母婴血型不合溶血病
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【概述】
新生儿母婴血型不合溶血病(blood groupincompatible hemolytic disease of the newborn)是由于孕母与婴儿血型不合引起的溶血病，主要包括ABO和Rh溶血病，都简称为新生儿溶血病。
【病因】
人类血型有多种，但最重要的是ABO血型和Rh血型。ABO溶血病时孕母多为O型，婴儿常为A型或B型。因A或B物质在自然界中广泛存在，孕妇在第一次怀孕前已被致敏，因此约有50%ABO溶血病发生在第一胎，而Rh溶血病多发生在第二胎以上。
Rh血型系统应有6种抗原即C、c、D、d、E、e，但至今尚未发现d抗原。作为标准的红细胞上的抗原有下列几种CCDee、ccDEE、ccDee、Ccdee、ccdEe、ccdee，其中以D抗原性最强，是引起Rh溶血病最主要的抗原。一向将有D抗原的血型称Rh阳性血型，而其他几种抗原(例如E)，不论存在与否统称为Rh阴性血型，因此Rh(D)溶血病时孕母血型为Rh阴性，而Rh(E)溶血病时(在我国和日本仅次于Rh(D)的溶血病)孕母虽为RhE阴性，但因存在D抗原，仍为Rh阳性血型，这是延误诊断RhE溶血病的重要原因，值得引起注意。
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Rh溶血病时胎儿具有孕母所缺乏的血型抗原(从父亲得来)，第一胎具有这种抗原的胎儿在宫内或出生过程中红细胞有机会进至母体后，孕妇经过8～9周或6个月时间产生同种免疫，称孕母致敏。一旦致敏即不可能再回到未致敏状态。此妇女如再怀孕具有相同抗原的胎儿时，当胎儿红细胞再次进入母体后，孕母即迅速产生大量IgG抗体，抗体经胎盘至胎儿，使胎儿或新生儿发生溶血病。胎次愈多，产生的溶血病愈严重。我国Rh阴性的人群极少，因此Rh溶血病的发病率比欧美国家低得多。
【临床表现】
症状的轻重取决于抗体的量、抗体的活性和抗体与红细胞结合的程度，一般而言Rh溶血病症状较重，ABO溶血病症状较轻或无症状，临床表现有下列几方面：
(一)胎儿水肿 由于严重溶血、贫血而致心力衰竭引起。胎儿无黄疸，因胆红素可通过胎盘自母体排出。胎盘也因水肿而增大。
, 百拇医药 (二)黄疸 为主要症状，重者在第一天即出现，轻者二、三天后出现而迅速加深。
(三)贫血 轻重不一，重者可伴呼吸增快，心率加速。有些轻型病儿至生后2～6周贫血方明显，称晚期贫血。
(四)肝脾肿大 胎儿和初生新生儿贫血时髓外造血活跃，引起不同程度的肝脾肿大。
(五)胆红素脑病 又称核黄疸。足月儿当血总胆红素超过307.8～342.0μmol/L(18～20mg/dl)，早产儿超过205.2～256.5μmol/L(12～15mg/dl)时，有可能发生胆红素脑病。临床症状多出现在生后2～5天，轻者表现为嗜睡，吸吮无力，肌张力减退；重者两眼凝视，四肢肌张力增强或角弓反张，病死率高。存活者经过二、三个月的好转期后，常出现后遗症，如手足徐动症、眼球运动不协调、耳聋、齿釉呈绿色或棕褐色，智力可能低下。
【实验检查】
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产前、产时和产后实验诊断各有侧重点：
(一)产前诊断 检查孕妇及丈夫的血型。在妊娠第16周左右为孕妇查血清抗体，作为基础水平，至28～30周时再测抗体，以后每月测一次。如抗体效价上升，提示胎儿可能受累。宜同时作羊水检查胆红素，一般在孕期28～31周时做。同时测羊水卵磷脂(L)和鞘磷脂(S)比值；如L/S≥2，提示胎儿肺已成熟，可考虑提早分娩。
(二)产时诊断 检查胎儿面脐血的血型和特异性抗体。
(三)产后诊断
1.血常规 周围血红细胞和血红蛋白均下降，网织红细胞可增至5～6%，幼红细胞在生后1～2天内可达2～10个/100白细胞。
2.血胆红素 总胆红素增高，以未结合胆红素为主。
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3.血型和血液抗体检查
(1)ABO溶血症：①测孕母和婴儿血型；②直接和间接抗人球蛋白试验常阴性；③以"最适合稀释度抗人球蛋白血清"作"抗体释放试验"，可得阳性结果。
(2)Rh溶血病：①测孕母和婴儿Rh血型；②新生儿抗人球蛋白直接和间接试验均阳性；③以新生儿血清与标准Rh红细胞作凝集试验，根据凝集结果可判定新生儿血清中存在的Rh抗体的型别，以明确诊断Rh溶血病的类型。
【治疗说明】
(一)产前治疗 如产前检查已知胎儿发生较重的溶血病，可为孕妇作血浆置换术，以换出孕妇血液中的抗体。如胎儿肺功能已成熟，可提早分娩。胎儿贫血的治疗可考虑为胎儿作宫内输血。
(二)产时处理 医护人员做好窒息复苏和交换输血的准备，以自然分娩为妥。
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(三)产后治疗
1.光照疗法 未结合胆红素在光的作用下可转变成光红素，后者为水溶性，可经胆汁和尿液排出体外，以蓝光最常用，总光度160～320W。裸体光照，可持续1～3天，也可间歇光照。白光(日光灯)和自然太阳光含有蓝光成份，也有一定疗效。
2.输血浆或白蛋白 白蛋白可与未结合胆红素结合，减少游离胆红素，起到预防核黄疸的作用。每次静滴白蛋白1g/kg，或输血浆25ml/次。
3.换血 换出血液中的抗体、致敏的红细胞和游离胆红素，起到预防胆红素脑病的作用。换血量约为婴儿血容量(约85ml/kg)的两倍。换血后继以光疗，可减少换血次数。
4.药物治疗 药物治疗不及光疗有效，多被光疗替代或作为光疗的辅助治疗。①苯巴比妥5～8mg/(kg·d)或尼可刹米100mg/(kg·d)或二者合用，作用颇缓慢，②锡-原卟啉(Sn-protoporphyrin)有抑制血红素分解成胆红素的作用，首剂0.75μmol/kg，24小时后0.5μmol/kg即可，③大剂量静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)500mg/kg，用一次。
【预防说明】
预防Rh溶血病必须在孕妇未致敏前实施，才会有效。具体方法：①当未致敏的Rh阴性孕妇在第一次分娩Rh阳性婴儿后，72小时内肌注300μg(145～435μg之间)抗RhDIgG一次，可使孕妇不致敏；②对流产Rh阴性的孕妇特别是妊娠期超过12周以上者，不论胎儿的Rh血型，均用300μg抗RhDIgG肌注一次，以预防孕妇致敏；③孕妇羊膜穿刺后，不论在妊娠中期或晚期皆肌注100μg抗RhDIgG。如胎盘被刺伤，则根据受伤程度相应增大剂量。目前只有抗RhDIgG，尚无抗RhEIgG及抗其他血型免疫球蛋白。关于ABO溶血病的预防不能采用Rh溶血病的方法，尚在探索中。, http://www.100md.com
新生儿母婴血型不合溶血病(blood groupincompatible hemolytic disease of the newborn)是由于孕母与婴儿血型不合引起的溶血病，主要包括ABO和Rh溶血病，都简称为新生儿溶血病。
【病因】
人类血型有多种，但最重要的是ABO血型和Rh血型。ABO溶血病时孕母多为O型，婴儿常为A型或B型。因A或B物质在自然界中广泛存在，孕妇在第一次怀孕前已被致敏，因此约有50%ABO溶血病发生在第一胎，而Rh溶血病多发生在第二胎以上。
Rh血型系统应有6种抗原即C、c、D、d、E、e，但至今尚未发现d抗原。作为标准的红细胞上的抗原有下列几种CCDee、ccDEE、ccDee、Ccdee、ccdEe、ccdee，其中以D抗原性最强，是引起Rh溶血病最主要的抗原。一向将有D抗原的血型称Rh阳性血型，而其他几种抗原(例如E)，不论存在与否统称为Rh阴性血型，因此Rh(D)溶血病时孕母血型为Rh阴性，而Rh(E)溶血病时(在我国和日本仅次于Rh(D)的溶血病)孕母虽为RhE阴性，但因存在D抗原，仍为Rh阳性血型，这是延误诊断RhE溶血病的重要原因，值得引起注意。
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Rh溶血病时胎儿具有孕母所缺乏的血型抗原(从父亲得来)，第一胎具有这种抗原的胎儿在宫内或出生过程中红细胞有机会进至母体后，孕妇经过8～9周或6个月时间产生同种免疫，称孕母致敏。一旦致敏即不可能再回到未致敏状态。此妇女如再怀孕具有相同抗原的胎儿时，当胎儿红细胞再次进入母体后，孕母即迅速产生大量IgG抗体，抗体经胎盘至胎儿，使胎儿或新生儿发生溶血病。胎次愈多，产生的溶血病愈严重。我国Rh阴性的人群极少，因此Rh溶血病的发病率比欧美国家低得多。
【临床表现】
症状的轻重取决于抗体的量、抗体的活性和抗体与红细胞结合的程度，一般而言Rh溶血病症状较重，ABO溶血病症状较轻或无症状，临床表现有下列几方面：
(一)胎儿水肿 由于严重溶血、贫血而致心力衰竭引起。胎儿无黄疸，因胆红素可通过胎盘自母体排出。胎盘也因水肿而增大。
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(三)贫血 轻重不一，重者可伴呼吸增快，心率加速。有些轻型病儿至生后2～6周贫血方明显，称晚期贫血。
(四)肝脾肿大 胎儿和初生新生儿贫血时髓外造血活跃，引起不同程度的肝脾肿大。
(五)胆红素脑病 又称核黄疸。足月儿当血总胆红素超过307.8～342.0μmol/L(18～20mg/dl)，早产儿超过205.2～256.5μmol/L(12～15mg/dl)时，有可能发生胆红素脑病。临床症状多出现在生后2～5天，轻者表现为嗜睡，吸吮无力，肌张力减退；重者两眼凝视，四肢肌张力增强或角弓反张，病死率高。存活者经过二、三个月的好转期后，常出现后遗症，如手足徐动症、眼球运动不协调、耳聋、齿釉呈绿色或棕褐色，智力可能低下。
【实验检查】
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产前、产时和产后实验诊断各有侧重点：
(一)产前诊断 检查孕妇及丈夫的血型。在妊娠第16周左右为孕妇查血清抗体，作为基础水平，至28～30周时再测抗体，以后每月测一次。如抗体效价上升，提示胎儿可能受累。宜同时作羊水检查胆红素，一般在孕期28～31周时做。同时测羊水卵磷脂(L)和鞘磷脂(S)比值；如L/S≥2，提示胎儿肺已成熟，可考虑提早分娩。
(二)产时诊断 检查胎儿面脐血的血型和特异性抗体。
(三)产后诊断
1.血常规 周围血红细胞和血红蛋白均下降，网织红细胞可增至5～6%，幼红细胞在生后1～2天内可达2～10个/100白细胞。
2.血胆红素 总胆红素增高，以未结合胆红素为主。
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3.血型和血液抗体检查
(1)ABO溶血症：①测孕母和婴儿血型；②直接和间接抗人球蛋白试验常阴性；③以"最适合稀释度抗人球蛋白血清"作"抗体释放试验"，可得阳性结果。
(2)Rh溶血病：①测孕母和婴儿Rh血型；②新生儿抗人球蛋白直接和间接试验均阳性；③以新生儿血清与标准Rh红细胞作凝集试验，根据凝集结果可判定新生儿血清中存在的Rh抗体的型别，以明确诊断Rh溶血病的类型。
【治疗说明】
(一)产前治疗 如产前检查已知胎儿发生较重的溶血病，可为孕妇作血浆置换术，以换出孕妇血液中的抗体。如胎儿肺功能已成熟，可提早分娩。胎儿贫血的治疗可考虑为胎儿作宫内输血。
(二)产时处理 医护人员做好窒息复苏和交换输血的准备，以自然分娩为妥。
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(三)产后治疗
1.光照疗法 未结合胆红素在光的作用下可转变成光红素，后者为水溶性，可经胆汁和尿液排出体外，以蓝光最常用，总光度160～320W。裸体光照，可持续1～3天，也可间歇光照。白光(日光灯)和自然太阳光含有蓝光成份，也有一定疗效。
2.输血浆或白蛋白 白蛋白可与未结合胆红素结合，减少游离胆红素，起到预防核黄疸的作用。每次静滴白蛋白1g/kg，或输血浆25ml/次。
3.换血 换出血液中的抗体、致敏的红细胞和游离胆红素，起到预防胆红素脑病的作用。换血量约为婴儿血容量(约85ml/kg)的两倍。换血后继以光疗，可减少换血次数。
4.药物治疗 药物治疗不及光疗有效，多被光疗替代或作为光疗的辅助治疗。①苯巴比妥5～8mg/(kg·d)或尼可刹米100mg/(kg·d)或二者合用，作用颇缓慢，②锡-原卟啉(Sn-protoporphyrin)有抑制血红素分解成胆红素的作用，首剂0.75μmol/kg，24小时后0.5μmol/kg即可，③大剂量静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)500mg/kg，用一次。
【预防说明】
预防Rh溶血病必须在孕妇未致敏前实施，才会有效。具体方法：①当未致敏的Rh阴性孕妇在第一次分娩Rh阳性婴儿后，72小时内肌注300μg(145～435μg之间)抗RhDIgG一次，可使孕妇不致敏；②对流产Rh阴性的孕妇特别是妊娠期超过12周以上者，不论胎儿的Rh血型，均用300μg抗RhDIgG肌注一次，以预防孕妇致敏；③孕妇羊膜穿刺后，不论在妊娠中期或晚期皆肌注100μg抗RhDIgG。如胎盘被刺伤，则根据受伤程度相应增大剂量。目前只有抗RhDIgG，尚无抗RhEIgG及抗其他血型免疫球蛋白。关于ABO溶血病的预防不能采用Rh溶血病的方法，尚在探索中。, http://www.100md.com