弥散性血管内凝血
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【概述】
弥散性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)是一种复杂的病理生理现象，以弥散性微血管内血栓形成，造成微循环障碍，致使多种组织与器官功能紊乱、消耗性凝血障碍及继发性纤维蛋白溶解，而发生休克和出血倾向为其主要特点。可在下列疾病过程中发生：①早产儿及新生儿窒息；②细菌感染：严重的败血症(如脑膜炎双球菌败血症)、菌痢、大叶性肺炎及泌尿道感染等；③病毒感染：重症病毒性肺炎、暴发型病毒性肝炎、流行性出血热、出血性麻疹及严重水痘等；④其他感染：恶性疟疾、钩端螺旋体病及真菌感染等；⑤血液病：急性白血病(特别是早幼粒细胞白血病)、蚕豆病及阵发性睡眠性血红蛋白尿等；⑥肿瘤：恶性肿瘤、巨大血管瘤；⑦其他危重病症：各种休克(感染性、失血性或过敏性)、呼吸窘迫综合征、溶血尿毒综合征、肾功能衰竭、烧伤、脑挫伤、毒蛇咬伤、大手术后、体外循环、错误输血(血型不合)、输液严重反应及新生儿硬肿症等。
【临床表现】
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早期可见凝血时间缩短而无出血倾向。到后期有凝血障碍时，出现出血症状，轻者皮肤见出血点，重者出现大片瘀斑，并有呕血、咯血、便血、血尿、少尿或无尿，以及寒战、惊厥、昏迷、呼吸困难、发绀、腹痛、黄疸等症状。病程可急可慢；急性者占多数、仅数小时或数日、尤多见于新生儿及早产儿，亚急性者达数周，慢性者可迁延数月。
【实验室检查及诊断】
如遇上述症状而不能用原发疾病解释，即应考虑DIC。实验室所见包括：①普通血液检查：血小板减少到100×109/L(100×103/mm3)以下(脾功能亢进或白血病患儿发生DIC时，应考虑出现DIC症状以前的血小板水平以作比较。在慢性或亚急性DIC时，如骨髓增生良好，血小板数可接近正常)；血红蛋白减低；红细胞形态异常(芒刺细胞、盔形细胞、三角形细胞)；红细胞断片；凝血时间(用试管法，正常值为5～12分，高凝阶段<5分，低凝阶段>12分)缩短或延长；凝血酶原时间延长(>15秒)等；②普通尿检查：可出现血尿或血红蛋白尿；③其他检查：纤维蛋白原减低(<1.6g/L)(<0.16g/dl)；凝血酶原消耗试验消耗不良；凝血酶凝固时间延长；血浆鱼精蛋白副凝试验(即3P试验)，多数为阳性(阳性时反映纤维蛋白降解产物增加和纤维蛋白单体的存在。由于肝病引起的凝血因子减低，此试验为阴性)；优球蛋白溶解试验阳性(溶解时间缩短至90分钟以下，反映纤维蛋白溶解亢进。正常值为2～4小时)。以上各种化验，可根据设备条件选择应用。
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DIC患者对上述试验不一定都出现阳性反应，但其中以血小板减少、红细胞形态异常、凝血酶原时间延长、3P试验阳性以及纤维蛋白原降低对诊断DIC较有帮助。如果实验室所见与临床不尽符合，还应重视临床表现。在一般医疗单位中，如见血小板计数减低及红细胞异形及断片增多，即可结合原因不明的出血、血液不易凝固、休克及血管栓塞现象(末梢发绀、少尿或无尿)，作出DIC的临床诊断。
【病理生理】
在正常情况下，微循环中流动的血液不会凝固，主要是由于没有血管损伤，没有血小板的粘着和聚集，没有凝血和血栓形成的促发因素。但是一旦在上述各种因素(如细菌内毒素、血管内皮损伤等)的影响下，激活了凝血系统，使循环的血液出现高凝状态，即在微循环内发生血小板聚集和广泛性纤维蛋白沉积，形成大量微血栓。此时，凝血因子和血小板大量消耗，特别是纤维蛋白原、凝血酶原、V、Ⅷ、X、Ⅻ等因子及血小板明显降低，形成了"消耗性凝血障碍"，于是血液的高凝状态转变为低凝状态，临床上出现广泛性出血。
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发生DIC后，原与凝血保持动态平衡的纤维蛋白溶解系统(以下简称纤溶)，因组织缺氧、血液和组织的前活化素被激活成为活化素，后者使纤维蛋白溶解酶原变为纤维蛋白溶解酶(简称纤溶酶)，从而发生纤维蛋白溶解亢进，此即继发性纤溶现象(图28-27)。
因为纤溶酶是一种蛋白分解酶，当纤溶现象亢进时，除了溶解纤维蛋白外，还分解了许多凝血因子，使多种凝血因子进一步消耗而减少，促使出血的发生。另一方面，由于纤溶所分解出的纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP)，又称纤维蛋白裂解产物(FDP)，也有抑制凝血的作用，所以更加重了出血。此外，DIC发生后，血小板出现聚集，进一步被消耗而减少，也促进了出血。
DIC和继发性纤溶这两种病理现象，出现在不同疾病进程中的一定阶段，有时两种现象同时存在，有时则以一种现象为主。因此，病理变化可轻可重。轻者表现不明显，稍重者出现紫癜或瘀斑，严重者许多器官可发生微循环栓塞、坏死和出血，多见于肺、肾，甚至累及全身脏器如肝、脑、胃肠及肾上腺等。如果血栓持续存在较久，由于严重缺血、缺氧、酸中毒、细胞解体，组织发生坏死及功能改变，晚期可导致多器官功能衰竭。
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【治疗说明】
DIC的治疗必须注意对病情作具体的分析，根据不同的矛盾采用不同的方法去解决。在凝血为主要矛盾时，应以抗凝为主；在低凝期出血难止时，应输新鲜血，给予止血剂，若促凝因素仍然存在则可给以少量抗凝、活血化瘀之剂；在纤溶亢进造成出血不止时应给以抗纤溶药物，但不宜过多。DIC病人给予肝素治疗取得良好效果已有十余年的历史，剂量为0.5～1mg/kg，静脉点滴每4～6小时1次，将凝血时间控制在15～18分钟左右，直至血液恢复正常、原病已被控制、DIC不再进行。静脉用药时以均匀点滴为妥。除高凝严重者外不可静脉推注肝素。在低凝期出血严重时如促凝因素已不复存在则可不用肝素。最近国外报道采用抗凝血酶Ⅲ及低分子肝素取得很好的疗效。
纤维蛋白溶解对DIC的解决本属必要，不应用药制止，除非纤溶过分亢进造成难以控制的出血，但用药必须适当，否则对微循环的解决不利。
山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱和阿托品能显著改善微循环，在DIC的治疗中取得良好效果。
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低分子右旋糖酐及脉通等对疏通微循环有显著疗效。
对亚急性及慢性DIC，可用潘生丁、血府逐瘀汤、新双香豆素等。
在急性DIC治疗中以上诸法失败时可采用换血疗法。目前国外在研究一些新制剂治疗DIC，如 MCI-9038、Batroxobin、MoutanCortex、Pentasaccharide、FOY、FUT-175、Dibenamine、Dihydroergotarmine等，但仍在实验阶段。
对於急性DIC除上述治疗外，必须积极治疗原发病，纠正酸中毒，纠正水和电解质的紊乱，保持呼吸道通畅吸入氧气，给以适量的强心剂；避免应用血管收缩剂和使血液粘稠的药物。
【预防说明】
首先应纠正此病的诱发因素：①认真治疗原发病，防止溶血、酸中毒的发生和发展；②积极纠正感染性休克，改善微循环，避免应用可促进血小板聚集的药物如肾上腺素、去甲肾上腺素或血管加压素等；③注意防止输液或输血反应；④在大手术中尽量减少组织损伤。, http://www.100md.com
弥散性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)是一种复杂的病理生理现象，以弥散性微血管内血栓形成，造成微循环障碍，致使多种组织与器官功能紊乱、消耗性凝血障碍及继发性纤维蛋白溶解，而发生休克和出血倾向为其主要特点。可在下列疾病过程中发生：①早产儿及新生儿窒息；②细菌感染：严重的败血症(如脑膜炎双球菌败血症)、菌痢、大叶性肺炎及泌尿道感染等；③病毒感染：重症病毒性肺炎、暴发型病毒性肝炎、流行性出血热、出血性麻疹及严重水痘等；④其他感染：恶性疟疾、钩端螺旋体病及真菌感染等；⑤血液病：急性白血病(特别是早幼粒细胞白血病)、蚕豆病及阵发性睡眠性血红蛋白尿等；⑥肿瘤：恶性肿瘤、巨大血管瘤；⑦其他危重病症：各种休克(感染性、失血性或过敏性)、呼吸窘迫综合征、溶血尿毒综合征、肾功能衰竭、烧伤、脑挫伤、毒蛇咬伤、大手术后、体外循环、错误输血(血型不合)、输液严重反应及新生儿硬肿症等。
【临床表现】
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早期可见凝血时间缩短而无出血倾向。到后期有凝血障碍时，出现出血症状，轻者皮肤见出血点，重者出现大片瘀斑，并有呕血、咯血、便血、血尿、少尿或无尿，以及寒战、惊厥、昏迷、呼吸困难、发绀、腹痛、黄疸等症状。病程可急可慢；急性者占多数、仅数小时或数日、尤多见于新生儿及早产儿，亚急性者达数周，慢性者可迁延数月。
【实验室检查及诊断】
如遇上述症状而不能用原发疾病解释，即应考虑DIC。实验室所见包括：①普通血液检查：血小板减少到100×109/L(100×103/mm3)以下(脾功能亢进或白血病患儿发生DIC时，应考虑出现DIC症状以前的血小板水平以作比较。在慢性或亚急性DIC时，如骨髓增生良好，血小板数可接近正常)；血红蛋白减低；红细胞形态异常(芒刺细胞、盔形细胞、三角形细胞)；红细胞断片；凝血时间(用试管法，正常值为5～12分，高凝阶段<5分，低凝阶段>12分)缩短或延长；凝血酶原时间延长(>15秒)等；②普通尿检查：可出现血尿或血红蛋白尿；③其他检查：纤维蛋白原减低(<1.6g/L)(<0.16g/dl)；凝血酶原消耗试验消耗不良；凝血酶凝固时间延长；血浆鱼精蛋白副凝试验(即3P试验)，多数为阳性(阳性时反映纤维蛋白降解产物增加和纤维蛋白单体的存在。由于肝病引起的凝血因子减低，此试验为阴性)；优球蛋白溶解试验阳性(溶解时间缩短至90分钟以下，反映纤维蛋白溶解亢进。正常值为2～4小时)。以上各种化验，可根据设备条件选择应用。
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DIC患者对上述试验不一定都出现阳性反应，但其中以血小板减少、红细胞形态异常、凝血酶原时间延长、3P试验阳性以及纤维蛋白原降低对诊断DIC较有帮助。如果实验室所见与临床不尽符合，还应重视临床表现。在一般医疗单位中，如见血小板计数减低及红细胞异形及断片增多，即可结合原因不明的出血、血液不易凝固、休克及血管栓塞现象(末梢发绀、少尿或无尿)，作出DIC的临床诊断。
【病理生理】
在正常情况下，微循环中流动的血液不会凝固，主要是由于没有血管损伤，没有血小板的粘着和聚集，没有凝血和血栓形成的促发因素。但是一旦在上述各种因素(如细菌内毒素、血管内皮损伤等)的影响下，激活了凝血系统，使循环的血液出现高凝状态，即在微循环内发生血小板聚集和广泛性纤维蛋白沉积，形成大量微血栓。此时，凝血因子和血小板大量消耗，特别是纤维蛋白原、凝血酶原、V、Ⅷ、X、Ⅻ等因子及血小板明显降低，形成了"消耗性凝血障碍"，于是血液的高凝状态转变为低凝状态，临床上出现广泛性出血。
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发生DIC后，原与凝血保持动态平衡的纤维蛋白溶解系统(以下简称纤溶)，因组织缺氧、血液和组织的前活化素被激活成为活化素，后者使纤维蛋白溶解酶原变为纤维蛋白溶解酶(简称纤溶酶)，从而发生纤维蛋白溶解亢进，此即继发性纤溶现象(图28-27)。
因为纤溶酶是一种蛋白分解酶，当纤溶现象亢进时，除了溶解纤维蛋白外，还分解了许多凝血因子，使多种凝血因子进一步消耗而减少，促使出血的发生。另一方面，由于纤溶所分解出的纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP)，又称纤维蛋白裂解产物(FDP)，也有抑制凝血的作用，所以更加重了出血。此外，DIC发生后，血小板出现聚集，进一步被消耗而减少，也促进了出血。
DIC和继发性纤溶这两种病理现象，出现在不同疾病进程中的一定阶段，有时两种现象同时存在，有时则以一种现象为主。因此，病理变化可轻可重。轻者表现不明显，稍重者出现紫癜或瘀斑，严重者许多器官可发生微循环栓塞、坏死和出血，多见于肺、肾，甚至累及全身脏器如肝、脑、胃肠及肾上腺等。如果血栓持续存在较久，由于严重缺血、缺氧、酸中毒、细胞解体，组织发生坏死及功能改变，晚期可导致多器官功能衰竭。
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【治疗说明】
DIC的治疗必须注意对病情作具体的分析，根据不同的矛盾采用不同的方法去解决。在凝血为主要矛盾时，应以抗凝为主；在低凝期出血难止时，应输新鲜血，给予止血剂，若促凝因素仍然存在则可给以少量抗凝、活血化瘀之剂；在纤溶亢进造成出血不止时应给以抗纤溶药物，但不宜过多。DIC病人给予肝素治疗取得良好效果已有十余年的历史，剂量为0.5～1mg/kg，静脉点滴每4～6小时1次，将凝血时间控制在15～18分钟左右，直至血液恢复正常、原病已被控制、DIC不再进行。静脉用药时以均匀点滴为妥。除高凝严重者外不可静脉推注肝素。在低凝期出血严重时如促凝因素已不复存在则可不用肝素。最近国外报道采用抗凝血酶Ⅲ及低分子肝素取得很好的疗效。
纤维蛋白溶解对DIC的解决本属必要，不应用药制止，除非纤溶过分亢进造成难以控制的出血，但用药必须适当，否则对微循环的解决不利。
山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱和阿托品能显著改善微循环，在DIC的治疗中取得良好效果。
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低分子右旋糖酐及脉通等对疏通微循环有显著疗效。
对亚急性及慢性DIC，可用潘生丁、血府逐瘀汤、新双香豆素等。
在急性DIC治疗中以上诸法失败时可采用换血疗法。目前国外在研究一些新制剂治疗DIC，如 MCI-9038、Batroxobin、MoutanCortex、Pentasaccharide、FOY、FUT-175、Dibenamine、Dihydroergotarmine等，但仍在实验阶段。
对於急性DIC除上述治疗外，必须积极治疗原发病，纠正酸中毒，纠正水和电解质的紊乱，保持呼吸道通畅吸入氧气，给以适量的强心剂；避免应用血管收缩剂和使血液粘稠的药物。
【预防说明】
首先应纠正此病的诱发因素：①认真治疗原发病，防止溶血、酸中毒的发生和发展；②积极纠正感染性休克，改善微循环，避免应用可促进血小板聚集的药物如肾上腺素、去甲肾上腺素或血管加压素等；③注意防止输液或输血反应；④在大手术中尽量减少组织损伤。, http://www.100md.com