心脏病
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【概述】
风湿性心脏病(简称风心病)一向是妊娠合并心脏病中最常见的一种，但近年来发病率逐渐下降，而先天性心脏病(简称先心病)的发病率则增高。国内报道妊娠合并心脏病总的发病率大约为1.09%，国外报道由40年代的2.5～3.5%下降到70年代的0.5～2%(Birch，1977)。风心病与先心病的比例由原来的20∶1 变为3～4∶1。近年来由于风湿热能得到及时与彻底治疗，因而疾病发展至累及心脏的情况亦逐渐减少。同时随着心脏内科先进的诊断技术及心脏外科的手术进展，先心病患者多半能健康地成长至育龄时期，并能胜任妊娠的额外负担，因此在孕妇中发病率相应增高。据国内(1979年)1432例妊娠合并心脏病的统计，风湿性占70.34%，先心病占18.08%，高血压性占5.67%，贫血性占3.0%，其他器质性心脏病如冠心病(coronary heart disease)、甲亢心脏病 (hyperthyroidic heart disease)、梅毒性心脏病(syphilitic heart disease)、驼背性心脏病(kyphosic heart disease)、肺动脉高压性心脏病(pulmonary hypertensive heart disease)以及围产期心肌病(perinatalcardiomyopathy)，则属少见。
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【病因】
一、妊娠对循环与呼吸功能的影响 可简括如表26-1(Benson，1980)：
由于这些影响所引起的症状体征极易混淆心脏病的现象。在诊断心脏病合并妊娠时应予注意。
二、分娩期对循环与呼吸功能的影响Ⅰ、Ⅱ级心脏病(详后诊断)患者一般能耐受分娩，但有以下变化：
(一)每次子宫收缩之始脉搏增加，在每次宫缩终末脉搏减慢，在两次宫缩间脉搏恢复至休息时水平。此为心脏对相当于间歇性工作的反应。
(二)随子宫收缩氧耗量间歇性增加，近似心脏对轻度至中度活动的反应。
(三)由于来自子宫的血液及用力的影响，使右心房与右心室充盈，故分娩第二期心动过速。
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三、产后对循环的影响 产后约1周心逼出量稍增加。胎盘的排出、子宫的缩复及盆腔循环的减少骤然使供给心脏的血液增加。又基于静脉压的再调整，在产后12小时血浆容量减少(红细胞压积增高)；显著的继发性血浆容量减少持续7～9天，同时总体液量亦减少。这些变化乃由于产后利尿所致。
【诊断说明】
正常妊娠时，由于血液动力学改变约1/3孕妇膈肌上移，脊柱前凸，心脏向上向右移位，心尖搏动贴近胸壁，故必须与真性心脏扩大相鉴别。个别孕妇可出现心律不齐，包括室性早搏、阵发性房性心动过速。大部分孕产妇由于髂静脉及盆腔静脉受压，而引起下肢浮肿，故有时很难鉴别真性或假性心脏病。但有以下心脏体征存在者应诊断为器质性心脏病：
(一)心脏扩大。
(二)有粗糙响亮的收缩期杂音。
, 百拇医药 (三)有舒张期或舒张前期杂音。
(四)严重心律不齐。
心脏功能的分级：至目前为止尚无一理想的临床鉴测方法可正确地反映心功能状况。多年来临床沿用的纽约心脏病协会(New York HeartDisease Association，1964)之心功能分级(cardiacfunctional capacity classification)比较实用，介绍如下：
Ⅰ级：普通体力活动不引起不适。
Ⅱ级：普通活动引起不适并稍感不能胜任。
Ⅲ级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属Ⅲ级。
Ⅳ级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调。
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以上分类为最简单之心肺状态鉴测法。据统计(Benson，1982)，80%对日常活动无严重影响之I、Ⅱ级心脏病合并妊娠者往往预后较好。凡患者轻微活动后即感胸闷、气急、睡眠时感胸闷而觉醒，需要到窗口换气，或休息时心率≥120次/min、呼吸≥20次/min者，即应考虑有早期心衰。如有发烧、明显心慌、气急、咳嗽、呼吸困难、痰中带血或呈泡沫状，肺底湿罗音持续存在、颈静脉充盈、肝脏肿大，均应视为有心力衰竭。
【治疗说明】
妊娠合并心脏病的处理，主要根据心功能状况，产科及内科医生有责任协助心脏病患者达到生育希望。但对其心脏情况能否胜任妊娠，应在妊娠前或妊娠第3个月前以及能继续妊娠者至妊娠后8个月时作全面衡量。
一、节育与妊娠的指征 凡有以下情况者应劝告避孕(以用阴道隔膜、避孕薄膜或男用避孕套为宜)或绝育(除剖宫产同时进行外，以健康男性绝育为宜)；如已妊娠，则应及早终止，以免由于妊娠发展而危及生命。
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(一)心功能不全达Ⅲ～Ⅳ级、经治疗后不见好转，或一度好转，随妊娠月份增加，而心功能又升至Ⅲ级者。
(二)有心衰史，且伴有其他内科合并症。
(三)近期内有心内膜炎或活动性风湿热。
(四)紫绀型先天性心脏病，有严重右向左分流症状。
(五)原发性肺动脉高压主动脉缩窄患者。
(六)先天性心脏病患者的胎儿受到缺氧与双亲遗传的不利条件，先心病的发生率约在2%，为正常人群先心病发生率的6倍，故须慎重考虑患者能否妊娠或能否继续妊娠。
二、继续妊娠的处理
(一)孕期
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1.根据心功能情况，限制体力活动。一般应较非心脏病孕妇增加休息睡眠时间，Ⅲ或Ⅳ级者应住院治疗。Sugrue(1981)曾着重指出他所报告的一组心脏病死亡病例中有39%在妊娠早期心功能为Ⅰ级。
2.纠正贫血。应用铁剂或含铁较多的食物，如豆制品、瘦肉。妊娠中后期应补充铁剂，至少60mg/d，以维持血红蛋白在正常水平。
3.限制钠盐摄入。一般每日限制在2g，但过分限制会影响孕期蛋白的摄入，对妊娠不利。
4.及早控制感染。妊娠期任何小手术或创伤均应及早应用广谱抗生素预防感染。
5.定期产前检查与内科心脏医生的会诊。包括消除产妇恐惧心理，加强自我监护，有异常情况及早向医生汇报；加强对产妇心脏及胎儿发育生长情况的监护。
6.Ⅰ～Ⅱ级患者宜于预产期前1～2周入院，Ⅲ～Ⅳ级患者更应根据病情住院治疗，以便对其心脏情况及分娩作好充分准备。
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(二)分娩期 除非有产科并发症需要以剖宫产结束分娩者，原则上经阴道分娩。分娩期更应有心内科医生参加监护。
1.镇痛。阵缩开始后疼痛可加重心脏负担，故一般最好肌注杜冷丁50～100mg以镇痛，但应以不抑制胎心率为原则。经产妇用小剂量杜冷丁即可达到目的，初产妇最好用持续硬膜外麻醉，既能减少产妇的疼痛，又有利于第二产程分娩的处理。
2.严密观察产妇情况。第一产程中每小时测脉搏、心率一次，至少4次；第二产程中每10min测一次。借以了解心脏的负荷及代偿情况。每次子宫收缩约有250～300ml血从子宫血窦挤出，同时血压升高3～5mmHg(0.4～0.7kPa)，心脏负担加重。根据患者情况改变其体位，分娩时采取半坐位，避免仰卧，下肢应低于心脏的水平，以免心脏负担过重，同时给予氧吸入。宫口开全，先露较低时，宜阴道助产，缩短第二产程(胎吸、低位产钳或臀牵)，减轻心脏负担。
3.凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者(往往经阴道分娩的不利因素亦增加)，要适时采取剖宫产术。
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(三)产后期 仍为心脏病患者需要重点监护的时期，千万不可因胎儿已产出而视为“万事大吉”，掉以轻心!
1.产后24小时内 分娩后应立即肌注吗啡0.1。是否需要立即静注西地兰及速效利尿剂，应视产妇情况而定。如无明显心力衰竭或产前无心力衰竭史，可以不用。产后腹部须加沙袋，以免回心血量突然减少，代偿功能不足而发生休克。减少子宫出血亦为处理心脏病患者的重要关键。催产素最好肌肉注射，如需静脉应用，亦宜将10u加入500ml液体中静脉滴注，不稀释的催产素作用于心肌易引起低血压。麦角新碱则禁用。密切观察血压、脉搏、体温的变化及子宫收缩情况。即使Ⅰ～Ⅱ级患者，亦应绝对卧床休息，不得下床活动。
抗生素的应用开始于临产时，宜应用青霉素及庆大霉素，每8小时肌注一次，产后可视病情加大青霉素用量至200万～400万U/d，尤其是二尖瓣狭窄患者，预防亚急性细菌性心内膜炎(SBE)，并同时应用庆大毒素，预防革兰氏阳性杆菌的感染。
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2.产褥期 产褥期血液动力学改变亦很大，妊娠期体内积蓄的大量液体，需经体循环而排出体外，故加重了心脏负担。另外，分娩后胎盘剥离面以及阴道内的小创伤均可能成为感染的来源。因此，预防心衰及控制感染是产褥期处理的两大关键。据报道，死亡率最高的时期为妊娠晚期及产褥期早期。临床亦遇到Ⅰ～Ⅱ级患者，妊娠及分娩期均无明显心衰症状，而死于产褥期早期者，故对产褥期的处理切不可麻痹大意。分娩后至少观察2周始能出院。
【心脏病与剖宫产术】
多年来认为，心脏病患者均应经阴道分娩；剖宫产术的创伤以及麻醉时血液动力学改变均能加重心脏病患者的负担，并可引起心衰，甚至死亡。近年来对妊娠期心脏病患者的病理生理学有了新的研究及认识，先进的监护方法、手术技术和麻醉方法的改进，使心脏病不再是剖宫产的禁忌症，有时反而解决了不少孕妇及胎儿的疑难问题，降低了心脏病孕产妇的死亡率及围产儿死亡率。国内翁云霞等总结230例严重心脏病患者分娩方式与结果，认为剖宫产之孕妇死亡率反比经阴道分娩者为低；上海市几个医院亦有同样见解，如上海新华医院对妊娠期有心衰史者约50%以剖宫产结束分娩，效果较以往理想。剖宫产使用于心脏病患者，其所以有较好之后果，关键在于选择了适当的麻醉方法(硬膜外麻醉)，其血液动力学改变较经阴道分娩为少。患者的血压、脉搏及心率均甚平稳；又由于肢体血管扩张，减少回心血量，避免了胎儿娩出后大量血液突然回心而增加心脏的负担。另外心脏手术前、中、后的监测技术，术后抗感染问题，以及手术技术的熟练与并发症的减少，都是对心脏病患者施行剖宫产手术成功的保证。
【妊娠合并心脏病的预后】
根据国内一组报道(1953～1977年)，妊娠合并心脏病孕妇病死率为1.95%，居孕妇死亡的首位。美国(1960～1968)报道，孕妇死于心脏病数占总死亡率的30%，亦占非产科因素死亡的首位。心脏病对母儿后果与心功能、心脏病的类型以及有无临床症状密切相关，尤其临床症状愈明显者预后愈差。, http://www.100md.com
风湿性心脏病(简称风心病)一向是妊娠合并心脏病中最常见的一种，但近年来发病率逐渐下降，而先天性心脏病(简称先心病)的发病率则增高。国内报道妊娠合并心脏病总的发病率大约为1.09%，国外报道由40年代的2.5～3.5%下降到70年代的0.5～2%(Birch，1977)。风心病与先心病的比例由原来的20∶1 变为3～4∶1。近年来由于风湿热能得到及时与彻底治疗，因而疾病发展至累及心脏的情况亦逐渐减少。同时随着心脏内科先进的诊断技术及心脏外科的手术进展，先心病患者多半能健康地成长至育龄时期，并能胜任妊娠的额外负担，因此在孕妇中发病率相应增高。据国内(1979年)1432例妊娠合并心脏病的统计，风湿性占70.34%，先心病占18.08%，高血压性占5.67%，贫血性占3.0%，其他器质性心脏病如冠心病(coronary heart disease)、甲亢心脏病 (hyperthyroidic heart disease)、梅毒性心脏病(syphilitic heart disease)、驼背性心脏病(kyphosic heart disease)、肺动脉高压性心脏病(pulmonary hypertensive heart disease)以及围产期心肌病(perinatalcardiomyopathy)，则属少见。
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【病因】
一、妊娠对循环与呼吸功能的影响 可简括如表26-1(Benson，1980)：
由于这些影响所引起的症状体征极易混淆心脏病的现象。在诊断心脏病合并妊娠时应予注意。
二、分娩期对循环与呼吸功能的影响Ⅰ、Ⅱ级心脏病(详后诊断)患者一般能耐受分娩，但有以下变化：
(一)每次子宫收缩之始脉搏增加，在每次宫缩终末脉搏减慢，在两次宫缩间脉搏恢复至休息时水平。此为心脏对相当于间歇性工作的反应。
(二)随子宫收缩氧耗量间歇性增加，近似心脏对轻度至中度活动的反应。
(三)由于来自子宫的血液及用力的影响，使右心房与右心室充盈，故分娩第二期心动过速。
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三、产后对循环的影响 产后约1周心逼出量稍增加。胎盘的排出、子宫的缩复及盆腔循环的减少骤然使供给心脏的血液增加。又基于静脉压的再调整，在产后12小时血浆容量减少(红细胞压积增高)；显著的继发性血浆容量减少持续7～9天，同时总体液量亦减少。这些变化乃由于产后利尿所致。
【诊断说明】
正常妊娠时，由于血液动力学改变约1/3孕妇膈肌上移，脊柱前凸，心脏向上向右移位，心尖搏动贴近胸壁，故必须与真性心脏扩大相鉴别。个别孕妇可出现心律不齐，包括室性早搏、阵发性房性心动过速。大部分孕产妇由于髂静脉及盆腔静脉受压，而引起下肢浮肿，故有时很难鉴别真性或假性心脏病。但有以下心脏体征存在者应诊断为器质性心脏病：
(一)心脏扩大。
(二)有粗糙响亮的收缩期杂音。
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(四)严重心律不齐。
心脏功能的分级：至目前为止尚无一理想的临床鉴测方法可正确地反映心功能状况。多年来临床沿用的纽约心脏病协会(New York HeartDisease Association，1964)之心功能分级(cardiacfunctional capacity classification)比较实用，介绍如下：
Ⅰ级：普通体力活动不引起不适。
Ⅱ级：普通活动引起不适并稍感不能胜任。
Ⅲ级：一般体力活动大受限制，轻微活动即感不适，或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能。以往有过心衰史，不管目前疾病有无症状，均属Ⅲ级。
Ⅳ级：不能胜任任何体力活动；患者的代偿功能失调。
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以上分类为最简单之心肺状态鉴测法。据统计(Benson，1982)，80%对日常活动无严重影响之I、Ⅱ级心脏病合并妊娠者往往预后较好。凡患者轻微活动后即感胸闷、气急、睡眠时感胸闷而觉醒，需要到窗口换气，或休息时心率≥120次/min、呼吸≥20次/min者，即应考虑有早期心衰。如有发烧、明显心慌、气急、咳嗽、呼吸困难、痰中带血或呈泡沫状，肺底湿罗音持续存在、颈静脉充盈、肝脏肿大，均应视为有心力衰竭。
【治疗说明】
妊娠合并心脏病的处理，主要根据心功能状况，产科及内科医生有责任协助心脏病患者达到生育希望。但对其心脏情况能否胜任妊娠，应在妊娠前或妊娠第3个月前以及能继续妊娠者至妊娠后8个月时作全面衡量。
一、节育与妊娠的指征 凡有以下情况者应劝告避孕(以用阴道隔膜、避孕薄膜或男用避孕套为宜)或绝育(除剖宫产同时进行外，以健康男性绝育为宜)；如已妊娠，则应及早终止，以免由于妊娠发展而危及生命。
, http://www.100md.com
(一)心功能不全达Ⅲ～Ⅳ级、经治疗后不见好转，或一度好转，随妊娠月份增加，而心功能又升至Ⅲ级者。
(二)有心衰史，且伴有其他内科合并症。
(三)近期内有心内膜炎或活动性风湿热。
(四)紫绀型先天性心脏病，有严重右向左分流症状。
(五)原发性肺动脉高压主动脉缩窄患者。
(六)先天性心脏病患者的胎儿受到缺氧与双亲遗传的不利条件，先心病的发生率约在2%，为正常人群先心病发生率的6倍，故须慎重考虑患者能否妊娠或能否继续妊娠。
二、继续妊娠的处理
(一)孕期
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1.根据心功能情况，限制体力活动。一般应较非心脏病孕妇增加休息睡眠时间，Ⅲ或Ⅳ级者应住院治疗。Sugrue(1981)曾着重指出他所报告的一组心脏病死亡病例中有39%在妊娠早期心功能为Ⅰ级。
2.纠正贫血。应用铁剂或含铁较多的食物，如豆制品、瘦肉。妊娠中后期应补充铁剂，至少60mg/d，以维持血红蛋白在正常水平。
3.限制钠盐摄入。一般每日限制在2g，但过分限制会影响孕期蛋白的摄入，对妊娠不利。
4.及早控制感染。妊娠期任何小手术或创伤均应及早应用广谱抗生素预防感染。
5.定期产前检查与内科心脏医生的会诊。包括消除产妇恐惧心理，加强自我监护，有异常情况及早向医生汇报；加强对产妇心脏及胎儿发育生长情况的监护。
6.Ⅰ～Ⅱ级患者宜于预产期前1～2周入院，Ⅲ～Ⅳ级患者更应根据病情住院治疗，以便对其心脏情况及分娩作好充分准备。
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(二)分娩期 除非有产科并发症需要以剖宫产结束分娩者，原则上经阴道分娩。分娩期更应有心内科医生参加监护。
1.镇痛。阵缩开始后疼痛可加重心脏负担，故一般最好肌注杜冷丁50～100mg以镇痛，但应以不抑制胎心率为原则。经产妇用小剂量杜冷丁即可达到目的，初产妇最好用持续硬膜外麻醉，既能减少产妇的疼痛，又有利于第二产程分娩的处理。
2.严密观察产妇情况。第一产程中每小时测脉搏、心率一次，至少4次；第二产程中每10min测一次。借以了解心脏的负荷及代偿情况。每次子宫收缩约有250～300ml血从子宫血窦挤出，同时血压升高3～5mmHg(0.4～0.7kPa)，心脏负担加重。根据患者情况改变其体位，分娩时采取半坐位，避免仰卧，下肢应低于心脏的水平，以免心脏负担过重，同时给予氧吸入。宫口开全，先露较低时，宜阴道助产，缩短第二产程(胎吸、低位产钳或臀牵)，减轻心脏负担。
3.凡在产程中表现心功能不全有进一步升级者(往往经阴道分娩的不利因素亦增加)，要适时采取剖宫产术。
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(三)产后期 仍为心脏病患者需要重点监护的时期，千万不可因胎儿已产出而视为“万事大吉”，掉以轻心!
1.产后24小时内 分娩后应立即肌注吗啡0.1。是否需要立即静注西地兰及速效利尿剂，应视产妇情况而定。如无明显心力衰竭或产前无心力衰竭史，可以不用。产后腹部须加沙袋，以免回心血量突然减少，代偿功能不足而发生休克。减少子宫出血亦为处理心脏病患者的重要关键。催产素最好肌肉注射，如需静脉应用，亦宜将10u加入500ml液体中静脉滴注，不稀释的催产素作用于心肌易引起低血压。麦角新碱则禁用。密切观察血压、脉搏、体温的变化及子宫收缩情况。即使Ⅰ～Ⅱ级患者，亦应绝对卧床休息，不得下床活动。
抗生素的应用开始于临产时，宜应用青霉素及庆大霉素，每8小时肌注一次，产后可视病情加大青霉素用量至200万～400万U/d，尤其是二尖瓣狭窄患者，预防亚急性细菌性心内膜炎(SBE)，并同时应用庆大毒素，预防革兰氏阳性杆菌的感染。
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2.产褥期 产褥期血液动力学改变亦很大，妊娠期体内积蓄的大量液体，需经体循环而排出体外，故加重了心脏负担。另外，分娩后胎盘剥离面以及阴道内的小创伤均可能成为感染的来源。因此，预防心衰及控制感染是产褥期处理的两大关键。据报道，死亡率最高的时期为妊娠晚期及产褥期早期。临床亦遇到Ⅰ～Ⅱ级患者，妊娠及分娩期均无明显心衰症状，而死于产褥期早期者，故对产褥期的处理切不可麻痹大意。分娩后至少观察2周始能出院。
【心脏病与剖宫产术】
多年来认为，心脏病患者均应经阴道分娩；剖宫产术的创伤以及麻醉时血液动力学改变均能加重心脏病患者的负担，并可引起心衰，甚至死亡。近年来对妊娠期心脏病患者的病理生理学有了新的研究及认识，先进的监护方法、手术技术和麻醉方法的改进，使心脏病不再是剖宫产的禁忌症，有时反而解决了不少孕妇及胎儿的疑难问题，降低了心脏病孕产妇的死亡率及围产儿死亡率。国内翁云霞等总结230例严重心脏病患者分娩方式与结果，认为剖宫产之孕妇死亡率反比经阴道分娩者为低；上海市几个医院亦有同样见解，如上海新华医院对妊娠期有心衰史者约50%以剖宫产结束分娩，效果较以往理想。剖宫产使用于心脏病患者，其所以有较好之后果，关键在于选择了适当的麻醉方法(硬膜外麻醉)，其血液动力学改变较经阴道分娩为少。患者的血压、脉搏及心率均甚平稳；又由于肢体血管扩张，减少回心血量，避免了胎儿娩出后大量血液突然回心而增加心脏的负担。另外心脏手术前、中、后的监测技术，术后抗感染问题，以及手术技术的熟练与并发症的减少，都是对心脏病患者施行剖宫产手术成功的保证。
【妊娠合并心脏病的预后】
根据国内一组报道(1953～1977年)，妊娠合并心脏病孕妇病死率为1.95%，居孕妇死亡的首位。美国(1960～1968)报道，孕妇死于心脏病数占总死亡率的30%，亦占非产科因素死亡的首位。心脏病对母儿后果与心功能、心脏病的类型以及有无临床症状密切相关，尤其临床症状愈明显者预后愈差。, http://www.100md.com