产褥期感染
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【概述】
产褥感染(puerperal infection)是指分娩后生殖道的感染，又称产褥热。
发病率约为1～7.2%。
由于产褥期发热绝大多数系产褥感染引起，因此，可将产后发热的发生率作为产褥感染的一种指标。Joint Committee on Maternal Welfare规定在分娩24小时后至10天内(即产后第2～10天)，按标准方法用口表测量体温，每日至少4次，凡体温有二次达到或超过38℃者，称为产褥病率(puerperal morbidity)。多年来已习惯于沿用产褥病率来估计产褥感染的发病率，但是，产褥期发热还可由生殖道以外的原因引起，如尿路感染、上呼吸道感染、乳腺炎等，需与产褥感染鉴别。此外，住院时间的缩短、抗菌药物对发热反应的干扰，也影响产褥病率。因此，不少作者认为应采用新的指标。
由于产褥感染是引起产妇死亡的主要原因之一，早在17世纪已引起妇产科工作者的深切关注。但认识它的本质和提出如何预防应归功于Holmes和 Semmelweiss。
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既而随着细菌学的发展，无菌技术的建立，抗菌药物的问世，输血的普及，创伤性手术产的减少，产褥感染引起的死亡也明显减少。以我国来说，解放前，产褥感染异常严重，产妇死亡率中约有半数系由产褥感染引起，每年因产褥感染死亡者达10余万。解放后，由于党和政府对人民健康的关怀，全面推行新法接生，产褥感染已基本得到控制。但由于细菌耐药菌株的出现，在处理方面又增加了新的困难。迄今为止，感染、出血和高血压仍为孕产妇死亡的三大主要原因。
【病因】
一、感染的来源
(一)自身感染 由产妇体内原有的细菌所引起。正常生殖年龄妇女或孕妇阴道内有大量细菌寄生，但多数并不致病；产后由于机体内环境的改变则可能致病。寄生在身体其他部位(呼吸道、消化道、泌尿道或皮肤)的细菌，或感染灶的病原菌也能经血液循环播散或经手的接触传播至生殖道引起感染。生殖道原有炎性病灶内潜伏的细菌，也可能成为产褥感染的来源。
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(二)外来感染 由外界的病原菌进入产道所引起。产褥感染病人的脓液、恶露或用过的污物、敷料、被褥都存有大量细菌，通过直接接触或医务人员的手进入产妇生殖道引起感染。这种由于消毒隔离制度不严导致感染播散的方式，是造成产褥感染发病率增高的主要原因。细菌亦可以通过空气传播给产妇。医务人员罹患上呼吸道感染或系上呼吸道带菌者，可以通过飞沫将病菌播散到空气中再传给病人；有时空气中的灰尘，也是传播的媒介。其他如无菌技术差、医疗器械灭菌不够或应用时重新污染、临近预产期性交或产后卫生习惯差等因素，均可使外界细菌侵入产道引起感染。
二、感染的诱因 机体对入侵细菌的反应取决于细菌的种类、数量、毒力以及机体的防御能力。任何削弱产妇生殖道和全身性防御能力的因素均有利于细菌的入侵，也能增加产褥感染的严重程度。
(一)一般因素 贫血、营养不良、慢性疾病均可使产妇抵抗力低下，易于发生感染。临近预产期性交亦增加感染的机会。
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(二)与分娩有关的因素
1.胎膜早破 完整的胎膜是阻止细菌侵入的重要屏障。胎膜早破(premature rupt-ure of membranes)时容易发生羊膜腔感染和产褥感染。产褥感染的发生率随胎膜早破隐惹期(破膜至分娩发动的间隔时间)及临产后产程时间的延长而增加。
2.羊膜腔感染 羊膜腔感染(infection of amniotic sac)系羊膜腔及其附属物和胎儿在孕期或产时发生的非特异性感染。产后，附着于蜕膜的病原菌可以引起产褥感染。羊膜腔感染好发于胎膜早破及滞产产妇，多次肛门检查或阴道检查也是羊膜腔感染率增高的原因。羊膜腔感染患者在产后容易发生子宫内膜炎，且可发展为盆腔炎症。
3.子宫内胎儿监护 近年来子宫内胎儿监护的应用逐渐增加，通过宫颈置入胎儿监护装置有可能带入细菌，从而使羊膜腔感染和子宫内膜炎的发病增高。
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(三)与手术有关的因素
1.剖宫产 剖宫产产后感染率及其严重程度均较经阴道分娩者为高。据Gibbs统计，剖宫产后子宫内膜炎发病率高达38.5%，而经阴道分娩者仅1.2%。Wager报道，剖宫产后的子宫内膜炎为阴道分娩的20倍。Ledger报道，术后菌血症为阴道分娩的10倍。因感染致死者亦随之增加。我国山东省调查各级医院自1977～1982年的剖宫产2，526例，发现感染率为2～8%，80年代比70年代高，省级比基层高。目前认为在妊娠末期或临产开始，宫颈管扩张，细菌可能上行感染宫腔，故已临产者的剖宫产后感染率较未临产者为高，而胎膜早破或产程延长更使剖宫产后感染率显著增高。全身麻醉亦能增加产后病率。子宫上段剖宫产后感染率较下段剖宫产为高。
2.助产手术及产道损伤 产钳等经阴道助产的手术使细菌侵入子宫的机会增多。产道损伤则为细菌开辟侵入机体的门户。感染坏死组织也有利于细菌的滋长。
, http://www.100md.com 3.产后出血 失血过多使产妇抵抗力降低，容易发生产褥感染。且在处理产后出血过程中所作的阴道检查、宫腔探查或其他止血措施，都可使产后感染发病率增高。
三、病原菌 关于产褥感染的病原菌，近数十年来有显著的变化。抗生素发现以前，最重要的病原菌是β溶血性链球菌，并且常常引起产妇死亡，这种情况随着青霉素问世发生了根本变化。50年代肠细菌科导致的感染引起人们的关注，以大肠杆菌、变形杆菌、克雷白氏杆菌感染为常见，多为医源性，且容易发生败血症和感染性休克。及至六十年代，随着厌氧细菌培养技术的发展，逐渐认识到厌氧菌感染在人类感染中的重要地位，而类杆菌则是妇产科感染的主要病原菌。目前认为，盆腔及腹腔内感染多系需氧菌和厌氧菌的混合感染。除淋菌及A族链球菌外，产褥感染的病原菌多来自阴道和宫颈菌丛。
正常生殖年龄或孕妇阴道和宫颈内寄生着大量细菌，包括某些条件致病菌。目前认为，阴道内寄生的需氧菌主要有乳酸杆菌、A族、B族和D族链球菌、表皮葡萄球菌、棒状杆菌、大肠杆菌、白喉杆菌、克雷白氏菌、变形杆菌。厌氧菌主要有乳杆菌、类杆菌、消化球菌、消化链球菌、韦永氏球菌、脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌、二叉杆菌、真杆菌。此外，还可能有念珠菌、衣原体及支原体。沈湘君报道阴道细菌的检出率为100%，宫颈为93.9～100%。根据细菌计量培养结果，发现每毫升或每克阴道组织含108个需氧菌，厌氧菌的含量则比需氧菌多10倍。阴道内菌丛不仅因人而异，而且在同一个体亦随年龄、月经周期、妊娠、分娩等变化而不同。Goplerud等发现妊娠期需氧菌的改变甚微，而大肠杆菌和厌氧性消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌、类杆菌随着妊娠的进展逐渐减少，产后三天内又复增多。脆弱类杆菌由妊娠早期20.0%的培养阳性率下降至晚期的2.6%，产后三天又上升至34.8%。大肠杆菌亦由妊娠早期10.9%的培养阳性率下降至晚期的2.6%，产后三天复升至32%。目前认为产褥期阴道的生态极为复杂，有大量需氧菌和厌氧菌寄生，厌氧菌更占优势。
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产褥感染多数为内源性细菌所致，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。血供障碍、组织坏死均使局部组织的氧化还原电势降低，有利于厌氧菌的繁殖。需氧菌的繁殖以及在厌氧条件下吞噬细胞、杀菌系统的活力降低都有利于厌氧菌感染的发展，甚至引起严重感染。
产褥感染常见的病原菌有：
(一)需氧性链球菌 包括A族、B族及D族链球菌，其中以β溶血性链球菌的致病性最强，可产生多种外毒素和溶组织酶，溶解组织内多种蛋白，使细菌侵袭、致病、毒力和播散能力增强，引起严重的产褥感染，甚至导致产妇死亡。β溶血性链球菌存在于正常阴道菌丛中，在5～31%的正常孕妇阴道中可以发现，亦可通过接触、飞沫或尘埃等从外界环境传入，医务人员或产妇本身鼻咽部及皮肤的感染灶往往是病原菌的来源。β溶血性链球菌常常同时引起产褥感染和新生儿感染，可能是由於孕妇缺乏特异抗体所致。β溶血性链球菌对青霉素极为敏感，自从抗生素问世以来，其危害性已大大减低。
, 百拇医药 D族链球菌包括肠球菌(粪链球菌)，平时存在于肠道中，亦出现于阴道菌丛中，是盆腔及腹腔感染的主要病原菌。肠球菌对氨节青霉素敏感，青霉素、头孢菌素、氨基糖甙或林可霉素均无效，青霉素与氨基糖甙合并应用也能奏效。
(二)大肠杆菌属 大肠杆菌及其相关的革兰氏阴性杆菌变形杆菌是产褥感染中最常见的病原菌，也是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。作为医源性感染的主要病原菌尤其受到重视。
大肠杆菌存在于正常阴道菌丛中，分娩后阴道菌丛中的大肠杆菌迅速增加，成为产褥感染的主要致病菌。某些病人的会阴及尿道周围上皮细胞亦有大肠杆菌寄生，容易引起尿路感染。卡那霉素、庆大霉素、氯霉素有特殊效果，氨苄青霉素和头孢菌素亦有较好的疗效。然而在不同的医院，大肠杆菌对抗生素的敏感性有很大差异，需要根据药敏试验的结果选用有效的抗生素。
(三)厌氧性链球菌 是产褥感染最常见的致病菌，以消化链球菌和消化球菌为最常见。厌氧性链球菌存在于正常阴道菌丛中，当产道损伤、宫腔胎盘胎膜残留、组织坏死，使局部组织的氧化还原电势降低，厌氧性链球菌迅速繁殖而致病。常与类杆菌、大肠杆菌混合感染。恶露有异常恶臭味。对青霉素敏感，林可霉素、头孢菌素、氯霉素和羧节青霉素也均有效。
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(四)厌氧类杆菌属 为一组绝对厌氧的革兰氏阴性杆菌，包括脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌等。寄生于阴道及肠道中，常与厌氧性链球菌、大肠杆菌混合感染，是产褥感染的主要致病菌，当产道粘膜损伤、组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖并侵入周围组织引起感染，产生大量脓液或形成局部脓肿，脓液有异常恶臭味。厌氧类杆菌还能引起感染灶邻近部位的血栓性静脉炎，感染栓子可能脱落，发生远处迁徙，继发肺、脑、肾脓肿。厌氧性类杆菌对青霉素敏感(脆弱类杆菌产生青霉素酶，对青霉素耐药)，用林可霉素、氯霉素及甲硝咪唑(灭滴灵)均有效。
(五)葡萄球菌 主要的致病菌有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，二者的致病能力有显著差异。金黄色葡萄球菌多为外源性感染，并非产褥感染常见的病原菌，但容易引.起伤口感染和乳腺炎。金黄色葡萄球菌引起的产褥感染病情多严重。表皮葡萄球菌存在于阴道菌丛内，引起的感染较轻。由于葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌，产生青霉素酶而对青霉素耐药，多采用甲氧苯青霉素、苯唑青霉素、邻氯青霉素及头孢菌素治疗。
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(六)梭状芽胞杆菌 是专性厌氧菌，其中以产气荚膜杆菌的毒性最强，寄生于肠道及阴道。梭状芽胞杆菌引起的产褥感染并不常见，并且由于这类细菌的毒性作用甚为悬殊，有的仅表现为轻度子宫内膜炎，有的则引起严重的弥漫性子宫肌炎、腹膜炎及败血症。细菌还可释放大量外毒素造成红细胞膜破裂，引起严重的溶血、黄疸、血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。产气荚膜杆菌能释出糖溶解酶，分解肌糖原，致有气体形成，但宫腔内出现气体并非梭状芽胞杆菌感染所特有。青霉素为首选药物，林可霉素、氯霉素均有效。
(七)支原体 支原体是介乎细菌和病毒之间的微生物，缺乏细胞壁，但含有DNA及RNA，也不需在细胞内繁殖。从孕妇生殖道内可分离出人型及T 株支原体，亦有分娩后立即出现支原体血症的报道。在产褥期发热病人的子宫内膜和血中亦可分离出支原体，然其致病力较弱，临床症状较轻，表现低热，子宫轻度压痛。对四环素敏感。但也有一些并不抑制支原体的抗菌药物对支原体阳性的产褥感染患者有效，因而有人对支原体是产褥感染的病原体还持有异议。
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(八)衣原体 30年代即有人发现母亲患产褥感染时，婴儿易罹患包涵性结合膜炎，从而提出砂眼衣原体可能是产褥感染的病原体，但直到最近才被Rees等证实。由于砂眼衣原体感染的潜伏期长，因而发病较晚。Wager复习了产前从宫颈分离出砂眼衣原体的孕妇，在感染发生在阴道分娩后48小时至6周的产妇中有25%发现衣原体，但在产后48小时内及剖宫产后感染均未发现衣原体。砂眼衣原体对四环素敏感。
【临床表现】
一、会阴、阴道、子宫颈、剖宫产后腹部伤口感染 会阴裂伤或会阴切开伤口感染时，会阴部出现疼痛，影响产妇活动，常不能取坐位，且可有低热。局部伤口红肿，水肿的组织被缝线切割，伤口边缘稍有裂开，并有脓性分泌物流出，压痛明显。缝线拆除后伤口裂开，表面覆盖坏死组织。手术产引起的外阴挫伤继发严重感染时，整个外阴部水肿，表皮溃烂并覆有分泌物。
阴道感染多继发于手术产引起的阴道裂伤、第二产程过分延长引起的软组织挫伤及压迫所致的组织缺血坏死。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎，严重的形成阴道壁粘连及疤痕，导致阴道闭锁。阴道炎症时，出现阴道疼痛，畏寒、发热、脉速等全身症状较为明显，阴道粘膜充血、水肿、溃疡形成，严重者组织大片坏死脱落，甚至形成尿瘘。
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宫颈轻度裂伤引起的表浅感染往往无明显症状。而深度裂伤可达阔韧带底部，病原菌直接通过淋巴管播散引起盆腔结缔组织炎和菌血症。
腹部伤口感染多为自身菌丛或金黄色葡萄球菌感染。一般在剖宫产手术两天后，体温升高，伤口疼痛，局部组织红肿、压痛。严重病例可有组织坏死或腹壁伤口全层裂开。
二、子宫内膜炎、子宫肌炎 病原菌由胎盘剥离面侵入，扩散到整个子宫蜕膜层，引起急性子宫内膜炎(endometritis)，炎症往往累及紧邻的表浅肌层，感染扩散时更侵及深部肌层乃至浆膜层。因此，子宫内膜炎多伴有子宫肌炎(myometritis)。临床表现因入侵细菌的毒力和产妇抵抗力的不同，而有轻型和重型。
(一)轻型 当病人抵抗力较强而病原体毒力较低(如厌氧性链球菌)时，炎症主要局限于子宫内膜层。局部充血、水肿、白细胞浸润，内膜坏死，有大量脓性分泌物。产妇于产后3～4天出现低热、伴有下腹隐痛。体温多不超过38 .5℃，脉搏稍快，恶露量多，混浊而有臭味，有时呈泡沫状。子宫复旧延缓，宫底有轻度压痛，质较软。炎症如能及时控制，坏死内膜组织将在数日内剥脱，内膜重新修复，症状消失。
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(二)重型 当病人抵抗力弱，病原菌毒力强时，特别是剖宫产后或有宫腔内胎盘残留的严重感染，病原菌大量繁殖并向宫旁组织、腹膜扩散，甚至出现菌血症。内膜炎症反应较轻，很少见到坏死组织。但全身症状严重，突然出现寒战、高热、头痛、嗜睡，脉速，白细胞显著增高。子宫复旧延缓，压痛有轻有重，恶露不 定很多，臭味也不一致。由于缺乏典型的局部体征，容易造成误诊，尤其是合并胎盘残留的重症患者，可能失去抢救机会，应当引以为戒。
三、盆腔结缔组织炎 盆腔结缔组织炎(pelvic parametritis)系由子宫内膜炎、子宫肌炎经淋巴扩散或宫颈、阴道深度裂伤后感染直接蔓延引起。炎性渗出物沿阔韧带扩散，向外可达骨盆侧壁，向上经子宫角部到达髂窝，向后至直肠阴道膈。产妇多于产后3～4天出现子宫内膜炎症状，持续数日后体温持续上升，伴有寒战，并出现单侧或双侧下腹疼痛及肛门坠胀。检查发现子宫旁一侧或双测结缔组织增厚，触痛，也可能有肿块形成。肿块多与子宫紧密相连，自宫旁直达盆壁，质地随病程延长逐渐变硬。感染如限于一侧，子宫可被推向对侧，若在子宫周围，则子宫被固定于盆腔中部。有时直肠阴道膈、直肠周围及子宫骶骨韧带等组织都有炎症浸润，组织增厚，触痛明显。如感染病灶化脓，脓液常积聚在子宫直肠陷凹或髂窝，可在子宫直肠陷凹或腹股沟上方出现有波动感的包块，触痛明显，局部皮肤水肿、充血，脓肿可自行穿破，亦可在上述部位切开引流脓液。
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急性盆腔结缔组织炎的病程有时可绵延达数月之久。如已有脓肿形成，则必须在引流后，病情方能迅速好转。脓肿一旦破裂，则引起暴发性弥漫性腹膜炎。
四、输卵管炎 产褥期输卵管炎(salpingitis)很少由子宫内膜感染直接上行扩散而来，多系感染沿淋巴管扩散引起盆腔结缔组织炎及腹膜炎时累及输卵管，引起输卵管周围炎，也可能与卵巢、大网膜、肠袢形成炎块，使伞端封闭，造成继发不育。输卵管炎与急性盆腔结缔组织炎的临床症状相仿，检查发现，子宫两侧压痛，可触到增粗的输卵管或形状不规则的包块，均有明显触痛。
慢性输卵管炎可能在产后引起急性发作，尤以淋菌性感染为常见。多于产后8～9天起病，症状持续1～2周后逐渐消退，块物也随着缩小。
五、腹膜炎 炎症由内膜扩展到子宫壁全层再达盆腔腹膜，引起盆腔腹膜炎(peri-tonitis)；亦可继发于盆腔结缔组织炎及血栓性静脉炎。患者出现畏寒、高热、下腹疼痛及腹胀。检查发现下腹部有明显压痛、反跳痛及腹壁肌紧张。
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弥漫性腹膜炎常由盆腔腹膜炎发展而来。全身中毒症状加重，出现全腹持续性疼痛和呕吐，呕吐物呈黄绿色或棕色。检查发现体温稽留于40℃左右，脉搏细数，呼吸急促，腹部膨隆，有压痛及反跳痛，然因产妇腹壁较松，腹肌紧张多不明显。肠鸣音显著减弱甚至消失。由于腹膜表面有渗出的纤维素覆盖，容易引起腹腔内器官与肠曲间粘连，并形成局部脓肿，如膈下脓肿、肠曲间脓肿。亦容易遗留子宫直肠陷凹胀肿。
六、血栓性静脉炎及脓毒血症 血栓性静脉炎(thrombophlebitis)多为厌氧菌感染所致。由宫壁胎盘附着面的血栓感染向上蔓延引起盆腔血栓性静脉炎，可累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，尤以卵巢静脉为最常见。病变常为单侧性，左侧卵巢静脉炎可扩展至肾静脉甚至左侧肾脏，右侧则扩展至下腔静脉。子宫静脉炎可扩展至髂总静脉。患者多于产后1～2周继子宫内膜炎后，连续出现寒战、高热。
患者多在严重的寒战后体温急骤上升，达到甚至超过40℃，1～2小时后又下降至36℃左右。如此反复发作，持续数星期之久。伴有下腹持续疼痛，疼痛也可放射至腹股沟或肋脊角。由于病变部位较深，多无肯定的阳性体征发现。下腹尚软，但有深压痛。子宫活动度受到限制，移动宫颈时可引起病侧疼痛，有时可扪及增粗、触痛明显的静脉丛。也有少数病人表现为急性腹痛，剖腹探查后方才证实。
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下肢血栓性静脉炎系盆腔静脉炎向下扩展或继发于周围结缔组织炎症所致。临床症状随静脉血栓形成的部位而有所不同。患者多于产后1～2周出现持续发热和心动过速。骼静脉或股静脉栓塞时，影响下肢静脉回流，出现患肢疼痛、肿胀，皮肤发白，局部温度升高，栓塞部位压痛，有时也可触及硬索状有压痛的静脉。小腿深静脉栓塞时，出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。血栓性静脉炎的病程持续很久，肿胀消退很慢，最后炎症消退，血栓机化。
当感染的血栓化脓时，血栓液化脱落成为栓子进入血液循环，引起脓毒血症(pyem-ia)，常常并发感染性休克和迁徙性脓肿。以肺部并发症——肺脓肿、胸膜炎、肺炎为最常见；其次为肾脓肿，好发于左肾；有时也可累及皮肤和关节引起局部脓肿。患者可因体质过度消耗，全身衰竭而死。
【病理说明】
孕妇的阴道和宫颈有大量细菌存在，包括潜在的致病菌，但在子宫下段细菌即停止生长，从而得以保持宫腔的无菌环境。
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分娩时随着产程的进展，宫颈逐渐开张，如若胎膜已破，尤其是胎膜早破，则阴道、宫颈内的细菌可能上行进入宫腔引起感染。阎沛珍观察胎膜早破孕妇100例，破膜6～12小时，有急性羊膜炎者占5.3%；破膜24小时以上，感染率为14.6%；而破膜36小时以上则达53%；胎盘及脐带感染率亦明显上升。近来有报道指出即使胎膜完整，细菌也有可能进入羊膜腔，不仅是李斯忒菌可以引起有完整胎膜的羊膜炎，其他细菌包括厌氧菌也同样能致病。Prevedourakis报道，临产而胎膜完整的78例产妇的羊水中8例发现细菌；Miller亦报道31例中有13例发现细菌。多次肛指或阴道检查、宫腔内置入导管更增加细菌进入宫腔和羊膜腔的机会。产后，附着于蜕膜的致病菌，即可引起产褥感染。
分娩时胎儿通过产道造成的宫颈、阴道、会阴、外阴损伤，即使是轻微的裂伤，都是细菌侵入的门户。胎盘娩出后，其附着面成为约4cm直径的创面，布满被血栓堵塞的静脉，是病原菌生长繁殖和入侵的主要部位。产后，宫腔内的蜕膜层极薄，厚度<2mm，又为血液所浸透，并有大量小血管开口，均有利于细菌侵入。
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由于粘膜屏障受损，致病菌入侵并不断繁殖，扩散蔓延，发生感染。组织缺血坏死和需氧菌的生长繁殖，使局部组织氧化还原电势下降，促使厌氧菌繁殖。而厌氧性链球菌和脆弱类杆菌等又能产生气体，使局部组织的张力增加，血供减少，更有利于感染的发展。
产褥感染时，炎症病变可局限于创伤部位，如外阴、阴道、宫颈及子宫内膜等部位的炎症。亦可通过淋巴系统或直接蔓延扩散，引起子宫肌炎、宫旁结缔组织炎、盆腔蜂窝组织炎、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎。血栓性静脉炎起源于宫壁胎盘，附着面的血栓感染，由于厌氧性链球菌和类杆菌产生肝素酶，降解肝素而起促凝作用，引起盆腔内血栓性静脉炎(卵巢静脉、子宫静脉及腹下静脉)和下肢血栓性静脉炎(股静脉、腘静脉、隐静脉)。以后由于感染性凝块液化和血管内脓毒性小血栓脱落，产生迁徙性脓肿，好发于肺、脑、肾等部位。病原菌还可通过血液循环，引起败血症，容易并发休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭。
Weinstein将类似阴道菌丛的细菌注入大鼠腹腔，以观察需氧菌和厌氧菌感染的发病经过。发现大鼠首先出现腹膜炎、败血症，死亡率高达40%，这个时期的病原菌是革兰氏阴性兼性需氧菌，主要是大肠杆菌。继则全部存活的动物出现腹腔脓肿，病原菌是厌氧菌，主要是脆弱类杆菌。产褥感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。病程也有类似的两个时期。感染初期的子宫内膜炎、盆腔结缔组织炎和输卵管炎相当于动物模型的腹膜炎时期，容易发生菌血症，最常见和最严重的病原菌是大肠杆菌，其内毒素可引起感染性休克，死亡率很高。如果感染没有得到适当的治疗，则可形成输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿，亦易并发血栓性静脉炎。这个时期的病原菌主要是脆弱类杆菌。
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剖宫产后，由于子宫壁切口(特别是采用连续交锁缝合时)肌层组织缺血、坏死，更有利于细菌的繁殖。Cilstrap和Cunningham指出剖宫产时由于：①细菌在术后失去血供的组织内繁殖，使感染加速向子宫肌层和宫旁组织扩散；②子宫切口将肌层内血管和淋巴管暴露，有利于细菌的侵入；③羊膜腔内的细菌直接污染腹膜；致使术后感染率显著增高。由于术时羊膜腔或子宫腔分离的细菌和产后子宫内膜炎的致病菌是一致的，可以证明术时宫腔内已有细菌存在。又发现子宫直肠陷凹、腹壁伤口和宫腔培养的细菌也是一致的，说明剖宫产后感染可能是由羊膜腔内的细菌直接引起原发性腹膜炎，同时伴有子宫内膜炎、子宫切口感染、宫旁结缔组织炎或输卵管炎。
【诊断说明】
临床上诊断产后感染大致从以下三个方面加以考虑：
一、鉴别产后发热是否系感染引起 产后发热往往是首先引起注意的临床症状。然正常产妇在产后24小时内可有轻度体温升高，一般不超过38℃，可能与产妇失水或恶露积滞有关。产后3～4天又可因乳房充血、淋巴管肿胀引起发热，体温突然升高，维持数小时至十余小时后恢复正常。如果产后24小时内体温超过38℃或持续不恢复正常，多系感染引起。据Filker和Monif报道，产后24小时内体温达到或超过38摄氏度者，以后出现临床感染的占93%。因此，发热是最有实用意义的临床指标，再结合详细询问病史和全身体格检查，并有白细胞显著增高和左移，典型的病例不难作出诊断。
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二、确定感染病灶的部位 产褥期最常见的感染是生殖道感染，但泌尿道、乳腺以及呼吸道感染也是产褥期常见的并发症，首先应予以排除。尿路感染时出现高热、肋脊角叩痛、脓尿和菌尿，一般不难作出诊断。应当指出的是由于导尿可能诱发感染，为诊断目的进行导尿是不可取的，多采取中段尿液细菌培养，如果每毫升新鲜尿液含有>105个同一种细菌，则可确诊为尿路感染。但约有7～10%的产妇可有无症状的菌尿，因此，对尿液培养阳性而缺乏临床表现的产后发热，还应当考虑系由其他原因引起。
乳腺内乳汁瘀积引起的发热，一般不超过24小时，如有炎症并发，则体温持续增高，局部出现炎症或脓肿体征，诊断多不困难。呼吸道感染时，也可根据症状、体征作出诊断，胸部X线检查亦有助诊断。
如果未能证实发热是由其他原因所引起，均应诊断为产褥感染。但是，约有1/3～1/2产褥感染首先出现的症状并不是发热。据Stevenson报道44例死于阴道分娩后败血症的患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才是腹部压痛和发热。而死于剖宫产后败血症的患者，首先出现的是恶心、呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。因此，全面的体格检查包括盆腔检查是必要的，心动过速，下腹、子宫、附件压痛，恶露混浊、有臭味或呈脓性，盆腔包块等都是产褥感染常见的体征，往往是临床诊断的依据。
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三、确定产褥感染的病原菌 病原菌的鉴定是产褥感染重要的诊断手段之一，并为选用最恰当抗菌治疗提供依据。主要是作宫腔分泌物培养，但是在常规消毒后，用拭子通过宫颈采取的子宫腔标本常常被宫颈菌丛污染，须在拭子外面套以套管，避免拭子与宫颈接触，可以减少污染。近来又有人提出经子宫底作宫腔穿刺取标本培养，但是由于难以确定穿刺针是否确实在宫腔内，还未能应用于临床。经后穹窿穿刺或剖宫产时直接得到的子宫直肠陷凹分泌物培养以及血培养亦可分离出病原菌。
当产褥感染出现下列临床表现时应多考虑厌氧菌感染：①恶露或脓液具有特殊的腐败臭味；②感染病灶有坏死组织和假膜形成；③深部脓肿；④病变组织及渗出物中有气体形成；⑤血栓性静脉炎或多发性迁徙性脓肿。在采集标本后应尽量避免接触空气，最好在床旁立即接种于培养基中(在固体培养基上接种0.5～1ml)。如系棉签采集的分泌物，则将棉签直接插入含有还原剂的培养基中。在接种的同时应作分泌物的涂片，用革兰氏法染色后镜检。从直接镜检发现的细菌形态可以提供主要病原菌的线索。如果涂片出现大量细菌而常规细菌培养无生长，则很可能为厌氧菌感染。
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【治疗说明】
一、一般治疗 产妇取半卧位，有利于恶露的排出和炎症局限于盆腔内。给以易予消化富于营养和维生素的饮食，注意补充水分，饮水不足时可经静脉补充。重症病例可少量多次输血，注意纠正水、电解质紊乱，高热时应采取物理降温。
二、抗菌药物治疗 最好是根据细菌培养结果和药敏试验选择适当抗生素，然而治疗往往需在得到细菌培养结果之前即开始，因此必须根据经验选用抗菌药物。产褥感染一般以青霉素和氨基糖甙类抗生素联合治疗作为首选，亦可选用氨节青霉素或青霉素与头孢菌素。青霉素对革兰氏阳性细菌和除脆弱类杆菌以外的厌氧菌有效。氨基糖甙类抗生素对大多数革兰氏阴性杆菌有效。如果经大剂量青霉素和庆大霉素或卡那霉素治疗24～48小时，体温仍持续不降，则需考虑致病菌大多为对青霉素耐药的脆弱类杆菌，应加用对厌氧菌感染包括脆弱类杆菌最有效的林可霉素，剂量为600mg，每8小时肌肉或静脉注射，或用氯霉素静脉注射。甲硝咪唑对各种厌氧菌均有明显抗菌活力，已广泛用于各种厌氧菌感染，剂量为每日1.0～1.6g，分3次服用。Gibbs发现产褥感染以青霉素和卡那霉素治疗，约80%有效。治疗无效者多为脆弱类杆菌感染，用林可霉素或氯霉素治疗，有效的约为80%，其余则可能为脓肿或脓毒性盆腔血栓性静脉炎。
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少数病情严重而高度怀疑为厌氧菌感染的病人，可首选林可霉素、氯霉素或灭滴灵与氨基糖甙类抗生素联合应用。最常用的是林可霉素与氨基糖甙类、青霉素与氯霉素和氨基糖甙与灭滴灵。由于林可霉素可能引起伪膜性肠炎，氯霉素也偶可引起再生障碍性贫血，上述方案不应用于一般产褥感染，仅用于病情危重者。
三、血栓性静脉炎的治疗 经大量抗生素治疗体温持续不降者，可加用肝素治疗。每6小时静脉滴注肝素50mg(稀释于5%葡萄糖溶液中)，24～48小时后体温即可下降，肝素须继续应用10天。如肝素治疗无效，则需进一步枪查有无脓肿存在。如不断有化脓性血栓播散，则可考虑结扎卵巢静脉或下腔静脉。
四、盆腔脓肿的治疗 经抗生素治疗无效的病人，应考虑盆腔脓肿的可能，需作仔细的妇科检查和超声检查明确诊断。脓肿位于子宫直肠陷凹者居多，亦可能在腹股沟韧带上方处。根据脓肿部位行后穹窿或经腹壁切开引流。
【预防说明】
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一、控制产褥感染应以预防为主 加强孕期保健，积极纠正贫血，治疗各种孕期并发症。作好对孕妇的卫生宣传教育，注意营养和维生素的摄入。临产前2个月内勿行盆浴，避免性交。
大力推广新法接生，严格无菌操作是控制产褥感染的关键。产房以及接生用具应该严格消毒；所有与产妇接触的人必须戴口罩，呼吸道感染患者及带菌者均应调离产房；助产者必须严格遵守无菌技术，不轻易作阴道检查，认真观察产程，避免产程延长和产后出血；仔细检查软产道和胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜残留，需在严格消毒后进行宫腔探查，用手剥离残留的胎盘或用刮匙搔刮。
产褥期应保持外阴清洁，应用消毒会阴垫，便盆及用具也应消毒。鼓励产妇早期活动，有利于机体的恢复和子宫的复旧。加强对感染产妇的隔离，避免交叉感染，所有用具、被褥均须消毒，床垫应在日光下曝晒，检查者的手必须消毒。
二、预防性抗生素的应用
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由于剖宫产率的不断上升而剖宫产后感染率又高，因此，剖宫产围手术期抗生素应用(perioperative antibiotic treatment)预防感染的问题引起人们的关注。围手术期抗生素应用是指手术即将开始或术时至术后短期内的用药，一般为术前2小时内至术后12小时内的短暂用药。大量临床观察资料表明，剖宫产围手术期应用抗生素可以明显降低产后感染率，所以普遍采用。目前国外用氨苄青霉素和头孢菌素作为预防用药，于术前1小时开始给药，每6小时一次，术后继续2～3个剂量。也有人主张在断脐时开始用药，以减少药物对新生儿的影响。国内以青霉素和氨基糖甙类抗生素用得较为普遍，用法多不一致。
然而根据Richard的统计，围手术期接受抗生素预防的产妇，仍有21%发生产后感染，12%发生盆腔或伤口感染。Weinstein等发现，接受抗生素预防的盆腔感染病人的致病菌菌丛有了显著变化，耐药性细菌也占有优势。因此，也有人主张剖宫产时不应常规用预防性抗生素，而只限于术后有高度感染危险的病人。, http://www.100md.com
产褥感染(puerperal infection)是指分娩后生殖道的感染，又称产褥热。
发病率约为1～7.2%。
由于产褥期发热绝大多数系产褥感染引起，因此，可将产后发热的发生率作为产褥感染的一种指标。Joint Committee on Maternal Welfare规定在分娩24小时后至10天内(即产后第2～10天)，按标准方法用口表测量体温，每日至少4次，凡体温有二次达到或超过38℃者，称为产褥病率(puerperal morbidity)。多年来已习惯于沿用产褥病率来估计产褥感染的发病率，但是，产褥期发热还可由生殖道以外的原因引起，如尿路感染、上呼吸道感染、乳腺炎等，需与产褥感染鉴别。此外，住院时间的缩短、抗菌药物对发热反应的干扰，也影响产褥病率。因此，不少作者认为应采用新的指标。
由于产褥感染是引起产妇死亡的主要原因之一，早在17世纪已引起妇产科工作者的深切关注。但认识它的本质和提出如何预防应归功于Holmes和 Semmelweiss。
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既而随着细菌学的发展，无菌技术的建立，抗菌药物的问世，输血的普及，创伤性手术产的减少，产褥感染引起的死亡也明显减少。以我国来说，解放前，产褥感染异常严重，产妇死亡率中约有半数系由产褥感染引起，每年因产褥感染死亡者达10余万。解放后，由于党和政府对人民健康的关怀，全面推行新法接生，产褥感染已基本得到控制。但由于细菌耐药菌株的出现，在处理方面又增加了新的困难。迄今为止，感染、出血和高血压仍为孕产妇死亡的三大主要原因。
【病因】
一、感染的来源
(一)自身感染 由产妇体内原有的细菌所引起。正常生殖年龄妇女或孕妇阴道内有大量细菌寄生，但多数并不致病；产后由于机体内环境的改变则可能致病。寄生在身体其他部位(呼吸道、消化道、泌尿道或皮肤)的细菌，或感染灶的病原菌也能经血液循环播散或经手的接触传播至生殖道引起感染。生殖道原有炎性病灶内潜伏的细菌，也可能成为产褥感染的来源。
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(二)外来感染 由外界的病原菌进入产道所引起。产褥感染病人的脓液、恶露或用过的污物、敷料、被褥都存有大量细菌，通过直接接触或医务人员的手进入产妇生殖道引起感染。这种由于消毒隔离制度不严导致感染播散的方式，是造成产褥感染发病率增高的主要原因。细菌亦可以通过空气传播给产妇。医务人员罹患上呼吸道感染或系上呼吸道带菌者，可以通过飞沫将病菌播散到空气中再传给病人；有时空气中的灰尘，也是传播的媒介。其他如无菌技术差、医疗器械灭菌不够或应用时重新污染、临近预产期性交或产后卫生习惯差等因素，均可使外界细菌侵入产道引起感染。
二、感染的诱因 机体对入侵细菌的反应取决于细菌的种类、数量、毒力以及机体的防御能力。任何削弱产妇生殖道和全身性防御能力的因素均有利于细菌的入侵，也能增加产褥感染的严重程度。
(一)一般因素 贫血、营养不良、慢性疾病均可使产妇抵抗力低下，易于发生感染。临近预产期性交亦增加感染的机会。
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(二)与分娩有关的因素
1.胎膜早破 完整的胎膜是阻止细菌侵入的重要屏障。胎膜早破(premature rupt-ure of membranes)时容易发生羊膜腔感染和产褥感染。产褥感染的发生率随胎膜早破隐惹期(破膜至分娩发动的间隔时间)及临产后产程时间的延长而增加。
2.羊膜腔感染 羊膜腔感染(infection of amniotic sac)系羊膜腔及其附属物和胎儿在孕期或产时发生的非特异性感染。产后，附着于蜕膜的病原菌可以引起产褥感染。羊膜腔感染好发于胎膜早破及滞产产妇，多次肛门检查或阴道检查也是羊膜腔感染率增高的原因。羊膜腔感染患者在产后容易发生子宫内膜炎，且可发展为盆腔炎症。
3.子宫内胎儿监护 近年来子宫内胎儿监护的应用逐渐增加，通过宫颈置入胎儿监护装置有可能带入细菌，从而使羊膜腔感染和子宫内膜炎的发病增高。
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(三)与手术有关的因素
1.剖宫产 剖宫产产后感染率及其严重程度均较经阴道分娩者为高。据Gibbs统计，剖宫产后子宫内膜炎发病率高达38.5%，而经阴道分娩者仅1.2%。Wager报道，剖宫产后的子宫内膜炎为阴道分娩的20倍。Ledger报道，术后菌血症为阴道分娩的10倍。因感染致死者亦随之增加。我国山东省调查各级医院自1977～1982年的剖宫产2，526例，发现感染率为2～8%，80年代比70年代高，省级比基层高。目前认为在妊娠末期或临产开始，宫颈管扩张，细菌可能上行感染宫腔，故已临产者的剖宫产后感染率较未临产者为高，而胎膜早破或产程延长更使剖宫产后感染率显著增高。全身麻醉亦能增加产后病率。子宫上段剖宫产后感染率较下段剖宫产为高。
2.助产手术及产道损伤 产钳等经阴道助产的手术使细菌侵入子宫的机会增多。产道损伤则为细菌开辟侵入机体的门户。感染坏死组织也有利于细菌的滋长。
, http://www.100md.com 3.产后出血 失血过多使产妇抵抗力降低，容易发生产褥感染。且在处理产后出血过程中所作的阴道检查、宫腔探查或其他止血措施，都可使产后感染发病率增高。
三、病原菌 关于产褥感染的病原菌，近数十年来有显著的变化。抗生素发现以前，最重要的病原菌是β溶血性链球菌，并且常常引起产妇死亡，这种情况随着青霉素问世发生了根本变化。50年代肠细菌科导致的感染引起人们的关注，以大肠杆菌、变形杆菌、克雷白氏杆菌感染为常见，多为医源性，且容易发生败血症和感染性休克。及至六十年代，随着厌氧细菌培养技术的发展，逐渐认识到厌氧菌感染在人类感染中的重要地位，而类杆菌则是妇产科感染的主要病原菌。目前认为，盆腔及腹腔内感染多系需氧菌和厌氧菌的混合感染。除淋菌及A族链球菌外，产褥感染的病原菌多来自阴道和宫颈菌丛。
正常生殖年龄或孕妇阴道和宫颈内寄生着大量细菌，包括某些条件致病菌。目前认为，阴道内寄生的需氧菌主要有乳酸杆菌、A族、B族和D族链球菌、表皮葡萄球菌、棒状杆菌、大肠杆菌、白喉杆菌、克雷白氏菌、变形杆菌。厌氧菌主要有乳杆菌、类杆菌、消化球菌、消化链球菌、韦永氏球菌、脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌、二叉杆菌、真杆菌。此外，还可能有念珠菌、衣原体及支原体。沈湘君报道阴道细菌的检出率为100%，宫颈为93.9～100%。根据细菌计量培养结果，发现每毫升或每克阴道组织含108个需氧菌，厌氧菌的含量则比需氧菌多10倍。阴道内菌丛不仅因人而异，而且在同一个体亦随年龄、月经周期、妊娠、分娩等变化而不同。Goplerud等发现妊娠期需氧菌的改变甚微，而大肠杆菌和厌氧性消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌、类杆菌随着妊娠的进展逐渐减少，产后三天内又复增多。脆弱类杆菌由妊娠早期20.0%的培养阳性率下降至晚期的2.6%，产后三天又上升至34.8%。大肠杆菌亦由妊娠早期10.9%的培养阳性率下降至晚期的2.6%，产后三天复升至32%。目前认为产褥期阴道的生态极为复杂，有大量需氧菌和厌氧菌寄生，厌氧菌更占优势。
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产褥感染多数为内源性细菌所致，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。血供障碍、组织坏死均使局部组织的氧化还原电势降低，有利于厌氧菌的繁殖。需氧菌的繁殖以及在厌氧条件下吞噬细胞、杀菌系统的活力降低都有利于厌氧菌感染的发展，甚至引起严重感染。
产褥感染常见的病原菌有：
(一)需氧性链球菌 包括A族、B族及D族链球菌，其中以β溶血性链球菌的致病性最强，可产生多种外毒素和溶组织酶，溶解组织内多种蛋白，使细菌侵袭、致病、毒力和播散能力增强，引起严重的产褥感染，甚至导致产妇死亡。β溶血性链球菌存在于正常阴道菌丛中，在5～31%的正常孕妇阴道中可以发现，亦可通过接触、飞沫或尘埃等从外界环境传入，医务人员或产妇本身鼻咽部及皮肤的感染灶往往是病原菌的来源。β溶血性链球菌常常同时引起产褥感染和新生儿感染，可能是由於孕妇缺乏特异抗体所致。β溶血性链球菌对青霉素极为敏感，自从抗生素问世以来，其危害性已大大减低。
, 百拇医药 D族链球菌包括肠球菌(粪链球菌)，平时存在于肠道中，亦出现于阴道菌丛中，是盆腔及腹腔感染的主要病原菌。肠球菌对氨节青霉素敏感，青霉素、头孢菌素、氨基糖甙或林可霉素均无效，青霉素与氨基糖甙合并应用也能奏效。
(二)大肠杆菌属 大肠杆菌及其相关的革兰氏阴性杆菌变形杆菌是产褥感染中最常见的病原菌，也是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。作为医源性感染的主要病原菌尤其受到重视。
大肠杆菌存在于正常阴道菌丛中，分娩后阴道菌丛中的大肠杆菌迅速增加，成为产褥感染的主要致病菌。某些病人的会阴及尿道周围上皮细胞亦有大肠杆菌寄生，容易引起尿路感染。卡那霉素、庆大霉素、氯霉素有特殊效果，氨苄青霉素和头孢菌素亦有较好的疗效。然而在不同的医院，大肠杆菌对抗生素的敏感性有很大差异，需要根据药敏试验的结果选用有效的抗生素。
(三)厌氧性链球菌 是产褥感染最常见的致病菌，以消化链球菌和消化球菌为最常见。厌氧性链球菌存在于正常阴道菌丛中，当产道损伤、宫腔胎盘胎膜残留、组织坏死，使局部组织的氧化还原电势降低，厌氧性链球菌迅速繁殖而致病。常与类杆菌、大肠杆菌混合感染。恶露有异常恶臭味。对青霉素敏感，林可霉素、头孢菌素、氯霉素和羧节青霉素也均有效。
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(四)厌氧类杆菌属 为一组绝对厌氧的革兰氏阴性杆菌，包括脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌等。寄生于阴道及肠道中，常与厌氧性链球菌、大肠杆菌混合感染，是产褥感染的主要致病菌，当产道粘膜损伤、组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖并侵入周围组织引起感染，产生大量脓液或形成局部脓肿，脓液有异常恶臭味。厌氧类杆菌还能引起感染灶邻近部位的血栓性静脉炎，感染栓子可能脱落，发生远处迁徙，继发肺、脑、肾脓肿。厌氧性类杆菌对青霉素敏感(脆弱类杆菌产生青霉素酶，对青霉素耐药)，用林可霉素、氯霉素及甲硝咪唑(灭滴灵)均有效。
(五)葡萄球菌 主要的致病菌有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，二者的致病能力有显著差异。金黄色葡萄球菌多为外源性感染，并非产褥感染常见的病原菌，但容易引.起伤口感染和乳腺炎。金黄色葡萄球菌引起的产褥感染病情多严重。表皮葡萄球菌存在于阴道菌丛内，引起的感染较轻。由于葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌，产生青霉素酶而对青霉素耐药，多采用甲氧苯青霉素、苯唑青霉素、邻氯青霉素及头孢菌素治疗。
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(六)梭状芽胞杆菌 是专性厌氧菌，其中以产气荚膜杆菌的毒性最强，寄生于肠道及阴道。梭状芽胞杆菌引起的产褥感染并不常见，并且由于这类细菌的毒性作用甚为悬殊，有的仅表现为轻度子宫内膜炎，有的则引起严重的弥漫性子宫肌炎、腹膜炎及败血症。细菌还可释放大量外毒素造成红细胞膜破裂，引起严重的溶血、黄疸、血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。产气荚膜杆菌能释出糖溶解酶，分解肌糖原，致有气体形成，但宫腔内出现气体并非梭状芽胞杆菌感染所特有。青霉素为首选药物，林可霉素、氯霉素均有效。
(七)支原体 支原体是介乎细菌和病毒之间的微生物，缺乏细胞壁，但含有DNA及RNA，也不需在细胞内繁殖。从孕妇生殖道内可分离出人型及T 株支原体，亦有分娩后立即出现支原体血症的报道。在产褥期发热病人的子宫内膜和血中亦可分离出支原体，然其致病力较弱，临床症状较轻，表现低热，子宫轻度压痛。对四环素敏感。但也有一些并不抑制支原体的抗菌药物对支原体阳性的产褥感染患者有效，因而有人对支原体是产褥感染的病原体还持有异议。
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(八)衣原体 30年代即有人发现母亲患产褥感染时，婴儿易罹患包涵性结合膜炎，从而提出砂眼衣原体可能是产褥感染的病原体，但直到最近才被Rees等证实。由于砂眼衣原体感染的潜伏期长，因而发病较晚。Wager复习了产前从宫颈分离出砂眼衣原体的孕妇，在感染发生在阴道分娩后48小时至6周的产妇中有25%发现衣原体，但在产后48小时内及剖宫产后感染均未发现衣原体。砂眼衣原体对四环素敏感。
【临床表现】
一、会阴、阴道、子宫颈、剖宫产后腹部伤口感染 会阴裂伤或会阴切开伤口感染时，会阴部出现疼痛，影响产妇活动，常不能取坐位，且可有低热。局部伤口红肿，水肿的组织被缝线切割，伤口边缘稍有裂开，并有脓性分泌物流出，压痛明显。缝线拆除后伤口裂开，表面覆盖坏死组织。手术产引起的外阴挫伤继发严重感染时，整个外阴部水肿，表皮溃烂并覆有分泌物。
阴道感染多继发于手术产引起的阴道裂伤、第二产程过分延长引起的软组织挫伤及压迫所致的组织缺血坏死。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎，严重的形成阴道壁粘连及疤痕，导致阴道闭锁。阴道炎症时，出现阴道疼痛，畏寒、发热、脉速等全身症状较为明显，阴道粘膜充血、水肿、溃疡形成，严重者组织大片坏死脱落，甚至形成尿瘘。
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宫颈轻度裂伤引起的表浅感染往往无明显症状。而深度裂伤可达阔韧带底部，病原菌直接通过淋巴管播散引起盆腔结缔组织炎和菌血症。
腹部伤口感染多为自身菌丛或金黄色葡萄球菌感染。一般在剖宫产手术两天后，体温升高，伤口疼痛，局部组织红肿、压痛。严重病例可有组织坏死或腹壁伤口全层裂开。
二、子宫内膜炎、子宫肌炎 病原菌由胎盘剥离面侵入，扩散到整个子宫蜕膜层，引起急性子宫内膜炎(endometritis)，炎症往往累及紧邻的表浅肌层，感染扩散时更侵及深部肌层乃至浆膜层。因此，子宫内膜炎多伴有子宫肌炎(myometritis)。临床表现因入侵细菌的毒力和产妇抵抗力的不同，而有轻型和重型。
(一)轻型 当病人抵抗力较强而病原体毒力较低(如厌氧性链球菌)时，炎症主要局限于子宫内膜层。局部充血、水肿、白细胞浸润，内膜坏死，有大量脓性分泌物。产妇于产后3～4天出现低热、伴有下腹隐痛。体温多不超过38 .5℃，脉搏稍快，恶露量多，混浊而有臭味，有时呈泡沫状。子宫复旧延缓，宫底有轻度压痛，质较软。炎症如能及时控制，坏死内膜组织将在数日内剥脱，内膜重新修复，症状消失。
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(二)重型 当病人抵抗力弱，病原菌毒力强时，特别是剖宫产后或有宫腔内胎盘残留的严重感染，病原菌大量繁殖并向宫旁组织、腹膜扩散，甚至出现菌血症。内膜炎症反应较轻，很少见到坏死组织。但全身症状严重，突然出现寒战、高热、头痛、嗜睡，脉速，白细胞显著增高。子宫复旧延缓，压痛有轻有重，恶露不 定很多，臭味也不一致。由于缺乏典型的局部体征，容易造成误诊，尤其是合并胎盘残留的重症患者，可能失去抢救机会，应当引以为戒。
三、盆腔结缔组织炎 盆腔结缔组织炎(pelvic parametritis)系由子宫内膜炎、子宫肌炎经淋巴扩散或宫颈、阴道深度裂伤后感染直接蔓延引起。炎性渗出物沿阔韧带扩散，向外可达骨盆侧壁，向上经子宫角部到达髂窝，向后至直肠阴道膈。产妇多于产后3～4天出现子宫内膜炎症状，持续数日后体温持续上升，伴有寒战，并出现单侧或双侧下腹疼痛及肛门坠胀。检查发现子宫旁一侧或双测结缔组织增厚，触痛，也可能有肿块形成。肿块多与子宫紧密相连，自宫旁直达盆壁，质地随病程延长逐渐变硬。感染如限于一侧，子宫可被推向对侧，若在子宫周围，则子宫被固定于盆腔中部。有时直肠阴道膈、直肠周围及子宫骶骨韧带等组织都有炎症浸润，组织增厚，触痛明显。如感染病灶化脓，脓液常积聚在子宫直肠陷凹或髂窝，可在子宫直肠陷凹或腹股沟上方出现有波动感的包块，触痛明显，局部皮肤水肿、充血，脓肿可自行穿破，亦可在上述部位切开引流脓液。
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急性盆腔结缔组织炎的病程有时可绵延达数月之久。如已有脓肿形成，则必须在引流后，病情方能迅速好转。脓肿一旦破裂，则引起暴发性弥漫性腹膜炎。
四、输卵管炎 产褥期输卵管炎(salpingitis)很少由子宫内膜感染直接上行扩散而来，多系感染沿淋巴管扩散引起盆腔结缔组织炎及腹膜炎时累及输卵管，引起输卵管周围炎，也可能与卵巢、大网膜、肠袢形成炎块，使伞端封闭，造成继发不育。输卵管炎与急性盆腔结缔组织炎的临床症状相仿，检查发现，子宫两侧压痛，可触到增粗的输卵管或形状不规则的包块，均有明显触痛。
慢性输卵管炎可能在产后引起急性发作，尤以淋菌性感染为常见。多于产后8～9天起病，症状持续1～2周后逐渐消退，块物也随着缩小。
五、腹膜炎 炎症由内膜扩展到子宫壁全层再达盆腔腹膜，引起盆腔腹膜炎(peri-tonitis)；亦可继发于盆腔结缔组织炎及血栓性静脉炎。患者出现畏寒、高热、下腹疼痛及腹胀。检查发现下腹部有明显压痛、反跳痛及腹壁肌紧张。
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弥漫性腹膜炎常由盆腔腹膜炎发展而来。全身中毒症状加重，出现全腹持续性疼痛和呕吐，呕吐物呈黄绿色或棕色。检查发现体温稽留于40℃左右，脉搏细数，呼吸急促，腹部膨隆，有压痛及反跳痛，然因产妇腹壁较松，腹肌紧张多不明显。肠鸣音显著减弱甚至消失。由于腹膜表面有渗出的纤维素覆盖，容易引起腹腔内器官与肠曲间粘连，并形成局部脓肿，如膈下脓肿、肠曲间脓肿。亦容易遗留子宫直肠陷凹胀肿。
六、血栓性静脉炎及脓毒血症 血栓性静脉炎(thrombophlebitis)多为厌氧菌感染所致。由宫壁胎盘附着面的血栓感染向上蔓延引起盆腔血栓性静脉炎，可累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，尤以卵巢静脉为最常见。病变常为单侧性，左侧卵巢静脉炎可扩展至肾静脉甚至左侧肾脏，右侧则扩展至下腔静脉。子宫静脉炎可扩展至髂总静脉。患者多于产后1～2周继子宫内膜炎后，连续出现寒战、高热。
患者多在严重的寒战后体温急骤上升，达到甚至超过40℃，1～2小时后又下降至36℃左右。如此反复发作，持续数星期之久。伴有下腹持续疼痛，疼痛也可放射至腹股沟或肋脊角。由于病变部位较深，多无肯定的阳性体征发现。下腹尚软，但有深压痛。子宫活动度受到限制，移动宫颈时可引起病侧疼痛，有时可扪及增粗、触痛明显的静脉丛。也有少数病人表现为急性腹痛，剖腹探查后方才证实。
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下肢血栓性静脉炎系盆腔静脉炎向下扩展或继发于周围结缔组织炎症所致。临床症状随静脉血栓形成的部位而有所不同。患者多于产后1～2周出现持续发热和心动过速。骼静脉或股静脉栓塞时，影响下肢静脉回流，出现患肢疼痛、肿胀，皮肤发白，局部温度升高，栓塞部位压痛，有时也可触及硬索状有压痛的静脉。小腿深静脉栓塞时，出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。血栓性静脉炎的病程持续很久，肿胀消退很慢，最后炎症消退，血栓机化。
当感染的血栓化脓时，血栓液化脱落成为栓子进入血液循环，引起脓毒血症(pyem-ia)，常常并发感染性休克和迁徙性脓肿。以肺部并发症——肺脓肿、胸膜炎、肺炎为最常见；其次为肾脓肿，好发于左肾；有时也可累及皮肤和关节引起局部脓肿。患者可因体质过度消耗，全身衰竭而死。
【病理说明】
孕妇的阴道和宫颈有大量细菌存在，包括潜在的致病菌，但在子宫下段细菌即停止生长，从而得以保持宫腔的无菌环境。
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分娩时随着产程的进展，宫颈逐渐开张，如若胎膜已破，尤其是胎膜早破，则阴道、宫颈内的细菌可能上行进入宫腔引起感染。阎沛珍观察胎膜早破孕妇100例，破膜6～12小时，有急性羊膜炎者占5.3%；破膜24小时以上，感染率为14.6%；而破膜36小时以上则达53%；胎盘及脐带感染率亦明显上升。近来有报道指出即使胎膜完整，细菌也有可能进入羊膜腔，不仅是李斯忒菌可以引起有完整胎膜的羊膜炎，其他细菌包括厌氧菌也同样能致病。Prevedourakis报道，临产而胎膜完整的78例产妇的羊水中8例发现细菌；Miller亦报道31例中有13例发现细菌。多次肛指或阴道检查、宫腔内置入导管更增加细菌进入宫腔和羊膜腔的机会。产后，附着于蜕膜的致病菌，即可引起产褥感染。
分娩时胎儿通过产道造成的宫颈、阴道、会阴、外阴损伤，即使是轻微的裂伤，都是细菌侵入的门户。胎盘娩出后，其附着面成为约4cm直径的创面，布满被血栓堵塞的静脉，是病原菌生长繁殖和入侵的主要部位。产后，宫腔内的蜕膜层极薄，厚度<2mm，又为血液所浸透，并有大量小血管开口，均有利于细菌侵入。
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由于粘膜屏障受损，致病菌入侵并不断繁殖，扩散蔓延，发生感染。组织缺血坏死和需氧菌的生长繁殖，使局部组织氧化还原电势下降，促使厌氧菌繁殖。而厌氧性链球菌和脆弱类杆菌等又能产生气体，使局部组织的张力增加，血供减少，更有利于感染的发展。
产褥感染时，炎症病变可局限于创伤部位，如外阴、阴道、宫颈及子宫内膜等部位的炎症。亦可通过淋巴系统或直接蔓延扩散，引起子宫肌炎、宫旁结缔组织炎、盆腔蜂窝组织炎、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎。血栓性静脉炎起源于宫壁胎盘，附着面的血栓感染，由于厌氧性链球菌和类杆菌产生肝素酶，降解肝素而起促凝作用，引起盆腔内血栓性静脉炎(卵巢静脉、子宫静脉及腹下静脉)和下肢血栓性静脉炎(股静脉、腘静脉、隐静脉)。以后由于感染性凝块液化和血管内脓毒性小血栓脱落，产生迁徙性脓肿，好发于肺、脑、肾等部位。病原菌还可通过血液循环，引起败血症，容易并发休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭。
Weinstein将类似阴道菌丛的细菌注入大鼠腹腔，以观察需氧菌和厌氧菌感染的发病经过。发现大鼠首先出现腹膜炎、败血症，死亡率高达40%，这个时期的病原菌是革兰氏阴性兼性需氧菌，主要是大肠杆菌。继则全部存活的动物出现腹腔脓肿，病原菌是厌氧菌，主要是脆弱类杆菌。产褥感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。病程也有类似的两个时期。感染初期的子宫内膜炎、盆腔结缔组织炎和输卵管炎相当于动物模型的腹膜炎时期，容易发生菌血症，最常见和最严重的病原菌是大肠杆菌，其内毒素可引起感染性休克，死亡率很高。如果感染没有得到适当的治疗，则可形成输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿，亦易并发血栓性静脉炎。这个时期的病原菌主要是脆弱类杆菌。
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剖宫产后，由于子宫壁切口(特别是采用连续交锁缝合时)肌层组织缺血、坏死，更有利于细菌的繁殖。Cilstrap和Cunningham指出剖宫产时由于：①细菌在术后失去血供的组织内繁殖，使感染加速向子宫肌层和宫旁组织扩散；②子宫切口将肌层内血管和淋巴管暴露，有利于细菌的侵入；③羊膜腔内的细菌直接污染腹膜；致使术后感染率显著增高。由于术时羊膜腔或子宫腔分离的细菌和产后子宫内膜炎的致病菌是一致的，可以证明术时宫腔内已有细菌存在。又发现子宫直肠陷凹、腹壁伤口和宫腔培养的细菌也是一致的，说明剖宫产后感染可能是由羊膜腔内的细菌直接引起原发性腹膜炎，同时伴有子宫内膜炎、子宫切口感染、宫旁结缔组织炎或输卵管炎。
【诊断说明】
临床上诊断产后感染大致从以下三个方面加以考虑：
一、鉴别产后发热是否系感染引起 产后发热往往是首先引起注意的临床症状。然正常产妇在产后24小时内可有轻度体温升高，一般不超过38℃，可能与产妇失水或恶露积滞有关。产后3～4天又可因乳房充血、淋巴管肿胀引起发热，体温突然升高，维持数小时至十余小时后恢复正常。如果产后24小时内体温超过38℃或持续不恢复正常，多系感染引起。据Filker和Monif报道，产后24小时内体温达到或超过38摄氏度者，以后出现临床感染的占93%。因此，发热是最有实用意义的临床指标，再结合详细询问病史和全身体格检查，并有白细胞显著增高和左移，典型的病例不难作出诊断。
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二、确定感染病灶的部位 产褥期最常见的感染是生殖道感染，但泌尿道、乳腺以及呼吸道感染也是产褥期常见的并发症，首先应予以排除。尿路感染时出现高热、肋脊角叩痛、脓尿和菌尿，一般不难作出诊断。应当指出的是由于导尿可能诱发感染，为诊断目的进行导尿是不可取的，多采取中段尿液细菌培养，如果每毫升新鲜尿液含有>105个同一种细菌，则可确诊为尿路感染。但约有7～10%的产妇可有无症状的菌尿，因此，对尿液培养阳性而缺乏临床表现的产后发热，还应当考虑系由其他原因引起。
乳腺内乳汁瘀积引起的发热，一般不超过24小时，如有炎症并发，则体温持续增高，局部出现炎症或脓肿体征，诊断多不困难。呼吸道感染时，也可根据症状、体征作出诊断，胸部X线检查亦有助诊断。
如果未能证实发热是由其他原因所引起，均应诊断为产褥感染。但是，约有1/3～1/2产褥感染首先出现的症状并不是发热。据Stevenson报道44例死于阴道分娩后败血症的患者，首先出现的症状是恶露异常，接着才是腹部压痛和发热。而死于剖宫产后败血症的患者，首先出现的是恶心、呕吐、腹胀、肠鸣减弱等腹膜炎症状。因此，全面的体格检查包括盆腔检查是必要的，心动过速，下腹、子宫、附件压痛，恶露混浊、有臭味或呈脓性，盆腔包块等都是产褥感染常见的体征，往往是临床诊断的依据。
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三、确定产褥感染的病原菌 病原菌的鉴定是产褥感染重要的诊断手段之一，并为选用最恰当抗菌治疗提供依据。主要是作宫腔分泌物培养，但是在常规消毒后，用拭子通过宫颈采取的子宫腔标本常常被宫颈菌丛污染，须在拭子外面套以套管，避免拭子与宫颈接触，可以减少污染。近来又有人提出经子宫底作宫腔穿刺取标本培养，但是由于难以确定穿刺针是否确实在宫腔内，还未能应用于临床。经后穹窿穿刺或剖宫产时直接得到的子宫直肠陷凹分泌物培养以及血培养亦可分离出病原菌。
当产褥感染出现下列临床表现时应多考虑厌氧菌感染：①恶露或脓液具有特殊的腐败臭味；②感染病灶有坏死组织和假膜形成；③深部脓肿；④病变组织及渗出物中有气体形成；⑤血栓性静脉炎或多发性迁徙性脓肿。在采集标本后应尽量避免接触空气，最好在床旁立即接种于培养基中(在固体培养基上接种0.5～1ml)。如系棉签采集的分泌物，则将棉签直接插入含有还原剂的培养基中。在接种的同时应作分泌物的涂片，用革兰氏法染色后镜检。从直接镜检发现的细菌形态可以提供主要病原菌的线索。如果涂片出现大量细菌而常规细菌培养无生长，则很可能为厌氧菌感染。
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【治疗说明】
一、一般治疗 产妇取半卧位，有利于恶露的排出和炎症局限于盆腔内。给以易予消化富于营养和维生素的饮食，注意补充水分，饮水不足时可经静脉补充。重症病例可少量多次输血，注意纠正水、电解质紊乱，高热时应采取物理降温。
二、抗菌药物治疗 最好是根据细菌培养结果和药敏试验选择适当抗生素，然而治疗往往需在得到细菌培养结果之前即开始，因此必须根据经验选用抗菌药物。产褥感染一般以青霉素和氨基糖甙类抗生素联合治疗作为首选，亦可选用氨节青霉素或青霉素与头孢菌素。青霉素对革兰氏阳性细菌和除脆弱类杆菌以外的厌氧菌有效。氨基糖甙类抗生素对大多数革兰氏阴性杆菌有效。如果经大剂量青霉素和庆大霉素或卡那霉素治疗24～48小时，体温仍持续不降，则需考虑致病菌大多为对青霉素耐药的脆弱类杆菌，应加用对厌氧菌感染包括脆弱类杆菌最有效的林可霉素，剂量为600mg，每8小时肌肉或静脉注射，或用氯霉素静脉注射。甲硝咪唑对各种厌氧菌均有明显抗菌活力，已广泛用于各种厌氧菌感染，剂量为每日1.0～1.6g，分3次服用。Gibbs发现产褥感染以青霉素和卡那霉素治疗，约80%有效。治疗无效者多为脆弱类杆菌感染，用林可霉素或氯霉素治疗，有效的约为80%，其余则可能为脓肿或脓毒性盆腔血栓性静脉炎。
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少数病情严重而高度怀疑为厌氧菌感染的病人，可首选林可霉素、氯霉素或灭滴灵与氨基糖甙类抗生素联合应用。最常用的是林可霉素与氨基糖甙类、青霉素与氯霉素和氨基糖甙与灭滴灵。由于林可霉素可能引起伪膜性肠炎，氯霉素也偶可引起再生障碍性贫血，上述方案不应用于一般产褥感染，仅用于病情危重者。
三、血栓性静脉炎的治疗 经大量抗生素治疗体温持续不降者，可加用肝素治疗。每6小时静脉滴注肝素50mg(稀释于5%葡萄糖溶液中)，24～48小时后体温即可下降，肝素须继续应用10天。如肝素治疗无效，则需进一步枪查有无脓肿存在。如不断有化脓性血栓播散，则可考虑结扎卵巢静脉或下腔静脉。
四、盆腔脓肿的治疗 经抗生素治疗无效的病人，应考虑盆腔脓肿的可能，需作仔细的妇科检查和超声检查明确诊断。脓肿位于子宫直肠陷凹者居多，亦可能在腹股沟韧带上方处。根据脓肿部位行后穹窿或经腹壁切开引流。
【预防说明】
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一、控制产褥感染应以预防为主 加强孕期保健，积极纠正贫血，治疗各种孕期并发症。作好对孕妇的卫生宣传教育，注意营养和维生素的摄入。临产前2个月内勿行盆浴，避免性交。
大力推广新法接生，严格无菌操作是控制产褥感染的关键。产房以及接生用具应该严格消毒；所有与产妇接触的人必须戴口罩，呼吸道感染患者及带菌者均应调离产房；助产者必须严格遵守无菌技术，不轻易作阴道检查，认真观察产程，避免产程延长和产后出血；仔细检查软产道和胎盘、胎膜，发现产道损伤应及时缝合，怀疑有胎盘、胎膜残留，需在严格消毒后进行宫腔探查，用手剥离残留的胎盘或用刮匙搔刮。
产褥期应保持外阴清洁，应用消毒会阴垫，便盆及用具也应消毒。鼓励产妇早期活动，有利于机体的恢复和子宫的复旧。加强对感染产妇的隔离，避免交叉感染，所有用具、被褥均须消毒，床垫应在日光下曝晒，检查者的手必须消毒。
二、预防性抗生素的应用
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由于剖宫产率的不断上升而剖宫产后感染率又高，因此，剖宫产围手术期抗生素应用(perioperative antibiotic treatment)预防感染的问题引起人们的关注。围手术期抗生素应用是指手术即将开始或术时至术后短期内的用药，一般为术前2小时内至术后12小时内的短暂用药。大量临床观察资料表明，剖宫产围手术期应用抗生素可以明显降低产后感染率，所以普遍采用。目前国外用氨苄青霉素和头孢菌素作为预防用药，于术前1小时开始给药，每6小时一次，术后继续2～3个剂量。也有人主张在断脐时开始用药，以减少药物对新生儿的影响。国内以青霉素和氨基糖甙类抗生素用得较为普遍，用法多不一致。
然而根据Richard的统计，围手术期接受抗生素预防的产妇，仍有21%发生产后感染，12%发生盆腔或伤口感染。Weinstein等发现，接受抗生素预防的盆腔感染病人的致病菌菌丛有了显著变化，耐药性细菌也占有优势。因此，也有人主张剖宫产时不应常规用预防性抗生素，而只限于术后有高度感染危险的病人。, http://www.100md.com