臂位
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【概述】
臀位(breech presentation)是异常胎位中最常见的一种，在妊娠20周时，其发生率较高；随妊娠周的增长，臀位发生率逐渐降低，至分娩时其发生率为3～4%。
因胎臀比胎头小，分娩时其后出头未经变形或因过度仰伸往往娩出困难，脐带脱垂亦多见，故婴儿的围产期死亡率较头位明显增高，因此，臀位在临床有一定的重要性。
【病因】
一、早产 妊娠不足月，特别在30周或30周以前时，羊水量相对偏多，胎儿常取臀位，一旦发生早产，即以臀位方式分娩。
二、羊水过多或经产妇等情况 此时子宫腔空间较大或子宫壁较松弛，胎儿易在宫腔内自由活动以致形成臀位。
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三、胎儿在宫腔内活动受限 致使胎头不易随妊娠月的增加而转为头位，如子宫畸形(单角子宫、双角子宫、子宫不完全纵膈等)、双胎、羊水过少等。
四、胎儿下降或衔接受阻 如有骨盆狭窄、胎儿过大或相对性头盆不称、胎儿脑积水、前置胎盘、肿瘤阻塞盆腔等情况。
五、胎儿畸形 如无脑儿等。
六、胎盘种植于子宫角或底部 这种情况下臀位的发生率升高。Fiann等用超声波观测到臀位中胎盘种植于子宫角及底部者为73%，头位仅为5%。
【临床表现】
根据胎儿下肢的姿势，臀位可分为三类：
一、单臀位 又称腿直臀位，两侧髋关节屈曲，膝关节伸直，以臀部为先露，临床上最多见。
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二、完全臀位 又称混合臀位，两侧髋关节及膝关节均屈曲，以臀位与双足为先露，较单臀位少见。
三、不完全臀位 较少见，常表现为一侧或两侧的足为先露，可称为足先露，偶见以膝为先露者。不完全臀位往往是在临产过程中演变而成。
【分娩机转】
胎儿身体各部中，头的可变性最小而径线最大，肩次之，臀最小。头位分娩时，胎头一经娩出，胎体其他各部的娩出一般多无困难，但在臀位则不同，较小的臀部先娩出，最大的头部却最后娩出，因而分娩易发生困难。接生时，如能按照臀位分娩机转适时地恰当处理，可减少臀位的围产期死亡率。以骶右前位为例介绍分娩机转。
一、臀部娩出 临产后，胎儿臀部以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上，并不断下降，其前髋部下降稍快，先抵盆底，在遇盆底阻力后，臀部向母体右侧作45°的内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，而粗隆间径即与母体骨盆的前后径一致，此时，胎体为适应产道弯曲度而侧屈，胎臀在母体会阴部出现并娩出。继之，双腿双足亦娩出，胎臀及下肢娩出后，胎体发生外旋转，胎背转向前方或右前方。
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二、肩娩出 在胎体发生外旋转的同时，胎儿双肩径于骨盆入口面的横径或斜径上入盆，逐渐下降达盆底，此时，前肩向右作内旋转45°～90°而位于耻骨弓下，接着，胎体又侧屈于会阴后联合前，先娩出后肩及其上肢，然后娩出前肩及另一侧上肢。
三、胎头娩出 当胎肩娩出时，胎头以矢状缝衔接于骨盆入口的左斜径或横径上，逐渐下降、俯屈，当胎头达盆底时，其枕部紧贴于耻骨联合之后并以位于耻骨弓下的枕骨下凹为支点，胎头继续俯屈，于是颏、面、额部相继露出于会阴部而最终胎头全部娩出。
【诊断说明】
一、腹部检查 在宫底可以扪及圆而硬的胎头，在耻骨联合上方可以扪及软而较宽的胎臀，胎心音的位置较高，在脐的左上或右上方。
二、肛门检查或阴道检查 如腹部检查不能肯定为头或臀位时，可作肛门检查，如盆腔内空虚，扪不到圆而硬的胎头，而摸到位置较高的质软而形状不规则的胎臀，或扪及胎足，即可确诊为臀位。如肛查仍不能确诊，则可作阴道检查，以区别臀位的种类、了解宫颈口的情况及有无脐带脱垂。如胎膜已破，可直接扪到胎臀、外生殖器及肛门。如扪到的部位似胎足，可以从足趾和手指的不同及有无足跟而区别其为胎手或胎足，在扪到胎臀时尚应注意与面位相鉴别。在臀位，肛门与两侧坐骨结节联成一直线，当手指放入肛门时有环状括约肌的收缩感，指尖上有胎粪；而面位的口部及两侧颧骨成一等腰三角形分布，手指放入口内可触及牙龈，并可扪及下颌骨。
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三、超声波及X线检查 B型实时超声波检查除可确定臀位外，尚可明确胎儿有无畸形，并可从胎头的双顶径、胸围和腹围以估计胎儿大小，协助临床上判断有无相对性头盆不称。由于X线对胎儿有不利影响，目前已极少应用此种方法诊断臀位，此法的唯一优点是可以了解胎儿头部有无过度仰伸情况(望星式)，有助于决定分娩方式。
【治疗说明】
分娩方式的选择 在很长时间内，对臀位分娩的处理原则是，除有明确的产科指征者，如骨盆狭窄、前置胎盘等而需作剖宫产外，一般都主张经阴道分娩。近十余年来，随着麻醉、输血、抗生素的发展以及剖宫产技术的改进，臀位产的剖宫产率明显上升，从而使围产儿死亡率有明显的下降。不少报告报道，足月臀位纠正后的围产儿死亡率接近于零。目前，据国内外的资料，因臀位而作剖宫产术者约为30～60%，甚至更高。但大多数产科工作者认为以剖宫产作为处理臀位的主要方式欠妥，因为一些体重较低的臀位早产儿经剖宫产处理，仍难存活，何况剖宫产的母体病率和产后出血率明显地高于阴道分娩者。因此，应根据不同情况，对臀位采用不同的分娩方法。
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为了对臀位分娩的危险性作出估计，1965年Zatuchni等提出评分法来对每一个臀位的预后进行估计，统计的结果是，当评分≤3时，胎儿病率升高，产程延长者多见，剖宫产率亦上升，有较大的临床意义；但较高的评分，并不能保证一定是成功的阴道分娩，故意义较少。主要由于该评分法中，未列入臀位的种类之故。临床上对足先露顾虑最大，腿直臀位次之，因二者导致难产及并发症的可能性较大。因此，此评分法仅可作为临床处理的参考之一。
一、剖宫产 选择性剖宫产的指征是：
(一)有难产史或婴儿分娩时损伤史。
(二)有慢性胎儿窘迫 如合饼胎儿宫内生长迟缓、糖尿病、慢性高血压等。
(三)骨盆异常 如均小型狭窄或漏斗型骨盆。
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(四)大婴儿 临床估计胎儿超过3500g或超声检查双顶径>9.5cm。
(五)不完全臀位(足位、膝位等)。
(六)早产活婴 如体重<2500g， 为避免牵拉后出头而引起小脑天幕撕裂出血或缺氧，可作选择性剖宫产，术前用超声波探测除外畸形；对体重过小娩出后存活可能不大的臀位，仍以经阴道分娩为宜。
(七)胎头过度仰伸——“望星式”臀位，妊娠时即存在。
(八)臀位评分≤3。
臀位剖宫产的操作技术原则与头位相同，取出胎儿时仍应谨慎小心，否则可造成婴儿损伤，足月臀位的剖宫产，由于子宫下段形成较好，可用下段横切口。未足月者，先露高而下段狭窄，以作垂直切口为宜。
二、阴道分娩
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(一)第一产程 孕妇应卧床休息，给以足够的水分和营养以保持较好的产力，少作肛查及阴道检查，不灌肠，以减少胎膜破裂发生的机会。宫缩间歇，应勤听胎心音，一旦羊膜破裂，应即听胎心，并作肛查，如胎心音改变明显或肛查有异常发现即作阴道检查，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。如宫口未开全而有脐带脱垂但胎心音尚好，应紧急施行剖宫产术以抢救胎儿。
决定采用试产时，如进入产程后先露逐渐下降，宫颈口逐渐扩张，胎心音正常，可以继续试产。如因子宫收缩乏力而产程进展慢，且胎儿不大，可用催产素静滴法以加强宫缩，重庆医科大学第二医院5年中127例臀位中有85例由阴道分娩，其中13例曾使用催产素，均以臀位助产安全地结束分娩。
(二)第二产程 应作好接生准备，少数产道无异常、胎儿小而产力强的经产妇可以让其自然分娩，但有时头部娩出时仍可发生困难，故以采用臀位助产较为安全。
1.臀位助产 臀位助产的目的是使软产道充分扩张，并按照臀位分娩机转采用一系列手法使胎儿顺利娩出。臀位助产可分压迫法及扶着法两种，如系完全臀位或足先露一般用压迫法，如系单臀位则用扶着法助产。
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(1)压迫法 压迫法的要点是“堵”，宫缩时，如于阴道口见到胎足，宫口未必已开全，此时，应即消毒外阴部，并用消毒巾并于外阴上，每次宫缩时以手掌堵于阴道口，不使胎足落于阴道外，当胎臀逐渐下降以至完全进入盆腔内时，宫颈继续扩大，阴道亦得以充分扩张。此时，如产妇下屏感十分强烈，其外阴膨隆、肛门松弛，胎儿的外阴部及部分臀部已显露于产妇的阴道口，而堵在阴道口接生者的手掌也感受到相当大的冲击力，提示宫口已开全，可不必再堵而准备接产。在堵的过程中要严密注意胎心率，如发现异常，可及时作会阴切开行臀位牵引术。
在作臀位助产前，凡初产妇必须先作会阴切开，切开的时间掌握在切开后一至两次宫缩胎儿的双下肢及臀部即可娩出为度。胎臀及下肢娩出后，助产者可用消毒巾包住胎儿下肢及臀部，双手把持胎儿臀部向下牵引，当脐部露出后，将胎背转向原来胎位一侧，一面旋转，一面向下后方牵引，露出前肩，此时，助产者可以食指及中指伸入阴道，置于胎儿前上肢的上外侧并将其压向内侧，使胎儿前上肢作洗脸样动作，扫过面部及胸部而娩出，然后将胎体提起，以同法娩出后肩及后上肢。此时仅胎头尚未娩出，助产者将左手伸入阴道，左手中指伸入胎儿口腔，以食指及无名指分别置于胎儿上颌骨两侧，右手中指按压胎儿枕部，食指及无名指亦分别置于胎儿颈部两侧，向下向外牵引。此时可由助手在耻骨上加压，使胎头俯屈，待枕部抵耻骨弓时，接生者双手将胎头向上提举，使下颏、口、鼻、额相继从阴道娩出。
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(2)扶持法 扶持只用于单臀位，其要点是“拔”，换言之，在接生过程中要注意始终保持胎儿伸直的下肢折叠于胎体上，压住交叉在胸前的两臂，防止其上举；接产时，当胎臀于阴道口娩出后，接产者用手把持胎体两侧，拇指压在胎儿腿部上，其余四指扶住胎儿骶部，每次宫缩时将胎体及双腿向上抽拔，以使胎体逐步自阴道娩出。此时，术者的拇指及其他四指立即又移近阴道口，使双腿始终紧贴胎体而不致脱出阴道口外。当胎足娩出阴道后，两肩亦随之娩出，而交叉于胸前的两侧胎臂亦随之娩出，至此再握住双足将胎体及双腿向耻骨联合方向提举，若胎头能保持俯屈位，将能顺利娩出；若在扶持的过程中胎儿下肢不幸落出，则应改用压迫助产法协助胎体胎肩及胎头的娩出。
需要注意的是不论采取何种助产法，胎臀娩出至胎头娩出的时间最多不得超过8分钟，否则即可因脐带受压导致胎儿发生严重缺氧，甚至死亡。
2.臀牵引术 臀位产时，如胎儿的全部均由接产者牵引娩出，称为臀位牵引术。接生手法，除两下肢是由接产者牵出外，余与臀位助产术同。作臀牵引术时，由于软产道未经充分扩张，强行牵引常使胎儿股骨、肱骨或臀丛神经损伤，甚至引起颅内出血导致胎儿死亡，故臀牵引术一般已废弃使用，仅在发生紧急情况下如宫内窘迫、脐带脱垂，母体危急而宫口已开全或近开全时，可在全麻下施行。
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(三)阴道分娩中的饼发症及处理
1.后出头的娩出困难 若因胎头仰伸而不能入骨盆，切不可强行牵引以使仰伸加剧，此时，助手可在耻骨联合上加压，协助胎头俯屈，而术者的手在阴道内钩住胎儿口腔，加以牵引，胎头即可入盆；若仍有困难，则可将枕部转向骨盆一侧成为枕横位，以胎头的双顶径通过骨盆入口的前后径，促使胎头入盆。此法对骨盆入口呈扁平型的产妇较为有效。
臀位产的后出头娩出困难时，可用臀位后出头产钳(Piperforceps)助产，先由助手提起胎儿手足及躯干，使产妇会阴部暴露，自胎腹侧面依次放入左叶及右叶产钳，交合后向下向外牵引，使胎儿下颌、口、鼻及额部相继娩出，若无Piper产钳，亦可以一般产钳代之。
遇到后出头娩出困难时，切忌用暴力牵引，以免导致臀丛神经损伤、锁骨骨折，甚至胎儿颈椎脱位、小脑天幕撕裂等损伤，而应采用上述方法双手牵拉。如在宫颈未开全即强行牵引，当可发生宫颈甚至子宫下段的严重裂伤。如胎儿已死亡则可作穿颅术。
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2.胎臂上举 臀位分娩中牵引胎体过急，可发生胎臂上举，增加胎儿娩出的困难。处理胎臂上举有两种方法：①旋转法：接生者以消毒巾包裹胎儿臀部，以双手的拇指紧贴胎儿骶及背部，四指紧握胎儿腹部及大腿，向胎背方向旋转180°，旋转后，位于耻骨弓后方的前肩及上臂可从耻骨弓下脱出，再向相反方向旋转娩出另一侧肩部及上臂；②滑脱法：如上述方法失败，接产者可用右手握住胎儿双足上提，使位于会阴联合处的后肩显露，再以左手食指及中指伸入阴道，紧贴于胎儿前臂的前外侧，钩住肘关节以洗脸样动作使前臂沿前胸滑出阴道，然后放低胎儿，此时前肩及同侧上肢常可自然由耻骨下娩出。
【并发症】
一、早产 据1964年Morgan报告16327次臀位分娩，早产占32%。早产时，除早产本身对胎儿或婴儿的影响外，臀位分娩较头位有更大的危险性。据统计各组胎龄相同的新生儿，臀位的体重均较非臀位者为低，另一方面，早产儿头臀周径的相差较足月者更为悬殊，故分娩时的危险性更大，因此死亡率增高。
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二、脐带脱垂 臀位的脐带脱垂发生率约为4～5%，为头位的10倍，其中先露部完全填满了宫颈开口的单臀位的脐带脱垂发生率最低，仅在1%左右；完全臀位为2～5%；足位则因所露出的空隙最大而高达10～18%。
三、窒息和损伤 产伤的发生率很高，在困难的分娩中，新生儿损伤的发生率为20%，即使分娩较顺利亦达3.5%；其中，最严重的损伤是颅内出血，发生率较头位高10倍，是臀位婴儿死亡的主要原因之一。颅内出血或损伤的主要原因是当胎头通过骨盆时，在极短的时间内承受张力很大的牵引，胎头不及变形，颅内的韧带(如小脑天幕等)及脑组织发生撕裂、出血及挫伤、损伤更多发生于有头盆不称、骨盆狭窄或在宫颈未开全的情况下。另一方面，由于牵引的困难，脑部缺氧时间过久而发生脑实质的弥漫性出血，可带来终身的后遗症。此外，还有所谓“微小脑损伤”(minimal brain damage)，往往在幼儿时期由于阅读、写作、理解以及交流等智力表现落后于正常儿童而被发现，在臀位中其发生率亦两倍于头位。
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除脑部损伤外，臀位中颈部、肱骨、股骨的骨折及脱位以及臂丛神经瘫痪的发生率亦高。其他如咽部或腹腔脏器如肝、脾、膀胱的损伤亦偶有所见。
四、畸形 臀位中先天性畸形如脑积水、无脑儿、先天性髋关节脱位等的发生率高于头位，Brennei在29000例头位中发现畸形率为2.4%，而在10000例臀位中则为6.3%，臀位的畸形发生率约为头位的1～2倍。
母体的预后与头位的比较差别不大，其产程较头位者略长，近年来因臀位的剖宫产率增加，故病率增加。臀位经阴道分娩时可发生产道撕裂及出血，特别在宫颈未开全、阴道未充分扩张时，过快地或强力牵引臀位的后出头可导致宫颈及阴道撕裂，严重者可累及子宫下段，导致大出血。
【预后说明】
臀位的主要问题是围产儿死亡率明显升高，如1964年Morgan等报告美国147所医院404847次分娩中，臀位分娩16 327次，全组的围产儿死亡率为27.5‰，而臀位高达150.8‰，约为全组的5～6倍。我国华西医科大学20年(1954～1963年，1969年～1978年)共有分娩25813例，其中臀位995例，围产儿死亡率为135.4‰，较我国17个省市的统计资料一般围产儿死亡率20.48‰，亦有明显增高。
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【预防说明】
妊娠28周后原为臀位者多能自转成为头位，如仍取臀位时，应矫正其为头位，常用的方法有：
一、艾灸至阴穴 孕妇取平卧位或坐位，用艾条灸两侧至阴穴，每日1～2次，每次15分钟，5次为一疗程。孕妇在灸时常感胎动较活跃。此法的转位成功率达75～85%。
二、膝胸卧位 膝胸卧位是常用的转位方法，让孕妇排空膀胱、松解裤带，先在床上作下跪姿势，然后将胸部尽量贴在床的表面，大腿则与床平面保持垂直，每次跪15分钟，每日二次。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成弧面顺着宫底弧面滑动以完成转位。此法如能持续应用7～10日，成功率可达70～80%。
为了增加胎位倒转成功的机会，孕妇在采取膝胸卧位后，当晚即采取侧卧位，如系骶左前采取右侧卧位，骶右前则采取左侧卧位，这样有利于胎头顺着子宫腔侧壁倒转。有时膝胸卧式未能奏效而加用侧卧后得以成功地转位。
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三、外倒转术 外倒转是假借外力以旋转胎位，目前对外倒转术尚持有不同意见。Ylikorkala等(1977)对491名经超声波定位的臀位作外倒转，转位成功率达75%，从而使足月妊娠时臀位发生率从4.5%降至2.9%。但Bradley，等(1975)则认为外倒转可导致胎盘早剥、早产、胎膜早破、甚至胎儿死亡，因而对此法并不热衷。因此，进行外倒转术时要特别谨慎，最好能在B型超声显像仪的监测下进行操作，尽量避免因脐带牵拉过紧而导致胎盘早期剥离等并发症。外倒转术以在妊娠32～34周时进行为宜。操作时孕妇取平卧位，双下肢屈曲以使腹壁松弛，术者立孕妇右侧，先查清胎位，听取胎心率并做好记录，然后一手握头，一手扶臀，将头轻轻沿胎儿腹部方向转动，将其向骨盆入口推移，另一手则配合推头动作，将臀部向反方向推动。例如骶右前位则将胎头向顺时钟方向推动，骶左前则向逆时钟方向推动，动作要轻柔而连续，切忌用暴力。术毕再听胎心音，若胎心率加速或减慢在短时间内仍不能恢复者，则可能有脐带受压，应转回原来胎位；若在术中胎动频繁而剧烈，胎心率异常，亦应停止转动，退回原方位。单臀位时，因两腿直伸，胎儿脊柱难以弯曲，外侧转术多半不成功，故不必勉强。完全臀位时如胎背在左侧，胎头则在右肋下；单臀位则胎头在宫底正中易与完全臀位相鉴别。
臀位在转位后还有再变成臀位的可能，复变率一般在20%左右。因此，在转正胎位后，特别是对腹壁较松弛的孕妇，应在胎头两侧置毛巾垫，用腹带包裹固定，并定期随访检查，如经转位后一再恢复为臀位者，不宜再作倒转术。, http://www.100md.com
臀位(breech presentation)是异常胎位中最常见的一种，在妊娠20周时，其发生率较高；随妊娠周的增长，臀位发生率逐渐降低，至分娩时其发生率为3～4%。
因胎臀比胎头小，分娩时其后出头未经变形或因过度仰伸往往娩出困难，脐带脱垂亦多见，故婴儿的围产期死亡率较头位明显增高，因此，臀位在临床有一定的重要性。
【病因】
一、早产 妊娠不足月，特别在30周或30周以前时，羊水量相对偏多，胎儿常取臀位，一旦发生早产，即以臀位方式分娩。
二、羊水过多或经产妇等情况 此时子宫腔空间较大或子宫壁较松弛，胎儿易在宫腔内自由活动以致形成臀位。
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三、胎儿在宫腔内活动受限 致使胎头不易随妊娠月的增加而转为头位，如子宫畸形(单角子宫、双角子宫、子宫不完全纵膈等)、双胎、羊水过少等。
四、胎儿下降或衔接受阻 如有骨盆狭窄、胎儿过大或相对性头盆不称、胎儿脑积水、前置胎盘、肿瘤阻塞盆腔等情况。
五、胎儿畸形 如无脑儿等。
六、胎盘种植于子宫角或底部 这种情况下臀位的发生率升高。Fiann等用超声波观测到臀位中胎盘种植于子宫角及底部者为73%，头位仅为5%。
【临床表现】
根据胎儿下肢的姿势，臀位可分为三类：
一、单臀位 又称腿直臀位，两侧髋关节屈曲，膝关节伸直，以臀部为先露，临床上最多见。
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二、完全臀位 又称混合臀位，两侧髋关节及膝关节均屈曲，以臀位与双足为先露，较单臀位少见。
三、不完全臀位 较少见，常表现为一侧或两侧的足为先露，可称为足先露，偶见以膝为先露者。不完全臀位往往是在临产过程中演变而成。
【分娩机转】
胎儿身体各部中，头的可变性最小而径线最大，肩次之，臀最小。头位分娩时，胎头一经娩出，胎体其他各部的娩出一般多无困难，但在臀位则不同，较小的臀部先娩出，最大的头部却最后娩出，因而分娩易发生困难。接生时，如能按照臀位分娩机转适时地恰当处理，可减少臀位的围产期死亡率。以骶右前位为例介绍分娩机转。
一、臀部娩出 临产后，胎儿臀部以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上，并不断下降，其前髋部下降稍快，先抵盆底，在遇盆底阻力后，臀部向母体右侧作45°的内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，而粗隆间径即与母体骨盆的前后径一致，此时，胎体为适应产道弯曲度而侧屈，胎臀在母体会阴部出现并娩出。继之，双腿双足亦娩出，胎臀及下肢娩出后，胎体发生外旋转，胎背转向前方或右前方。
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二、肩娩出 在胎体发生外旋转的同时，胎儿双肩径于骨盆入口面的横径或斜径上入盆，逐渐下降达盆底，此时，前肩向右作内旋转45°～90°而位于耻骨弓下，接着，胎体又侧屈于会阴后联合前，先娩出后肩及其上肢，然后娩出前肩及另一侧上肢。
三、胎头娩出 当胎肩娩出时，胎头以矢状缝衔接于骨盆入口的左斜径或横径上，逐渐下降、俯屈，当胎头达盆底时，其枕部紧贴于耻骨联合之后并以位于耻骨弓下的枕骨下凹为支点，胎头继续俯屈，于是颏、面、额部相继露出于会阴部而最终胎头全部娩出。
【诊断说明】
一、腹部检查 在宫底可以扪及圆而硬的胎头，在耻骨联合上方可以扪及软而较宽的胎臀，胎心音的位置较高，在脐的左上或右上方。
二、肛门检查或阴道检查 如腹部检查不能肯定为头或臀位时，可作肛门检查，如盆腔内空虚，扪不到圆而硬的胎头，而摸到位置较高的质软而形状不规则的胎臀，或扪及胎足，即可确诊为臀位。如肛查仍不能确诊，则可作阴道检查，以区别臀位的种类、了解宫颈口的情况及有无脐带脱垂。如胎膜已破，可直接扪到胎臀、外生殖器及肛门。如扪到的部位似胎足，可以从足趾和手指的不同及有无足跟而区别其为胎手或胎足，在扪到胎臀时尚应注意与面位相鉴别。在臀位，肛门与两侧坐骨结节联成一直线，当手指放入肛门时有环状括约肌的收缩感，指尖上有胎粪；而面位的口部及两侧颧骨成一等腰三角形分布，手指放入口内可触及牙龈，并可扪及下颌骨。
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三、超声波及X线检查 B型实时超声波检查除可确定臀位外，尚可明确胎儿有无畸形，并可从胎头的双顶径、胸围和腹围以估计胎儿大小，协助临床上判断有无相对性头盆不称。由于X线对胎儿有不利影响，目前已极少应用此种方法诊断臀位，此法的唯一优点是可以了解胎儿头部有无过度仰伸情况(望星式)，有助于决定分娩方式。
【治疗说明】
分娩方式的选择 在很长时间内，对臀位分娩的处理原则是，除有明确的产科指征者，如骨盆狭窄、前置胎盘等而需作剖宫产外，一般都主张经阴道分娩。近十余年来，随着麻醉、输血、抗生素的发展以及剖宫产技术的改进，臀位产的剖宫产率明显上升，从而使围产儿死亡率有明显的下降。不少报告报道，足月臀位纠正后的围产儿死亡率接近于零。目前，据国内外的资料，因臀位而作剖宫产术者约为30～60%，甚至更高。但大多数产科工作者认为以剖宫产作为处理臀位的主要方式欠妥，因为一些体重较低的臀位早产儿经剖宫产处理，仍难存活，何况剖宫产的母体病率和产后出血率明显地高于阴道分娩者。因此，应根据不同情况，对臀位采用不同的分娩方法。
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为了对臀位分娩的危险性作出估计，1965年Zatuchni等提出评分法来对每一个臀位的预后进行估计，统计的结果是，当评分≤3时，胎儿病率升高，产程延长者多见，剖宫产率亦上升，有较大的临床意义；但较高的评分，并不能保证一定是成功的阴道分娩，故意义较少。主要由于该评分法中，未列入臀位的种类之故。临床上对足先露顾虑最大，腿直臀位次之，因二者导致难产及并发症的可能性较大。因此，此评分法仅可作为临床处理的参考之一。
一、剖宫产 选择性剖宫产的指征是：
(一)有难产史或婴儿分娩时损伤史。
(二)有慢性胎儿窘迫 如合饼胎儿宫内生长迟缓、糖尿病、慢性高血压等。
(三)骨盆异常 如均小型狭窄或漏斗型骨盆。
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(四)大婴儿 临床估计胎儿超过3500g或超声检查双顶径>9.5cm。
(五)不完全臀位(足位、膝位等)。
(六)早产活婴 如体重<2500g， 为避免牵拉后出头而引起小脑天幕撕裂出血或缺氧，可作选择性剖宫产，术前用超声波探测除外畸形；对体重过小娩出后存活可能不大的臀位，仍以经阴道分娩为宜。
(七)胎头过度仰伸——“望星式”臀位，妊娠时即存在。
(八)臀位评分≤3。
臀位剖宫产的操作技术原则与头位相同，取出胎儿时仍应谨慎小心，否则可造成婴儿损伤，足月臀位的剖宫产，由于子宫下段形成较好，可用下段横切口。未足月者，先露高而下段狭窄，以作垂直切口为宜。
二、阴道分娩
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(一)第一产程 孕妇应卧床休息，给以足够的水分和营养以保持较好的产力，少作肛查及阴道检查，不灌肠，以减少胎膜破裂发生的机会。宫缩间歇，应勤听胎心音，一旦羊膜破裂，应即听胎心，并作肛查，如胎心音改变明显或肛查有异常发现即作阴道检查，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。如宫口未开全而有脐带脱垂但胎心音尚好，应紧急施行剖宫产术以抢救胎儿。
决定采用试产时，如进入产程后先露逐渐下降，宫颈口逐渐扩张，胎心音正常，可以继续试产。如因子宫收缩乏力而产程进展慢，且胎儿不大，可用催产素静滴法以加强宫缩，重庆医科大学第二医院5年中127例臀位中有85例由阴道分娩，其中13例曾使用催产素，均以臀位助产安全地结束分娩。
(二)第二产程 应作好接生准备，少数产道无异常、胎儿小而产力强的经产妇可以让其自然分娩，但有时头部娩出时仍可发生困难，故以采用臀位助产较为安全。
1.臀位助产 臀位助产的目的是使软产道充分扩张，并按照臀位分娩机转采用一系列手法使胎儿顺利娩出。臀位助产可分压迫法及扶着法两种，如系完全臀位或足先露一般用压迫法，如系单臀位则用扶着法助产。
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(1)压迫法 压迫法的要点是“堵”，宫缩时，如于阴道口见到胎足，宫口未必已开全，此时，应即消毒外阴部，并用消毒巾并于外阴上，每次宫缩时以手掌堵于阴道口，不使胎足落于阴道外，当胎臀逐渐下降以至完全进入盆腔内时，宫颈继续扩大，阴道亦得以充分扩张。此时，如产妇下屏感十分强烈，其外阴膨隆、肛门松弛，胎儿的外阴部及部分臀部已显露于产妇的阴道口，而堵在阴道口接生者的手掌也感受到相当大的冲击力，提示宫口已开全，可不必再堵而准备接产。在堵的过程中要严密注意胎心率，如发现异常，可及时作会阴切开行臀位牵引术。
在作臀位助产前，凡初产妇必须先作会阴切开，切开的时间掌握在切开后一至两次宫缩胎儿的双下肢及臀部即可娩出为度。胎臀及下肢娩出后，助产者可用消毒巾包住胎儿下肢及臀部，双手把持胎儿臀部向下牵引，当脐部露出后，将胎背转向原来胎位一侧，一面旋转，一面向下后方牵引，露出前肩，此时，助产者可以食指及中指伸入阴道，置于胎儿前上肢的上外侧并将其压向内侧，使胎儿前上肢作洗脸样动作，扫过面部及胸部而娩出，然后将胎体提起，以同法娩出后肩及后上肢。此时仅胎头尚未娩出，助产者将左手伸入阴道，左手中指伸入胎儿口腔，以食指及无名指分别置于胎儿上颌骨两侧，右手中指按压胎儿枕部，食指及无名指亦分别置于胎儿颈部两侧，向下向外牵引。此时可由助手在耻骨上加压，使胎头俯屈，待枕部抵耻骨弓时，接生者双手将胎头向上提举，使下颏、口、鼻、额相继从阴道娩出。
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(2)扶持法 扶持只用于单臀位，其要点是“拔”，换言之，在接生过程中要注意始终保持胎儿伸直的下肢折叠于胎体上，压住交叉在胸前的两臂，防止其上举；接产时，当胎臀于阴道口娩出后，接产者用手把持胎体两侧，拇指压在胎儿腿部上，其余四指扶住胎儿骶部，每次宫缩时将胎体及双腿向上抽拔，以使胎体逐步自阴道娩出。此时，术者的拇指及其他四指立即又移近阴道口，使双腿始终紧贴胎体而不致脱出阴道口外。当胎足娩出阴道后，两肩亦随之娩出，而交叉于胸前的两侧胎臂亦随之娩出，至此再握住双足将胎体及双腿向耻骨联合方向提举，若胎头能保持俯屈位，将能顺利娩出；若在扶持的过程中胎儿下肢不幸落出，则应改用压迫助产法协助胎体胎肩及胎头的娩出。
需要注意的是不论采取何种助产法，胎臀娩出至胎头娩出的时间最多不得超过8分钟，否则即可因脐带受压导致胎儿发生严重缺氧，甚至死亡。
2.臀牵引术 臀位产时，如胎儿的全部均由接产者牵引娩出，称为臀位牵引术。接生手法，除两下肢是由接产者牵出外，余与臀位助产术同。作臀牵引术时，由于软产道未经充分扩张，强行牵引常使胎儿股骨、肱骨或臀丛神经损伤，甚至引起颅内出血导致胎儿死亡，故臀牵引术一般已废弃使用，仅在发生紧急情况下如宫内窘迫、脐带脱垂，母体危急而宫口已开全或近开全时，可在全麻下施行。
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(三)阴道分娩中的饼发症及处理
1.后出头的娩出困难 若因胎头仰伸而不能入骨盆，切不可强行牵引以使仰伸加剧，此时，助手可在耻骨联合上加压，协助胎头俯屈，而术者的手在阴道内钩住胎儿口腔，加以牵引，胎头即可入盆；若仍有困难，则可将枕部转向骨盆一侧成为枕横位，以胎头的双顶径通过骨盆入口的前后径，促使胎头入盆。此法对骨盆入口呈扁平型的产妇较为有效。
臀位产的后出头娩出困难时，可用臀位后出头产钳(Piperforceps)助产，先由助手提起胎儿手足及躯干，使产妇会阴部暴露，自胎腹侧面依次放入左叶及右叶产钳，交合后向下向外牵引，使胎儿下颌、口、鼻及额部相继娩出，若无Piper产钳，亦可以一般产钳代之。
遇到后出头娩出困难时，切忌用暴力牵引，以免导致臀丛神经损伤、锁骨骨折，甚至胎儿颈椎脱位、小脑天幕撕裂等损伤，而应采用上述方法双手牵拉。如在宫颈未开全即强行牵引，当可发生宫颈甚至子宫下段的严重裂伤。如胎儿已死亡则可作穿颅术。
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2.胎臂上举 臀位分娩中牵引胎体过急，可发生胎臂上举，增加胎儿娩出的困难。处理胎臂上举有两种方法：①旋转法：接生者以消毒巾包裹胎儿臀部，以双手的拇指紧贴胎儿骶及背部，四指紧握胎儿腹部及大腿，向胎背方向旋转180°，旋转后，位于耻骨弓后方的前肩及上臂可从耻骨弓下脱出，再向相反方向旋转娩出另一侧肩部及上臂；②滑脱法：如上述方法失败，接产者可用右手握住胎儿双足上提，使位于会阴联合处的后肩显露，再以左手食指及中指伸入阴道，紧贴于胎儿前臂的前外侧，钩住肘关节以洗脸样动作使前臂沿前胸滑出阴道，然后放低胎儿，此时前肩及同侧上肢常可自然由耻骨下娩出。
【并发症】
一、早产 据1964年Morgan报告16327次臀位分娩，早产占32%。早产时，除早产本身对胎儿或婴儿的影响外，臀位分娩较头位有更大的危险性。据统计各组胎龄相同的新生儿，臀位的体重均较非臀位者为低，另一方面，早产儿头臀周径的相差较足月者更为悬殊，故分娩时的危险性更大，因此死亡率增高。
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二、脐带脱垂 臀位的脐带脱垂发生率约为4～5%，为头位的10倍，其中先露部完全填满了宫颈开口的单臀位的脐带脱垂发生率最低，仅在1%左右；完全臀位为2～5%；足位则因所露出的空隙最大而高达10～18%。
三、窒息和损伤 产伤的发生率很高，在困难的分娩中，新生儿损伤的发生率为20%，即使分娩较顺利亦达3.5%；其中，最严重的损伤是颅内出血，发生率较头位高10倍，是臀位婴儿死亡的主要原因之一。颅内出血或损伤的主要原因是当胎头通过骨盆时，在极短的时间内承受张力很大的牵引，胎头不及变形，颅内的韧带(如小脑天幕等)及脑组织发生撕裂、出血及挫伤、损伤更多发生于有头盆不称、骨盆狭窄或在宫颈未开全的情况下。另一方面，由于牵引的困难，脑部缺氧时间过久而发生脑实质的弥漫性出血，可带来终身的后遗症。此外，还有所谓“微小脑损伤”(minimal brain damage)，往往在幼儿时期由于阅读、写作、理解以及交流等智力表现落后于正常儿童而被发现，在臀位中其发生率亦两倍于头位。
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除脑部损伤外，臀位中颈部、肱骨、股骨的骨折及脱位以及臂丛神经瘫痪的发生率亦高。其他如咽部或腹腔脏器如肝、脾、膀胱的损伤亦偶有所见。
四、畸形 臀位中先天性畸形如脑积水、无脑儿、先天性髋关节脱位等的发生率高于头位，Brennei在29000例头位中发现畸形率为2.4%，而在10000例臀位中则为6.3%，臀位的畸形发生率约为头位的1～2倍。
母体的预后与头位的比较差别不大，其产程较头位者略长，近年来因臀位的剖宫产率增加，故病率增加。臀位经阴道分娩时可发生产道撕裂及出血，特别在宫颈未开全、阴道未充分扩张时，过快地或强力牵引臀位的后出头可导致宫颈及阴道撕裂，严重者可累及子宫下段，导致大出血。
【预后说明】
臀位的主要问题是围产儿死亡率明显升高，如1964年Morgan等报告美国147所医院404847次分娩中，臀位分娩16 327次，全组的围产儿死亡率为27.5‰，而臀位高达150.8‰，约为全组的5～6倍。我国华西医科大学20年(1954～1963年，1969年～1978年)共有分娩25813例，其中臀位995例，围产儿死亡率为135.4‰，较我国17个省市的统计资料一般围产儿死亡率20.48‰，亦有明显增高。
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【预防说明】
妊娠28周后原为臀位者多能自转成为头位，如仍取臀位时，应矫正其为头位，常用的方法有：
一、艾灸至阴穴 孕妇取平卧位或坐位，用艾条灸两侧至阴穴，每日1～2次，每次15分钟，5次为一疗程。孕妇在灸时常感胎动较活跃。此法的转位成功率达75～85%。
二、膝胸卧位 膝胸卧位是常用的转位方法，让孕妇排空膀胱、松解裤带，先在床上作下跪姿势，然后将胸部尽量贴在床的表面，大腿则与床平面保持垂直，每次跪15分钟，每日二次。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成弧面顺着宫底弧面滑动以完成转位。此法如能持续应用7～10日，成功率可达70～80%。
为了增加胎位倒转成功的机会，孕妇在采取膝胸卧位后，当晚即采取侧卧位，如系骶左前采取右侧卧位，骶右前则采取左侧卧位，这样有利于胎头顺着子宫腔侧壁倒转。有时膝胸卧式未能奏效而加用侧卧后得以成功地转位。
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三、外倒转术 外倒转是假借外力以旋转胎位，目前对外倒转术尚持有不同意见。Ylikorkala等(1977)对491名经超声波定位的臀位作外倒转，转位成功率达75%，从而使足月妊娠时臀位发生率从4.5%降至2.9%。但Bradley，等(1975)则认为外倒转可导致胎盘早剥、早产、胎膜早破、甚至胎儿死亡，因而对此法并不热衷。因此，进行外倒转术时要特别谨慎，最好能在B型超声显像仪的监测下进行操作，尽量避免因脐带牵拉过紧而导致胎盘早期剥离等并发症。外倒转术以在妊娠32～34周时进行为宜。操作时孕妇取平卧位，双下肢屈曲以使腹壁松弛，术者立孕妇右侧，先查清胎位，听取胎心率并做好记录，然后一手握头，一手扶臀，将头轻轻沿胎儿腹部方向转动，将其向骨盆入口推移，另一手则配合推头动作，将臀部向反方向推动。例如骶右前位则将胎头向顺时钟方向推动，骶左前则向逆时钟方向推动，动作要轻柔而连续，切忌用暴力。术毕再听胎心音，若胎心率加速或减慢在短时间内仍不能恢复者，则可能有脐带受压，应转回原来胎位；若在术中胎动频繁而剧烈，胎心率异常，亦应停止转动，退回原方位。单臀位时，因两腿直伸，胎儿脊柱难以弯曲，外侧转术多半不成功，故不必勉强。完全臀位时如胎背在左侧，胎头则在右肋下；单臀位则胎头在宫底正中易与完全臀位相鉴别。
臀位在转位后还有再变成臀位的可能，复变率一般在20%左右。因此，在转正胎位后，特别是对腹壁较松弛的孕妇，应在胎头两侧置毛巾垫，用腹带包裹固定，并定期随访检查，如经转位后一再恢复为臀位者，不宜再作倒转术。, http://www.100md.com