脂蛋白代谢异常
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【概述】
脂蛋白是一种载体，它与脂溶性的血浆脂质结合，成为水溶性的脂质蛋白质复合物而运转至全身。
各种脂蛋白中的脂类和蛋白质都不完全相同。目前有两种分类法：
(1)电泳分类法：用醋酸薄膜、滤纸、琼脂糖等电泳可将血浆脂蛋白分成四个区带即：①乳糜微粒，停留在点样的原来位置上；②α脂蛋白，相当于α球蛋白的位置；③前β脂蛋白；相当于α2球蛋白的位置；④β脂蛋白，相当于β球蛋白的位置。
(2)超速离心法(密度分类法)：各类脂蛋白中脂类(甘油三酯、胆固醇、磷脂)所占的比例不同，因而密度不同。可分为四种即：①乳糜微粒(Chylomicron)，含蛋白仅1～2%，甘油三酯50%，胆固醇4%，磷脂5～7%，由于含蛋白极低故为脂溶性，颗粘大直径约40nm，在血中被脂蛋白脂肪酶清除，半衰期仅5～15分钟；②极低密度脂蛋白(Very lowdensity lipoprotein，VLDL)即前β脂蛋白，含蛋白5～8%，甘油三酯50～55%，胆固醇20～23%，磷脂19～20%在肝脏中合成，其脂肪酸的来源是糖在肝脏中转变的脂肪酸，过食糖类易于诱起VLDL合成增多；③低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)即β脂蛋白，含蛋白23～25%，甘油三酯10%，胆固醇40～43%；磷脂24～25%，占血浆脂蛋白的2/3，在血浆中半衰期约2～4天，一般认为它是运载胆固醇给肝外组织的工具；④高密度脂蛋白(High density lipoproteinHDL)即α脂蛋白，含蛋白50%，甘油三酯5～6%，胆固醇20%，磷脂24～25%。在血浆中半衰期为3～5天，此类脂蛋白增高不引起高脂血症。
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1.高脂蛋白血症 高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)根据症状、血生化改变和遗传等特点分为五型。又分为原发性(家族性)与继发性两大类。儿童时期所见的多为家族性，简述如下：
(1)I型，家族性高乳糜粒血症，或脂蛋白脂肪酶缺乏症(familial hyperchylomicronemia ，lipoprotein lipase deficiency)：常染色隐性遗传，发病早，多于10岁前出现急性发作性腹痛，肝脾中度肿大，视网膜血管苍白，此等症状随甘油三酯的血浓度而改变。常见皮肤黄色瘤。
血清于放置后顶层呈奶油样。低密度和极低密度脂蛋白正常或降低。甘油三酯明显增高，可达2000～4000mg/dl。电泳分析，乳糜微粒深染。肝素试验显示脂蛋白脂肪酶活性降低。脂肪耐量试验显著异常。部分病人可有血糖增高和尿糖阳性。
当限制脂肪饮食〔脂肪<0.2g/(kg·d)〕后，血中乳糜微粒降低，α脂蛋白、β脂蛋白轻度增高，与内源性甘油三酯结合的前β脂蛋白亦增高。
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无特效药物治疗，需长期限制饮食中脂肪的含量。为了保证热量可给中链甘油三酯但不得超过0.5g/(kg·d)。长期坚持限制脂肪后，腹痛可消失，肝脾可缩小。本症多不并发动脉粥样硬化，可生存至正常年龄。
(2)ⅡA型，家族性高脂蛋白血症或家族性高胆固醇血症(familial hyperbetalipoproteinemia；essential familial hypercholesterolemia)：是儿童时期高脂蛋白血症最常见的类型。常染色体显性遗传。病人细胞膜上的脂蛋白受体减少或缺如，β脂蛋白不能以正常速度进入细胞内，因而不能发挥反馈作用抑制胆固醇合成。多有明显的家族史，父或母中至少1人有高胆固醇血症，父母系中有的成员于50岁前死于心肌梗塞。同合子的症状较重，多以黄色瘤为最早发现的症状，多见于眼睑、肌腱，尤以跟腱为多见，皮下黄色瘤可见于肘、膝和臀部。角膜老人环亦较多见，40岁以前可出现冠状动脉硬化症状，发展很快。杂合子病人在动脉硬化出现前可无其他症状。
, 百拇医药 脐血即可有胆固醇增高，北京儿童医院1例11个月病儿胆固醇已高达637mg/dl。儿童时期任何年龄胆固醇高于240mg/dl即不正常，同合子病人多可高达600mg/dl以上。磷脂亦轻度增高。电泳分析显示低密度脂蛋白增多。由于β脂蛋白增高亦可出现胡萝卜素血症。
高β脂蛋白血症可继发于梗阻性肝病，肾病综合征。
治疗主要是限制脂肪入量，由脂肪的供热量应减至总热量的20%以下，应以多链不饱和脂肪酸为主(如亚油酸、亚麻油酸、花生油酰酸、大豆油、玉米油等)，这比限制胆固醇入量更为重要。由于多链不饱和脂肪酸可促进肝内胆固醇氧化为胆酸而排出。
药物治疗以降低血胆固醇为主的药物如胆固酰胺(cholestyramine)又称消胆胺是一种碱性阴离子交换树脂，能与胆酸结合，影响肝肠循环，增加胆固醇与胆酸排出，使血胆固醇下降。剂量为0.3g/(kg·d)，口服，但此药味道难吃，且能致脂肪痢，有些病例服用后可抑制内源性胆固醇的反馈作用，反而使胆固醇升高。长期服用还可影响脂溶性维生素的吸收，故应补充维生素A、D、E、K等。安妥明即去脂乙酯(Clofibrate)，该药能抑制甲羟戊酸的合成，从而使胆固醇的合成受到影响。始量为1g/m2/d，分3～4次口服，逐渐加量至最小耐受量。副作用有恶心、呕吐，偶出现粒细胞减少，肌痛和轻度肝功能损害。尚可服用烟酸0.15mg/(kg·d)和对氢基水杨酸(PAS)150mg/(kg·d)可长期使用，可引起轻度胃肠道症状。
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同合子病人由于早期出现冠状动脉硬化，预后不佳。
(3)ⅡB型，家族性高β和高前β脂蛋白血症(familial combined hyperlipoproteinemia)：多有家族发病史。可能为常染色体显性遗传。血中胆固醇与内源性甘油三酯皆增高。小儿时期发病的，甘油三酯增高常出现在胆固醇增高以前，故与Ⅳ型很难区别。重型类似ⅡA型常伴以糖耐量减低和肥胖，黄色瘤不多见。血脂分析，胆固醇增高的程度比甘油三酯增高严重。电泳分析显示低密度与极低密度脂蛋白皆增加，以前者为甚。
治疗主要为饮食限制，脂肪入量可高于ⅡA型，但同时应限制糖类。可服用烟酸与去脂乙酯。
(4)Ⅲ型，高β脂蛋白血症(hyperbetalipoproteinemia)：小儿时期发病的尚无报道，为常染色体隐性遗传，可有肌腱黄色瘤、扁平黄色瘤和结节性疹状黄色瘤。血胆固醇与甘油三酯皆明显增高。电泳分析可见阔β带为β脂蛋白与前β脂蛋白溶合带。早期出现冠状动脉与周围动脉硬化。
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(5)Ⅳ型，家族性高前β脂蛋白血症(familial hyperprebetalipoproteinemia)：是成人和小儿中皆属常见的类型。多有家族发病史。内源性甘油三酯增高，胆固醇正常或轻度增高。电泳显示前β脂蛋白增多。血中尿酸显著增高，眼底有视网膜脂血症表现。偶见黄色瘤。此型可继发于糖尿病、糖原代谢病I型、肥胖症、肾病、特发性高血钙症和甲状旁腺功能减低症。取血检查必须在空腹12小时后，否则很难与上述疾病鉴别。
饮食中脂肪含量可占供热的40%，必须以多链不饱和脂肪酸为主，同时要限制碳水化物的入量以减少内源性高脂血症的产生，可服用烟酸和去脂乙酯。
(6)V型，高前β脂蛋白血症合并高乳糜微粒血症(familial hyperpreletalipopr.oteinemia with hyperchylomicronemia)：极少见。病人肥胖，多糖尿病家族史，可有I、Ⅳ型特征，如有发作性腹痛，疹状黄色瘤、眼睑和肌腱黄色瘤，脂血症性视网膜变化。血清外观可见顶层奶油样混浊。甘油三酯明显增高，胆固醇轻度增高，电泳分析乳糜微粒、前β脂蛋白和β脂蛋白皆增高。脂蛋白脂肪酶活性正常。
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治疗主要限制热量及脂肪使体重减轻。并可服用烟酸与去脂乙酯。
2.无β脂蛋白血症(a-betalipoproteinemia)
又称为棘红细胞症(acanthocytosis)，是一种罕见的常染色体隐性遗传病。本病的基本生化缺陷是脱辅基脂蛋白-丝氨酸的合成障碍。由于脱辅基脂蛋白-丝氨酸缺乏，因此不能形成β脂蛋白、前β脂蛋白和乳糜微粒，从而脂类转运功能受损，甘油三酯蓄积于肠粘膜细胞内，红细胞和神经系统也有严重损害。
婴儿期的主要症状是脂肪痢和营养缺乏。约至5岁开始神经系统症状，特别是共济失调、震颤、不自主运动、巴氏征、腱反射及深感觉消失等。有的智能落后。有肌萎缩，脊柱后侧弯，眼肌和面肌弱。约10余岁开始出现色素性视网膜炎，伴夜盲及视野缩小，视力下降。到成年期有心率紊乱和心力衰竭。实验室检查可见新鲜红细胞有多数尖刺伸出，故称棘红细胞症。脑脊液蛋白不增高。特征性改变是血清中总脂、胆固醇、磷脂、甘油三酯均明显减少。测不到β脂蛋白、前β脂蛋白及乳糜微粒。本病尚无有效的治疗方法。可给低脂肪食，用中链甘油三酯以补充热量。供给大剂量维生素A、D、E、K等可能改善症状。
3.无α脂蛋白血症(A-alphalipoproteinemia) 又称为Tangier氏病，是常染色体隐性遗传病。由于α脂蛋白合成障碍，大量胆固醇酯蓄积于网状内皮系统、肠粘膜和皮肤中。本病的临床特点是扁桃体肥大，且有橘黄色带纹。肝、脾、淋巴结也可肿大。有的合并周围神经炎症状。血浆胆固醇含量低，甘油三酯正常或增高，乳糜微粒减少，α脂蛋白消失或严重降低。本病无特殊疗法。扁桃体肥大引起上呼吸道梗阻时可做摘除术，其组织化学检查可证明有脂类蓄积, 百拇医药
脂蛋白是一种载体，它与脂溶性的血浆脂质结合，成为水溶性的脂质蛋白质复合物而运转至全身。
各种脂蛋白中的脂类和蛋白质都不完全相同。目前有两种分类法：
(1)电泳分类法：用醋酸薄膜、滤纸、琼脂糖等电泳可将血浆脂蛋白分成四个区带即：①乳糜微粒，停留在点样的原来位置上；②α脂蛋白，相当于α球蛋白的位置；③前β脂蛋白；相当于α2球蛋白的位置；④β脂蛋白，相当于β球蛋白的位置。
(2)超速离心法(密度分类法)：各类脂蛋白中脂类(甘油三酯、胆固醇、磷脂)所占的比例不同，因而密度不同。可分为四种即：①乳糜微粒(Chylomicron)，含蛋白仅1～2%，甘油三酯50%，胆固醇4%，磷脂5～7%，由于含蛋白极低故为脂溶性，颗粘大直径约40nm，在血中被脂蛋白脂肪酶清除，半衰期仅5～15分钟；②极低密度脂蛋白(Very lowdensity lipoprotein，VLDL)即前β脂蛋白，含蛋白5～8%，甘油三酯50～55%，胆固醇20～23%，磷脂19～20%在肝脏中合成，其脂肪酸的来源是糖在肝脏中转变的脂肪酸，过食糖类易于诱起VLDL合成增多；③低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)即β脂蛋白，含蛋白23～25%，甘油三酯10%，胆固醇40～43%；磷脂24～25%，占血浆脂蛋白的2/3，在血浆中半衰期约2～4天，一般认为它是运载胆固醇给肝外组织的工具；④高密度脂蛋白(High density lipoproteinHDL)即α脂蛋白，含蛋白50%，甘油三酯5～6%，胆固醇20%，磷脂24～25%。在血浆中半衰期为3～5天，此类脂蛋白增高不引起高脂血症。
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1.高脂蛋白血症 高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)根据症状、血生化改变和遗传等特点分为五型。又分为原发性(家族性)与继发性两大类。儿童时期所见的多为家族性，简述如下：
(1)I型，家族性高乳糜粒血症，或脂蛋白脂肪酶缺乏症(familial hyperchylomicronemia ，lipoprotein lipase deficiency)：常染色隐性遗传，发病早，多于10岁前出现急性发作性腹痛，肝脾中度肿大，视网膜血管苍白，此等症状随甘油三酯的血浓度而改变。常见皮肤黄色瘤。
血清于放置后顶层呈奶油样。低密度和极低密度脂蛋白正常或降低。甘油三酯明显增高，可达2000～4000mg/dl。电泳分析，乳糜微粒深染。肝素试验显示脂蛋白脂肪酶活性降低。脂肪耐量试验显著异常。部分病人可有血糖增高和尿糖阳性。
当限制脂肪饮食〔脂肪<0.2g/(kg·d)〕后，血中乳糜微粒降低，α脂蛋白、β脂蛋白轻度增高，与内源性甘油三酯结合的前β脂蛋白亦增高。
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无特效药物治疗，需长期限制饮食中脂肪的含量。为了保证热量可给中链甘油三酯但不得超过0.5g/(kg·d)。长期坚持限制脂肪后，腹痛可消失，肝脾可缩小。本症多不并发动脉粥样硬化，可生存至正常年龄。
(2)ⅡA型，家族性高脂蛋白血症或家族性高胆固醇血症(familial hyperbetalipoproteinemia；essential familial hypercholesterolemia)：是儿童时期高脂蛋白血症最常见的类型。常染色体显性遗传。病人细胞膜上的脂蛋白受体减少或缺如，β脂蛋白不能以正常速度进入细胞内，因而不能发挥反馈作用抑制胆固醇合成。多有明显的家族史，父或母中至少1人有高胆固醇血症，父母系中有的成员于50岁前死于心肌梗塞。同合子的症状较重，多以黄色瘤为最早发现的症状，多见于眼睑、肌腱，尤以跟腱为多见，皮下黄色瘤可见于肘、膝和臀部。角膜老人环亦较多见，40岁以前可出现冠状动脉硬化症状，发展很快。杂合子病人在动脉硬化出现前可无其他症状。
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高β脂蛋白血症可继发于梗阻性肝病，肾病综合征。
治疗主要是限制脂肪入量，由脂肪的供热量应减至总热量的20%以下，应以多链不饱和脂肪酸为主(如亚油酸、亚麻油酸、花生油酰酸、大豆油、玉米油等)，这比限制胆固醇入量更为重要。由于多链不饱和脂肪酸可促进肝内胆固醇氧化为胆酸而排出。
药物治疗以降低血胆固醇为主的药物如胆固酰胺(cholestyramine)又称消胆胺是一种碱性阴离子交换树脂，能与胆酸结合，影响肝肠循环，增加胆固醇与胆酸排出，使血胆固醇下降。剂量为0.3g/(kg·d)，口服，但此药味道难吃，且能致脂肪痢，有些病例服用后可抑制内源性胆固醇的反馈作用，反而使胆固醇升高。长期服用还可影响脂溶性维生素的吸收，故应补充维生素A、D、E、K等。安妥明即去脂乙酯(Clofibrate)，该药能抑制甲羟戊酸的合成，从而使胆固醇的合成受到影响。始量为1g/m2/d，分3～4次口服，逐渐加量至最小耐受量。副作用有恶心、呕吐，偶出现粒细胞减少，肌痛和轻度肝功能损害。尚可服用烟酸0.15mg/(kg·d)和对氢基水杨酸(PAS)150mg/(kg·d)可长期使用，可引起轻度胃肠道症状。
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同合子病人由于早期出现冠状动脉硬化，预后不佳。
(3)ⅡB型，家族性高β和高前β脂蛋白血症(familial combined hyperlipoproteinemia)：多有家族发病史。可能为常染色体显性遗传。血中胆固醇与内源性甘油三酯皆增高。小儿时期发病的，甘油三酯增高常出现在胆固醇增高以前，故与Ⅳ型很难区别。重型类似ⅡA型常伴以糖耐量减低和肥胖，黄色瘤不多见。血脂分析，胆固醇增高的程度比甘油三酯增高严重。电泳分析显示低密度与极低密度脂蛋白皆增加，以前者为甚。
治疗主要为饮食限制，脂肪入量可高于ⅡA型，但同时应限制糖类。可服用烟酸与去脂乙酯。
(4)Ⅲ型，高β脂蛋白血症(hyperbetalipoproteinemia)：小儿时期发病的尚无报道，为常染色体隐性遗传，可有肌腱黄色瘤、扁平黄色瘤和结节性疹状黄色瘤。血胆固醇与甘油三酯皆明显增高。电泳分析可见阔β带为β脂蛋白与前β脂蛋白溶合带。早期出现冠状动脉与周围动脉硬化。
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(5)Ⅳ型，家族性高前β脂蛋白血症(familial hyperprebetalipoproteinemia)：是成人和小儿中皆属常见的类型。多有家族发病史。内源性甘油三酯增高，胆固醇正常或轻度增高。电泳显示前β脂蛋白增多。血中尿酸显著增高，眼底有视网膜脂血症表现。偶见黄色瘤。此型可继发于糖尿病、糖原代谢病I型、肥胖症、肾病、特发性高血钙症和甲状旁腺功能减低症。取血检查必须在空腹12小时后，否则很难与上述疾病鉴别。
饮食中脂肪含量可占供热的40%，必须以多链不饱和脂肪酸为主，同时要限制碳水化物的入量以减少内源性高脂血症的产生，可服用烟酸和去脂乙酯。
(6)V型，高前β脂蛋白血症合并高乳糜微粒血症(familial hyperpreletalipopr.oteinemia with hyperchylomicronemia)：极少见。病人肥胖，多糖尿病家族史，可有I、Ⅳ型特征，如有发作性腹痛，疹状黄色瘤、眼睑和肌腱黄色瘤，脂血症性视网膜变化。血清外观可见顶层奶油样混浊。甘油三酯明显增高，胆固醇轻度增高，电泳分析乳糜微粒、前β脂蛋白和β脂蛋白皆增高。脂蛋白脂肪酶活性正常。
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治疗主要限制热量及脂肪使体重减轻。并可服用烟酸与去脂乙酯。
2.无β脂蛋白血症(a-betalipoproteinemia)
又称为棘红细胞症(acanthocytosis)，是一种罕见的常染色体隐性遗传病。本病的基本生化缺陷是脱辅基脂蛋白-丝氨酸的合成障碍。由于脱辅基脂蛋白-丝氨酸缺乏，因此不能形成β脂蛋白、前β脂蛋白和乳糜微粒，从而脂类转运功能受损，甘油三酯蓄积于肠粘膜细胞内，红细胞和神经系统也有严重损害。
婴儿期的主要症状是脂肪痢和营养缺乏。约至5岁开始神经系统症状，特别是共济失调、震颤、不自主运动、巴氏征、腱反射及深感觉消失等。有的智能落后。有肌萎缩，脊柱后侧弯，眼肌和面肌弱。约10余岁开始出现色素性视网膜炎，伴夜盲及视野缩小，视力下降。到成年期有心率紊乱和心力衰竭。实验室检查可见新鲜红细胞有多数尖刺伸出，故称棘红细胞症。脑脊液蛋白不增高。特征性改变是血清中总脂、胆固醇、磷脂、甘油三酯均明显减少。测不到β脂蛋白、前β脂蛋白及乳糜微粒。本病尚无有效的治疗方法。可给低脂肪食，用中链甘油三酯以补充热量。供给大剂量维生素A、D、E、K等可能改善症状。
3.无α脂蛋白血症(A-alphalipoproteinemia) 又称为Tangier氏病，是常染色体隐性遗传病。由于α脂蛋白合成障碍，大量胆固醇酯蓄积于网状内皮系统、肠粘膜和皮肤中。本病的临床特点是扁桃体肥大，且有橘黄色带纹。肝、脾、淋巴结也可肿大。有的合并周围神经炎症状。血浆胆固醇含量低，甘油三酯正常或增高，乳糜微粒减少，α脂蛋白消失或严重降低。本病无特殊疗法。扁桃体肥大引起上呼吸道梗阻时可做摘除术，其组织化学检查可证明有脂类蓄积, 百拇医药