早产儿(未成熟儿)
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【概述】
胎龄越短，婴儿体重越小，身长越短。胎龄在37足周以前出生的活产婴儿称为早产儿或未成熟儿(premature infant)。其出生体重大部分在2，500g及以下，身长在46cm以下，头围在33cm以下。少数确属早产儿而体重超过2500g，其器官功能和适应能力较足月儿为差者，仍应给予早产儿特殊护理。凡因胎盘功能不足等因素而出生体重减轻到该胎龄正常体重第10百分位以下或较平均数低两个标准差以下者称为小于胎龄儿(小样儿，成熟不良儿，small-for-date infant，uudersized infant，dysmaturity)。亦有把出生体重2，500g以下的统称为低体重儿(low birthweight infant)，把出生体重低于1，500g者称为极低体重儿(verylow birth weightinfant)，其中都包括早产儿和小于胎龄儿。早产儿与小于胎龄儿不论在发病原因、生理基础、病理特点和临床表现或是抢救处理方面，都有所不同，本章予以分别叙述。
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【病因】
由于引起分娩开始的机理尚未十分明了，因此关于发生早产的原因至今仍有许多不明之处。在临床病历分析中，大部分早产的原因为：①妊娠高血压综合征；②早期破水、胎盘早期剥离或前置胎盘；③多胎妊娠或羊水过多；④慢性疾病，如心脏病、肾病、肾炎、肝病、糖尿病、重症肺结核、内分泌失调(如习惯性早产)、营养不良等；⑤贫血及严重的溶血病；⑥急性传染病伴有高热；⑦子宫肿瘤、子宫内膜炎及子宫颈口松弛；⑧骨盆及脊椎畸形；双胎或胎儿畸形；羊膜早破脐带异常及羊水过多是胎儿因素。⑨急性或慢性中毒；⑩激烈情感波动或过劳；⑾意外受伤或手术。在一小部分患儿中查不出明显原因。
【发生率及病死率】
早产儿的发生率约占新生儿的5%～10%左右。据上海第一妇婴保健院的资料，近年来早产儿的发生率正在逐步降低，例如1961年为8.43%，1991年为4.88%。
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早产儿死亡的主要原因为缺氧、颅内出血、畸形、肺透明膜病、肺出血、皮脂硬化症、各种感染以及胆红素脑病、低血糖等。上海第一妇婴保健院曾分析院内出生的早产儿死亡523例的病理材料，其主要死因为新生儿肺透明膜病(25.2%)、产伤性颅内出血(14.3%)、肺不张和不成熟(12.8%)、肺综合征(指肺组织瘀血、水肿和出血)(10.9%)、缺氧性颅内出血(10.1%)、畸形(9.4%)等。此外，早产儿特别容易发生脱水酸中毒，但临床表现不明显，因此易被忽视。早产为新生儿时期死亡主要原因之一。早产儿的病死率远较足月儿为高。影响其存活的因素为：①出生时体重：体重越小，死亡率越高。1963年上海第一妇婴保健院的经验总结中曾列出该院早产儿体重在1，000g以下者存活率为18.4%；1，000g为32.6%；1，500g为80.5%；及2，000g为96.9%。该院1987年新生儿死亡率虽较30年前有明显降低，但出生体重在2，500g以下的死亡数仍占新生儿死亡的半数以上。②胎龄的长短：胎龄少于5个月者，目前尚未见有可存活的婴儿；在临床上证明体重小而胎龄长者，较体重大而胎龄短者易活，尤以1，500g以下的婴儿，胎龄似较体重计数在预后上更为重要。③医护工作者质量：由于对早产儿处理方法的改进，过去认为无法挽救的1，000g以下的小婴儿，最近已有接近于20%的存活率。
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【生理和病理特点及临床表现】
大的早产儿的生理情况接近于成熟儿。这里着重叙述1，500g以下的早产儿的生理和病理特点。
1.外观特点 早产儿越早产则皮肤越薄嫩、组织含水量多、有凹陷性压痕、色红、皮下脂肪少、肌肉少、指甲短软，同时躯干部的胎毛越长、头部毛发则越少且短，头较大，囟门宽，耳壳平软与颅骨相贴，胸廓软，乳晕呈点状，边缘不突起，乳腺小或不能摸到。腹较胀，阴囊发育差。男性早产儿的睾丸常在外腹股沟中，在发育过程中渐降至阴囊内。女性越早产者则其小阴唇越分开而突出。手足底皱痕少。
2.体温调节困难且不稳定 皮肤表面血流分布的调节反射功能较差，具有隔热作用的皮下脂肪层缺少，内脏到皮肤的热传导距离短，体表面积相对地较大。肺呼吸、氧的摄取和心搏出量等的增加有限，棕色脂肪层较薄，脂肪和碳水化合物的储备量较少，故利用其产热的作用受到限制，肌肉少，张力低，不能改变姿态以缩小失热的面积。故易于体温不升。另一方面，由于汗腺发育不成熟，出汗功能不全，亦容易发生体温过高。
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3.抵抗力弱 由于全身脏器的发育不够成熟，免疫功能存在缺陷，网状内皮系统清除力较低，血液中缺少抗体。血浆丙种球蛋白量也低下(早产儿出生体重越小，其值越低，在生后3个月内可降低到0.5g～0.7g%，以后才逐渐增加)。补体系统内C3等浓度较低。因此，对各种感染的抵抗力极弱，即使轻微的感染可酿成败血症等严重后果。
4.呼吸功能弱易伴青紫 早产儿的呼吸快而浅，并且常有不规则间歇呼吸或呼吸暂停。哭声很小，常见青紫。其病理生理特点为：①呼吸中枢未成熟。②咳嗽反射较弱，粘液在气管内不易咳出，因此容易引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎。③肋肌和膈肌都较弱，胸廓较软，扩张不好。肺泡发育不全，肺泡壁较厚，毛细血管少而肺泡空隙较小，吸气时较难扩张，气体交换困难，要到胎儿28周时发育才比较完善，胎龄约30周开始可以在羊水中测得表面活性物质，接近40周才迅速增加，这与早产儿易得肺透明膜病有关。
5.消化功能较弱 早产儿吮奶及吞咽能力均弱，贲门括约肌松弛，故易致呛咳，吐、泻及腹胀，因此需要细致的喂养。其消化功能，除淀粉酶外，各消化酶都已具备。所以消化能力大致类似成熟儿。不同体重早产儿的胃容量有明显差异(表13-7)。到出生2周以后胃容量才明显增加。
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表13-7 早产儿胃容量与体重的关系
体 重(g)
最小胃容量(ml)
平均胃容量(ml)
最大胃容量(ml)
500
2
3
4
1000
3
5
8
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1500
6
9
14
2000
10
15
25
2500
20
30
45
6.循环和血液系统特点 早产儿血压较低，收缩压在6.00～8.00kPa(45～60mmHg)。心电图右室占优势。早产儿的毛细血管脆弱，易于破裂。当外伤、缺氧、感染、凝血机转受碍，往往易出血而且较重。脑部血管尤易受伤而出血。有时亦可出现原因不明的肺出血。
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早产儿出生体重越小，其血红蛋白、红细胞降低越早，有核红细胞持续出现在周围血象中的时间也越长。血小板数也比足月儿的数值低，出生体重越小越低，增加也越慢。
7.肝功能差 ①早产儿对胆红素的结合和排泄不好，其生理性黄疸维持的时间较足月儿为长，而且较重。②由于早产儿的肝脏不成熟，肝功能不全，凝血酶原第V因子、第Ⅶ因子、第X因子等均较足月儿为低，故凝血机制不健全，容易出血。③铁及维生素A、D的储存量减少，易得该种营养缺乏症。④使肝糖原变成血糖的功能减低，因而在饥饿时血糖易于过低而发生休克〔早产儿平均血糖值在生后3天内减低到1.9mmol/L(35mg/dl)左右，以后又逐渐上升，在3～4周时为2.7～3.3mmol/L(50～60mg/dl)〕。⑤合成蛋白质的功能不好，可因血浆蛋白低下而形成水肿。
8.肾功能低下 由于肾小球、肾小管不成熟，肾小球滤过率低，尿素、氯、钾、磷的清除率也低，蛋白尿较为多见。并且早产儿的抗利尿激素缺乏，在肾小管远端水的回吸收减少，于是尿的浓缩能力较差(足月儿尿的浓缩可达700mmol/L，而早产儿为400～600mmol/L)。因此早产儿出生后体重下降较剧，并且易因感染、呕吐、腹泻和环境温度的改变而导致酸碱平衡失调。
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9.神经系统特点 虽然在妊娠中期起发育甚快，但因中枢未成熟，哭声微弱，活动少，肌张力低下，神经反射在越小的早产儿越差，拥抱反射也不明显，咳嗽、吮吸、吞咽等反射均差。嗜睡状态也较足月儿为深。各胎龄肌张力及神经反射的发育见表13-8。
表13-8 各胎龄肌张力及神经反射的发育
胎 龄
30～32周
33～34周
35～36周
37～38周
<39周
前臂弹回
无
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无至极慢
极慢
慢
迅速
围巾征
毫无阻力
毫无阻力
稍有阻力
肘不越中线
明显阻力
国角
180°
180°
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120°
90°
<90°
足跟触耳
无阻力
无阻力
稍有阻力
明显阻力
足跟不能触耳
扶坐竖颈
无力
无力
无力
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头颈向前
向前片刻
觅食反射
无或弱
需扶头强化
较好完成
有
有
交叉伸腿反射
无
无或屈腿
屈腿
屈-伸
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屈-伸-内收
拥抱反射
无或弱
伸臂外展
伸臂外展
屈臂内收
屈臂内收
握持反射
能抓紧，弱
能抓紧，弱
能抓紧、较强
能将上臂带起
能将身体带起
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10.生长发育快 早产儿体重增长的倍数较足月儿为大，1岁时足月儿的体重大致等于初生时的3倍，1501～2000g早产儿1岁时的体重可达初生时的5倍半，1001～1500g者可达7倍。由于生长特快，极易发生佝偻病。
11.免疫功能低下 早产儿通过母体胎盘来的IgG量少，自身细胞免疫及抗体IgA、D、E、G、M合成不足，补体水平低下，血清缺乏调理素，故对感染的抵抗力较弱，容易引起败血症。
【治疗说明】
产时处理 胎儿娩出是一生中生理改变的最大时刻，由于环境温度和生活方式的变化，要求创造尽可能好的条件来适应早产儿的需要。早产儿发育未成熟的组织娇嫩，体温调节和呼吸的建立都需要比足月儿更好的关心，所以最好到有早产儿护理设备的医院去生产。
早产儿出生时必须注意保暖，处理时动作要轻巧而迅速。受凉常会造成不可挽救的并发症，产房温度必须保持25℃左右。在做好各项准备工作的基础上，产时安排有经验的医务人员接生，防止产伤。为了预防窒息，产程中最好不用对胎儿呼吸中枢有影响的麻醉、镇静药。胎头娩出时，先将胎儿口、鼻腔内的粘液挤出。未清除干净者，可在胎儿全部娩出时用消毒吸管吸清，必要时用气管内插管(详见急救处理篇呼吸衰竭专节)。口内勿用纱布揩，以免擦伤粘膜促成感染。有呼吸困难或青紫者及时给氧。待断脐完毕，用消毒植物油纱布轻轻揩去颈下、腋下、腹股沟等皱褶处过多的胎脂，然后裹以布类。用0.25%氯霉素或0.5%新霉素眼药水滴眼，预防结膜炎。处理就绪后，尽快转入已调节好温度的早产儿暖箱内。
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护理方法 新生儿死亡率的降低，除了医生尽量设法努力提高医疗和保健质量外，护理工作亦极为重要。尤其是对早产儿的护理，一定要有高度认真负责的精神和耐心，仔细踏实的工作，日积月累的临床经验，才能及早发现异常情况，及时与医生联系，解决问题。实习和初毕业的护士必须熟练正常初生儿的护理，再在有经验的老护士带领教导下逐步进行工作。护理人员与早产儿的比例在
一般正常情况下为1∶5～8，超过此数就难以保证质量。在设备条件许可时，出生体重在2500g及以下者，均应收入早产儿室护理。通常100名产妇的单位要备5～10张早产儿床位。
初生的早产儿入室后应先安静4小时，头侧向一边，使口内粘液向外流，以后每2～3小时轻换体位1次。每4小时测体温1次，每日最高温度与最低温度之差不应超过1℃。如已稳定在36～37℃间3次以上，可改为每日上午4时及下午4时各测1次。若体温高于37℃或低于36℃，仍需每4小时测1次。颌下测温8分钟以上，基本上与肛温接近。
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氧的使用以有呼吸困难或青紫、情况欠佳者为限，勿以氧吸入当作常规。一般给氧数小时后青紫消失、呼吸正常时便可停止。如体重在1000g以下的早产儿，可持续1昼夜，但每天须由医护人员就过去24小时情况进行讨论后决定是否继续给氧。持续给氧最好不超过3天。给氧用小玻璃漏斗者，以漏斗最下边缘接近婴儿鼻孔为宜。氧浓度保持在30～40%，以使发绀消失为宜。禁忌放氧过速、浓度过高、时间过长，以免损伤婴儿的眼及肺。哺喂时容易发钳的婴儿，可于哺喂前后给予数分钟氧吸入。
体重每日称1次，以了解增长情况及营养是否足够。如体重减轻或久不增加，应追查原因。检查有无感染，并给予调整营养。
早产儿在脐带脱落、创口愈合后才予沐浴。在不沐浴时，上半身在暖箱内进行擦澡护理，包裹上半身后再抱出清洗臀部。体重在1000～1500g以下者，可用消毒植物油或滑石粉轻擦皱褶处，以保护皮肤。在进行沐浴时应作全身检查，是否有眼分泌物过多、鹅口疮、小脓疱、外耳道疖、脐炎、腹胀以及皮肤颜色、黄疸等。如发现异常，应即采取措施。在护理中着重做好下列三点：
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1.保暖 早产儿由于体温调节困难，因此护理中对温、湿度的要求就显得很重要。一般往往偏重于注意温度，而不大注意湿度，实际上湿度与保暖密切有关。湿度增高，皮肤与呼吸的水分挥发也减少，弥补了出生初期摄入量不足，不致因脱水而体重过份降低。有人报道低体重儿在高湿度中体重增加较快，消化不良发生较少而轻；对体重大的留在高湿度环境中则结果相反。早产儿室内温度要求保持在24℃，晨间护理时增加到27～28℃。相对湿度维持在55%～65%。温、湿度表要悬挂在睡篮上方有代表性的地方，避免放在风口、炉边和日光照射处，或靠在室外的砖墙上。湿度表下面的纱布要经常保持清洁湿润，表下面的水管内要加蒸馏水，因为自来水中含有矿物质，容易使纱条出现白色结晶物而影响吸水。早产儿暖箱温度要根据体重和出生天数来决定(表139)。暖箱质量良好者，早产儿可以裸体，这样可使箱温直接与皮肤接触，有利复温，也有利于呼吸活动及皮肤颜色的观察。目前上海生产的YXK-SG型早产儿暖箱基本上能达到使用要求。使用暖箱时如室温过低，暖箱的湿度不高，而暖箱顶部和周围的玻璃内面可以出现水点，这是因为暖箱内外温差过大所致，应该适当提高室温，避免护理时受冷。在没有暖箱的情况下，热水袋等也可用来保暖，但必须防止烫伤。
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表13-9 早产儿出生体重的暖箱温、湿度参考数(在裸体情况下)
出生体重(g)
暖箱温度(℃)
相 对 湿 度
初 生 者
日 久 者
<1000
36°
34°
55%～65%
1000 ～1500
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34°
32°
55%～65%
1501～2000
32°
30°
55%～65%
>2000
30°
-
55%～65%
早产儿衣着以轻柔软暖、简便易穿为宜，尿布也要柔软容易吸水为佳，所有衣着宜用带系结，忌用别针和钮扣。睡暖箱者，除测体重外，护理工作尽量在暖箱内进行，操作时应在边门内进入，非万不得已才打开箱盖，以免箱内温度波动过大。
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凡体重增达2，000g左右或以上，一般情况良好，室温维持在24℃时，在不加热的暖箱内保持正常体温，和每3小时用奶瓶喂奶一次吮吸良好，体重继续上升者，可出暖箱。
2.喂养 由于早产儿生长发育较快，正确的喂养比足月儿更重要。生后开始喂养时间：一般早产儿可于生后2～4小时开始喂糖水，试喂1～2次无呕吐者，6～8小时后再改喂奶液。曾发生过青紫、呼吸困难、体重过低或用手术产出者，可用静脉滴注10%葡萄糖液60ml/kg/d，或应用全静脉和部份高营养液，情况好转后才改口服。北京协和医院用静脉营养的早产儿比经口喂养者体重增加快而早。
(1)摄入量的计算：主要与早产儿体重、日龄有关，再参考其活动、哭闹、大小便、有无病变等情况而定，吃得过多超过胃容量，容易发生呕吐、消化不良；吃得过少，则会体重减轻，影响生长。奶量的计算方法很多，如按热卡需要计算，生后2～3日每公斤体重约需125.5～292.8kJ(30～70卡)，以后逐渐增加，至1周约需418.4kJ(100卡)，2周约502.1kJ(120卡)，3周约543.9kJ(130卡)，4周约585.7kJ(140卡)。按摄入量计算也是由少到多，表1310可作参考。
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表13-10早产儿摄入量的简便计算法
出生后天数
ml/kg·d
1
30
2
60
3
90
4
120
5
150
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6
160
7
170
8
180
9
190
10
200
10天以上
体重的1/5
上列摄入量为最大量，若婴儿不能吃完，则可喂以2/3，如仅吃其1/2或有脱水现象，应予肠胃道外补液。一般初生3～4天喂量勿太多，待情况稳定再逐步加奶，每次加奶以1～2ml为宜，待适应后再加，每天每次奶量增加数不宜超过5ml。
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(2)喂奶间隔时间：可根据不同体重安排，1000g以下每小时喂1次，1001～1500g者11/2小时1次1，501～2，000g者2小时1次，2001～2500g者每3小时1次。夜间均可适当延长。如遇到摄入量不足，一般情况欠佳，吮吸力差，胃纳欠佳易吐的婴儿，白天晚间均以少量多次为宜(根据喂奶时间把1天估计摄入量平均分配即可)。
(3)喂奶方法：按早产儿具体情况而定。
1)直接哺喂母奶：出生体重较大已有吮吸能力的可试用此法。开始时每日1～2次，每次5～10分钟。如婴儿无疲劳现象或食欲减退时，可逐渐增加次数。哺喂前后测婴儿体重，可知不足的奶量，然后将母奶挤出煮沸后，倒入清洁奶瓶内补充之。
2)奶瓶喂养：也只能用于体重较大的并已有吮吸力的早产儿。用小号奶瓶，奶液不易转冷。橡皮奶头要软，开孔2～3个，大小以倒置时奶液适能滴出为度。流奶过快，来不及吞咽，易致窒息；流奶过慢，吮吸费力，易使疲倦而拒食。
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3)胃管喂养：适用于吮吸吞咽能力不全，体重较低的早产儿。胃管煮沸消毒后，先估计插入深度(头顶至剑突)，用纱线作一单结，在插入端用棉签涂少量甘油以使润滑，插管途径以鼻部为宜。插时不宜过急，先用镊子将胃管插入1～2cm后，再插入1～2cm。一般通过上鼻甲后即无多大阻力，插好后检查咽喉是否见该管直线往下；再将体外端管口置入温开水中查看有无气泡，该气泡是否与呼吸有关；若无关，再试注2ml温开水入管内。用上述三步即可检查鼻胃管是否插入胃中。此后就用小指甲大的橡皮膏把纱线两端拉紧，粘着于涂过复方安息香酊之面颊上固定之。复方安息香酊可增加粘度并能保护皮肤。胃管体外段末端引至暖箱外面，套接于20或30ml注射器外管，挂于奶架上，即可灌奶。胃管内空气向上排除后，奶液便可自动渐渐流入。每次流奶完毕，再倒2～3ml温开水，冲洗管腔。保持管腔清洁畅通，盛奶的注射器外管每4小时煮沸消毒一次，胃管每星期更换一次。胃管喂养既减少呕吐窒息的发生，又保证摄入量和减少早产儿因吮吸的体力消耗。有利于体重增长和安排护理工作。
4)滴管喂养：在无胃管的条件下应用，滴管之近口端需套小橡皮管，防止损伤粘膜。该法最大缺点为费时长，不易保证奶量。
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5)小匙喂养：基本上同滴管喂养，但无吞咽能力者禁用。
6)消化道外供给营养：孕周小于32周，体重小于1，500g者，有人认为出生后即予脐静脉插管，插入下腔静脉。输入各种和人奶近似的氨基酸和脂类、10%葡萄糖、各种维生素和电解质，65～100ml/kg/d，最多勿超过3天。可加快体重增长和减少后遗症。对于消化道畸形手术后暂时不能喂养或严重的呼吸系疾病，低体重儿等摄入量不足者，也可采用消化道外颈静脉补充营养，但要注意真菌或细菌所致的败血症、皮肤感染、栓塞、渗透性利尿、血氨过多、高氨基酸血、高血糖等代谢方面等并发症。
(4)奶品的选择：喂哺早产儿以母乳最为相宜，应尽量鼓励产妇维持母奶(母乳的利益，见母乳喂养章)。有些产院中把收集的母乳优先照顾供应早产儿是个好办法。在母乳不足的情况下，也可考虑用早产儿配方奶人工喂养。早产儿对糖的消化吸收最好，其次为蛋白质，对脂肪的消化吸收能力最差。因此以半脱脂奶较为理想。人工喂养的奶方热量也宜配成每100ml276.1kJ(66卡)，而且不应超过460mmol/L(水)。奶品中渗透压过高可使小肠的微小绒毛发生形态上的改变，粘膜受损，肠道双糖酶活性暂时降低，而增加坏死性小肠结肠炎的发生率。
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维生素和矿物质的补充：早产儿体内贮蓄量少，生长又快，需要补充一些维生素和矿物质。通常生后预防凝血酶原降低引起出血，只需维生素K11mg1次即可。开始喂养后，给复合维生素B半片及维生素C50mg，每日2次。为了保证早产儿对于酪氨酸及苯丙氨酸等的正常吸收，较高的维生素C剂量是必要的。早产儿需要的钙和磷比较多，但必须与维生素D同用，才能很好地吸收。1周后每日应给维生素A600～1000IU，维生素D800～1500IU，并给以乳酸钙或葡萄糖钙粉0.1g口服，每日2次。铁剂于2周后开始补充，用元素铁每日2mg/kg，开始给以小量，以后逐步增加。一般当血红蛋白在9g/dl以下时，应予小量输血。维生素E不足时也可出现贫血和水肿，需要补充，每日10mg。
3.防止感染 早产儿室应该有空气调节设备，保持恒温、恒湿和空气新鲜。如无通气设备，可在无直接风吹的情况下开窗换气，新鲜空气应自户外引入早产儿室，再通入走廊，以保持室内空气洁净。地板、工作台、床架等都要湿拖湿揩。每周定期用乳酸薰气消毒。早产儿暖箱也得每周定期轮换用紫外线消毒。一切用品都与新生儿室分开。其它日常护理用剪、镊子、体温计等均需规定消毒日程。出院后更换床围、床垫用阳光暴晒。1000g以下的早产儿所用布类以消毒后用为佳。若短期内连续出现脓疱等感染病例，即应检查工作中有无漏洞，必要时须更换婴儿室，彻底大扫除，用过氧乙酸消毒。
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日常护理中，工作人员进室前，应戴帽及口罩，穿清洁工作鞋及隔离衣，洗净双手。每次护理婴儿前及换尿布后亦应洗手。凡工作人员有化脓病灶、皮肤疾患、腹泻、感冒及带菌者应暂离早产儿室。工作人员应按期做鼻咽拭培养及肛门采样。由于早产儿甚易得葡萄球菌感染、感冒、致病性大肠杆菌等传染病，故应经常提高警惕，加强注意。
如有羊膜早破超过12小时，或于产前有感染或经急救、气管插管超过二次者，都应注射抗生素防止感染。
初生后应侧向右睡，以防呕吐物吸入。平时经常调换卧位，以助肺部循环和防止肺炎。一般可在喂奶后侧向右，换尿布后侧向左，用奶瓶喂奶时最好左手托起头、背或抱喂。喂后轻拍背部使暖气后再侧卧。易吐的可取半坐卧式片刻，以免奶液吸入呼吸道或呕吐后流入外耳道引起感染。一旦发现有感染，患儿即应隔离。
【药物代谢特点】
早产儿由于发育未成熟，酶的功能不足，肝脏的葡萄糖醛酸结合作用差，药物在体内消失代谢缓慢。用氯霉素时，容易出现灰婴综合征(详见药物疗法篇氯霉素专节)。肾功能相对不足，药物排泄慢，故由肾脏排泄的任何药物，只能给以一半或更少的剂量，间隔也要长些。对青霉素G和四环素的廓清率低，各种抗生素在早产儿体内半衰期长，因此在血中维持有效血浓度仅需较少量的抗生素。临床上给药间隔时间可延长。如青霉素G每日2次，已足以维持有效血浓度。早产儿对磺胺类药物排泄慢，尤其是长效磺胺，它在体内持续时间长，不应使用。
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【出院及出院后注意事项】
早产儿一般情况良好，吸乳情况好，体重已达到2300g左右，无贫血及其他营养缺乏等疾病症状，在室内温度21～24℃下能保持正常体温时，可以出院。
每个婴儿出院前发给产妇卫生宣传册子，教会她如何护理、保暖、喂养和预防感染的知识。上海市第一妇婴保健院的新生儿出院室可让产妇及家属透过玻璃直接观看沐浴示教，对新生儿沐浴步骤，如何护理脐带和包裹婴儿可有实际了解。对于异常情况和重点注意事项当面交代清楚，工作人员和产妇、家属可共同核对小名牌和手圈上的姓名、性别等以杜绝差错(图13-2)。
早产儿的个案记录当天即转给地区儿保机构，由基层儿童保健人员进行家庭访视和现场指导。
【并发症】
1.低血糖症 早产儿由于生后维持体温、呼吸、肌肉活动等代谢都需要依靠碳水化合物供给热能，而肝脏糖原储存量少，若不及时喂养，很易发生低血糖症，临床表现为青紫、呼吸暂停、嗜睡、惊厥、尖叫、肌无力及眼球异常转动等症状。
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2.新生儿呼吸窘迫综合征 本病主要见于早产儿以及剖宫产的新生儿。成熟度越差，此病的发生率也越高(详见下文新生儿呼吸窘迫综合征专节)。
3.高胆红素血症 早产儿容易发生高胆红素血症和胆红素脑病，它与低蛋白血症、缺氧、低血糖、感染等有关，特别由于肝缺少葡萄糖醛酸转化酶，形成能排泄的结合胆红素的功能低下所致(胆红素脑病发生的原因可参阅下文专节)。
4.脑损伤 约7%的早产儿发生脑室内出血(IVH)或脑室周围白质软化(PVL)，而胎龄小或体重<1500g的新生儿发病率可高达50%，B超或CT扫描证实大多数IVH于生后最初几天内发病。
5.早产儿贫血 早产儿到1～2个月时，往往有贫血现象。因为血管比较暴露于表面，贫血不易由肉眼看出来。①早产儿铁的储存不足，出生后1个月以后血清铁量急剧下降，3个月时约为初生时数值的三分之一。生理性贫血出现后用硫酸亚铁或10%枸橼酸铁铵溶液，则效果较好。②发育太快，需要血量增加，但造血功能较差，未能赶上体重增加的速度。故有时虽早期给予铁剂，亦难于避免贫血现象。
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6.佝偻病 早产儿比较一般婴儿容易得佝偻病，其原因如下：①钙、磷及维生素D的储存较少。②吸收脂肪及脂溶性维生素的功能较差。③由于生长太快，钙磷的一般供给量往往不能满足需要。④容易有感染和消化道紊乱，因此对矿物质及脂肪的吸收受到障碍。
7.硬肿症 早产儿体温调节功能差，体表面积相对地大，皮肤较薄，血管丰富，易于散热，而棕色脂肪的量又少等因素易患硬肿症。
8.晶体后纤维组织形成 吸入高浓度的氧，可使动脉血氧张力上升到13.3kPa(100mmHg)以上，视网膜血管因此发生痉挛，导致视网膜缺血损伤，引起纤维组织增生而失明。对早产儿必须用氧时，要注意适当的氧浓度和用氧时间。
【预防说明】
在发生早产的各种原因中，大部分为母亲因素，其中除了先天性生殖道畸形外，大都可以通过孕期保健来预防。产前检查应予重视，积极预防和控制妊娠高血压综合征，降低胎盘早期剥离发生率，发现前置胎盘后要及早治疗，纠正贫血。加强对心脏病孕妇的管理，普及孕期保健常识，做好卫生宣教，注意劳逸结合，避免感染。, 百拇医药
胎龄越短，婴儿体重越小，身长越短。胎龄在37足周以前出生的活产婴儿称为早产儿或未成熟儿(premature infant)。其出生体重大部分在2，500g及以下，身长在46cm以下，头围在33cm以下。少数确属早产儿而体重超过2500g，其器官功能和适应能力较足月儿为差者，仍应给予早产儿特殊护理。凡因胎盘功能不足等因素而出生体重减轻到该胎龄正常体重第10百分位以下或较平均数低两个标准差以下者称为小于胎龄儿(小样儿，成熟不良儿，small-for-date infant，uudersized infant，dysmaturity)。亦有把出生体重2，500g以下的统称为低体重儿(low birthweight infant)，把出生体重低于1，500g者称为极低体重儿(verylow birth weightinfant)，其中都包括早产儿和小于胎龄儿。早产儿与小于胎龄儿不论在发病原因、生理基础、病理特点和临床表现或是抢救处理方面，都有所不同，本章予以分别叙述。
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【病因】
由于引起分娩开始的机理尚未十分明了，因此关于发生早产的原因至今仍有许多不明之处。在临床病历分析中，大部分早产的原因为：①妊娠高血压综合征；②早期破水、胎盘早期剥离或前置胎盘；③多胎妊娠或羊水过多；④慢性疾病，如心脏病、肾病、肾炎、肝病、糖尿病、重症肺结核、内分泌失调(如习惯性早产)、营养不良等；⑤贫血及严重的溶血病；⑥急性传染病伴有高热；⑦子宫肿瘤、子宫内膜炎及子宫颈口松弛；⑧骨盆及脊椎畸形；双胎或胎儿畸形；羊膜早破脐带异常及羊水过多是胎儿因素。⑨急性或慢性中毒；⑩激烈情感波动或过劳；⑾意外受伤或手术。在一小部分患儿中查不出明显原因。
【发生率及病死率】
早产儿的发生率约占新生儿的5%～10%左右。据上海第一妇婴保健院的资料，近年来早产儿的发生率正在逐步降低，例如1961年为8.43%，1991年为4.88%。
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早产儿死亡的主要原因为缺氧、颅内出血、畸形、肺透明膜病、肺出血、皮脂硬化症、各种感染以及胆红素脑病、低血糖等。上海第一妇婴保健院曾分析院内出生的早产儿死亡523例的病理材料，其主要死因为新生儿肺透明膜病(25.2%)、产伤性颅内出血(14.3%)、肺不张和不成熟(12.8%)、肺综合征(指肺组织瘀血、水肿和出血)(10.9%)、缺氧性颅内出血(10.1%)、畸形(9.4%)等。此外，早产儿特别容易发生脱水酸中毒，但临床表现不明显，因此易被忽视。早产为新生儿时期死亡主要原因之一。早产儿的病死率远较足月儿为高。影响其存活的因素为：①出生时体重：体重越小，死亡率越高。1963年上海第一妇婴保健院的经验总结中曾列出该院早产儿体重在1，000g以下者存活率为18.4%；1，000g为32.6%；1，500g为80.5%；及2，000g为96.9%。该院1987年新生儿死亡率虽较30年前有明显降低，但出生体重在2，500g以下的死亡数仍占新生儿死亡的半数以上。②胎龄的长短：胎龄少于5个月者，目前尚未见有可存活的婴儿；在临床上证明体重小而胎龄长者，较体重大而胎龄短者易活，尤以1，500g以下的婴儿，胎龄似较体重计数在预后上更为重要。③医护工作者质量：由于对早产儿处理方法的改进，过去认为无法挽救的1，000g以下的小婴儿，最近已有接近于20%的存活率。
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【生理和病理特点及临床表现】
大的早产儿的生理情况接近于成熟儿。这里着重叙述1，500g以下的早产儿的生理和病理特点。
1.外观特点 早产儿越早产则皮肤越薄嫩、组织含水量多、有凹陷性压痕、色红、皮下脂肪少、肌肉少、指甲短软，同时躯干部的胎毛越长、头部毛发则越少且短，头较大，囟门宽，耳壳平软与颅骨相贴，胸廓软，乳晕呈点状，边缘不突起，乳腺小或不能摸到。腹较胀，阴囊发育差。男性早产儿的睾丸常在外腹股沟中，在发育过程中渐降至阴囊内。女性越早产者则其小阴唇越分开而突出。手足底皱痕少。
2.体温调节困难且不稳定 皮肤表面血流分布的调节反射功能较差，具有隔热作用的皮下脂肪层缺少，内脏到皮肤的热传导距离短，体表面积相对地较大。肺呼吸、氧的摄取和心搏出量等的增加有限，棕色脂肪层较薄，脂肪和碳水化合物的储备量较少，故利用其产热的作用受到限制，肌肉少，张力低，不能改变姿态以缩小失热的面积。故易于体温不升。另一方面，由于汗腺发育不成熟，出汗功能不全，亦容易发生体温过高。
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3.抵抗力弱 由于全身脏器的发育不够成熟，免疫功能存在缺陷，网状内皮系统清除力较低，血液中缺少抗体。血浆丙种球蛋白量也低下(早产儿出生体重越小，其值越低，在生后3个月内可降低到0.5g～0.7g%，以后才逐渐增加)。补体系统内C3等浓度较低。因此，对各种感染的抵抗力极弱，即使轻微的感染可酿成败血症等严重后果。
4.呼吸功能弱易伴青紫 早产儿的呼吸快而浅，并且常有不规则间歇呼吸或呼吸暂停。哭声很小，常见青紫。其病理生理特点为：①呼吸中枢未成熟。②咳嗽反射较弱，粘液在气管内不易咳出，因此容易引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎。③肋肌和膈肌都较弱，胸廓较软，扩张不好。肺泡发育不全，肺泡壁较厚，毛细血管少而肺泡空隙较小，吸气时较难扩张，气体交换困难，要到胎儿28周时发育才比较完善，胎龄约30周开始可以在羊水中测得表面活性物质，接近40周才迅速增加，这与早产儿易得肺透明膜病有关。
5.消化功能较弱 早产儿吮奶及吞咽能力均弱，贲门括约肌松弛，故易致呛咳，吐、泻及腹胀，因此需要细致的喂养。其消化功能，除淀粉酶外，各消化酶都已具备。所以消化能力大致类似成熟儿。不同体重早产儿的胃容量有明显差异(表13-7)。到出生2周以后胃容量才明显增加。
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表13-7 早产儿胃容量与体重的关系
体 重(g)
最小胃容量(ml)
平均胃容量(ml)
最大胃容量(ml)
500
2
3
4
1000
3
5
8
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1500
6
9
14
2000
10
15
25
2500
20
30
45
6.循环和血液系统特点 早产儿血压较低，收缩压在6.00～8.00kPa(45～60mmHg)。心电图右室占优势。早产儿的毛细血管脆弱，易于破裂。当外伤、缺氧、感染、凝血机转受碍，往往易出血而且较重。脑部血管尤易受伤而出血。有时亦可出现原因不明的肺出血。
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早产儿出生体重越小，其血红蛋白、红细胞降低越早，有核红细胞持续出现在周围血象中的时间也越长。血小板数也比足月儿的数值低，出生体重越小越低，增加也越慢。
7.肝功能差 ①早产儿对胆红素的结合和排泄不好，其生理性黄疸维持的时间较足月儿为长，而且较重。②由于早产儿的肝脏不成熟，肝功能不全，凝血酶原第V因子、第Ⅶ因子、第X因子等均较足月儿为低，故凝血机制不健全，容易出血。③铁及维生素A、D的储存量减少，易得该种营养缺乏症。④使肝糖原变成血糖的功能减低，因而在饥饿时血糖易于过低而发生休克〔早产儿平均血糖值在生后3天内减低到1.9mmol/L(35mg/dl)左右，以后又逐渐上升，在3～4周时为2.7～3.3mmol/L(50～60mg/dl)〕。⑤合成蛋白质的功能不好，可因血浆蛋白低下而形成水肿。
8.肾功能低下 由于肾小球、肾小管不成熟，肾小球滤过率低，尿素、氯、钾、磷的清除率也低，蛋白尿较为多见。并且早产儿的抗利尿激素缺乏，在肾小管远端水的回吸收减少，于是尿的浓缩能力较差(足月儿尿的浓缩可达700mmol/L，而早产儿为400～600mmol/L)。因此早产儿出生后体重下降较剧，并且易因感染、呕吐、腹泻和环境温度的改变而导致酸碱平衡失调。
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9.神经系统特点 虽然在妊娠中期起发育甚快，但因中枢未成熟，哭声微弱，活动少，肌张力低下，神经反射在越小的早产儿越差，拥抱反射也不明显，咳嗽、吮吸、吞咽等反射均差。嗜睡状态也较足月儿为深。各胎龄肌张力及神经反射的发育见表13-8。
表13-8 各胎龄肌张力及神经反射的发育
胎 龄
30～32周
33～34周
35～36周
37～38周
<39周
前臂弹回
无
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无至极慢
极慢
慢
迅速
围巾征
毫无阻力
毫无阻力
稍有阻力
肘不越中线
明显阻力
国角
180°
180°
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120°
90°
<90°
足跟触耳
无阻力
无阻力
稍有阻力
明显阻力
足跟不能触耳
扶坐竖颈
无力
无力
无力
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头颈向前
向前片刻
觅食反射
无或弱
需扶头强化
较好完成
有
有
交叉伸腿反射
无
无或屈腿
屈腿
屈-伸
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屈-伸-内收
拥抱反射
无或弱
伸臂外展
伸臂外展
屈臂内收
屈臂内收
握持反射
能抓紧，弱
能抓紧，弱
能抓紧、较强
能将上臂带起
能将身体带起
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10.生长发育快 早产儿体重增长的倍数较足月儿为大，1岁时足月儿的体重大致等于初生时的3倍，1501～2000g早产儿1岁时的体重可达初生时的5倍半，1001～1500g者可达7倍。由于生长特快，极易发生佝偻病。
11.免疫功能低下 早产儿通过母体胎盘来的IgG量少，自身细胞免疫及抗体IgA、D、E、G、M合成不足，补体水平低下，血清缺乏调理素，故对感染的抵抗力较弱，容易引起败血症。
【治疗说明】
产时处理 胎儿娩出是一生中生理改变的最大时刻，由于环境温度和生活方式的变化，要求创造尽可能好的条件来适应早产儿的需要。早产儿发育未成熟的组织娇嫩，体温调节和呼吸的建立都需要比足月儿更好的关心，所以最好到有早产儿护理设备的医院去生产。
早产儿出生时必须注意保暖，处理时动作要轻巧而迅速。受凉常会造成不可挽救的并发症，产房温度必须保持25℃左右。在做好各项准备工作的基础上，产时安排有经验的医务人员接生，防止产伤。为了预防窒息，产程中最好不用对胎儿呼吸中枢有影响的麻醉、镇静药。胎头娩出时，先将胎儿口、鼻腔内的粘液挤出。未清除干净者，可在胎儿全部娩出时用消毒吸管吸清，必要时用气管内插管(详见急救处理篇呼吸衰竭专节)。口内勿用纱布揩，以免擦伤粘膜促成感染。有呼吸困难或青紫者及时给氧。待断脐完毕，用消毒植物油纱布轻轻揩去颈下、腋下、腹股沟等皱褶处过多的胎脂，然后裹以布类。用0.25%氯霉素或0.5%新霉素眼药水滴眼，预防结膜炎。处理就绪后，尽快转入已调节好温度的早产儿暖箱内。
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护理方法 新生儿死亡率的降低，除了医生尽量设法努力提高医疗和保健质量外，护理工作亦极为重要。尤其是对早产儿的护理，一定要有高度认真负责的精神和耐心，仔细踏实的工作，日积月累的临床经验，才能及早发现异常情况，及时与医生联系，解决问题。实习和初毕业的护士必须熟练正常初生儿的护理，再在有经验的老护士带领教导下逐步进行工作。护理人员与早产儿的比例在
一般正常情况下为1∶5～8，超过此数就难以保证质量。在设备条件许可时，出生体重在2500g及以下者，均应收入早产儿室护理。通常100名产妇的单位要备5～10张早产儿床位。
初生的早产儿入室后应先安静4小时，头侧向一边，使口内粘液向外流，以后每2～3小时轻换体位1次。每4小时测体温1次，每日最高温度与最低温度之差不应超过1℃。如已稳定在36～37℃间3次以上，可改为每日上午4时及下午4时各测1次。若体温高于37℃或低于36℃，仍需每4小时测1次。颌下测温8分钟以上，基本上与肛温接近。
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氧的使用以有呼吸困难或青紫、情况欠佳者为限，勿以氧吸入当作常规。一般给氧数小时后青紫消失、呼吸正常时便可停止。如体重在1000g以下的早产儿，可持续1昼夜，但每天须由医护人员就过去24小时情况进行讨论后决定是否继续给氧。持续给氧最好不超过3天。给氧用小玻璃漏斗者，以漏斗最下边缘接近婴儿鼻孔为宜。氧浓度保持在30～40%，以使发绀消失为宜。禁忌放氧过速、浓度过高、时间过长，以免损伤婴儿的眼及肺。哺喂时容易发钳的婴儿，可于哺喂前后给予数分钟氧吸入。
体重每日称1次，以了解增长情况及营养是否足够。如体重减轻或久不增加，应追查原因。检查有无感染，并给予调整营养。
早产儿在脐带脱落、创口愈合后才予沐浴。在不沐浴时，上半身在暖箱内进行擦澡护理，包裹上半身后再抱出清洗臀部。体重在1000～1500g以下者，可用消毒植物油或滑石粉轻擦皱褶处，以保护皮肤。在进行沐浴时应作全身检查，是否有眼分泌物过多、鹅口疮、小脓疱、外耳道疖、脐炎、腹胀以及皮肤颜色、黄疸等。如发现异常，应即采取措施。在护理中着重做好下列三点：
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1.保暖 早产儿由于体温调节困难，因此护理中对温、湿度的要求就显得很重要。一般往往偏重于注意温度，而不大注意湿度，实际上湿度与保暖密切有关。湿度增高，皮肤与呼吸的水分挥发也减少，弥补了出生初期摄入量不足，不致因脱水而体重过份降低。有人报道低体重儿在高湿度中体重增加较快，消化不良发生较少而轻；对体重大的留在高湿度环境中则结果相反。早产儿室内温度要求保持在24℃，晨间护理时增加到27～28℃。相对湿度维持在55%～65%。温、湿度表要悬挂在睡篮上方有代表性的地方，避免放在风口、炉边和日光照射处，或靠在室外的砖墙上。湿度表下面的纱布要经常保持清洁湿润，表下面的水管内要加蒸馏水，因为自来水中含有矿物质，容易使纱条出现白色结晶物而影响吸水。早产儿暖箱温度要根据体重和出生天数来决定(表139)。暖箱质量良好者，早产儿可以裸体，这样可使箱温直接与皮肤接触，有利复温，也有利于呼吸活动及皮肤颜色的观察。目前上海生产的YXK-SG型早产儿暖箱基本上能达到使用要求。使用暖箱时如室温过低，暖箱的湿度不高，而暖箱顶部和周围的玻璃内面可以出现水点，这是因为暖箱内外温差过大所致，应该适当提高室温，避免护理时受冷。在没有暖箱的情况下，热水袋等也可用来保暖，但必须防止烫伤。
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表13-9 早产儿出生体重的暖箱温、湿度参考数(在裸体情况下)
出生体重(g)
暖箱温度(℃)
相 对 湿 度
初 生 者
日 久 者
<1000
36°
34°
55%～65%
1000 ～1500
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34°
32°
55%～65%
1501～2000
32°
30°
55%～65%
>2000
30°
-
55%～65%
早产儿衣着以轻柔软暖、简便易穿为宜，尿布也要柔软容易吸水为佳，所有衣着宜用带系结，忌用别针和钮扣。睡暖箱者，除测体重外，护理工作尽量在暖箱内进行，操作时应在边门内进入，非万不得已才打开箱盖，以免箱内温度波动过大。
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凡体重增达2，000g左右或以上，一般情况良好，室温维持在24℃时，在不加热的暖箱内保持正常体温，和每3小时用奶瓶喂奶一次吮吸良好，体重继续上升者，可出暖箱。
2.喂养 由于早产儿生长发育较快，正确的喂养比足月儿更重要。生后开始喂养时间：一般早产儿可于生后2～4小时开始喂糖水，试喂1～2次无呕吐者，6～8小时后再改喂奶液。曾发生过青紫、呼吸困难、体重过低或用手术产出者，可用静脉滴注10%葡萄糖液60ml/kg/d，或应用全静脉和部份高营养液，情况好转后才改口服。北京协和医院用静脉营养的早产儿比经口喂养者体重增加快而早。
(1)摄入量的计算：主要与早产儿体重、日龄有关，再参考其活动、哭闹、大小便、有无病变等情况而定，吃得过多超过胃容量，容易发生呕吐、消化不良；吃得过少，则会体重减轻，影响生长。奶量的计算方法很多，如按热卡需要计算，生后2～3日每公斤体重约需125.5～292.8kJ(30～70卡)，以后逐渐增加，至1周约需418.4kJ(100卡)，2周约502.1kJ(120卡)，3周约543.9kJ(130卡)，4周约585.7kJ(140卡)。按摄入量计算也是由少到多，表1310可作参考。
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表13-10早产儿摄入量的简便计算法
出生后天数
ml/kg·d
1
30
2
60
3
90
4
120
5
150
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6
160
7
170
8
180
9
190
10
200
10天以上
体重的1/5
上列摄入量为最大量，若婴儿不能吃完，则可喂以2/3，如仅吃其1/2或有脱水现象，应予肠胃道外补液。一般初生3～4天喂量勿太多，待情况稳定再逐步加奶，每次加奶以1～2ml为宜，待适应后再加，每天每次奶量增加数不宜超过5ml。
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(2)喂奶间隔时间：可根据不同体重安排，1000g以下每小时喂1次，1001～1500g者11/2小时1次1，501～2，000g者2小时1次，2001～2500g者每3小时1次。夜间均可适当延长。如遇到摄入量不足，一般情况欠佳，吮吸力差，胃纳欠佳易吐的婴儿，白天晚间均以少量多次为宜(根据喂奶时间把1天估计摄入量平均分配即可)。
(3)喂奶方法：按早产儿具体情况而定。
1)直接哺喂母奶：出生体重较大已有吮吸能力的可试用此法。开始时每日1～2次，每次5～10分钟。如婴儿无疲劳现象或食欲减退时，可逐渐增加次数。哺喂前后测婴儿体重，可知不足的奶量，然后将母奶挤出煮沸后，倒入清洁奶瓶内补充之。
2)奶瓶喂养：也只能用于体重较大的并已有吮吸力的早产儿。用小号奶瓶，奶液不易转冷。橡皮奶头要软，开孔2～3个，大小以倒置时奶液适能滴出为度。流奶过快，来不及吞咽，易致窒息；流奶过慢，吮吸费力，易使疲倦而拒食。
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3)胃管喂养：适用于吮吸吞咽能力不全，体重较低的早产儿。胃管煮沸消毒后，先估计插入深度(头顶至剑突)，用纱线作一单结，在插入端用棉签涂少量甘油以使润滑，插管途径以鼻部为宜。插时不宜过急，先用镊子将胃管插入1～2cm后，再插入1～2cm。一般通过上鼻甲后即无多大阻力，插好后检查咽喉是否见该管直线往下；再将体外端管口置入温开水中查看有无气泡，该气泡是否与呼吸有关；若无关，再试注2ml温开水入管内。用上述三步即可检查鼻胃管是否插入胃中。此后就用小指甲大的橡皮膏把纱线两端拉紧，粘着于涂过复方安息香酊之面颊上固定之。复方安息香酊可增加粘度并能保护皮肤。胃管体外段末端引至暖箱外面，套接于20或30ml注射器外管，挂于奶架上，即可灌奶。胃管内空气向上排除后，奶液便可自动渐渐流入。每次流奶完毕，再倒2～3ml温开水，冲洗管腔。保持管腔清洁畅通，盛奶的注射器外管每4小时煮沸消毒一次，胃管每星期更换一次。胃管喂养既减少呕吐窒息的发生，又保证摄入量和减少早产儿因吮吸的体力消耗。有利于体重增长和安排护理工作。
4)滴管喂养：在无胃管的条件下应用，滴管之近口端需套小橡皮管，防止损伤粘膜。该法最大缺点为费时长，不易保证奶量。
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5)小匙喂养：基本上同滴管喂养，但无吞咽能力者禁用。
6)消化道外供给营养：孕周小于32周，体重小于1，500g者，有人认为出生后即予脐静脉插管，插入下腔静脉。输入各种和人奶近似的氨基酸和脂类、10%葡萄糖、各种维生素和电解质，65～100ml/kg/d，最多勿超过3天。可加快体重增长和减少后遗症。对于消化道畸形手术后暂时不能喂养或严重的呼吸系疾病，低体重儿等摄入量不足者，也可采用消化道外颈静脉补充营养，但要注意真菌或细菌所致的败血症、皮肤感染、栓塞、渗透性利尿、血氨过多、高氨基酸血、高血糖等代谢方面等并发症。
(4)奶品的选择：喂哺早产儿以母乳最为相宜，应尽量鼓励产妇维持母奶(母乳的利益，见母乳喂养章)。有些产院中把收集的母乳优先照顾供应早产儿是个好办法。在母乳不足的情况下，也可考虑用早产儿配方奶人工喂养。早产儿对糖的消化吸收最好，其次为蛋白质，对脂肪的消化吸收能力最差。因此以半脱脂奶较为理想。人工喂养的奶方热量也宜配成每100ml276.1kJ(66卡)，而且不应超过460mmol/L(水)。奶品中渗透压过高可使小肠的微小绒毛发生形态上的改变，粘膜受损，肠道双糖酶活性暂时降低，而增加坏死性小肠结肠炎的发生率。
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维生素和矿物质的补充：早产儿体内贮蓄量少，生长又快，需要补充一些维生素和矿物质。通常生后预防凝血酶原降低引起出血，只需维生素K11mg1次即可。开始喂养后，给复合维生素B半片及维生素C50mg，每日2次。为了保证早产儿对于酪氨酸及苯丙氨酸等的正常吸收，较高的维生素C剂量是必要的。早产儿需要的钙和磷比较多，但必须与维生素D同用，才能很好地吸收。1周后每日应给维生素A600～1000IU，维生素D800～1500IU，并给以乳酸钙或葡萄糖钙粉0.1g口服，每日2次。铁剂于2周后开始补充，用元素铁每日2mg/kg，开始给以小量，以后逐步增加。一般当血红蛋白在9g/dl以下时，应予小量输血。维生素E不足时也可出现贫血和水肿，需要补充，每日10mg。
3.防止感染 早产儿室应该有空气调节设备，保持恒温、恒湿和空气新鲜。如无通气设备，可在无直接风吹的情况下开窗换气，新鲜空气应自户外引入早产儿室，再通入走廊，以保持室内空气洁净。地板、工作台、床架等都要湿拖湿揩。每周定期用乳酸薰气消毒。早产儿暖箱也得每周定期轮换用紫外线消毒。一切用品都与新生儿室分开。其它日常护理用剪、镊子、体温计等均需规定消毒日程。出院后更换床围、床垫用阳光暴晒。1000g以下的早产儿所用布类以消毒后用为佳。若短期内连续出现脓疱等感染病例，即应检查工作中有无漏洞，必要时须更换婴儿室，彻底大扫除，用过氧乙酸消毒。
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日常护理中，工作人员进室前，应戴帽及口罩，穿清洁工作鞋及隔离衣，洗净双手。每次护理婴儿前及换尿布后亦应洗手。凡工作人员有化脓病灶、皮肤疾患、腹泻、感冒及带菌者应暂离早产儿室。工作人员应按期做鼻咽拭培养及肛门采样。由于早产儿甚易得葡萄球菌感染、感冒、致病性大肠杆菌等传染病，故应经常提高警惕，加强注意。
如有羊膜早破超过12小时，或于产前有感染或经急救、气管插管超过二次者，都应注射抗生素防止感染。
初生后应侧向右睡，以防呕吐物吸入。平时经常调换卧位，以助肺部循环和防止肺炎。一般可在喂奶后侧向右，换尿布后侧向左，用奶瓶喂奶时最好左手托起头、背或抱喂。喂后轻拍背部使暖气后再侧卧。易吐的可取半坐卧式片刻，以免奶液吸入呼吸道或呕吐后流入外耳道引起感染。一旦发现有感染，患儿即应隔离。
【药物代谢特点】
早产儿由于发育未成熟，酶的功能不足，肝脏的葡萄糖醛酸结合作用差，药物在体内消失代谢缓慢。用氯霉素时，容易出现灰婴综合征(详见药物疗法篇氯霉素专节)。肾功能相对不足，药物排泄慢，故由肾脏排泄的任何药物，只能给以一半或更少的剂量，间隔也要长些。对青霉素G和四环素的廓清率低，各种抗生素在早产儿体内半衰期长，因此在血中维持有效血浓度仅需较少量的抗生素。临床上给药间隔时间可延长。如青霉素G每日2次，已足以维持有效血浓度。早产儿对磺胺类药物排泄慢，尤其是长效磺胺，它在体内持续时间长，不应使用。
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【出院及出院后注意事项】
早产儿一般情况良好，吸乳情况好，体重已达到2300g左右，无贫血及其他营养缺乏等疾病症状，在室内温度21～24℃下能保持正常体温时，可以出院。
每个婴儿出院前发给产妇卫生宣传册子，教会她如何护理、保暖、喂养和预防感染的知识。上海市第一妇婴保健院的新生儿出院室可让产妇及家属透过玻璃直接观看沐浴示教，对新生儿沐浴步骤，如何护理脐带和包裹婴儿可有实际了解。对于异常情况和重点注意事项当面交代清楚，工作人员和产妇、家属可共同核对小名牌和手圈上的姓名、性别等以杜绝差错(图13-2)。
早产儿的个案记录当天即转给地区儿保机构，由基层儿童保健人员进行家庭访视和现场指导。【并发症】
1.低血糖症 早产儿由于生后维持体温、呼吸、肌肉活动等代谢都需要依靠碳水化合物供给热能，而肝脏糖原储存量少，若不及时喂养，很易发生低血糖症，临床表现为青紫、呼吸暂停、嗜睡、惊厥、尖叫、肌无力及眼球异常转动等症状。
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2.新生儿呼吸窘迫综合征 本病主要见于早产儿以及剖宫产的新生儿。成熟度越差，此病的发生率也越高(详见下文新生儿呼吸窘迫综合征专节)。
3.高胆红素血症 早产儿容易发生高胆红素血症和胆红素脑病，它与低蛋白血症、缺氧、低血糖、感染等有关，特别由于肝缺少葡萄糖醛酸转化酶，形成能排泄的结合胆红素的功能低下所致(胆红素脑病发生的原因可参阅下文专节)。
4.脑损伤 约7%的早产儿发生脑室内出血(IVH)或脑室周围白质软化(PVL)，而胎龄小或体重<1500g的新生儿发病率可高达50%，B超或CT扫描证实大多数IVH于生后最初几天内发病。
5.早产儿贫血 早产儿到1～2个月时，往往有贫血现象。因为血管比较暴露于表面，贫血不易由肉眼看出来。①早产儿铁的储存不足，出生后1个月以后血清铁量急剧下降，3个月时约为初生时数值的三分之一。生理性贫血出现后用硫酸亚铁或10%枸橼酸铁铵溶液，则效果较好。②发育太快，需要血量增加，但造血功能较差，未能赶上体重增加的速度。故有时虽早期给予铁剂，亦难于避免贫血现象。
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6.佝偻病 早产儿比较一般婴儿容易得佝偻病，其原因如下：①钙、磷及维生素D的储存较少。②吸收脂肪及脂溶性维生素的功能较差。③由于生长太快，钙磷的一般供给量往往不能满足需要。④容易有感染和消化道紊乱，因此对矿物质及脂肪的吸收受到障碍。
7.硬肿症 早产儿体温调节功能差，体表面积相对地大，皮肤较薄，血管丰富，易于散热，而棕色脂肪的量又少等因素易患硬肿症。
8.晶体后纤维组织形成 吸入高浓度的氧，可使动脉血氧张力上升到13.3kPa(100mmHg)以上，视网膜血管因此发生痉挛，导致视网膜缺血损伤，引起纤维组织增生而失明。对早产儿必须用氧时，要注意适当的氧浓度和用氧时间。
【预防说明】
在发生早产的各种原因中，大部分为母亲因素，其中除了先天性生殖道畸形外，大都可以通过孕期保健来预防。产前检查应予重视，积极预防和控制妊娠高血压综合征，降低胎盘早期剥离发生率，发现前置胎盘后要及早治疗，纠正贫血。加强对心脏病孕妇的管理，普及孕期保健常识，做好卫生宣教，注意劳逸结合，避免感染。, 百拇医药