正中神经卡综合症
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【概述】
正中神经在其行径中通过腱性或骨性管道时均可能受到卡压，临床已报道的有旋前圆肌综合征、前骨间神经卡压征、腕管综合征、掌心支卡压征、大鱼际肌支卡压征。但90%发生在腕管卡压。
腕管综合征 正中神经在腕管内受压而致手指麻木，疼痛或鱼际肌麻痹者称之。很常见，但常被疏忽而作不出诊断。
腕管解剖与发病原理 8块腕骨相连成为一个整体，其掌面成沟，名腕骨沟，沟之桡侧界为腕桡侧隆起(由舟骨结节和大多角骨结节构成)，沟之尺侧界为腕尺侧隆起(由豌豆骨和钩骨钩构成)。腕横韧带即架于此两隆起之间。腕管即由此韧带，腕骨沟与腕隆起合并构成，管内有指屈肌腱与正中神经穿过。
腕横韧带很坚厚，约1～2mm，远端与掌腱膜相续，近端与腕掌侧韧带相续。其位置约在近排腕骨与掌骨基部水平。
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腕横韧带的功能是维持腕弓和防止指屈肌腱从腕管内脱出。腕管综合征的原因很多，但基本因素有三：①腕管变性或管口腔狭窄，例如腕横韧带增厚，月骨脱位等。②穿过腕管的内容物增大，例如肌腱周围滑膜增厚，腕管内肿瘤，指浅屈肌肌腹进入等。③正中神经本身病变如肿瘤、神经炎、神经变性等。
症状和诊断 手指麻木是最常见和最先出现的症状。麻木最多限于桡侧3个手指，少数病例所有手指都麻木。麻木以夜间为重，常使患者从睡眠中醒来，或影响睡眠，但连续挥动患手后，症状即可缓解，此即称为典型的麻醒史。拇、示、中三指远端、常有皮肤刺痛感觉减退或消失。但腕部以上感觉无任何改变。手指疼痛者少见，个别病例可发生剧痛而影响睡眠，甚或坐立不安。
鱼际肌群出现萎缩者并不少见，而明显者较少，尤以麻痹者更少，但是，个别病例可无手指麻木而有明显的鱼际肌萎缩和麻痹，致使拇指掌侧外展，对掌，对指机能受到障碍或丧失。但多数仅有轻度肌萎缩和肌张力减低，而功能无明显障碍。
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女多于男，右手多于左手，双手者占15%，常见于40～50岁的劳动者，劳动后症状可加剧，休息后可减轻。
诊断：诊断主要依靠桡侧半手指麻木，典型的麻醒史，皮肤感觉减退和鱼际肌群萎缩，一般X线检查无特殊发现，下述试验阳性时，对诊断有帮助，但无定性意义。
1.腕部叩击试验(Tinel征) 用手指或叩诊锤叩打腕部屈面或腕横韧带时，在桡侧的某个手指上出现麻木时，即称为阳性。
2.止血带试验 在患肢上臂缚以气囊血压计，使汞柱高于收缩压(20mm)，若在30～60秒内出现桡侧的某个手指麻木时，即为阳性。
3.腕掌屈试验 当腕关节维持在极度掌屈位，而于30～60秒内出现桡侧某手指麻木时，即为阳性。
4.腕背屈试验 当腕关节维持在背屈时，而于30～60秒内出现挠侧3个手指麻木时，即为阳性。
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处理：
1.醋酸氢化可的松(H、C、A)腕管内注射治疗
此法腕管综合征均可采用，效果较好，但易复发。药物剂量是H、C、A、0.5ml(12.5mg)加2%普鲁卡因0.5ml，注于腕管内，每周1次，共4～6次。
注射操作是在腕纹近端紧靠掌长肌腱尺侧处进针，针尖指向示中两指之间，针筒与腕成45°角，徐徐进入腕管内，约3cm左右，无阻力。注射药物时，亦无阻力。
2.手术治疗 凡有如下情况者，即可采用腕横韧带切断术治疗。此法简单有效，不易复发。
(1)经H、C、A治疗无效；或复发者。
(2)手指麻木严重；或有疼痛者；
, http://www.100md.com (3)手指皮肤感觉消失者；
(4)有鱼际肌群萎缩明显或麻痹者
【应用解剖】
正中神经由颈5～8与胸1神经根的纤维构成，从臂丛外侧束分出外侧根，从内侧束分出内侧根，两根联合组成正中神经。
在上臂，正中神经肱动脉伴行，正中神经在上臂无分枝。在肘窝正中神经经过旋前圆肌两头之间。在该区发出如下肌枝：①旋前圆肌肌支；②前骨间神经：支配拇长屈肌及示指屈指深肌，旋前方肌。
在前臂，正中神经位于浅屈肌腱桡侧和掌长肌腱深面。经腕管进入手内。在此段分枝如下：①肌支：支配桡侧屈腕肌，掌长肌，指屈浅肌及指屈深肌桡侧半。②掌支：在腕上桡侧发出，系一皮支，分布于手掌中部及鱼际的皮肤。有时缺如。③在手部，于腕横韧带远侧缘依次发出如下分枝：a、运动支：支配如下肌肉；拇短展肌，拇指对掌肌，拇短屈肌(桡侧头)。b、拇指桡侧固有神经，分布于拇指桡侧半皮肤。c、第一指总神经，分两支，一支布于拇指尺侧半皮肤，一支布于示指桡侧半皮肤。后者发出1～2小支至第一蚓状肌。d、第二指总神经，布于示指尺侧与中指桡侧半的皮肤，从该总神经发出1～2小支至第二蚓状肌(间或由尺神经支配)。e、第三指总神经，分两支、布于中指尺侧与环指挠侧半皮肤。
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【病因】
正中神经损伤较常发生，损伤部位多发生在腕部或前臂在上臂或腋部受伤者较少见。
1.牵拉伤 最常见。大部分是卷入机器所致。
2.挤压伤 以前臂外伤骨折或瘢痕挛缩为主，常伴软组织严重、广泛损伤。
3.切割伤 日常生活中或工作中发生的玻璃割伤，或在清创或前臂手术时误伤。
4.枪弹伤或药物误注入神经干内致伤 与上述损伤相比较，这二类损伤病例较少。
【临床表现】
正中神经不同损伤部位，有其相应的症状和体征：
1.感觉障碍 若正中神经损伤部位在腕部或前臂肌支发起处远端，手之桡半侧出现感觉障碍。
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2.拇指对掌对指功能受限 拇指处于手掌桡侧，形成"猿形手"畸形，拇指不能外展，不能对掌及对指。由於解剖的变异，在某些正中神经完全伤断的病例中，拇指掌侧外展运动不完全丧失，个别病例也有正常者，为尺神经代偿。
3.拇指、示指屈曲受阻 若正中神经在肘部或其以上部位损伤时，除上述症状外，指浅屈肌和桡半指深屈肌麻痹，因此拇指与示指处于伸直位，不能屈曲。
4.前臂旋前不能或受限。
5.大鱼际肌群、前臂屈面肌群明显萎缩。
6.下述肌肉功能障碍 旋前圆肌，挠侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、示指深屈肌、拇指对掌肌。
【治疗方法】
1.一般治疗 以下情况者选用：①正中神经损伤轻微，肌肉与感觉障碍以减退为主，无主要运动功能障碍，②神经损伤后时间短，在3个月以内，功能逐有恢复征象者。
2.手术治疗
(1)手术指征：①闭合性神经损伤保守治疗3个月后仍无恢复。②开放性神经损伤。
(2)手术方法见下节所述。, http://www.100md.com
正中神经在其行径中通过腱性或骨性管道时均可能受到卡压，临床已报道的有旋前圆肌综合征、前骨间神经卡压征、腕管综合征、掌心支卡压征、大鱼际肌支卡压征。但90%发生在腕管卡压。
腕管综合征 正中神经在腕管内受压而致手指麻木，疼痛或鱼际肌麻痹者称之。很常见，但常被疏忽而作不出诊断。
腕管解剖与发病原理 8块腕骨相连成为一个整体，其掌面成沟，名腕骨沟，沟之桡侧界为腕桡侧隆起(由舟骨结节和大多角骨结节构成)，沟之尺侧界为腕尺侧隆起(由豌豆骨和钩骨钩构成)。腕横韧带即架于此两隆起之间。腕管即由此韧带，腕骨沟与腕隆起合并构成，管内有指屈肌腱与正中神经穿过。
腕横韧带很坚厚，约1～2mm，远端与掌腱膜相续，近端与腕掌侧韧带相续。其位置约在近排腕骨与掌骨基部水平。
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腕横韧带的功能是维持腕弓和防止指屈肌腱从腕管内脱出。腕管综合征的原因很多，但基本因素有三：①腕管变性或管口腔狭窄，例如腕横韧带增厚，月骨脱位等。②穿过腕管的内容物增大，例如肌腱周围滑膜增厚，腕管内肿瘤，指浅屈肌肌腹进入等。③正中神经本身病变如肿瘤、神经炎、神经变性等。
症状和诊断 手指麻木是最常见和最先出现的症状。麻木最多限于桡侧3个手指，少数病例所有手指都麻木。麻木以夜间为重，常使患者从睡眠中醒来，或影响睡眠，但连续挥动患手后，症状即可缓解，此即称为典型的麻醒史。拇、示、中三指远端、常有皮肤刺痛感觉减退或消失。但腕部以上感觉无任何改变。手指疼痛者少见，个别病例可发生剧痛而影响睡眠，甚或坐立不安。
鱼际肌群出现萎缩者并不少见，而明显者较少，尤以麻痹者更少，但是，个别病例可无手指麻木而有明显的鱼际肌萎缩和麻痹，致使拇指掌侧外展，对掌，对指机能受到障碍或丧失。但多数仅有轻度肌萎缩和肌张力减低，而功能无明显障碍。
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女多于男，右手多于左手，双手者占15%，常见于40～50岁的劳动者，劳动后症状可加剧，休息后可减轻。
诊断：诊断主要依靠桡侧半手指麻木，典型的麻醒史，皮肤感觉减退和鱼际肌群萎缩，一般X线检查无特殊发现，下述试验阳性时，对诊断有帮助，但无定性意义。
1.腕部叩击试验(Tinel征) 用手指或叩诊锤叩打腕部屈面或腕横韧带时，在桡侧的某个手指上出现麻木时，即称为阳性。
2.止血带试验 在患肢上臂缚以气囊血压计，使汞柱高于收缩压(20mm)，若在30～60秒内出现桡侧的某个手指麻木时，即为阳性。
3.腕掌屈试验 当腕关节维持在极度掌屈位，而于30～60秒内出现桡侧某手指麻木时，即为阳性。
4.腕背屈试验 当腕关节维持在背屈时，而于30～60秒内出现挠侧3个手指麻木时，即为阳性。
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处理：
1.醋酸氢化可的松(H、C、A)腕管内注射治疗
此法腕管综合征均可采用，效果较好，但易复发。药物剂量是H、C、A、0.5ml(12.5mg)加2%普鲁卡因0.5ml，注于腕管内，每周1次，共4～6次。
注射操作是在腕纹近端紧靠掌长肌腱尺侧处进针，针尖指向示中两指之间，针筒与腕成45°角，徐徐进入腕管内，约3cm左右，无阻力。注射药物时，亦无阻力。
2.手术治疗 凡有如下情况者，即可采用腕横韧带切断术治疗。此法简单有效，不易复发。
(1)经H、C、A治疗无效；或复发者。
(2)手指麻木严重；或有疼痛者；
, http://www.100md.com (3)手指皮肤感觉消失者；
(4)有鱼际肌群萎缩明显或麻痹者
【应用解剖】
正中神经由颈5～8与胸1神经根的纤维构成，从臂丛外侧束分出外侧根，从内侧束分出内侧根，两根联合组成正中神经。
在上臂，正中神经肱动脉伴行，正中神经在上臂无分枝。在肘窝正中神经经过旋前圆肌两头之间。在该区发出如下肌枝：①旋前圆肌肌支；②前骨间神经：支配拇长屈肌及示指屈指深肌，旋前方肌。
在前臂，正中神经位于浅屈肌腱桡侧和掌长肌腱深面。经腕管进入手内。在此段分枝如下：①肌支：支配桡侧屈腕肌，掌长肌，指屈浅肌及指屈深肌桡侧半。②掌支：在腕上桡侧发出，系一皮支，分布于手掌中部及鱼际的皮肤。有时缺如。③在手部，于腕横韧带远侧缘依次发出如下分枝：a、运动支：支配如下肌肉；拇短展肌，拇指对掌肌，拇短屈肌(桡侧头)。b、拇指桡侧固有神经，分布于拇指桡侧半皮肤。c、第一指总神经，分两支，一支布于拇指尺侧半皮肤，一支布于示指桡侧半皮肤。后者发出1～2小支至第一蚓状肌。d、第二指总神经，布于示指尺侧与中指桡侧半的皮肤，从该总神经发出1～2小支至第二蚓状肌(间或由尺神经支配)。e、第三指总神经，分两支、布于中指尺侧与环指挠侧半皮肤。
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【病因】
正中神经损伤较常发生，损伤部位多发生在腕部或前臂在上臂或腋部受伤者较少见。
1.牵拉伤 最常见。大部分是卷入机器所致。
2.挤压伤 以前臂外伤骨折或瘢痕挛缩为主，常伴软组织严重、广泛损伤。
3.切割伤 日常生活中或工作中发生的玻璃割伤，或在清创或前臂手术时误伤。
4.枪弹伤或药物误注入神经干内致伤 与上述损伤相比较，这二类损伤病例较少。
【临床表现】
正中神经不同损伤部位，有其相应的症状和体征：
1.感觉障碍 若正中神经损伤部位在腕部或前臂肌支发起处远端，手之桡半侧出现感觉障碍。
, http://www.100md.com
2.拇指对掌对指功能受限 拇指处于手掌桡侧，形成"猿形手"畸形，拇指不能外展，不能对掌及对指。由於解剖的变异，在某些正中神经完全伤断的病例中，拇指掌侧外展运动不完全丧失，个别病例也有正常者，为尺神经代偿。
3.拇指、示指屈曲受阻 若正中神经在肘部或其以上部位损伤时，除上述症状外，指浅屈肌和桡半指深屈肌麻痹，因此拇指与示指处于伸直位，不能屈曲。
4.前臂旋前不能或受限。
5.大鱼际肌群、前臂屈面肌群明显萎缩。
6.下述肌肉功能障碍 旋前圆肌，挠侧腕屈肌、掌长肌、拇长屈肌、示指深屈肌、拇指对掌肌。
【治疗方法】
1.一般治疗 以下情况者选用：①正中神经损伤轻微，肌肉与感觉障碍以减退为主，无主要运动功能障碍，②神经损伤后时间短，在3个月以内，功能逐有恢复征象者。
2.手术治疗
(1)手术指征：①闭合性神经损伤保守治疗3个月后仍无恢复。②开放性神经损伤。
(2)手术方法见下节所述。, http://www.100md.com