腹腔妊娠
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【概述】
腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，是一种少见的、但是最严重的异位妊娠。其发生率约为1∶15000次分娩。腹腔妊娠大多数是继发性的，因此腹腔妊娠的发生率应与输卵管妊娠的发生率有关。
【病因】
继发性腹腔妊娠时，其原来的受精卵可以种植在输卵管内、卵巢内或子宫内。当其种植在子宫内，常被认为是因子宫上有缺损而破裂(例如剖宫产后或剖腹取胎后疤痕愈合欠佳而破裂)，子宫腹膜瘘，子宫憩憩室或始基角自然破裂，子宫壁发育欠佳、破裂等所引起，妊娠产物从破口挤入腹腔内，继续生长发育而致腹腔妊娠。较多见的继发性腹腔妊娠是继发于输卵管妊娠流产或破裂以后，妊娠产物落入腹腔内，种植在腹膜上或其他脏器的表面，继续生长发育而形成。
原发性腹腔妊娠比较少见，这是指卵子在腹腔内受精、种植而生长发育。原发性腹腔妊娠的诊断标准应符合下列诸点：①输卵管和卵巢均正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只与腹腔有关，无继发于输卵管妊娠等的可能性。
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促使受精卵原发种植于腹膜的因素有二：①体腔上皮具有转化的能力，可以发展为类似副中肾管上皮的组织，子宫后腹膜表面常可见蜕膜反应是证明体腔上皮有转化可能的依据；②子宫内膜种植在腹膜表面有利于受精卵的种植。
【临床表现】
腹腔妊娠患者的年龄常较产妇的平均年龄大，以往生育较少，并常伴有可疑输卵管妊娠流产或破裂的病史。
在妊娠早期，孕妇一般无特殊主诉。但有时患者表现恶心、呕吐、嗳气、便秘、腹泻及腹痛。患者总感到该次妊娠和以前的妊娠不一样。到妊娠晚期，患者可出现假临产的症状，除扪及腹壁下的胎儿外，常可扪及另一团块样物，是为子宫。子宫常增大至2～21/2月妊娠大小。胎儿位置多数异常，尤其多见的是横位，先露部往往位于骨盆入口之上。因为子宫体移位，宫颈常被移位。穹窿扪诊时可清楚扪及胎头位于子宫外，或者在盆腔深部能扪及一个柔韧的软块，即为胎盘。
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如果胎儿存活，最典型的、有诊断意义的体征是听到母体血管杂音，该杂音是来自供应异位胎盘的、扩张和肥大的卵巢动脉，它比子宫杂音响；常在胎盘种植的一侧，在髂棘内侧的腹部听到。
【诊断说明】
在临床比较确诊的情况下，X线腹部摄片有助于确诊，尤其是在晚期妊娠时。X线摄片上可见下述现象：①未见正常的妊娠子宫及胎盘的阴影；②胎头形状不规则；③由于胎儿活动异常，胎儿肢体常伸展或位置特殊；④胎儿位置特别高，持续呈横位；⑤侧位片时，在腹壁下即可清楚看到胎儿部分；⑥胎儿被很薄的一层软组织所覆盖；⑦胎体清晰可见，母体肠曲阴影覆盖胎体或与胎儿部分相混；⑧连续摄片胎儿位置无变化；⑨胎儿部分盖在母体脊柱前；⑩在盆腔或下腹部可见一块物阴影，可能是增大的子宫或胎盘。
子宫碘油造影是另一种辅助诊断的方法，但只应用在胎儿已肯定死亡，诊断比较明确而为进一步证实的病例。如果有宫内妊娠存在，误作了子宫碘油造影则可能会引起胎膜破裂，甚至损伤宫颈管或子宫的血管丛。
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催产素激惹试验(oxytocin challengetest)是诊断腹腔妊娠有价值的方法。其方法是给孕妇静脉滴注小剂量催产素，观察子宫有无收缩。如“子宫”无收缩，考虑为腹腔妊娠；如子宫有收缩，则可除外腹腔妊娠。
超声检查也是有效的一种辅助诊断方法，可见一小而空的子宫，其旁有一囊性块物，内有胎儿。
同位素胎盘造影及血管造影，可见胎儿及胎盘都位于子宫外面。
【治疗说明】
腹腔妊娠一旦确诊，其处理原则是立刻作剖腹手术，取出胎儿，胎盘可根据情况取出或暂留在腹腔内，以后再手术。
如不用手术取出位于腹腔内的胎儿，则可以发生下列情况：①胎儿骨骼残留，软组织被吸收；②形成尸腊；③胎儿组织感染、坏死、化脓，形成脓肿；④形成石胎或钙化；⑤如果胎儿组织长期留在腹腔内，则可穿入膀胱、直肠等处，再从膀胱、直肠排出，形成腹部瘘管等。
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腹腔妊娠时，胎盘多数种植在腹膜或其它脏器，如肠曲、肝脏等。胎盘种植处，血管极为丰富；剥离胎盘时会引起大出血，有时胎盘长入脏器组织内或影响脏器的范围较广，使手术切除胎盘有困难。如勉强进行手术，则可能造成脏器损伤，导致无法止住的大出血，胎盘又无法被完全切除，以致引起严重后果，如休克或甚至死亡。所以此时处理胎盘有两种方法：在少数病例，胎盘种植范围不大，估计止血无困难，也不需切除子宫，则可以一期取出胎盘。但这种情况很少见，仅见于当胎盘种植于子宫后壁或阔韧带表面，子宫动脉及卵巢动脉未被波及，且能结扎止血，以便切除胎盘后能完善止血。一期切除胎盘，手术后患者恢复快，不致并发感染。但在多数病例，胎盘种植面宽，估计切除时有出血的可能或者不能全部切除，可以在尽量靠近胎盘处结扎脐带，然后留下胎盘，以后根据情况再作处理。切不可挤压胎盘或企图暴露胎盘的根部或切除部分胎盘组织。这样会造成严重出血，甚至无法处理的后果。胎盘留在原处以后，患者恢复比较慢，容易并发感染、肠梗阻、腹膜炎、脓肿、瘘管形成等，常需再次手术。留下的胎盘有可能自然吸收，但实际极少见。
, http://www.100md.com 曾有用MTX破坏残留在腹腔内的胎盘。其作用机理是：MTX可以破坏滋养层组织，减少胎盘血供，从而可以减少手术剥离胎盘时的失血。应用的方法是每天口服一次，每次10mg，五天为一疗程。可用2～3疗程。当患者服MTX后第2～5天，血hCG即迅速下降，到第8～10天，hCG即降至正常水平。服MTX后唯一的缺点是，被破坏的胎盘组织将被残留在腹腔内，这里是良好的细菌培养剂，易并发感染，从而引起弥漫性腹膜炎，腹壁伤口裂开或导致盆腔脓肿、膈下脓肿、败血症等，甚至造成死亡。不用MTX的病例，虽然胎盘吸收较慢，患者恢复期延迟，但并发症较少。
【预后说明】
腹腔妊娠虽然比较少见，但有时较严重，母亲死亡率约为10%，胎儿死亡 率约为50%，且常合并先天性发育畸形。, http://www.100md.com
腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，是一种少见的、但是最严重的异位妊娠。其发生率约为1∶15000次分娩。腹腔妊娠大多数是继发性的，因此腹腔妊娠的发生率应与输卵管妊娠的发生率有关。
【病因】
继发性腹腔妊娠时，其原来的受精卵可以种植在输卵管内、卵巢内或子宫内。当其种植在子宫内，常被认为是因子宫上有缺损而破裂(例如剖宫产后或剖腹取胎后疤痕愈合欠佳而破裂)，子宫腹膜瘘，子宫憩憩室或始基角自然破裂，子宫壁发育欠佳、破裂等所引起，妊娠产物从破口挤入腹腔内，继续生长发育而致腹腔妊娠。较多见的继发性腹腔妊娠是继发于输卵管妊娠流产或破裂以后，妊娠产物落入腹腔内，种植在腹膜上或其他脏器的表面，继续生长发育而形成。
原发性腹腔妊娠比较少见，这是指卵子在腹腔内受精、种植而生长发育。原发性腹腔妊娠的诊断标准应符合下列诸点：①输卵管和卵巢均正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只与腹腔有关，无继发于输卵管妊娠等的可能性。
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促使受精卵原发种植于腹膜的因素有二：①体腔上皮具有转化的能力，可以发展为类似副中肾管上皮的组织，子宫后腹膜表面常可见蜕膜反应是证明体腔上皮有转化可能的依据；②子宫内膜种植在腹膜表面有利于受精卵的种植。
【临床表现】
腹腔妊娠患者的年龄常较产妇的平均年龄大，以往生育较少，并常伴有可疑输卵管妊娠流产或破裂的病史。
在妊娠早期，孕妇一般无特殊主诉。但有时患者表现恶心、呕吐、嗳气、便秘、腹泻及腹痛。患者总感到该次妊娠和以前的妊娠不一样。到妊娠晚期，患者可出现假临产的症状，除扪及腹壁下的胎儿外，常可扪及另一团块样物，是为子宫。子宫常增大至2～21/2月妊娠大小。胎儿位置多数异常，尤其多见的是横位，先露部往往位于骨盆入口之上。因为子宫体移位，宫颈常被移位。穹窿扪诊时可清楚扪及胎头位于子宫外，或者在盆腔深部能扪及一个柔韧的软块，即为胎盘。
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如果胎儿存活，最典型的、有诊断意义的体征是听到母体血管杂音，该杂音是来自供应异位胎盘的、扩张和肥大的卵巢动脉，它比子宫杂音响；常在胎盘种植的一侧，在髂棘内侧的腹部听到。
【诊断说明】
在临床比较确诊的情况下，X线腹部摄片有助于确诊，尤其是在晚期妊娠时。X线摄片上可见下述现象：①未见正常的妊娠子宫及胎盘的阴影；②胎头形状不规则；③由于胎儿活动异常，胎儿肢体常伸展或位置特殊；④胎儿位置特别高，持续呈横位；⑤侧位片时，在腹壁下即可清楚看到胎儿部分；⑥胎儿被很薄的一层软组织所覆盖；⑦胎体清晰可见，母体肠曲阴影覆盖胎体或与胎儿部分相混；⑧连续摄片胎儿位置无变化；⑨胎儿部分盖在母体脊柱前；⑩在盆腔或下腹部可见一块物阴影，可能是增大的子宫或胎盘。
子宫碘油造影是另一种辅助诊断的方法，但只应用在胎儿已肯定死亡，诊断比较明确而为进一步证实的病例。如果有宫内妊娠存在，误作了子宫碘油造影则可能会引起胎膜破裂，甚至损伤宫颈管或子宫的血管丛。
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催产素激惹试验(oxytocin challengetest)是诊断腹腔妊娠有价值的方法。其方法是给孕妇静脉滴注小剂量催产素，观察子宫有无收缩。如“子宫”无收缩，考虑为腹腔妊娠；如子宫有收缩，则可除外腹腔妊娠。
超声检查也是有效的一种辅助诊断方法，可见一小而空的子宫，其旁有一囊性块物，内有胎儿。
同位素胎盘造影及血管造影，可见胎儿及胎盘都位于子宫外面。
【治疗说明】
腹腔妊娠一旦确诊，其处理原则是立刻作剖腹手术，取出胎儿，胎盘可根据情况取出或暂留在腹腔内，以后再手术。
如不用手术取出位于腹腔内的胎儿，则可以发生下列情况：①胎儿骨骼残留，软组织被吸收；②形成尸腊；③胎儿组织感染、坏死、化脓，形成脓肿；④形成石胎或钙化；⑤如果胎儿组织长期留在腹腔内，则可穿入膀胱、直肠等处，再从膀胱、直肠排出，形成腹部瘘管等。
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腹腔妊娠时，胎盘多数种植在腹膜或其它脏器，如肠曲、肝脏等。胎盘种植处，血管极为丰富；剥离胎盘时会引起大出血，有时胎盘长入脏器组织内或影响脏器的范围较广，使手术切除胎盘有困难。如勉强进行手术，则可能造成脏器损伤，导致无法止住的大出血，胎盘又无法被完全切除，以致引起严重后果，如休克或甚至死亡。所以此时处理胎盘有两种方法：在少数病例，胎盘种植范围不大，估计止血无困难，也不需切除子宫，则可以一期取出胎盘。但这种情况很少见，仅见于当胎盘种植于子宫后壁或阔韧带表面，子宫动脉及卵巢动脉未被波及，且能结扎止血，以便切除胎盘后能完善止血。一期切除胎盘，手术后患者恢复快，不致并发感染。但在多数病例，胎盘种植面宽，估计切除时有出血的可能或者不能全部切除，可以在尽量靠近胎盘处结扎脐带，然后留下胎盘，以后根据情况再作处理。切不可挤压胎盘或企图暴露胎盘的根部或切除部分胎盘组织。这样会造成严重出血，甚至无法处理的后果。胎盘留在原处以后，患者恢复比较慢，容易并发感染、肠梗阻、腹膜炎、脓肿、瘘管形成等，常需再次手术。留下的胎盘有可能自然吸收，但实际极少见。
, http://www.100md.com 曾有用MTX破坏残留在腹腔内的胎盘。其作用机理是：MTX可以破坏滋养层组织，减少胎盘血供，从而可以减少手术剥离胎盘时的失血。应用的方法是每天口服一次，每次10mg，五天为一疗程。可用2～3疗程。当患者服MTX后第2～5天，血hCG即迅速下降，到第8～10天，hCG即降至正常水平。服MTX后唯一的缺点是，被破坏的胎盘组织将被残留在腹腔内，这里是良好的细菌培养剂，易并发感染，从而引起弥漫性腹膜炎，腹壁伤口裂开或导致盆腔脓肿、膈下脓肿、败血症等，甚至造成死亡。不用MTX的病例，虽然胎盘吸收较慢，患者恢复期延迟，但并发症较少。
【预后说明】
腹腔妊娠虽然比较少见，但有时较严重，母亲死亡率约为10%，胎儿死亡 率约为50%，且常合并先天性发育畸形。, http://www.100md.com
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