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风疹(产科)
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     【概述】

    风疹是由风疹病毒引起的急性传染性疾病,妊娠妇女是风疹的易感人群,风疹不但感染孕妇,亦可经胎盘、生殖器引起宫内感染,引起流产、胎儿宫内发育障碍和先天性风疹综合征(congenital rubella syndrome,CRS)。

    【病因】

    最初记载风疹者是18世纪德国医生,称为德意志麻疹(German measles),19世纪德国人Emminghau(1870)报道风疹流行情况,20世纪50年代澳大利亚眼科医生Gregg(1941)首次报道于第一孕季感染风疹的孕妇所生婴儿,白内障耳聋和先天性心脏病的发生率增高引起人们的关注。1962年Weller及Neva分离并培养成功风疹病毒。1964年风疹大流行为临床积累了大量的资料。1974年提出了关于先天性风疹综合征的概念(Morbid)。

    风疹病毒是一种直径150~200nm小型RNA病毒,属于粘液样病毒类。风疹病毒进入机体内可抑制核分裂,引起染色体断裂和畸变,造成组织器官的发育障碍。
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    风疹约6~9年流行一次,10~30年大流行一次,隐性感染比显性感染高5~6倍。

    妊娠妇女是风疹的易感人群,发病率为正常人群5倍,尤其早期妊娠,病毒经呼吸道或泌尿生殖道感染,并经胎盘和内生殖器上行感染引起胎儿宫内感染。

    【临床表现】

    一、潜伏期 约10~20天,起病急,咽痛,体温升高,咳嗽,流涕,眼结膜炎,头痛及关节肌肉痛。

    二、症状 ①耳后、颈后、滑车和周身淋巴结肿大;②宫颈急性炎症,淋巴滤泡增生和腹股沟淋巴结肿大,白带增多被认为生殖道感染的早期症状:③特征性于颜面部、躯干、四肢皮肤出现弥漫性麻疹样红色斑疹、丘疹、皮肤粘膜充血。

    三、病程 从几天至2周不等,易重复感染。

, 百拇医药     【对母儿的影响】

    一、对母亲的影响 据调查妊娠妇女风疹感染率比正常非孕妇女高5倍,但由风疹病毒引起的病毒性脑膜炎、肺炎死亡率与正常妊娠比较无明显差异。妊娠期感染风疹的流产率和死胎率较正常妊娠高2~4倍。原因为绒毛水肿、纤维化和坏死和血管周围炎(Ornoy,1973)。

    重复风疹感染率为3~5%,且多伴有明显宫内感染,胎儿畸形率也升高。

    二、对胎儿的影响——先天性风疹综合征 现已明确,风疹病毒可经胎盘和生殖道感染胎儿。妊娠期感染风疹越早,胎儿畸形率越高,畸形程度也越严重。

    据统计,第一孕月感染风疹,50%胎儿发生畸形;第一孕季感染风疹,畸形率和流产率为10~30%;第二孕季降至25%,第三孕季则为15%,畸形也较轻。

    所谓先天性风疹综合征系指由风疹病毒引起的多发性胎儿畸形,畸形几乎涉及各器官和系统。据Dudgeon(1969)观察妊娠头4周内感染风疹、宫内胎儿感染率达60%,畸形率最高;而12周内感染,先天性畸形率明显降低。而据Sever(1969)和Fogel(1976)调查妊娠妇女中先天性风疹综合征的发生率3~5‰。而1964年大流行时统计1/20000。(Krugman和Katz,1974)
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    先天性风疹综合征各器官系统的畸形包括:

    1.眼部 先天性白内障,先天性绿内障、角膜混浊、脉络视网膜炎(chorioretinitis),牛眼畸形(buphthalmus)、小眼球、虹膜发育不全、先天性斜视。

    2.中枢神经系统 神经性耳聋、口吃、精神痴滞、小脑畸形、脑钙化、中枢性感觉异常、抑郁、肌张力低下、肌无力、脑膜脑炎、青春期全脑膜脑炎。

    3.心血管系统 动脉导管未闭、室间隔缺损,心内膜垫缺陷、肺动脉狭窄、肺动脉发育不全、主动脉狭窄、法乐四联症、肺动脉外周分支狭窄、肾动脉狭窄、心内膜炎。

    4.呼吸系统 病毒性间质性肺炎。

    5.泌尿生殖系统 尿道下裂、隐睾、肾硬化、肾钙化。局限性慢性间质性肾炎。
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    6.血液系统 溶血性贫血、白细胞减少症、血小板减少性紫癜、淋巴腺病、脾纤维化。

    7.骨骼系统 长骨骨骺端骨发育畸形、腭裂、短指、并指。

    8.其他 生后重复感染、幽门狭窄、腹股沟疝、牙齿发育障碍、慢性腹泻、糖尿病。

    皮肤痣。

    据调查(Rawls,1974)先天性风疹感染的畸形婴儿血IgM升高,而IgA和IgG缺乏。另发现(Cooper等,1969)风疹病毒致畸有明显的时相性,不同时间感染致畸类型不同,如孕8周感染风疹易发生心血管畸形、白内障和绿内障(青光眼):孕16周后感染风疹则多出现听力障和骨发育异常。据Gumpel(1972)观察,先天性风疹综合征婴儿中51%,初生时体重低于正常曲线的10百分位数,提示宫内发育迟缓。

    罹患先天性风疹综合征的新生儿,初生后一年内仍有5%排出病毒,此现象甚可持续数年;持续排病毒的婴幼儿多为第一孕季宫内感染者,且畸形也为严重(Rawls,1974)。更为甚者,生后持续性病毒感染可持续20年,至青春期引起智力、精神发育异常(Townsend等,1975;Weil等,1975),故应引起儿科和流行病学专家的注意。
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    【诊断说明】

    一、病史 流行病学接触史,典型症状和体征(皮疹),局限性病程。

    二、病毒培养 据观察在出现皮疹前一周即体温上升时即出现病毒血症,此时病人可经咽部、宫颈、阴道分泌物排出风疹病毒,排毒从皮疹出现前7天一直持续到皮疹出现后7~10天,故此时拭事培养病毒阳性率高。

    三、血液凝集抑制试验(hemagglutination inhibition test,HAIT)原理为风疹病毒可与各种动物的红细胞发生凝集现象,而抗风疹病毒抗体可抑制两者的凝集,故HAIT的滴定效价取决于抗病毒抗体的水平。正常生育期年龄感染风疹后的HAIT抗体滴度为1∶16~1∶512,故妊娠期妇女HAIT>1∶8者,应作连续动态观察14~21天。

    四、IgM测定 据知IgM为风疹病毒特异性抗体,风疹感染时IgM明显升高。
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    【治疗说明】

    单纯风疹感染一般不需要特殊治疗,可卧床休息、多饮水。丙种球蛋白注射对防治风疹并无多大意义。水杨酸制剂可缓解头痛及关节肌肉症状。皮疹多在1~3天内自然消退。

    凡第一孕季经临床和实验室检查确已证明为风疹感染者,原则上应作人工流产,第二三孕季感染风疹者欲保留妊娠者需先排除胎儿畸形。

    【预防说明】

    (一)非妊娠期疫苗(包括HBV-77,HBV-77DE-5,和Cendehill疫苗)注射可以获得像自然感染后一样的血液抗体浓度,其注射后重复感染率也明显降低。有人(Sch-iff1973)疫苗预防的重点是从未感染过风疹的青春期少女,故接种疫苗前应先作HAIT以了解血液抗风疹抗体的滴度。据美国1974年的流行病学调查统计,由于疫苗注射风疹的感染引起的先天性风疹综合征总数从1970年88例下降到1973年24例。

    (二)妊娠期疫苗的应用问题有不同意见。据知目前应用疫苗为减毒活疫苗,理论上仍存在致畸作用。为安全起见,孕前和初次孕期检查时应常规作HAIT, 以了解体内免疫状态,以便决定是否给予疫苗接种。Ebbin(1973)和Modlin(1976)均发现在妊娠期接种的胎儿和胎盘中发现减毒的风疹病毒,疫苗病毒引起胎儿感染率为5~10%基于此,他们反对妊娠期接种风疹疫苗。

    鉴于风疹感染时上呼吸道局部免疫的屏障作用,有人(Grillner,1976)应用疫苗RA-273予儿童和青春期少女鼻腔点滴,以期减少风疹感染和胎儿畸形率。, 百拇医药


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