单纯疱疹病毒感染(妊娠疱疹)
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【概述】
近10几年来，生殖道疱疹病毒感染率增加胎儿宫内感染和新生儿疱疹病毒感染率也增加，引起人们的注意，另外由于疱疹病毒和生殖道肿瘤有密切关系、因此，疱疹病毒感染的防治是妇产科范围内研究的重要课题。
【病因】
一、病原体 人类疱疹病毒为直径75mμ的DNA病毒，可分为两种抗原型：I型和Ⅱ型。虽然两型均易侵犯机体外胚层组织，但其临床特征和流行病学特点各不相同。
人类疱疹病毒(human herpes viruses，HVH)I型，也称口腔型，主要侵犯口腔、鼻腔、颜面部。Ⅱ型，也称生殖器型，主要侵犯泌尿生殖道粘膜。但生殖道疱疹病毒感染85%由Ⅱ型病毒引起，15%仍由I型病毒所引起。
二、传染途径 主要为性传递、接触性传染。因疱疹病毒感染常合并淋病、滴虫和霉菌感染。由于疱疹Ⅱ型感染多为亚临床型或潜匿型，症状不明显故易被忽视，且易重复感染。
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疱疹Ⅱ型病毒和宫颈癌的关系近来研究认为疱疹Ⅱ型病毒是致癌病毒，尤与宫颈癌的发生有密切关系，宫颈癌妇女总伴有高疱疹Ⅱ型病毒感染率，其HVH抗体检出率和滴度也明显高于正常对照组。组织细胞培养证实，无论HVHⅠ型或Ⅱ型均可以引起细胞分化异常，该细胞系中含有HVH抗原，HVHDNA 终将导致细胞间变，Nahmias(1970)调查发现宫颈浸润癌抗病毒抗体阳性率明显升高，宫颈不典型增生时阳性率56%， 原位癌阳性率70%。Aurelian(1971)从宫颈癌中分离出HVH-Ⅱ型病毒；Dara及Munk(1973)在人胚肺细胞与HVH-Ⅱ型病毒培养中证明可引起肺细胞形态学改变 Frenkel(1972)发现HVH-Ⅱ型病毒碎片可整合入宫颈癌细胞DNA复制过程。
若HVH-Ⅱ型病毒确为宫颈癌病因，那么其死亡率必然高于梅毒和淋病感染的总和，世界卫生组织(WHO，1973)对美国的调查表明：1970年，美国死于宫颈癌的总数为6940例，死因为梅毒者543例，淋病者3例，宫颈癌死亡率高于两者之和12.5倍，证明以上假说。HVHⅡ型病毒致癌问题仍待进一步研究。
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【临床表现】
潜伏期3～7天，初发感染表现为全身疲乏无力，倦怠、低烧、腹股沟淋巴结肿大压痛。少见的症状为尿痛、性交痛、白带增多。全身症状多在3～5天内消退，但泌尿生殖器局部感染症状持续全过程虽然15%HVHⅡ型感染为亚临床型或潜匿型，无明显的症状，但也有报道仅发生为脊髓神经根炎和脊髓炎者(Craig及Nahmias，1973)
原发感染部位为外阴、肛门周围和下生殖道。典型疱疹样病灶呈红色肿起基底，表面为疱状隆起，内含有淡黄色渗出液，疱疹可融合成一片，呈丛簇状或表浅溃疡性病灶，局部痒痛 病变也可累及小阴唇，而较少侵犯阴道和宫颈，但若发生阴道和宫颈感染，白带明显增多。原发生殖器疱疹病灶可持续6周以上，但有自限性
重复感染与原发感染部位相同，但全身症状不明显，两者鉴别依靠病史和血清学检查(Kaufman等，1973)。无论原发或重复感染出现尿痛、尿急时均应考虑为病毒性膀胱炎，是时可从尿中分离出病毒，据Person(1973)报道：所检8例疱疹性生殖器炎中，6例从尿中查得HVHⅡ型病毒。
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临床观察证实：HVHⅠ型病毒主要引起腰以上感染 HVHⅡ型则主要引起腰以下感染，但其中仍有15%为HVHⅠ型所引起。HVHⅡ型感染目前被认为性传递性疾病(Unna，1883)
【妊娠期HVH感染】
妊娠期妇女HVH感染率为非孕妇女3倍(Nahmias，1971)，原因为孕酮破坏了机体正常防御机制(Vernon-Roberts，1969)。其感染最大危害在引起胎儿宫内感染和新生儿感染妊娠期HVH感染临床症象同非孕期。严重弥散性HVH感染较少引起孕妇死亡，但也有报道(Goyette，1974)孕28周HVH感染引起严重肝细胞坏死而死亡者 从死者肝脏病理检查中发现肝细胞坏死，有出血灶，肝脏肿大，呈黄褐色 镜检查到病毒包涵体并分离出病毒。
妊娠期HVH感染常合并严重的白色念珠菌感染，其症状也更趋严重(Amstey，1975)，其对胎儿和新生儿的危害也更大，据Nahmias(1971)调查：孕妇HVH感染时经阴道分娩，新生儿于出后一周内60%发生HVH感染。
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【先天性胎儿和新生儿HVH感染】
妊娠期母体HVH感染可引起胎儿宫内感染死胎和流产，据Naib(1970)报道：21例16孕周前感染HVH妇女中7例(33.3%)发生流产。而Boue及Loffredo(1970)则从流产胚胎中分离出病毒。Nahmias等(1971)也发现20孕周感染HVH流产率明显升高。
许多报道证实(Schaffer，1965；South等，1969；Sever，1971； Florman等，1973；Montgomery等，1973)妊娠期第一孕季HVH感染可经胎盘和生殖道传染引起胎儿宫内感染并畸形：小脑畸形、小眼球、视网膜发育不全、脑钙化等，类似CMV感染。
据Nahmias(1971)调查101例HVH感染孕妇中有较高早产率，其中原发HVH感染早产率尤高。早产儿HVH检出率也明显高于足月儿，据认为与病毒引起妊娠免疫学障碍有关。中枢神经系统感染常引起胎儿死亡和畸形。
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母亲罹患HVH感染时，经阴道分娩，新生儿易感染疱疹性结膜炎、角膜炎和全身感染，表现为黄疸、紫绀、呼吸窘迫和循环衰竭(Hanshaw，1973)。中枢神经系统感染则引起嗜睡、癫痫和昏迷。
医源性因素也可引起新生儿HVH感染和死亡(Francis，1975)，包括：医护人员手、呼吸道飞沫、器械、敷料、被褥污染。
【诊断说明】
一、病史，症状和局部体征。
二、病毒培养 疱疹出现24～48小时(排病毒持续2～4天)病毒培养阳性率高，应取疱疹液应用Leibovits-Emory培养基，或Stuart培养基，同时作厌氧菌培养必要时应连续取标本培养。
三、细胞学检查 应从疱疹病灶基底部涂片，应用巴氏染色、姬姆萨(Giemsa)或苏木素-伊红(hematoxylin-eosin) 染色，改变明显的是外底层细胞，可见核内包涵体，视野中多核细胞增多。电镜可观察微细核内结构。
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四、血清学检查 包括微量中和试验、间接荧光抗体测定、间接凝集抑制试验、中和试验和补体结合试验。
据血清学测定抗HVH抗体于感染后一周出现，最高滴度出现于第三周。故血清学试验不能用于早期诊断。
血清学检查鉴别HVH Ⅱ或I型比较困难，但应用免疫荧光试验和直接凝集试验可以区别(Nahmias及Schneweis，1969，1971)。若能得到HVHⅠ及Ⅱ型纯培养菌株，就可制备纯化抗血清可望精确地进行鉴别诊断。
【治疗说明】
对症治疗，无特效治疗。镇静止痛和局部麻醉药可缓解病灶痛疼，继发细菌感染应用抗生素，合饼霉菌感染应用制霉菌素。
由于约半数病人为隐匿性感染，症状不明显，故早期抗病毒治疗难以实施；且疱疹病灶出现后，尤其外阴部病灶多迁延2～4周故局部治疗十分重要，可应用疱疹净或阿糖胞甙全身或局部涂布。据观察HVH-Ⅱ型抗药性比Ⅰ型强。
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Wallis及Melnick(1964)注意到异环染料(heterocyclic dyes)，如中性红、普鲁黄(proflavina)和甲苯胺蓝(toluidine blue)在光照下可有效抑制病毒繁殖。Fel-ber(1971)对60例病人应用0.1%中性红或普鲁黄水溶液治疗外阴部复发HVH-Ⅱ感染，局部症状在24小时内消失，恢复过程加速。Friedrich(1973)对30例急性外阴疱疹病人应用1%中性红溶液5分钟涂一次，并应用荧光源照射15分钟，症状消失和恢复均加快。Kaufman(1973)则应用0.1%普鲁黄溶液治疗49例急性外阴疱疹感染者和Myers(1975)应用观察则未发现明显的效果。亦有人认为，用染料溶液治疗必须事先将疱疹刺破，并用生理盐水擦拭后涂用，以便药物与病灶充分接触。有报道(Goldenberg及Nelson，1975)中性红可引起过敏性皮炎。也有人持反对意见(Myers，1975)，及耽心致癌问题(Rapp，1973)，故染料疗法和光动力学灭活(photodynamic inactivation)治疗仍待进一步研究观察。
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产科处理： 罹患HVH感染的孕产妇，临产和分娩期处理有不同的观点。一种观点认为不管原发或复发生殖道HVH感染，为预防胎儿和新生儿产时感染应取剖宫产；另一种意见认为凡孕期已经感染HVH者，实际上已经存在宫内胎儿感染，甚至已经致畸，剖宫产无多大裨益。不同学者的临床观察支持不同观点，纷纭不一。
目前认为，第三孕季HVH感染极易发生早破膜和早产，凡疑有HVH感染者，孕期检查及分娩前应常规作宫颈粘液病毒培养或血清学检查；男方性器HVH感染者，即使无症状，孕妇也应于妊娠晚期作病毒培养和血清学检查；凡确诊为生殖道HVH感染而胎儿无畸形者，未破膜或破膜在4小时以内者应取剖宫产，以防产时胎儿感染。HVH感染已致胎儿畸形者则任其自然分娩。困难是隐匿性感染难以确定，有人建议于分娩前作羊水检查以确定有无HVH宫内感染。以抉择分娩方式。
【预防说明】
母亲预防HVH感染尚无特效疫苗，丙种球蛋白无肯定的预防效果。注意性生活卫生，预防隔离，加强孕期保健十分重要。重要的是母亲HVH感染时积极预防胎儿新生儿感染。据知，胎盘屏障可以遏制病毒的扩散，母体产生抗病毒抗体IgG亦可转输给胎儿以预防宫内HVH感染。据Nahmias(1971)调查，产时经生殖道感染HVH新生儿约占50%以上，故注意防治妊娠晚期局部感染和适当选择分娩方式仍至关重要。, 百拇医药
近10几年来，生殖道疱疹病毒感染率增加胎儿宫内感染和新生儿疱疹病毒感染率也增加，引起人们的注意，另外由于疱疹病毒和生殖道肿瘤有密切关系、因此，疱疹病毒感染的防治是妇产科范围内研究的重要课题。
【病因】
一、病原体 人类疱疹病毒为直径75mμ的DNA病毒，可分为两种抗原型：I型和Ⅱ型。虽然两型均易侵犯机体外胚层组织，但其临床特征和流行病学特点各不相同。
人类疱疹病毒(human herpes viruses，HVH)I型，也称口腔型，主要侵犯口腔、鼻腔、颜面部。Ⅱ型，也称生殖器型，主要侵犯泌尿生殖道粘膜。但生殖道疱疹病毒感染85%由Ⅱ型病毒引起，15%仍由I型病毒所引起。
二、传染途径 主要为性传递、接触性传染。因疱疹病毒感染常合并淋病、滴虫和霉菌感染。由于疱疹Ⅱ型感染多为亚临床型或潜匿型，症状不明显故易被忽视，且易重复感染。
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疱疹Ⅱ型病毒和宫颈癌的关系近来研究认为疱疹Ⅱ型病毒是致癌病毒，尤与宫颈癌的发生有密切关系，宫颈癌妇女总伴有高疱疹Ⅱ型病毒感染率，其HVH抗体检出率和滴度也明显高于正常对照组。组织细胞培养证实，无论HVHⅠ型或Ⅱ型均可以引起细胞分化异常，该细胞系中含有HVH抗原，HVHDNA 终将导致细胞间变，Nahmias(1970)调查发现宫颈浸润癌抗病毒抗体阳性率明显升高，宫颈不典型增生时阳性率56%， 原位癌阳性率70%。Aurelian(1971)从宫颈癌中分离出HVH-Ⅱ型病毒；Dara及Munk(1973)在人胚肺细胞与HVH-Ⅱ型病毒培养中证明可引起肺细胞形态学改变 Frenkel(1972)发现HVH-Ⅱ型病毒碎片可整合入宫颈癌细胞DNA复制过程。
若HVH-Ⅱ型病毒确为宫颈癌病因，那么其死亡率必然高于梅毒和淋病感染的总和，世界卫生组织(WHO，1973)对美国的调查表明：1970年，美国死于宫颈癌的总数为6940例，死因为梅毒者543例，淋病者3例，宫颈癌死亡率高于两者之和12.5倍，证明以上假说。HVHⅡ型病毒致癌问题仍待进一步研究。
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【临床表现】
潜伏期3～7天，初发感染表现为全身疲乏无力，倦怠、低烧、腹股沟淋巴结肿大压痛。少见的症状为尿痛、性交痛、白带增多。全身症状多在3～5天内消退，但泌尿生殖器局部感染症状持续全过程虽然15%HVHⅡ型感染为亚临床型或潜匿型，无明显的症状，但也有报道仅发生为脊髓神经根炎和脊髓炎者(Craig及Nahmias，1973)
原发感染部位为外阴、肛门周围和下生殖道。典型疱疹样病灶呈红色肿起基底，表面为疱状隆起，内含有淡黄色渗出液，疱疹可融合成一片，呈丛簇状或表浅溃疡性病灶，局部痒痛 病变也可累及小阴唇，而较少侵犯阴道和宫颈，但若发生阴道和宫颈感染，白带明显增多。原发生殖器疱疹病灶可持续6周以上，但有自限性
重复感染与原发感染部位相同，但全身症状不明显，两者鉴别依靠病史和血清学检查(Kaufman等，1973)。无论原发或重复感染出现尿痛、尿急时均应考虑为病毒性膀胱炎，是时可从尿中分离出病毒，据Person(1973)报道：所检8例疱疹性生殖器炎中，6例从尿中查得HVHⅡ型病毒。
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临床观察证实：HVHⅠ型病毒主要引起腰以上感染 HVHⅡ型则主要引起腰以下感染，但其中仍有15%为HVHⅠ型所引起。HVHⅡ型感染目前被认为性传递性疾病(Unna，1883)
【妊娠期HVH感染】
妊娠期妇女HVH感染率为非孕妇女3倍(Nahmias，1971)，原因为孕酮破坏了机体正常防御机制(Vernon-Roberts，1969)。其感染最大危害在引起胎儿宫内感染和新生儿感染妊娠期HVH感染临床症象同非孕期。严重弥散性HVH感染较少引起孕妇死亡，但也有报道(Goyette，1974)孕28周HVH感染引起严重肝细胞坏死而死亡者 从死者肝脏病理检查中发现肝细胞坏死，有出血灶，肝脏肿大，呈黄褐色 镜检查到病毒包涵体并分离出病毒。
妊娠期HVH感染常合并严重的白色念珠菌感染，其症状也更趋严重(Amstey，1975)，其对胎儿和新生儿的危害也更大，据Nahmias(1971)调查：孕妇HVH感染时经阴道分娩，新生儿于出后一周内60%发生HVH感染。
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【先天性胎儿和新生儿HVH感染】
妊娠期母体HVH感染可引起胎儿宫内感染死胎和流产，据Naib(1970)报道：21例16孕周前感染HVH妇女中7例(33.3%)发生流产。而Boue及Loffredo(1970)则从流产胚胎中分离出病毒。Nahmias等(1971)也发现20孕周感染HVH流产率明显升高。
许多报道证实(Schaffer，1965；South等，1969；Sever，1971； Florman等，1973；Montgomery等，1973)妊娠期第一孕季HVH感染可经胎盘和生殖道传染引起胎儿宫内感染并畸形：小脑畸形、小眼球、视网膜发育不全、脑钙化等，类似CMV感染。
据Nahmias(1971)调查101例HVH感染孕妇中有较高早产率，其中原发HVH感染早产率尤高。早产儿HVH检出率也明显高于足月儿，据认为与病毒引起妊娠免疫学障碍有关。中枢神经系统感染常引起胎儿死亡和畸形。
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母亲罹患HVH感染时，经阴道分娩，新生儿易感染疱疹性结膜炎、角膜炎和全身感染，表现为黄疸、紫绀、呼吸窘迫和循环衰竭(Hanshaw，1973)。中枢神经系统感染则引起嗜睡、癫痫和昏迷。
医源性因素也可引起新生儿HVH感染和死亡(Francis，1975)，包括：医护人员手、呼吸道飞沫、器械、敷料、被褥污染。
【诊断说明】
一、病史，症状和局部体征。
二、病毒培养 疱疹出现24～48小时(排病毒持续2～4天)病毒培养阳性率高，应取疱疹液应用Leibovits-Emory培养基，或Stuart培养基，同时作厌氧菌培养必要时应连续取标本培养。
三、细胞学检查 应从疱疹病灶基底部涂片，应用巴氏染色、姬姆萨(Giemsa)或苏木素-伊红(hematoxylin-eosin) 染色，改变明显的是外底层细胞，可见核内包涵体，视野中多核细胞增多。电镜可观察微细核内结构。
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四、血清学检查 包括微量中和试验、间接荧光抗体测定、间接凝集抑制试验、中和试验和补体结合试验。
据血清学测定抗HVH抗体于感染后一周出现，最高滴度出现于第三周。故血清学试验不能用于早期诊断。
血清学检查鉴别HVH Ⅱ或I型比较困难，但应用免疫荧光试验和直接凝集试验可以区别(Nahmias及Schneweis，1969，1971)。若能得到HVHⅠ及Ⅱ型纯培养菌株，就可制备纯化抗血清可望精确地进行鉴别诊断。
【治疗说明】
对症治疗，无特效治疗。镇静止痛和局部麻醉药可缓解病灶痛疼，继发细菌感染应用抗生素，合饼霉菌感染应用制霉菌素。
由于约半数病人为隐匿性感染，症状不明显，故早期抗病毒治疗难以实施；且疱疹病灶出现后，尤其外阴部病灶多迁延2～4周故局部治疗十分重要，可应用疱疹净或阿糖胞甙全身或局部涂布。据观察HVH-Ⅱ型抗药性比Ⅰ型强。
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Wallis及Melnick(1964)注意到异环染料(heterocyclic dyes)，如中性红、普鲁黄(proflavina)和甲苯胺蓝(toluidine blue)在光照下可有效抑制病毒繁殖。Fel-ber(1971)对60例病人应用0.1%中性红或普鲁黄水溶液治疗外阴部复发HVH-Ⅱ感染，局部症状在24小时内消失，恢复过程加速。Friedrich(1973)对30例急性外阴疱疹病人应用1%中性红溶液5分钟涂一次，并应用荧光源照射15分钟，症状消失和恢复均加快。Kaufman(1973)则应用0.1%普鲁黄溶液治疗49例急性外阴疱疹感染者和Myers(1975)应用观察则未发现明显的效果。亦有人认为，用染料溶液治疗必须事先将疱疹刺破，并用生理盐水擦拭后涂用，以便药物与病灶充分接触。有报道(Goldenberg及Nelson，1975)中性红可引起过敏性皮炎。也有人持反对意见(Myers，1975)，及耽心致癌问题(Rapp，1973)，故染料疗法和光动力学灭活(photodynamic inactivation)治疗仍待进一步研究观察。
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产科处理： 罹患HVH感染的孕产妇，临产和分娩期处理有不同的观点。一种观点认为不管原发或复发生殖道HVH感染，为预防胎儿和新生儿产时感染应取剖宫产；另一种意见认为凡孕期已经感染HVH者，实际上已经存在宫内胎儿感染，甚至已经致畸，剖宫产无多大裨益。不同学者的临床观察支持不同观点，纷纭不一。
目前认为，第三孕季HVH感染极易发生早破膜和早产，凡疑有HVH感染者，孕期检查及分娩前应常规作宫颈粘液病毒培养或血清学检查；男方性器HVH感染者，即使无症状，孕妇也应于妊娠晚期作病毒培养和血清学检查；凡确诊为生殖道HVH感染而胎儿无畸形者，未破膜或破膜在4小时以内者应取剖宫产，以防产时胎儿感染。HVH感染已致胎儿畸形者则任其自然分娩。困难是隐匿性感染难以确定，有人建议于分娩前作羊水检查以确定有无HVH宫内感染。以抉择分娩方式。
【预防说明】
母亲预防HVH感染尚无特效疫苗，丙种球蛋白无肯定的预防效果。注意性生活卫生，预防隔离，加强孕期保健十分重要。重要的是母亲HVH感染时积极预防胎儿新生儿感染。据知，胎盘屏障可以遏制病毒的扩散，母体产生抗病毒抗体IgG亦可转输给胎儿以预防宫内HVH感染。据Nahmias(1971)调查，产时经生殖道感染HVH新生儿约占50%以上，故注意防治妊娠晚期局部感染和适当选择分娩方式仍至关重要。, 百拇医药