婴幼儿营养不良
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【概述】
婴幼儿营养不良主要指婴儿能量不足的营养不良(infantile caloric malnutrition)，根据其严重程度可分为Ⅲ度，其最严重者称为消瘦(marasmus)即第Ⅲ度营养不良。
【病因】
1.长期饮食不当，热量不足 如人工喂养以淀粉食物为主，质量皆不能满足需要；或母乳不足，又未增添适当的辅食；或仓促断乳，婴儿不能适应新的食品。
2.消化系统疾病 消化道先天畸形，如唇裂、颚裂、肥大性幽门狭窄或贲门松弛等，致喂哺困难。消化功能不健全如各种酶缺乏所致的肠吸收不良综合征。消化道感染性疾病，如致病性大肠杆菌性肠炎、慢性痢疾、严重的肠寄生虫病、乳儿肝炎等。
3.慢性消耗性疾病 反复发作性肺炎、结核病、巨细胞包涵体病等，常有长期发热、食欲不振、摄入减少而消耗增加，导致营养不良。
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其他如早产、双胎是引致营养不良的先天条件。较重的营养不良，大都是由于多种原因所致。
【临床表现】
体重不增以至减轻是营养不良的最初症状。病程久的，身长也会低于正常。皮下脂肪层不充满或完全消失。皮下脂肪层消减的顺序是先腹部，其次为胸、背、腰部，然后上肢、下肢、臀部，最后额、颈、颏及面颊部。在营养不良的早期，若仅看面部而不作全身检查，则不易发现消瘦。皮下脂肪大量消失时，皮肤干燥、苍白和松弛，失去弹性。患儿肌肉发育不良，肌张力多低下但有时增高，运动功能发育迟缓。智力落后，体温降低。初期往往多哭而烦躁，继则变为呆钝，对周围环境不感兴趣。睡眠也有障碍，或抑郁与烦躁交替出现。初期食欲尚佳，继则低下以至消失，舌淡、苔薄，指纹色淡，常有呕吐及腹泻等急性消化紊乱症状。慢性喂养不足的患儿也可能经常便秘，只有灌肠之后才有少量大便。各种维生素不足时致多种多样的症状。免疫力低下时，易得并发症，特别是腹泻和各种感染。
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临床上可依症状的程度将营养不良分为Ⅲ度(表14-1)。
表14-1 小儿营养不良分度诊断标准
(摘自黑龙江省儿童保健会议资料)
营养不良分度
初生～3岁
3～7岁
7～14岁
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
轻 度
重 度
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轻 度
重 度
体重低于正常平均值①
15～25%
25～40%
>40%
15～30%
>30%
20～30%
>30%
皮
下
脂
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肪
腹 部②
0.8～0.4cm
0.4cm以下
消 失
减少
明显减少或消失
减 少
明显减少或消失
臀 部
无明显变化
明显变薄
消失或接近消失
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面 部
无明显变化
减 少
明显减少或消失
其
他
临
床
表
现
消 瘦
不 明 显
明 显
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皮包骨状
较 轻
严 重
较 轻
严 重
精神萎靡不安或呆滞
无或轻微
轻微或明显
严 重
轻 微
明显或严重
轻 微
明 显
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肌肉松弛
轻 微
明 显
肌肉松弛或肌张力增高
轻 微
严 重
轻 微
严
皮肤颜色及弹性
正常或稍苍白
苍白、弹性差
多皱纹、弹性消失
苍白、弹性差
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苍白明显、弹性很差
苍白、弹性差
苍白明显、弹性很差
①空腹去衣时测量，有浮肿时应酌减体重。
②腹部皮脂层测量法：在腹部脐旁乳头线上，以拇指和食指相距3cm处与皮肤表面垂直成90度角，将皮脂层捏起，然后量其上缘厚度。
第I度营养不良 体重比正常平均体重减少15～25%。腹部、躯干部的皮下脂肪层变薄、腹部皮肤以拇指及食指提起，捏成皱褶时其厚度小于0.8cm。肌肉不坚实。皮肤颜色正常或稍苍白。身长、体温以及一般状态尚无变化。
第Ⅱ度营养不良 体重比正常平均体重减少25～40%，身长也低于正常。腹部皮下脂肪层几乎完全消失，胸、背部瘦削，以致肋骨，甚至脊柱显著突出，四肢及臀部明显消瘦，面部脂肪也已减少，皮肤苍白、松弛而失去弹性。肌张力低下或增高。原来已能站立或行走的婴幼儿反而不能立和走。哭声无力。运动功能的发育显然迟缓。体温不规则，神经精神不稳定，睡眠不安，食欲低下。对食物耐受性差。但呼吸及循环器官尚无病征。
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第Ⅲ度营养不良 体重比正常平均体重减少40%以上，身长也低于正常。发育迟缓，骨龄亦低。此时臀部和面部的皮下脂肪层已消失。额部形成皱纹，颌骨及颧骨突出，颏部变成长形，有老人外貌。皮肤苍白、干燥，完全失去弹性，捏起的皱褶展平非常迟缓。如同时有营养不良性水肿则紧张发亮。
体温一般低于正常，但不稳定，发生轻度疾病时可以忽高忽低。脉搏减慢或加速，心音低钝，节律不齐，血压偏低。呼吸浅。腹凹陷或膨隆但无腹水，膈肌往往由于鼓肠而上升。神经精神兴奋、易激动或淡漠，很不一致。食欲低下或消失。对食物耐受性很低，易引起腹泻、呕吐、易并发感染。严重感染时可无发热反应，预后严重。
【病理变化】
第I、Ⅱ度营养不良患儿的病理变化表现为皮下脂肪减少，糖原储备不足及肌肉轻度萎缩。在第Ⅲ度营养不良的病例，可见肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪变性，淋巴组织和胸腺显著萎缩，90%的脂肪消失，各脏器如肝、胰、心、脑、甲状腺等均见缩小。
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由于营养不足(尤其是热量和蛋白质都不足)和机体缺乏消化、吸收与利用功能，体内原有的糖原先行动用，继之脂肪消减，最后蛋白质消耗，形成负氮平衡。即使不发生水肿，血浆(或血清)白蛋白的水平多低于正常，血糖减低，胆固醇下降。基础代谢仅为正常小儿的70%或更低。病儿胃肠分泌的酶含量减少，重症患者几乎没有分泌，肠内乳糖酶的低落最为显著。血清淀粉酶活力<5单位/dl。内分泌腺均受累，以致出现各种内分泌不足的症状。
维生素A、B、C、D、钙、铁、锌及其它微量元素的缺乏常与营养不良并存，因此同时可并发相应的缺乏症状。营养不良的小儿营养素摄入往往不平衡，常伴有血锌过低。
体液和细胞免疫都低落，尤以细胞免疫系统为甚。常出现革兰氏阴性细菌感染和疱疹，淋巴细胞转化率降低和结核菌素试验呈阴性反应。除了C4外，补体系统其它成分都低落。
【诊断说明】
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营养不良的早期诊断，仅依据临床症状和一次体重测定很难决定，必须继续观察并和患儿以前的情况作比较。如临床已见消瘦，应参考同年正常婴幼儿的衡量标准范围，估计其属于哪一度的营养不良。对于身材矮小的病儿，则应以皮下脂肪和临床表现为主进行判断，方能更准确说明营养不良的轻重度。此外，还要进一步追究其发病原因。首先调查营养史，在质和量方面分析进食是否符合需要。如在营养史方面未能发现显著不正常的情况，就必须检查有无感染性疾病，先天畸形及异常体质存在。患儿的生活习惯及家庭环境有无异常之处，也应调查。
【治疗说明】
治疗原则为采取防治结合、营养与保育结合及中西医结合治疗的综合措施。遇到极度严重患儿，又须采取复苏与调理相结合的治疗方法。为了提高疗效，可因地、因时、因人制宜地采取分散与集中治疗相结合的办法。除重度营养不良及有并发症者宜收入医院治疗外，一般可分散在家庭，由医护或保健人员定时定点集中指导，或个别登门治疗。
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1.营养物质的调整和补充原则
I度营养不良儿的生理功能与正常儿较为接近。但治疗开始时，不宜将原用膳食更换太快，以免引起消化紊乱。应采取逐渐调整的办法，治疗1周后，再增加热量与蛋白质食物。
Ⅱ度营养不良儿的消化力薄弱，调整时间较长，增加营养食物速度要较慢，待消化能力逐渐恢复，食欲好转后，可较快增加蛋白质食物。开始治疗时应限制食盐以防水肿。
Ⅲ度营养不良儿全身机体的功能薄弱，并伴有贫血、感染和电解质紊乱。治疗首先要纠正贫血和电解质紊乱并控制感染，再行调整营养。但这些患儿的消化力很弱，对食物耐受力极差，食欲低下或消失，容易腹泻。调整营养必须耐心细致，稳步进行。
2.营养物质调整与补充的实施 首先,应遵照"循序渐进，逐步充实"的原则进行。为了使医务人员在供给患儿营养素的质与量时便于参考，特将营养不良儿营养素的增添方法示例如表14-2。表内进程分为六个步骤, 每一步骤有热量及三种主要营养素的用量和 三者的重量比例，可作为计算时的参考。
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表14-2 营养不良儿的营养素增添方法提要
第一步
第二步
第三步
第四步
第五步
第六步(由巩固到正常)
热量(卡)
35①
61
120
140
174
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140～120
蛋白质(g)
1.3
2.0
3.0
3.5
4.5
3.5
脂肪(g)
0.4
1.0
1.8
2.8
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7
3.5
碳水化合物(g)
6.5
11
23
25
24
14
蛋白质、脂肪、碳水化合物重量比值
1:0.3:5
1:0.5:5.5
1∶0.6∶7.6
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1:0.8:7.2
1:1.5:5.2
1∶1∶4
宜
用
食
物
供蛋白质的
脱脂乳、鱼粉、豆浆
同 左
半脱脂乳、豆浆、鱼、 蛋
全 乳、鱼、蛋、豆浆
, 百拇医药 同左，加肝末、肉末
同 左
供脂肪的
脱脂乳、鱼粉中所含少量脂肪
同 左
半脱脂乳内少量脂肪，不用乳类的可加少量植物油
全乳内脂肪，不用乳类的加 植物油
同左，并加植物油
植物油递减
供碳水化合物的
米汤或稀粉糊，加少量糖
同 左
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粥、糕、饼
同 左
同左，1岁后加烂饭
同 左
适
用
范
围
由
I度
-
-
治疗开始
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治疗完成
巩固到正常
Ⅱ度
-
开始治疗
渐 进
渐 进
治疗完成
巩固到正常
Ⅲ度
开始治疗
渐 进
渐 进
, 百拇医药
渐 进
渐 进
治疗完成并巩固到正常
①热量和各种营养素需要量，以每日每公斤体重计算。
I度营养不良患儿可以从表内第三步的数量开始，至第四步时已可满足需要，而转入第六步。Ⅱ度营养不良患儿要从第二步开始，约5～7日渐进至第三步。如此缓慢增加，直至摄入第五步供应量时，始能恢复健康，第六步是巩固阶段。Ⅲ度营养不良患儿递加食物进度更慢，有时因消化紊乱可致进而复退。总之，营养素的供给与增加，要由少到多，由简到繁，切忌贪多求快，反而发生困难。具体措施宜视食欲及消化情况而进行，不能硬性规定。
3.宜用食物 以蛋白质食物为主。I度营养不良患儿可添加牛乳(或乳粉)、羊乳、蛋类、豆浆(或含有黄豆成分的代乳品，如"5410"乳儿糕"、"宝宝乐"等)、鱼粉，以后渐加肉末、肝末等。Ⅱ、Ⅲ度营养不良患儿则开始时多数不能耐受全牛乳或全羊乳。若是母乳不足的幼婴，可试用脱脂乳、豆浆或鱼粉。上海鱼品厂生产的脱脂鱼粉，脂肪含量低，又无乳糖，易于应用。无鱼粉时可用鲜鱼肉蒸熟捣烂，调入稀粉糊备用。待消化吸收功能较好，可逐步添加全乳、肉末、肝末等。6个月以上的患儿，可先用嫩蒸鸡蛋或蒸鱼少量。蒸蛋、蒸鱼不易引起腹泻，较为安全。
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脂肪量的补充，到附表第三步时，可用少量植物油(熟的豆油、花生油或麻油)。植物油含有必需脂肪酸和脂溶性维生素。碳水化合物可用米汤、粉糊、粥类及少量蔗糖。各种维生素的供给，可用药品以补充食物含量的不足。
从第四步到第六步巩固阶段，可以逐步添授菜水、果汁、蔬菜等辅助食品(详见营养篇婴儿合理喂养章辅助食品节)。
总之，对Ⅲ度营养不良患儿的喂养务必耐心进行，但除遇到严重性消化紊乱的情况外，不宜滥用饥饿疗法。
Ⅲ度营养不良患儿兼有婴幼儿腹泻时的治疗 这种患儿的治疗相当困难，不但供给食物须循序渐进，补液也要十分慎重。补液时须注意下列各点：①消瘦儿的脱水程度常易估计过高，故补液总量按体重计算宜偏低，以免加重心脏负担，引起衰竭；②由于脱水多呈低张性，补入液体的钠盐含量应适当提高，电解质与非电解质的比例可增至2∶1，但须注意防止水肿的发生；③营养不良儿常有缺钙、缺钾情况，腹泻及输液后可更加严重，故输液过程中应及时注意补钙、补钾，特别在尿量增多时更应补足钾量。重症营养不良患儿细胞分解时，细胞内钾进入细胞外液，故体内虽有缺钾情况，但血钾浓度不能正确地反映体内缺钾的真正面貌。
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4.贫血的纠正 营养不良患儿常伴有中度贫血，血红蛋白80g/L(8g/dl)左右，有寄生虫病者更为严重。如血红蛋白在40g/L(4g/dl)之下，要考虑输血。输血以少量多次为妥，每次50～100ml已够。少量输血不妨碍心功能，而且可以提供微量元素等营养素，甚为有益。待到巩固阶段，再给予铁剂口服。
寻查病灶、控制感染 感染加速营养不良的出现。营养不良患儿常不能反映出典型的感染症状，如：发热、心动过速和白细胞增多。细胞免疫低落，OT转阴。在营养不良患儿应特别注意尿路感染、中耳炎、支气管肺炎和革兰氏阴性菌败血症。如感染严重，情况危急最好先给予广谱抗生素。得出培养报告后，再行更换相应的药物。如有结核病、肠寄生虫等疾患，都应及时地予以适当的治疗。如在缺乏维生素A的季节和地区，也须给予预防剂量。
5.中医疗法 中医称营养不良为疳积，除对当时并发症如泻痢、呼吸道感染及肠虫病等进行辨证施治外，对营养的治法，一般以健脾补气、理中化积为主。北京中医医院儿科曾用黄芪、党参、茯苓、白术四种药同量，加1/4甘草，研成粉剂，给营养不良儿，每日口服3g，分2次服，连服1个月，可使肠道吸收功能明显改善，体质增强，从而减少并发呼吸道疾病的发病数。其它常用药物为山药、莲肉、木香、木瓜、建曲、焦楂、草蔻、砂仁、陈皮、神曲、生谷芽、生麦芽等。
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6.其它治疗 对病情严重患儿，除上述各种疗法外，可多次输氨基酸混合液①。没有氨基酸混合液供应的地区，可多次输血浆，隔2～3日一次，每次25～50ml。完全缺乏食欲，喂食极度困难时，也可试用胰岛素，每日2次，每次2～3单位。注射前需口服10～20%葡萄糖50～100ml，以防发生低血糖。口服困难者，可先静脉注射25%葡萄糖液40～60ml。
对营养不良伴有血锌过低者，应用锌制剂有治疗作用。口服1%硫酸锌溶液，一般从每日0.5ml/kg开始，逐渐增加至1.0ml/kg，连用约4周，可使食欲增进，生长加速及味觉敏锐度明显提高。
恢复情况 在治疗开始后的1个月，常可见体重显著增加，水肿全消，并有一系列的"恢复期现象"，如肝脏增大(特别以左叶为显著"，皮肤红润出汗，颜面圆满而显示毛细血管扩张，舌显示洋红色，以及肩背与腿部生长毛发。
【并发症】
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营养性小细胞贫血是营养不良最常见的并发症。血浆白蛋白减低显著者，较易发生水肿。常继发各种维生素缺乏症，尤以维生素A、B和C缺乏较为常见。由于生长迟缓，钙、磷的需要量较少，因之继发严重的维生素D缺乏症者较为少见，但有时先患佝偻病，后见消瘦，则此二症可同时存在。感染疾病中以一般上呼吸道感染、鹅口疮、婴幼儿腹泻及肺炎为多见；中耳炎、皮炎和肾盂肾炎也比较常见。迁延不愈的病例有时突然出现自发性血糖过低症：患儿面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停，但无抽搐。此种情况，若不及时静脉注射葡萄糖溶液进行抢救，可因呼吸麻痹而死亡。
除了贫血、感染外，尚伴有电解质紊乱情况。
【预防说明】
营养不良的预防较治疗更为重要，具体措施如下。
1.加强保健工作 儿童保健工作，包括产前访视以及宣传育儿方法、疾病预防、营养指导等宣传教育工作。
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2.营养指导 首先是鼓励母乳喂哺，产前要保护乳头，预防乳头皲裂及脓肿的发生。母乳充足的婴儿，如能合理给予辅助食品，很少发生营养不良。母乳不足者，应指导补充代替乳蛋白的食品，如：牛羊奶、豆浆、鱼肉等。母乳完全缺乏者，应指导用合理的、含有优良蛋白质的代乳品替代，常以牛乳、羊乳为主。
3.疾病防治 按时作预防接种以防止传染病的发生(特别重视卡介苗接种以预防结核病)。及时诊治病灶或先天畸形，可以减少营养与机体的消耗。患消化系以外的疾病时，同样要注意营养，提高肠道吸收功能，使抵抗力增强，疾病得以早日痊愈，不致因久病而消瘦。
4.其它 合理安排生活制度，使小儿睡眠充足，饮食定时；重视体格锻炼，增强体质，对预防营养不良都很重要。, http://www.100md.com
婴幼儿营养不良主要指婴儿能量不足的营养不良(infantile caloric malnutrition)，根据其严重程度可分为Ⅲ度，其最严重者称为消瘦(marasmus)即第Ⅲ度营养不良。
【病因】
1.长期饮食不当，热量不足 如人工喂养以淀粉食物为主，质量皆不能满足需要；或母乳不足，又未增添适当的辅食；或仓促断乳，婴儿不能适应新的食品。
2.消化系统疾病 消化道先天畸形，如唇裂、颚裂、肥大性幽门狭窄或贲门松弛等，致喂哺困难。消化功能不健全如各种酶缺乏所致的肠吸收不良综合征。消化道感染性疾病，如致病性大肠杆菌性肠炎、慢性痢疾、严重的肠寄生虫病、乳儿肝炎等。
3.慢性消耗性疾病 反复发作性肺炎、结核病、巨细胞包涵体病等，常有长期发热、食欲不振、摄入减少而消耗增加，导致营养不良。
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其他如早产、双胎是引致营养不良的先天条件。较重的营养不良，大都是由于多种原因所致。
【临床表现】
体重不增以至减轻是营养不良的最初症状。病程久的，身长也会低于正常。皮下脂肪层不充满或完全消失。皮下脂肪层消减的顺序是先腹部，其次为胸、背、腰部，然后上肢、下肢、臀部，最后额、颈、颏及面颊部。在营养不良的早期，若仅看面部而不作全身检查，则不易发现消瘦。皮下脂肪大量消失时，皮肤干燥、苍白和松弛，失去弹性。患儿肌肉发育不良，肌张力多低下但有时增高，运动功能发育迟缓。智力落后，体温降低。初期往往多哭而烦躁，继则变为呆钝，对周围环境不感兴趣。睡眠也有障碍，或抑郁与烦躁交替出现。初期食欲尚佳，继则低下以至消失，舌淡、苔薄，指纹色淡，常有呕吐及腹泻等急性消化紊乱症状。慢性喂养不足的患儿也可能经常便秘，只有灌肠之后才有少量大便。各种维生素不足时致多种多样的症状。免疫力低下时，易得并发症，特别是腹泻和各种感染。
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临床上可依症状的程度将营养不良分为Ⅲ度(表14-1)。
表14-1 小儿营养不良分度诊断标准
(摘自黑龙江省儿童保健会议资料)
营养不良分度
初生～3岁
3～7岁
7～14岁
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
轻 度
重 度
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轻 度
重 度
体重低于正常平均值①
15～25%
25～40%
>40%
15～30%
>30%
20～30%
>30%
皮
下
脂
, 百拇医药
肪
腹 部②
0.8～0.4cm
0.4cm以下
消 失
减少
明显减少或消失
减 少
明显减少或消失
臀 部
无明显变化
明显变薄
消失或接近消失
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面 部
无明显变化
减 少
明显减少或消失
其
他
临
床
表
现
消 瘦
不 明 显
明 显
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皮包骨状
较 轻
严 重
较 轻
严 重
精神萎靡不安或呆滞
无或轻微
轻微或明显
严 重
轻 微
明显或严重
轻 微
明 显
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肌肉松弛
轻 微
明 显
肌肉松弛或肌张力增高
轻 微
严 重
轻 微
严
皮肤颜色及弹性
正常或稍苍白
苍白、弹性差
多皱纹、弹性消失
苍白、弹性差
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苍白明显、弹性很差
苍白、弹性差
苍白明显、弹性很差
①空腹去衣时测量，有浮肿时应酌减体重。
②腹部皮脂层测量法：在腹部脐旁乳头线上，以拇指和食指相距3cm处与皮肤表面垂直成90度角，将皮脂层捏起，然后量其上缘厚度。
第I度营养不良 体重比正常平均体重减少15～25%。腹部、躯干部的皮下脂肪层变薄、腹部皮肤以拇指及食指提起，捏成皱褶时其厚度小于0.8cm。肌肉不坚实。皮肤颜色正常或稍苍白。身长、体温以及一般状态尚无变化。
第Ⅱ度营养不良 体重比正常平均体重减少25～40%，身长也低于正常。腹部皮下脂肪层几乎完全消失，胸、背部瘦削，以致肋骨，甚至脊柱显著突出，四肢及臀部明显消瘦，面部脂肪也已减少，皮肤苍白、松弛而失去弹性。肌张力低下或增高。原来已能站立或行走的婴幼儿反而不能立和走。哭声无力。运动功能的发育显然迟缓。体温不规则，神经精神不稳定，睡眠不安，食欲低下。对食物耐受性差。但呼吸及循环器官尚无病征。
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第Ⅲ度营养不良 体重比正常平均体重减少40%以上，身长也低于正常。发育迟缓，骨龄亦低。此时臀部和面部的皮下脂肪层已消失。额部形成皱纹，颌骨及颧骨突出，颏部变成长形，有老人外貌。皮肤苍白、干燥，完全失去弹性，捏起的皱褶展平非常迟缓。如同时有营养不良性水肿则紧张发亮。
体温一般低于正常，但不稳定，发生轻度疾病时可以忽高忽低。脉搏减慢或加速，心音低钝，节律不齐，血压偏低。呼吸浅。腹凹陷或膨隆但无腹水，膈肌往往由于鼓肠而上升。神经精神兴奋、易激动或淡漠，很不一致。食欲低下或消失。对食物耐受性很低，易引起腹泻、呕吐、易并发感染。严重感染时可无发热反应，预后严重。
【病理变化】
第I、Ⅱ度营养不良患儿的病理变化表现为皮下脂肪减少，糖原储备不足及肌肉轻度萎缩。在第Ⅲ度营养不良的病例，可见肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪变性，淋巴组织和胸腺显著萎缩，90%的脂肪消失，各脏器如肝、胰、心、脑、甲状腺等均见缩小。
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由于营养不足(尤其是热量和蛋白质都不足)和机体缺乏消化、吸收与利用功能，体内原有的糖原先行动用，继之脂肪消减，最后蛋白质消耗，形成负氮平衡。即使不发生水肿，血浆(或血清)白蛋白的水平多低于正常，血糖减低，胆固醇下降。基础代谢仅为正常小儿的70%或更低。病儿胃肠分泌的酶含量减少，重症患者几乎没有分泌，肠内乳糖酶的低落最为显著。血清淀粉酶活力<5单位/dl。内分泌腺均受累，以致出现各种内分泌不足的症状。
维生素A、B、C、D、钙、铁、锌及其它微量元素的缺乏常与营养不良并存，因此同时可并发相应的缺乏症状。营养不良的小儿营养素摄入往往不平衡，常伴有血锌过低。
体液和细胞免疫都低落，尤以细胞免疫系统为甚。常出现革兰氏阴性细菌感染和疱疹，淋巴细胞转化率降低和结核菌素试验呈阴性反应。除了C4外，补体系统其它成分都低落。
【诊断说明】
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营养不良的早期诊断，仅依据临床症状和一次体重测定很难决定，必须继续观察并和患儿以前的情况作比较。如临床已见消瘦，应参考同年正常婴幼儿的衡量标准范围，估计其属于哪一度的营养不良。对于身材矮小的病儿，则应以皮下脂肪和临床表现为主进行判断，方能更准确说明营养不良的轻重度。此外，还要进一步追究其发病原因。首先调查营养史，在质和量方面分析进食是否符合需要。如在营养史方面未能发现显著不正常的情况，就必须检查有无感染性疾病，先天畸形及异常体质存在。患儿的生活习惯及家庭环境有无异常之处，也应调查。
【治疗说明】
治疗原则为采取防治结合、营养与保育结合及中西医结合治疗的综合措施。遇到极度严重患儿，又须采取复苏与调理相结合的治疗方法。为了提高疗效，可因地、因时、因人制宜地采取分散与集中治疗相结合的办法。除重度营养不良及有并发症者宜收入医院治疗外，一般可分散在家庭，由医护或保健人员定时定点集中指导，或个别登门治疗。
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1.营养物质的调整和补充原则
I度营养不良儿的生理功能与正常儿较为接近。但治疗开始时，不宜将原用膳食更换太快，以免引起消化紊乱。应采取逐渐调整的办法，治疗1周后，再增加热量与蛋白质食物。
Ⅱ度营养不良儿的消化力薄弱，调整时间较长，增加营养食物速度要较慢，待消化能力逐渐恢复，食欲好转后，可较快增加蛋白质食物。开始治疗时应限制食盐以防水肿。
Ⅲ度营养不良儿全身机体的功能薄弱，并伴有贫血、感染和电解质紊乱。治疗首先要纠正贫血和电解质紊乱并控制感染，再行调整营养。但这些患儿的消化力很弱，对食物耐受力极差，食欲低下或消失，容易腹泻。调整营养必须耐心细致，稳步进行。
2.营养物质调整与补充的实施 首先,应遵照"循序渐进，逐步充实"的原则进行。为了使医务人员在供给患儿营养素的质与量时便于参考，特将营养不良儿营养素的增添方法示例如表14-2。表内进程分为六个步骤, 每一步骤有热量及三种主要营养素的用量和 三者的重量比例，可作为计算时的参考。
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表14-2 营养不良儿的营养素增添方法提要
第一步
第二步
第三步
第四步
第五步
第六步(由巩固到正常)
热量(卡)
35①
61
120
140
174
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140～120
蛋白质(g)
1.3
2.0
3.0
3.5
4.5
3.5
脂肪(g)
0.4
1.0
1.8
2.8
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7
3.5
碳水化合物(g)
6.5
11
23
25
24
14
蛋白质、脂肪、碳水化合物重量比值
1:0.3:5
1:0.5:5.5
1∶0.6∶7.6
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1:0.8:7.2
1:1.5:5.2
1∶1∶4
宜
用
食
物
供蛋白质的
脱脂乳、鱼粉、豆浆
同 左
半脱脂乳、豆浆、鱼、 蛋
全 乳、鱼、蛋、豆浆
, 百拇医药 同左，加肝末、肉末
同 左
供脂肪的
脱脂乳、鱼粉中所含少量脂肪
同 左
半脱脂乳内少量脂肪，不用乳类的可加少量植物油
全乳内脂肪，不用乳类的加 植物油
同左，并加植物油
植物油递减
供碳水化合物的
米汤或稀粉糊，加少量糖
同 左
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粥、糕、饼
同 左
同左，1岁后加烂饭
同 左
适
用
范
围
由
I度
-
-
治疗开始
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治疗完成
巩固到正常
Ⅱ度
-
开始治疗
渐 进
渐 进
治疗完成
巩固到正常
Ⅲ度
开始治疗
渐 进
渐 进
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渐 进
渐 进
治疗完成并巩固到正常
①热量和各种营养素需要量，以每日每公斤体重计算。
I度营养不良患儿可以从表内第三步的数量开始，至第四步时已可满足需要，而转入第六步。Ⅱ度营养不良患儿要从第二步开始，约5～7日渐进至第三步。如此缓慢增加，直至摄入第五步供应量时，始能恢复健康，第六步是巩固阶段。Ⅲ度营养不良患儿递加食物进度更慢，有时因消化紊乱可致进而复退。总之，营养素的供给与增加，要由少到多，由简到繁，切忌贪多求快，反而发生困难。具体措施宜视食欲及消化情况而进行，不能硬性规定。
3.宜用食物 以蛋白质食物为主。I度营养不良患儿可添加牛乳(或乳粉)、羊乳、蛋类、豆浆(或含有黄豆成分的代乳品，如"5410"乳儿糕"、"宝宝乐"等)、鱼粉，以后渐加肉末、肝末等。Ⅱ、Ⅲ度营养不良患儿则开始时多数不能耐受全牛乳或全羊乳。若是母乳不足的幼婴，可试用脱脂乳、豆浆或鱼粉。上海鱼品厂生产的脱脂鱼粉，脂肪含量低，又无乳糖，易于应用。无鱼粉时可用鲜鱼肉蒸熟捣烂，调入稀粉糊备用。待消化吸收功能较好，可逐步添加全乳、肉末、肝末等。6个月以上的患儿，可先用嫩蒸鸡蛋或蒸鱼少量。蒸蛋、蒸鱼不易引起腹泻，较为安全。
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脂肪量的补充，到附表第三步时，可用少量植物油(熟的豆油、花生油或麻油)。植物油含有必需脂肪酸和脂溶性维生素。碳水化合物可用米汤、粉糊、粥类及少量蔗糖。各种维生素的供给，可用药品以补充食物含量的不足。
从第四步到第六步巩固阶段，可以逐步添授菜水、果汁、蔬菜等辅助食品(详见营养篇婴儿合理喂养章辅助食品节)。
总之，对Ⅲ度营养不良患儿的喂养务必耐心进行，但除遇到严重性消化紊乱的情况外，不宜滥用饥饿疗法。
Ⅲ度营养不良患儿兼有婴幼儿腹泻时的治疗 这种患儿的治疗相当困难，不但供给食物须循序渐进，补液也要十分慎重。补液时须注意下列各点：①消瘦儿的脱水程度常易估计过高，故补液总量按体重计算宜偏低，以免加重心脏负担，引起衰竭；②由于脱水多呈低张性，补入液体的钠盐含量应适当提高，电解质与非电解质的比例可增至2∶1，但须注意防止水肿的发生；③营养不良儿常有缺钙、缺钾情况，腹泻及输液后可更加严重，故输液过程中应及时注意补钙、补钾，特别在尿量增多时更应补足钾量。重症营养不良患儿细胞分解时，细胞内钾进入细胞外液，故体内虽有缺钾情况，但血钾浓度不能正确地反映体内缺钾的真正面貌。
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4.贫血的纠正 营养不良患儿常伴有中度贫血，血红蛋白80g/L(8g/dl)左右，有寄生虫病者更为严重。如血红蛋白在40g/L(4g/dl)之下，要考虑输血。输血以少量多次为妥，每次50～100ml已够。少量输血不妨碍心功能，而且可以提供微量元素等营养素，甚为有益。待到巩固阶段，再给予铁剂口服。
寻查病灶、控制感染 感染加速营养不良的出现。营养不良患儿常不能反映出典型的感染症状，如：发热、心动过速和白细胞增多。细胞免疫低落，OT转阴。在营养不良患儿应特别注意尿路感染、中耳炎、支气管肺炎和革兰氏阴性菌败血症。如感染严重，情况危急最好先给予广谱抗生素。得出培养报告后，再行更换相应的药物。如有结核病、肠寄生虫等疾患，都应及时地予以适当的治疗。如在缺乏维生素A的季节和地区，也须给予预防剂量。
5.中医疗法 中医称营养不良为疳积，除对当时并发症如泻痢、呼吸道感染及肠虫病等进行辨证施治外，对营养的治法，一般以健脾补气、理中化积为主。北京中医医院儿科曾用黄芪、党参、茯苓、白术四种药同量，加1/4甘草，研成粉剂，给营养不良儿，每日口服3g，分2次服，连服1个月，可使肠道吸收功能明显改善，体质增强，从而减少并发呼吸道疾病的发病数。其它常用药物为山药、莲肉、木香、木瓜、建曲、焦楂、草蔻、砂仁、陈皮、神曲、生谷芽、生麦芽等。
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6.其它治疗 对病情严重患儿，除上述各种疗法外，可多次输氨基酸混合液①。没有氨基酸混合液供应的地区，可多次输血浆，隔2～3日一次，每次25～50ml。完全缺乏食欲，喂食极度困难时，也可试用胰岛素，每日2次，每次2～3单位。注射前需口服10～20%葡萄糖50～100ml，以防发生低血糖。口服困难者，可先静脉注射25%葡萄糖液40～60ml。
对营养不良伴有血锌过低者，应用锌制剂有治疗作用。口服1%硫酸锌溶液，一般从每日0.5ml/kg开始，逐渐增加至1.0ml/kg，连用约4周，可使食欲增进，生长加速及味觉敏锐度明显提高。
恢复情况 在治疗开始后的1个月，常可见体重显著增加，水肿全消，并有一系列的"恢复期现象"，如肝脏增大(特别以左叶为显著"，皮肤红润出汗，颜面圆满而显示毛细血管扩张，舌显示洋红色，以及肩背与腿部生长毛发。
【并发症】
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营养性小细胞贫血是营养不良最常见的并发症。血浆白蛋白减低显著者，较易发生水肿。常继发各种维生素缺乏症，尤以维生素A、B和C缺乏较为常见。由于生长迟缓，钙、磷的需要量较少，因之继发严重的维生素D缺乏症者较为少见，但有时先患佝偻病，后见消瘦，则此二症可同时存在。感染疾病中以一般上呼吸道感染、鹅口疮、婴幼儿腹泻及肺炎为多见；中耳炎、皮炎和肾盂肾炎也比较常见。迁延不愈的病例有时突然出现自发性血糖过低症：患儿面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停，但无抽搐。此种情况，若不及时静脉注射葡萄糖溶液进行抢救，可因呼吸麻痹而死亡。
除了贫血、感染外，尚伴有电解质紊乱情况。
【预防说明】
营养不良的预防较治疗更为重要，具体措施如下。
1.加强保健工作 儿童保健工作，包括产前访视以及宣传育儿方法、疾病预防、营养指导等宣传教育工作。
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2.营养指导 首先是鼓励母乳喂哺，产前要保护乳头，预防乳头皲裂及脓肿的发生。母乳充足的婴儿，如能合理给予辅助食品，很少发生营养不良。母乳不足者，应指导补充代替乳蛋白的食品，如：牛羊奶、豆浆、鱼肉等。母乳完全缺乏者，应指导用合理的、含有优良蛋白质的代乳品替代，常以牛乳、羊乳为主。
3.疾病防治 按时作预防接种以防止传染病的发生(特别重视卡介苗接种以预防结核病)。及时诊治病灶或先天畸形，可以减少营养与机体的消耗。患消化系以外的疾病时，同样要注意营养，提高肠道吸收功能，使抵抗力增强，疾病得以早日痊愈，不致因久病而消瘦。
4.其它 合理安排生活制度，使小儿睡眠充足，饮食定时；重视体格锻炼，增强体质，对预防营养不良都很重要。, http://www.100md.com