肠扭转
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【概述】
肠扭转指一段肠曲以其系膜的纵向为轴旋转180°以上甚至几转，造成绞窄性肠梗阻。肠扭转可见於从新生儿到老年的不同年龄。各游离的肠段均可发生扭转，但以小肠和乙状结肠为多，盲肠较少见，而横结肠扭转则罕见。上海中山医院外科在1979～1988年间收治的成年人小肠梗阻250例(不包括嵌顿疝)中，有小肠扭转14例，占5.6%。有关小儿发育障碍引起的肠扭转请参阅本章第一节先天性肠旋转不良。小肠梗阻好发於20～40岁间的青壮年，盲肠扭转好发於40岁以下的成年，而乙状结肠扭转则好发於40～70岁的中老年。男性的发病率高於女性。
【发病机制】
肠扭转的发生首先须具有解剖因素，如肠系膜过长和根部较窄或盲肠过分游离。除先天性解剖因素外，尚须促使发病的诱因。最常见的诱因为肠粘连。由於肠曲的某一部分与腹壁或其他结构间存在粘连使这一肠曲可以此粘连点为轴心而扭转。粘连大多是腹部手术所致，亦可由於腹腔内炎症而形成。另一些重要的诱因为肠曲内充盈时剧烈运动或劳动。典型的例子为饱餐后下田割麦，由於体位突然旋转，充盈的肠曲随体位变动的惯性作用而发生扭转。又如有些儿童肠道内大量蛔虫聚集成团或有些老年人患习惯性便秘均使一段肠曲重量增加而可能产生扭转。另有部分病人并无明显原因可见，扭转可能与肠动力改变有关。
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肠扭转大多是按顺时钟方向旋转，少数按逆时钟方向。肠扭转不一定均有血管绞窄。但旋转程度越大，绞窄可能也越大。超过360°后静脉血流就停止。再进一步扭转，动脉血流也停止，就产生肠坏死。
【诊断说明】
发病前可有饱餐和/或剧烈体力活动史。腹痛突起，呈持续性伴阵发性绞痛。腹痛部位因扭转肠段而异：小肠扭转时腹痛位中上腹或脐周，盲肠扭转腹痛位右下腹部，乙状结肠扭转腹痛位脐周或左下腹部。腹痛程度随扭转程度和进展快慢而异。其他肠梗阻症状如恶心呕吐、便秘、腹胀等亦因扭转部位高低而不同：小肠扭转时恶心呕吐早而频繁，便秘和腹胀则不显著；而乙状结肠、盲肠扭转则恶心呕吐轻而腹胀、便秘明显。乙状结肠扭转时常可在腹部扪及一巨大肠曲从左下腹往上伸展到中腹部或全腹部。扭转严重时可出现腹膜炎，循环衰竭，尤其小肠系膜根部扭转，大量血浆成份丧失，在短时间内就可发生低血容量性休克。反之，如扭转程度轻，有可能自行复位而在以后又反复发作。
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放射学诊断有较大的诊断意义。腹部平片可见扭转肠段扩张。小肠扭转时可见扩张的小肠肠袢呈小跨度并有位置和排列的紊乱。盲肠扭转时除扩大充气的盲肠外，有时可在其右侧或下方见到回盲瓣所形成的“V”形切迹。乙状结肠扭转时可见呈马蹄形的巨大乙状结肠；肠袢的二端起自盆腔、顶部接近膈肌。盲肠或乙状结肠扭转时作钡剂灌肠可见阻塞处钡头呈鸟咀状或螺旋形。
【治疗说明】
诊断确立，即应按肠梗阻治疗原则安放胃肠减压，补液和应用抗生素。如有水、电解质、酸碱平衡紊乱或低血容量，应予纠正。
特别需要指出的是小肠肠系膜根部扭转时，由於小肠粘膜具有皱襞和绒毛，其总面积远远超过体表面积，所以在系膜静脉受阻时血浆成分的丧失速度极快。企图先纠正低血压再剖腹手术往往贻误时机。所以对小肠扭转原则上应及早手术复位。如肠曲过度扩张，复位有困难时，可先原位减压后再行复位。如肠管坏死作肠切除吻合。若病变肠段范围广又未能确定生机，有人主张将病变肠放回腹腔，24～36小时后重行剖腹，此时肠坏死范围已明显，可避免切除可存活的肠段。
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盲肠扭转需剖腹手术。如复位后盲肠生机无碍，可将之与旁沟缝合固定，因盲肠扭转均由於盲肠过度游离，不固定易复发。如盲肠坏死则施右半结肠切除、回肠横结肠吻合。如病人情况太差不宜切除吻合，可作肠外置术。
乙状结肠扭转如临床上无绞窄或腹膜炎表现，可经乙状结肠镜插肛管减压复位。令病人取胸膝位，边插入窥镜边检查。很少插入25cm仍未到扭转部的。如见到阻塞，该处粘膜溃烂、坏死或见深红色血液，提示有肠坏死可能，宜即剖腹手术。如无肠坏死迹象，可将一涂有滑润剂的长肛管从镜腔内轻轻插过扭转部到达扩张肠曲，於是大量气体和粪水流出，复位成功。再留置肛管2～3天以利肠功能恢复。有因插管复位并发肠穿孔的，但极少见。如插管复位失败则应剖腹手术复位。如有肠坏死则施肠切除吻合。如病人情况差，亦可在肠切除后作近端肠造口、远端肠缝闭，即Hartman手术。乙状结肠扭转的复发率高，有报告高达31～60%者。为此多数人主张切除冗长的乙状结肠。一期整复加肠切除死亡率高，可达50%以上，因此一般主张在插管复位后择期切除乙状结肠。Tiwary和Prasad (1976)设计了一种简单的手术，在乙状结肠系膜两叶上作纵切横缝予以缩短，这一操作简单，可在复位手术时一次完成。, 百拇医药
肠扭转指一段肠曲以其系膜的纵向为轴旋转180°以上甚至几转，造成绞窄性肠梗阻。肠扭转可见於从新生儿到老年的不同年龄。各游离的肠段均可发生扭转，但以小肠和乙状结肠为多，盲肠较少见，而横结肠扭转则罕见。上海中山医院外科在1979～1988年间收治的成年人小肠梗阻250例(不包括嵌顿疝)中，有小肠扭转14例，占5.6%。有关小儿发育障碍引起的肠扭转请参阅本章第一节先天性肠旋转不良。小肠梗阻好发於20～40岁间的青壮年，盲肠扭转好发於40岁以下的成年，而乙状结肠扭转则好发於40～70岁的中老年。男性的发病率高於女性。
【发病机制】
肠扭转的发生首先须具有解剖因素，如肠系膜过长和根部较窄或盲肠过分游离。除先天性解剖因素外，尚须促使发病的诱因。最常见的诱因为肠粘连。由於肠曲的某一部分与腹壁或其他结构间存在粘连使这一肠曲可以此粘连点为轴心而扭转。粘连大多是腹部手术所致，亦可由於腹腔内炎症而形成。另一些重要的诱因为肠曲内充盈时剧烈运动或劳动。典型的例子为饱餐后下田割麦，由於体位突然旋转，充盈的肠曲随体位变动的惯性作用而发生扭转。又如有些儿童肠道内大量蛔虫聚集成团或有些老年人患习惯性便秘均使一段肠曲重量增加而可能产生扭转。另有部分病人并无明显原因可见，扭转可能与肠动力改变有关。
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肠扭转大多是按顺时钟方向旋转，少数按逆时钟方向。肠扭转不一定均有血管绞窄。但旋转程度越大，绞窄可能也越大。超过360°后静脉血流就停止。再进一步扭转，动脉血流也停止，就产生肠坏死。
【诊断说明】
发病前可有饱餐和/或剧烈体力活动史。腹痛突起，呈持续性伴阵发性绞痛。腹痛部位因扭转肠段而异：小肠扭转时腹痛位中上腹或脐周，盲肠扭转腹痛位右下腹部，乙状结肠扭转腹痛位脐周或左下腹部。腹痛程度随扭转程度和进展快慢而异。其他肠梗阻症状如恶心呕吐、便秘、腹胀等亦因扭转部位高低而不同：小肠扭转时恶心呕吐早而频繁，便秘和腹胀则不显著；而乙状结肠、盲肠扭转则恶心呕吐轻而腹胀、便秘明显。乙状结肠扭转时常可在腹部扪及一巨大肠曲从左下腹往上伸展到中腹部或全腹部。扭转严重时可出现腹膜炎，循环衰竭，尤其小肠系膜根部扭转，大量血浆成份丧失，在短时间内就可发生低血容量性休克。反之，如扭转程度轻，有可能自行复位而在以后又反复发作。
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放射学诊断有较大的诊断意义。腹部平片可见扭转肠段扩张。小肠扭转时可见扩张的小肠肠袢呈小跨度并有位置和排列的紊乱。盲肠扭转时除扩大充气的盲肠外，有时可在其右侧或下方见到回盲瓣所形成的“V”形切迹。乙状结肠扭转时可见呈马蹄形的巨大乙状结肠；肠袢的二端起自盆腔、顶部接近膈肌。盲肠或乙状结肠扭转时作钡剂灌肠可见阻塞处钡头呈鸟咀状或螺旋形。
【治疗说明】
诊断确立，即应按肠梗阻治疗原则安放胃肠减压，补液和应用抗生素。如有水、电解质、酸碱平衡紊乱或低血容量，应予纠正。
特别需要指出的是小肠肠系膜根部扭转时，由於小肠粘膜具有皱襞和绒毛，其总面积远远超过体表面积，所以在系膜静脉受阻时血浆成分的丧失速度极快。企图先纠正低血压再剖腹手术往往贻误时机。所以对小肠扭转原则上应及早手术复位。如肠曲过度扩张，复位有困难时，可先原位减压后再行复位。如肠管坏死作肠切除吻合。若病变肠段范围广又未能确定生机，有人主张将病变肠放回腹腔，24～36小时后重行剖腹，此时肠坏死范围已明显，可避免切除可存活的肠段。
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盲肠扭转需剖腹手术。如复位后盲肠生机无碍，可将之与旁沟缝合固定，因盲肠扭转均由於盲肠过度游离，不固定易复发。如盲肠坏死则施右半结肠切除、回肠横结肠吻合。如病人情况太差不宜切除吻合，可作肠外置术。
乙状结肠扭转如临床上无绞窄或腹膜炎表现，可经乙状结肠镜插肛管减压复位。令病人取胸膝位，边插入窥镜边检查。很少插入25cm仍未到扭转部的。如见到阻塞，该处粘膜溃烂、坏死或见深红色血液，提示有肠坏死可能，宜即剖腹手术。如无肠坏死迹象，可将一涂有滑润剂的长肛管从镜腔内轻轻插过扭转部到达扩张肠曲，於是大量气体和粪水流出，复位成功。再留置肛管2～3天以利肠功能恢复。有因插管复位并发肠穿孔的，但极少见。如插管复位失败则应剖腹手术复位。如有肠坏死则施肠切除吻合。如病人情况差，亦可在肠切除后作近端肠造口、远端肠缝闭，即Hartman手术。乙状结肠扭转的复发率高，有报告高达31～60%者。为此多数人主张切除冗长的乙状结肠。一期整复加肠切除死亡率高，可达50%以上，因此一般主张在插管复位后择期切除乙状结肠。Tiwary和Prasad (1976)设计了一种简单的手术，在乙状结肠系膜两叶上作纵切横缝予以缩短，这一操作简单，可在复位手术时一次完成。, 百拇医药