膀胱神经肌肉功能不良
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【概述】
控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原性膀胱。由此诱发的泌尿系并发症是患者死亡的主要原因。
Donnlly于1972年随访了370例在第二次世界大战时由战伤所致的截瘫病员，结果90%有肾盂肾炎。在死亡的截瘫伤员中，40%死于肾功能衰竭。
【病因】
1.脊髓或颅脑损伤。
2.中枢神经手术或广泛盆腔手术 如直肠癌根治术、子宫癌根治术、盆腔淋巴结清除术等。
3.先天性疾病 如脊柱裂、脊髓脊膜膨出、骶骨畸形、骶骨发育不良等。
4.药物作用 对交感、副交感神经功能有影响的药物，如普鲁本辛、阿托品、酒、尼古丁以及用于降血压、脱敏、抗组织胺等药物均可影响排尿中枢神经。
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5.某些疾病 糖尿病、梅毒、震颤性麻痹症、脊髓灰质炎、脑炎、中风、脊髓炎等。
6.原因不明。
【分型说明】
神经原性膀胱分类的方法很多，过去常用的分类方法为Bors分类法，分为下列5类：
(一)上运动神经元病变 病变在脊髓中枢(S2～S4)以上，包括感觉支和运动支。
(二)下运动神经元病变 病变位于脊髓中枢(S2～S4)或中枢以下的周围神经，包括感觉支与运动支。
(三)原发性运动神经元病变 病变只限于运动支，感觉支无病变，如脊髓灰质炎。
(四)原发性感觉神经元病变 病变只限于感觉支。运动神经无病变，如糖尿病及脊髓痨引起的神经原性膀胱。
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(五)"混合"病变 有关排尿的自主运动神经元病变(副交感神经)与体运动神经元病变不在同一水平，其中一个在上运动神经元，另一个在下运动神经元，或一个有病变另一个无病变。
这种分类方法虽较详尽，但太复杂，对治疗方法的选择缺乏指导意义。近年来国际上依膀胱充盈时逼尿肌有否无抑制性收缩分成二类：
(一)逼尿肌反射亢进 逼尿肌对刺激的反应有反射亢进现象，在测量膀胱内压时出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。
(二)逼尿肌无反射 这一类神经原性膀胱的逼尿肌对刺激无反射或反射减退。在测量膀胱内压时不出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。
【临床表现】
由上海华山医院102例排尿症状的分析显示，神经原性膀胱的泌尿系症状与一般泌尿系统疾病相似，较为特殊的有尿意丧失，伴有排便功能紊乱及反射性排尿。排尿症状与神经原性膀胱的类型除反射性排尿(属逼尿肌反射亢进一类)外，没有什么关系。因此，症状分析对区分两类神经原性膀胱的意义不大。
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【诊断说明】
诊断神经原性膀胱包括两个部份，首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起，其次为神经原性膀胱属于哪一类型。
(一)排尿功能障碍是否为神经病变所引起
1.病史 ①排尿功能障碍伴排便功能紊乱(如便秘、大便失禁等)者，有神经病变的可能；但不伴排便功能紊乱者，也不能排除神经原性膀胱的可能。②注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应用史。③注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失，如膀胱的感觉有明显减退或丧失，即可确诊为神经原性膀胱。
2.检查 ①当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经原性膀胱，但缺乏这些体征也不能排除神经原性膀胱的可能。②注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。③有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。④电刺激脊髓反射试验，此法主要试验膀胱和尿道的脊髓反射弧神经是否完整(即下运动神经元有无病变)以及自大脑皮质至阴部神经核(脊髓中枢)的神经元有无病变(上运动神经元有无病变)。因此，这个试验即可诊断是否为神经原性膀胱，又可区分下运动神经元病变(逼尿肌无反射)和上运动神经元病变(逼尿肌反射亢进)。
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(二)鉴别两种神经原性胱胱的方法
1.在测量膀胱内压时，观察是否有无抑制性收缩；必要时采用站立位测压、咳嗽、牵拉导尿管等激发方法。如出现无抑制性收缩即属逼尿肌反射亢进一类。否则，属逼尿肌无反射一类。
本试验是分类的主要依据之一，但是：①膀胱有炎症、结石、肿瘤及下尿路梗阻(如前列腺增生)时，非神经原性膀胱病人也可出现无抑制性收缩。②逼尿肌反射亢进病人在仰卧位测压时，部分病人需激发后才出现无抑制性收缩。
2.冰水试验 用F16导尿管排空膀胱后，快速注入60ml4℃冰水。如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰水(或连同导尿管)从尿道中被喷射而出；逼尿肌无反射膀胱，冰水自导尿管缓慢流出。
3.肛门括约肌张力 肛门括约肌松弛者属逼尿肌无反射一类。
, 百拇医药 4.尿道闭合压力图 最大尿道闭合压力正常或高于正常者属逼尿肌反射亢进，最大尿道闭合压力低于正常者属逼尿肌无反射。
5.尿道阻力测定 正常尿道阻力为10.6kPa(80mmHg)。逼尿肌反射亢进者尿道阻力正常或高于正常，逼尿肌无反射者尿道低于正常。
以上各项检查中，观察是否有无抑制性收缩比较准确，其他几种检查，错误机会较多。错误的原因可能为"混合"病变一类(Bors分类)神经原性膀胱，即逼尿肌的神经病变与尿道外括约肌的神经病变不属于同一水平。
(三)其他检查
1.尿培养菌落计数观察有无尿路感染。
2.肾功能测定 尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率、酚红试验等观察肾功能有无损害。
3.静脉泌尿系造影 观察两侧肾功能及有无肾盂输尿管积水。
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4.排尿期膀胱尿道造影 观察有无膀胱输尿管回流及下尿路梗阻部位(膜部尿道抑膀胱颈部)。
5.排尿量及残余尿量测定 在治疗神经原性膀胱前后测定排尿量和残余尿量，以观察治疗效果。
6.有条件者应进行4道程(膀胱总压力，直肠压力，逼尿肌压力，尿流率或括约肌肌电图)或6道程(上述5项加排尿期电视)同步检查。特别在上尿路有肾功能减退及积水而无残余尿者或有尿失禁的患者更需要应用电子仪器进行检查，以详细了解下尿路功能障碍的原因，如逼尿肌括约肌功能协同失调等。
【治疗说明】
治疗神经原性膀胱的主要目的是保护肾脏功能，防止肾盂肾炎，肾积水导致慢性肾功能衰竭；其次是改善排尿症状以减轻其生活上的痛苦。治疗的具体措施是采用各种非手术或手术方法减少残余尿量，残余尿量被消除或减至很少(50ml以下)之后可减少尿路并发症。但必须注意，有少数患者虽然残余量很少甚至完全没有，但仍发生肾盂积水、肾盂肾炎、肾功能减退等并发症。因这些患者在排尿时逼尿肌收缩强烈，膀胱内压可高达19.72kPa(200cmH2O)以上(正常应在6.9kPa即70cmH2O以下)。这些病员应及早进行治疗，解除下尿路梗阻。
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现将几种常用的治疗方法介绍于下：
(一)非手术疗法
1. 间歇导尿或连续引流 在脊髓损伤后的脊髓休克期或有大量残余尿或尿潴留者，如肾功能正常，可用间歇导尿术。初时由医护人员操作。如患者全身情况较好，可训练病人自行导尿。间歇导尿在女性较为适宜。如各种手术疗法均无效果，可终生进行自家间歇导尿。如病人全身情况不佳或肾功能有损害，应用留置导尿管连续引流。
2. 药物治疗 凡膀胱残余尿量较多的患者，不论是否有尿频、尿急、急迫性尿失禁等逼尿肌反射亢进的症状，都应首先应用α受体阻滞剂以减少残余尿。如单独应用α受体阻滞剂效果不佳，可同时应用乌拉坦碱、新斯的明等增加膀胱收缩力的药物。对于有逼尿肌反射亢进症状(尿频、尿急、遗尿)而无残余尿或残余尿很少的患者可应用抑制膀胱收缩的药物如尿多灵、异搏停、普鲁本辛等。对于有轻度压力性尿失禁而没有残余尿者可应用麻黄素、心得安等促进膀胱颈部和后尿道收缩的药物。对于肾功能有损害的患者，应首先采取措施使尿液引流畅通，而不是应用药物改善排尿症状。
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3.针灸疗法 针灸治疗糖尿病所致的感觉麻痹性膀胱有较好效果，对于早期病变疗效尤其显著。
4.封闭疗法 此法由Bors所倡用，适用于上运动神经元病变(逼尿肌反射亢进)。对下运动神经元病变(逼尿肌无反射)效果不佳。封闭后效果良好者，残余尿量显著减少，排尿症状明显好转。少数患者在封闭1次之后，效果能维持数月到1年之久。这些患者只需定期进行封闭，无需采用手术。
封闭疗法按下列次序进行：①粘膜封闭：用导尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液90ml，10～20分钟后排出。②双侧阴部神经阻滞。③选择性骶神经阻滞：每次阻滞S2～4中的一对骶神经。如无效果，可作S2和S3或S3和S4联合阻滞。
5.膀胱训练和扩张 对尿频、尿急症状严重，无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗。嘱患者白天定时饮水，每小时饮200ml。将排尿间隔时间尽力延长，使膀胱容量逐步扩大。
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(二)手术治疗 手术治疗一般在非手术疗法无效并在神经病变稳定后进行。如具备4道程或6道程尿流动力学检查仪者，通过检查结果，明确功能性下尿路梗阻的部位和性质后进行手术，解除梗阻。
1.手术原则 ①泌尿系有机械性梗阻者(如前列腺增生)，应先去除机械性梗阻。②逼尿肌无反射患者，首先考虑经尿道膀胱颈部切开。③逼尿肌反射亢进患者，或逼尿肌括约肌功能协同失调者，如阴部神经阻滞仅有短暂效果，可作经尿道外括约肌切开或切除术。④逼尿肌反射亢进患者，如选择性骶神经阻滞有短暂效果，可行相应的骶神经无水酒精注射或相应的骶神经根切断术。⑤剧烈的尿频尿急症状(急迫性排尿综合征)，无残余尿或残余尿量很少，经药物治疗、封闭疗法、膀胱训练和扩张均无效果者可考虑行膀胱神经剥脱术或经膀胱镜用无水酒精或6%石炭酸注射膀胱底部两旁的盆神经。⑥逼尿肌反射亢线患者，如各种封闭疗法均无效果，作膀胱颈部切开术。⑦后尿道全长切开术：此术只适用于男性，使患者的尿道内外括约肌均失去控制膀胱内尿液外流的功能，造成无阻力性尿失禁，尿液引流畅通。患者需终生用阴茎套及集尿袋收集尿液。采用这种手术后，尿路感染等并发症降至1%以下。其缺点为病人在生活上较不方便。
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2.后尿道全长切开术及尿流改道指征 ①经非手术及手术治疗后仍有进行性肾功能减退，肾积水或不能控制的肾盂肾炎。②经非手术及手术治疗后仍有严重的排尿症状。③肾功能已有严重损害或慢性肾功能衰竭者。
在上述情况，尿道保留导尿管对女性病人是一种良好的处理方法。
3.无阻力性尿失禁(无残余尿的严重尿失禁)的处理 男性患者可用阴茎夹或集尿袋，女性患者可用尿道夹或作尿流改道手术。有条件者可考虑行人工尿道括约肌装置。
神经原性膀胱患者经过治疗达到较好的效果后，仍需长期定期随访，每年应行残余尿测定、尿培养、肾功能检查及静脉尿路造影1～2次，以观察有无排尿功能减退及尿路并发症。
【输尿管膀胱连接处的解剖】
正常人尿液可通过输尿管膀胱连接处从输尿管进入膀胱，不能自膀胱回流到输尿管，特别是当排尿膀胱内压升高的情况下。这种抗回流作用是一种十分重要的正常生理功能，一则可保护肾脏不会经常受到尿液回流的冲击，另外当膀胱尿液感染时也不会因回流而扩散到肾脏。
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由于输尿管膀胱连接处的解剖生理特点使其具有抗回流的功能。Hutch Tanagho和Pugh等对输尿管膀胱连接处的解剖作了详细的研究。此处有由中胚层发育来的输尿管，三角区的浅肌层，输尿管鞘(Waldeyer鞘)和三角区深肌层(图84-1)。还有从内胚层衍化而来由膀胱逼尿肌肌束构成的三层输尿管壁间段的通道。
(一)输尿管与三角区的浅肌层 尿液从肾盏经肾盂流入输尿管，主要依靠这些结构中的平滑肌和输尿管中的螺旋形肌纤维所产生的蠕动，使尿液得以向下传递。螺旋形的纤维到达膀胱壁水平处就变为纵行方向。此段斜行通过膀胱壁的输尿管称之为输尿管的壁间段(长约1.3cm)。输尿管壁间段由纵行肌纤维构成，没有蠕动。接近管口的输尿管平滑肌纤维，其顶部纤维向背侧转移与膀胱底部纤维合并并向下展开与来自对侧输尿管的纤维相汇合，再向下延续形成膀胱三角浅肌层。此层肌肉经过膀胱颈部最后终止于男性的精阜或女性的尿道外口。所以在输尿管开口上方是一个管状结构而下方成为平面结构。
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(二)输尿管鞘(Waldeyer鞘)和三角区深肌层 在膀胱之上2～3cm处开始有一层纵行的平滑肌纤维包围着输尿管，并通过膀胱壁而与少许逼尿肌纤维相连接。此即Waldeyer鞘。该鞘进入膀胱腔后其顶部纤维向下转移到底部，再与对侧鞘的纤维相汇合，并展开形成三角区深肌层，最后终止于膀胱颈部。
以上两层来自中胚层的平滑肌，均受交感神经支配。
(三)膀胱底部逼尿肌 逼尿肌来自内胚层。膀胱逼尿肌肌束交织成网状，向膀胱颈部汇集并逐渐分成三层：①内层纵肌：在粘膜下向下延续到女性的尿道外口，男性的前列腺部。尿道的终末部；②中层环肌：此层在前面最薄，终止于膀胱颈部；③外层纵肌：这些肌纤维成螺旋环形，在女性向下包围尿道，在男性与前列腺周围组织相合并。这三层肌肉交织形成尿道内括约肌。膀胱逼尿肌受副交感神经支配。
【输尿管膀胱连接处的生理】
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正常膀胱为什么在排尿时不会发生输尿管回流，长期以来有各种不同的学说。Bell早在1812年就提出，排尿时，由于三角区的收缩，对输尿管形成一个有力的牵引，使之防止尿液回流。Wesson等更认为三角区的收缩既拉紧了膀胱壁间段输尿管使之闭锁，又协助张开了膀胱颈部使尿液顺利地从尿道排出。这个解释过去虽然有不少学者表示怀疑，但为Tanagho等在1965年用一系列的动物实验所证实。在无回流的狗的实验中证实了下列几点：
(一)切断三角区可引起回流 在输尿管开口下方3mm处切断三角区的肌纤维，可使该侧输尿管向上和向外侧移位，造成膀胱内输尿管缩短，就可证实发生回流。而当这个切口愈合之后回流即告消失。
(二)单侧腰交感神经切断后，同侧膀胱三角区发生麻醉，张力消失，造成该侧输尿管开口向外侧上方移位，随即产生回流。
(三)电刺激三角区时，输尿管开口随着三角区肌纤维的收缩而向下移动，这样膀胱内输尿管被拉长。这种刺激引起尿流在输尿管膀胱连接处的阻力明显增加，尿液停止自输尿管口流出。另外，静脉注射肾上腺素可引起上述类似的反应，但当三角区被切开后再在三角区作电刺激或用肾上腺素则不能增加输尿管的闭锁能力。
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(四)在缓慢充盈膀胱的过程中，膀胱内压升高不多，但膀胱壁间段输尿管内压却不断上升，且在膀胱内压当排尿时直线上升之前上升更加快速，并在逼尿肌停止收缩之后再持续20秒钟。这说明输尿管膀胱连接处的生理功能不取决于逼尿肌的活动，而主要由三角区的张力所控制。所以在排尿前的即刻，三角区的强烈收缩使膀胱颈部呈漏斗状张开。同时紧紧地牵拉壁间段输尿管使之关闭，因之在排尿期输尿管内尿液就停止流出。
从以上实验可得出如下结论，即正常的膀胱三角区的张力是防止膀胱输尿管回流的主要因素。应用电流或药物刺激排尿都能引起壁间段输尿管闭锁和压力增加，从而提高尿液从输尿管流入膀胱的阻力。相反，切开或麻痹膀胱三角会引起回流。对原发性回流病人作三角区活检，显示其平滑肌组织在发育上有明显缺陷。用电流刺激其三角区仅能引起三角区的微弱收缩。因此可见回流的常见原因，特别在儿童，是膀胱三角区肌肉的先天性薄弱。
【病因】
引起膀胱输尿管回流的原因极多，有先天性的，也有后天获得的，都与膀胱输尿管连接处的解剖生理异常有关。
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(一)先天性的原因
1.三角区薄弱("原发性回流")这是最常见的回流原因，多见于幼女，男孩偶见。成人中多见于妇女，可能也与先天性缺陷有关。如三角区的一侧薄弱则仅该侧壁间段输尿管闭合压力有减弱，而广泛的三角区薄弱则引起双侧回流。
膀胱三角区薄弱被认为与来自中肾管的输尿管芽的发育有关。输尿管肌层的发育开始于头部，再逐渐推向尾部。因此如有一段缺乏肌肉，常发生在尾部的最低处。此外，如来自中肾管的输尿管太接近尿生殖窦，则在胚胎发育的较早时期，在尚未获取足够的间叶组织之前即与尿生殖窦连接，这些间叶组织后来演变成为三角区及输尿管下段的肌肉。这种胚胎学上的假设可以说明有回流的输尿管的各种表现，如肌肉的薄弱，处于膀胱底部较外侧的部位，输尿管的粘膜下节段很短，输尿管口外形如裂隙状(严重者呈高尔夫球穴状)(图84-2)。也可说明为何在双侧输尿管畸形中如只有一根输尿管有回流，常发生在上边的一根(因上边一根较接近尿生殖窦)。这种回流及其引起的尿路感染在10岁以后常有所减少，这是由于在青春期这些结构可以发生改变，回流的程度减轻，尿路感染比较容易被控制。
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2.输尿管异常
(1)完全的重复输尿管：在重复输尿管畸形中两根输尿管经过一个共同的鞘通过膀胱壁，肾上极的输尿管常开口在膀胱底部的下方，而下极的开口则在其上。引流肾上极的输尿管壁间段长度正常，而引流肾下极的输尿管壁间段较正常为短，因此这根输尿管常发生回流。随着病情的进展，输尿管的壁间段逐渐扩张，导致输尿管的通道扩大，其后壁的逼尿肌承担的压力也因扩张而被减弱，引起另一根输尿管的回流。另外Stephens(1964)证实在双输尿管中表现有回流的一根输尿管在解剖上常呈现节段性的平滑肌缺陷，说明这根输尿管的回流与平滑肌的薄弱有关(图84-3)。
(2)异位的输尿管口：当一输尿管开口于三角区下部膀胱颈部或后尿道时，常发生回流。这种回流不仅是由于输尿管壁间段的长度不足，还有壁间段输尿管缺乏平滑肌的因素。
, http://www.100md.com (3)输尿管囊肿：它引起回流有两种情况：其一是单根输尿管囊肿，很少发生回流而表现为上尿路梗阻。随着囊肿的增大，导致输尿管在膀胱壁的通道扩大，使输尿管壁间段在膀胱内的长度缩短。因此，在囊肿切除后，由于输尿管开口闭合力差，即可导致回流。第二种情况是发生在双输尿管的患者，其中一根输尿管有囊肿，且通常发生在引流肾上极开口于低位的那根输尿管。一方面由于引流肾下极开口于高位的输尿管壁间段较短，加上囊肿近端的输尿管积水引起通道的扩大，就进一步缩短了它的壁间段长度，有利于回流的发生。当囊肿切除后，甚至可使两根输尿管都发生回流(图84-3)。
(二)膀胱小梁增加 严重的膀胱小梁增加偶可伴有回流，病因包括痉挛性神经原性膀胱和严重的膀胱出口处梗阻。膀胱出口的梗阻可为前列腺肥大、尿道狭窄、后尿道瓣膜等。这些梗阻性病变常伴有三角区肌肉的肥厚，从而增强了三角区肌肉对输尿管的牵拉力量，因此防止了连接处闭锁不全的发生。但在少数病例，这两种病因所造成的长期梗阻使三角区肌肉薄弱，进而影响了对输尿管开口部的正常张力，加上膀胱壁的肌肉由于憩室的形成与小梁的增生而纤维化以至丧失了弹性，降低了对输尿管壁间段的支撑力并缩短了输尿管通道，因此回流就容易发生。另外，膀胱粘膜可在输尿管上方从其通道内向膀胱外突出形成憩室，这样使通道扩大，并缩短了输尿管的壁间段，因而诱发了回流(图84-4)。
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(三)膀胱炎症 输尿管膀胱连接处的闭锁不全可有不同的程度。程度很轻者当尿液无菌时不发生回流，但在膀胱有炎症时闭锁功能可受到损害，并因排尿压力的增高而导致回流及继发性肾盂肾炎。在尿路感染控制之后，膀胱造影则显示无回流。一般认为完全正常的连接处即使在膀胱发生炎症时也不会引起闭锁不全。
妊娠期肾盂肾炎常伴有膀胱输尿管回流。这些妇女中很多在儿童时期有尿路感染病史，提示连接处的功能先天性闭锁不全，但程度较轻。经过青春期的发育，功能已能代偿，但在妊娠期可能由于内分泌的作用促使三角区更加松弛，因而又复出现回流。一般在分娩后，回流即告消失。
(四)医源性的原因 某些手术能造成暂时性或永久性输尿管回流。
1.前列腺摘除术 前列腺摘除术不论采用何种方法，均将三角区的浅肌层切断，致输尿管口向上收缩，使壁间段输尿管松弛，发生暂时性的回流。一般在2～3周后三角区重新被固定，回流随之消失。但在前列腺肥大、长期梗阻的病人，由于三角区已呈肥厚，术后可代偿三角区浅肌层中断的后果而不发生回流。
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2.膀胱颈部后唇的楔形切除术 由于在膀胱颈部的三角区肌肉被切断就诱发回流，如在经耻骨上或耻骨后前列腺摘除中，同时作膀胱颈部后唇的楔形切除，当因梗阻造成的三角区肥厚尚不足以代偿三角区浅肌层时可随后发生回流，有时可在拔除导尿管后发生急性肾盂肾炎。
3.输尿管口切开术 如果在膀胱内输尿管的顶部作顺纵轴方向的切开则不一定产生回流，因为三角区肌肉并未被切断。但如在膀胱肿瘤手术时输尿管口被广泛切开，则常会引起回流。
4.输尿管囊肿的切除 一般仅在输尿管囊肿较大压迫输尿管壁间段的通道时才发生回流。
(五)膀胱挛缩 结核性膀胱炎、放射性膀胱炎、间质性膀胱炎等均可使膀胱挛缩，这些容量极度缩小的膀胱均能引起输尿管回流。
【流行特征】
输尿管膀胱连接处的闭锁不全是一种反常的情况。Peter等在66个早产儿中没有发现回流，Lich等在26个出生后2天的婴儿中也没有发现回流。Leadbetter等为50个成年男子作膀胱造影也未发现回流。虽然如此，但回流有时可在常规的膀胱尿道造影中被遗漏，往往在一种检查中未显示而在另一种检查中却表现出来。膀胱输尿管回流的发病率在有尿路感染的儿童中占50%，但在有菌尿症的成人中仅占8%。回流在有尿路感染的儿童中的发病率随着年龄的增长而逐步降低。Murnaghon发现在12岁以下的病人中占50%，12～20岁占20%，20岁以上仅占8%。在女孩以肾盂肾炎为多见，而在成年女子常仅表现为膀胱炎。
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连接处闭锁不全的程度较轻者仅在膀胱炎急性发作时出现有回流。膀胱造影都在感染控制后进行，因此这类病人的回流发病率就显得极低。在静脉肾盂造影中有明显的慢性肾盂肾炎的典型表现者则有85%患者被证实有回流。在完全的双输尿管患者中，56%显示有回流。
【临床表现】
膀胱输尿管回流的较常见临床表现是反复发作急性肾盂肾炎，大多见于女性，特别是幼年女孩。
(一)与回流有关的症状
1.肾盂肾炎 在成人常表现为寒战、高热、肾区疼痛、恶心和呕吐，有时伴有膀胱炎的症状。在儿童可仅有发热、腹部隐痛，有时有腹泻等不典型的症状。这些症状常反复发作，不易彻底控制。有些患者虽有肾盂肾炎，但没有明显症状。尿液检查发现脓细胞增多，尿培养有细菌生长。
2.膀胱炎 有些患者主要表现为反复发作膀胱炎症状，这些病人一般都有慢性肾盂肾炎，尿中细菌对抗菌药大多耐药。
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3.排尿时肾区胀痛 少数有回流患者可有此症状。
4.高血压 由回流引起的萎缩性肾盂肾炎病人中，有较高的高血压发病率。
5.尿毒症 双侧回流因可造成肾盂积水或肾盂肾炎或两者兼有常使肾实质损害，逐渐加重，在终末期时出现尿毒症表现。如能在较早时期(儿童时期)作出诊断并及时处理常能防止肾盂肾炎的继续发展。
(二)与原发疾病有关的症状
1.尿路梗阻 在幼女中多继发于尿道周围横纹肌的痉挛，常表现为排尿起始时踌躇及尿流缓慢或分次间断排尿。在男性婴幼儿的下尿路梗阻多为后尿道瓣膜，而在50岁以上的老年人多为前列腺肥大所引起。
2.脊髓病变 神经原性膀胱患者常有截瘫、四肢麻痹、多发性硬化症和脊膜膨出症等严重神经病变。排尿症状可有尿频，尿急、排尿困难、尿潴留和尿失禁等。
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【诊断说明】
膀胱输尿管回流的诊断与鉴别诊断，除病史和体检外，尚需作一系列检查。
(一)病史
1.女性特别是幼儿，反复有尿路感染病史者。
2.有排尿困难、尿流缓慢等下尿路梗阻症状伴有肾盂肾炎病史者。
3.慢性肾功能衰竭及肾性高血压的患者特别是有慢性尿路感染史者。
(二)体格检查
1.肾区压痛 常在急性肾盂肾炎发作时出现，但没有这种体征也不能除外慢性肾脏感染。
2.膀胱膨胀 下尿路梗阻患者通过耻骨上区扪诊有时可发现膨胀的膀胱。
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3.神经系列检查 常可发现有阳性神经系体征。
(三)实验室检查
1.尿液检查 在女性大多有细菌尿与脓尿，男性尿液检查正常者稍多见。
2.肾功能试验 酚磺酞试验结果较为灵敏，即使肾功能在正常范围，其分泌曲线亦较平坦，缺乏高峰，因开始半小时分泌的酚磺酞一部份可回流入肾盂。有严重双侧回流者总的酚磺酞分泌可显著下降。在有显著回流及肾盂积水的患者血清肌酐仍可保持正常，只当肾功能有较严重损害时才有升高。因此在回流患者酚磺酞试验是一种较好的筛选试验。
(四)残余尿测定 如排尿后立即插导尿管发现仍有尿液，这可能不是残余尿而是回流的尿液重新回入膀胱。因此必须作进一步检查，明确病情。
(五)X线检查
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1.尿路平片 如显示脊椎裂、脊膜膨出或骶骨不发育，提示有神经原性膀胱并发回流的可能。
2.静脉肾盂造影 即使有回流存在，静脉肾盂造影仍可显示正常；但如出现下列一些线索，需进一步追查回流是否存在：①输尿管下段持续呈扩张状态。②输尿管的全长被显示。③输尿管出现节段性扩张。④肾盂输尿管积水伴输尿管下端狭窄。⑤显示已痊愈的肾盂肾炎的改变：肾盏杵状膨大，漏斗部狭窄或皮质变薄。在双输尿管畸形病例中，为肾脏下极或上极显示肾盂积水或肾盂肾炎引起的疤痕时，提示引流该极的输尿管有回流的可能。
3.膀胱造影 包括单纯性或延迟性膀胱造影，排尿期膀胱尿道造影或电视录像等。排尿期录像还可显示有无膀胱颈部梗阻或后尿道瓣膜等病变。
(六)放射性核素检查 用99mTc加入无菌盐水后注入膀胱，用Υ照相机摄影可显示有无回流。
(七)膀胱镜检查 用每100ml内含5ml靛胭脂的无菌水充盈膀胱(一般用200～300ml)。令患者自行排尿。插入膀胱镜，用无菌水充分灌洗膀胱后，观察输尿管口有无蓝色液体流出。如回流只在排尿时发生，则其闭锁不全的程度比回流发生于较低的膀胱内压者为轻。
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输尿管口如呈马蹄形或高尔夫球穴形，一般表示其功能有闭锁不全。闭锁不全的程度愈重则管口向上向外侧移位愈显著。
(八)尿道口径测定 在有下尿路梗阻的女性患者应用尿道探子探察有无狭窄。在幼女远端尿道狭窄是引起尿路感染及回流的常见病因。将尿道的环状狭窄消除后可降低排尿期膀胱内压而使回流缓解。在成年女性这种情况较少见。
【治疗说明】
对膀胱输尿管回流的治疗目前还没有统一的方案。依据一般的经验，在患原发性回流的儿童有一半以上可用非手术治疗得以控制。而成人中的回流却多数需作膀胱输尿管成形术。治疗的目的是保持尿液无菌，解除或防止肾盂输尿管积水以及肾功能减退等并发症的继续发展。
(一)保守治疗
1.指征 ①患原发性回流的儿童(膀胱三角肌肉薄弱)静脉肾盂造影检查显示上尿路正常。②膀胱镜检查输尿管口形态正常。③膀胱造影显示仅有短暂的或"高压性"回流。④成年女性偶尔在性交后发生急性肾盂肾炎，在用抗生素治疗后很快被控制。当尿液转为无菌后膀胱造影未见明显的回流。这类病人只要采取措施保持膀胱无感染即可。
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2.方法
(1)扩张或切开女孩中远端尿道狭窄环，在儿童可扩张至F30～34，在成年女性可扩张到F40～50。在男孩切除后尿道瓣膜就可降低膀胱内压力，消除膀胱残余尿后，回流大多随之消失。
(2)三次排尿法：由于回流的存在，膀胱不能从1次排尿中排空，在排尿时有部分尿液回流到上尿路后又流入膀胱。因此嘱病人每隔2～3分钟排尿1次连续3次，常可将膀胱尿液完全排空。膀胱的防御能力也得以保持，这种3次排尿法每天应进行1次。
(3)按时排尿法：在有回流的儿童其膀胱壁常很薄且当膀胱充盈时缺乏尿意。这样可引起膀胱过度膨胀使逼尿肌逐渐丧失张力，残余尿逐渐增多。对这些儿童应嘱他们按时排尿，不论有无尿意，每3～4小时一次。
(4)间歇性自行导尿(非无菌性)：在有上尿路严重积水的患者可用长期(几个月以上)保留导管待积水减轻和肾功能改善后，再采用间歇性自行导尿术。多数患者可避免尿流改道的手术。方法是用F14的导尿管，在膀胱较充盈时进行自行导尿，导毕可用自来水清洗后放入清洁塑料袋以备下次再用。
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(5)抗菌药物的应用：有尿路感染的患者在下尿路梗阻已被解除后，应继续应用较长时间的抗菌药物。按尿培养与药物敏感试验选用抗菌药物，最好选2～3种药物联合应用以减少耐药性。用药剂量必须充足。开始用药2周后再减至1/4～1/2的剂量，维持1～3月。
3.保守治疗效果的观察
(1)在1年内至少每月作1次尿液常规检查与细菌培养。能持续保持无菌者表示疗效满意。
(2)保守治疗后6个月，1年及2年分别作膀胱尿道造影和静脉肾盂造影，观察有无回流，肾功能及上尿路积水情况。在儿童中大约一半患者应用保守疗法可获得满意结果。
(二)外科治疗 对膀胱输尿管回流病人，作出手术决定前必须考虑下列因素：①年龄：年幼儿童三角区发育不全所引起的回流，有些会随着年龄的增长逐渐消失。因此对这些患者如回流程度不重，倾向于采取保守治疗。②回流的程度。③输尿管肾积水的程度。④肾功能损害的程度。⑤保守治疗的效果。⑥病人的情况是否允许进行较长期的随访。
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1.外科手术指征
(1)不能自行消失的先天性异常：①异位输尿管。②双输尿管。③输尿管囊肿切除后的严重回流。④高尔夫球穴状的输尿管口。
(2)尿路感染应用保守治疗效果不佳。
(3)定期静脉肾盂造影显示肾脏损害有所增加。
(4)在较低的膀胱内压下产生的严重回流。
(5)保守治疗1年仍然有明显的回流存在。
2.尿流改道术
(1)指征：①在肾功能有显著损害和输尿管有严重扩张的病例，需先作尿流改道以改善肾功能和恢复输尿管张力，以后再作进一步的手术治疗。②对肾功能严重受损及输尿管极度扩张的病例需作永久性尿流改道。
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(2)方法：①暂时性的尿流改道术：如输尿管至膀胱的通道无器质性梗阻则行膀胱造瘘，女性可置保留导尿管引流。如输尿管有扭曲等梗阻则行肾造瘘或肾盂造瘘术。②永久性的尿流改道术：对肾功能已严重受损及已失去张力的极度扩张输尿管则可行输尿管回肠皮肤造瘘术(Bricker手术)或输尿管皮肤造瘘术。
3.输尿管膀胱成形术
(1)手术原则：①切除输尿管的末端上2～3cm，因这一段的肌肉大多发育不全。②游离足够长度的输尿管以便将其下端2.5cm长的一段构成膀胱内输尿管。③将膀胱内输尿管置于粘膜下。④缝合输尿管下端(新的输尿管开口)于三角区肌肉的切缘。
(2)手术方法：输尿管膀胱成形术的方法种类很多，但可归纳为两大类：一类是保留原有的输尿管通道，另一类则不保留。现将几种较常用的手术方法的指征、操作方法与优缺点作一概要介绍。
1)保留原来输尿管通道的成形手术：作这类手术的前提是必须有一个正常的输尿管通道。
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Gregoir手术：其原理为将输尿管终末段在"膀胱外埋葬"，重建输尿管膀胱壁间段的后壁，加强对输尿管的支持。
方法：经腹膜外游离膀胱后外侧，暴露输尿管进膀胱入口处，在其连接处上方纵行切开全层肌肉而仍保持粘膜完整，输尿管被"埋葬"于粘膜下，在其上将肌肉缝合(图84-5)。这种手术的优点为不切开膀胱，不干扰原来的膀胱输尿管连接处，方法简便易行。
粘膜成形术：Bischoff根据Denis-Browne修补尿道下裂的原理，延长粘膜下输尿管长度，以加强其抗回流功能。
方法：切开膀胱，自输尿管口插入一输尿管导管，在输尿管口周围作粘膜切口(图84-6)，然后用细肠线将两侧粘膜缝合以延长粘膜下输尿管长度，2～3天后去除输尿管导管。
, 百拇医药 此法的优点为(A)可在双侧回流病例一期完成手术，并可同时进行解除膀胱颈部梗阻的手术，如Y V成形术或膀胱颈部后唇切除。(B)也可应用于输尿管成形术后继发性回流。其缺点为(A)膀胱粘膜必须正常，两侧粘膜瓣缝合时必须无张力，否则易裂开。(B)双侧手术时在输尿管开口之间必须有一定距离，这种手术不适于婴儿。
2)不保留原来输尿管通道的成形手术：在这些手术中有的是将输尿管连同它在壁间段的通道一并向下移动，延长其壁间段的长度。另一种是切除输尿管末端和再植到膀胱的另一部位。
HutchⅡ式手术：切开膀胱，在输尿管口周围作一粘膜切口(图84-7)，经此切口游离壁间段输尿管。将输尿管口以下之粘膜切除，然后将输尿管向下拉至中线处，输尿管口与切口下端缝合。这种手术对于小儿较困难，因为三角区本身较薄弱，且两侧输尿管之间较近，不宜作双侧手术。
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Lead Better-Politano手术：经膀胱原来的壁间段输尿管及输尿管下段切除壁间段输尿管。在原输尿管口上方约2.5cm处切开膀胱壁引入输尿管。在引入处与原输尿管口之间作一粘膜下隧道，在粘膜下将输尿管引入至原来开口处，并缝合固定于膀胱粘膜上，缝合原来膀胱壁上输尿管通道的肌层，最后缝合上方输尿管引入处切开之粘膜。
这是一个较常用的输尿管再植方法，除被用于抗回流处，尚可在输尿管下端狭窄或其他病变需切除输尿管末端时应用。此法可使新的壁间段输尿管得到坚实的逼尿肌的衬托。在输尿管经过膀胱壁的途径中不作任何缝合，所以也不会影响输尿管的蠕动。双侧输尿管能同期作再植。
Paquin手术：与上法类似，但并不将壁间段输尿管切除，只在其上方另作一粘膜下隧道将输尿管再植。输尿管下端与膀胱粘膜不作直接吻合，将输尿管末端翻卷成乳头状植于膀胱粘膜上。
Mathisen手术：在输尿管进入膀胱后壁处切断并游离一定长度，在膀胱后壁斜行切开一肌肉瓣，其基底位于后上方。反卷缝合肌肉瓣时将输尿管置于其中，并将输尿管开口与肌肉瓣构成之管道末端吻合。最后缝合膀胱切口(图84-8)。
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3)其他手术：在重复输尿管畸形，如肾脏的一极因回流使其功能接近完全丧失，可将此极连同其输尿管一并切除。如整个肾脏都已受到严重损害，功能极差，而对侧肾脏正常者，应行全肾及其输尿管切除。
(3)输尿管膀胱成形术的并发症：
近期并发症：在术后1周内由于吻合口的暂时性梗阻(如水肿)或是由于支架管而导致急性肾盂肾炎。加强抗菌药物的应用大多可使感染获得控制。
此外，在对扩张的输尿管进行广泛的修整手术，有时可因末端输尿管血供的损害而导致其坏死脱落。
后期并发症：回流可仍存在或由"低压"回流变为"高压"回流。在这种情况下，再次手术的指征与第一次手术相同。少数病例可发生吻合口梗阻，必要时需作修整，严重者应先作肾造瘘术。
(4)输尿管膀胱成形术的效果：大多效果良好，手术后回流消失，尿路感染被控制；逆流消失者约占90%，发生输尿管膀胱处狭窄者3%左右。大多数病人术前的上尿路扩张在术后可逐渐有所减轻。在术后停止抗生素后，约有75%的病例在3～6月尿液保持无菌。
在输尿管有严重扩张病例，手术效果较差。, 百拇医药
控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原性膀胱。由此诱发的泌尿系并发症是患者死亡的主要原因。
Donnlly于1972年随访了370例在第二次世界大战时由战伤所致的截瘫病员，结果90%有肾盂肾炎。在死亡的截瘫伤员中，40%死于肾功能衰竭。
【病因】
1.脊髓或颅脑损伤。
2.中枢神经手术或广泛盆腔手术 如直肠癌根治术、子宫癌根治术、盆腔淋巴结清除术等。
3.先天性疾病 如脊柱裂、脊髓脊膜膨出、骶骨畸形、骶骨发育不良等。
4.药物作用 对交感、副交感神经功能有影响的药物，如普鲁本辛、阿托品、酒、尼古丁以及用于降血压、脱敏、抗组织胺等药物均可影响排尿中枢神经。
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5.某些疾病 糖尿病、梅毒、震颤性麻痹症、脊髓灰质炎、脑炎、中风、脊髓炎等。
6.原因不明。
【分型说明】
神经原性膀胱分类的方法很多，过去常用的分类方法为Bors分类法，分为下列5类：
(一)上运动神经元病变 病变在脊髓中枢(S2～S4)以上，包括感觉支和运动支。
(二)下运动神经元病变 病变位于脊髓中枢(S2～S4)或中枢以下的周围神经，包括感觉支与运动支。
(三)原发性运动神经元病变 病变只限于运动支，感觉支无病变，如脊髓灰质炎。
(四)原发性感觉神经元病变 病变只限于感觉支。运动神经无病变，如糖尿病及脊髓痨引起的神经原性膀胱。
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(五)"混合"病变 有关排尿的自主运动神经元病变(副交感神经)与体运动神经元病变不在同一水平，其中一个在上运动神经元，另一个在下运动神经元，或一个有病变另一个无病变。
这种分类方法虽较详尽，但太复杂，对治疗方法的选择缺乏指导意义。近年来国际上依膀胱充盈时逼尿肌有否无抑制性收缩分成二类：
(一)逼尿肌反射亢进 逼尿肌对刺激的反应有反射亢进现象，在测量膀胱内压时出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。
(二)逼尿肌无反射 这一类神经原性膀胱的逼尿肌对刺激无反射或反射减退。在测量膀胱内压时不出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。
【临床表现】
由上海华山医院102例排尿症状的分析显示，神经原性膀胱的泌尿系症状与一般泌尿系统疾病相似，较为特殊的有尿意丧失，伴有排便功能紊乱及反射性排尿。排尿症状与神经原性膀胱的类型除反射性排尿(属逼尿肌反射亢进一类)外，没有什么关系。因此，症状分析对区分两类神经原性膀胱的意义不大。
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【诊断说明】
诊断神经原性膀胱包括两个部份，首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起，其次为神经原性膀胱属于哪一类型。
(一)排尿功能障碍是否为神经病变所引起
1.病史 ①排尿功能障碍伴排便功能紊乱(如便秘、大便失禁等)者，有神经病变的可能；但不伴排便功能紊乱者，也不能排除神经原性膀胱的可能。②注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应用史。③注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失，如膀胱的感觉有明显减退或丧失，即可确诊为神经原性膀胱。
2.检查 ①当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经原性膀胱，但缺乏这些体征也不能排除神经原性膀胱的可能。②注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。③有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。④电刺激脊髓反射试验，此法主要试验膀胱和尿道的脊髓反射弧神经是否完整(即下运动神经元有无病变)以及自大脑皮质至阴部神经核(脊髓中枢)的神经元有无病变(上运动神经元有无病变)。因此，这个试验即可诊断是否为神经原性膀胱，又可区分下运动神经元病变(逼尿肌无反射)和上运动神经元病变(逼尿肌反射亢进)。
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(二)鉴别两种神经原性胱胱的方法
1.在测量膀胱内压时，观察是否有无抑制性收缩；必要时采用站立位测压、咳嗽、牵拉导尿管等激发方法。如出现无抑制性收缩即属逼尿肌反射亢进一类。否则，属逼尿肌无反射一类。
本试验是分类的主要依据之一，但是：①膀胱有炎症、结石、肿瘤及下尿路梗阻(如前列腺增生)时，非神经原性膀胱病人也可出现无抑制性收缩。②逼尿肌反射亢进病人在仰卧位测压时，部分病人需激发后才出现无抑制性收缩。
2.冰水试验 用F16导尿管排空膀胱后，快速注入60ml4℃冰水。如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰水(或连同导尿管)从尿道中被喷射而出；逼尿肌无反射膀胱，冰水自导尿管缓慢流出。
3.肛门括约肌张力 肛门括约肌松弛者属逼尿肌无反射一类。
, 百拇医药 4.尿道闭合压力图 最大尿道闭合压力正常或高于正常者属逼尿肌反射亢进，最大尿道闭合压力低于正常者属逼尿肌无反射。
5.尿道阻力测定 正常尿道阻力为10.6kPa(80mmHg)。逼尿肌反射亢进者尿道阻力正常或高于正常，逼尿肌无反射者尿道低于正常。
以上各项检查中，观察是否有无抑制性收缩比较准确，其他几种检查，错误机会较多。错误的原因可能为"混合"病变一类(Bors分类)神经原性膀胱，即逼尿肌的神经病变与尿道外括约肌的神经病变不属于同一水平。
(三)其他检查
1.尿培养菌落计数观察有无尿路感染。
2.肾功能测定 尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率、酚红试验等观察肾功能有无损害。
3.静脉泌尿系造影 观察两侧肾功能及有无肾盂输尿管积水。
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4.排尿期膀胱尿道造影 观察有无膀胱输尿管回流及下尿路梗阻部位(膜部尿道抑膀胱颈部)。
5.排尿量及残余尿量测定 在治疗神经原性膀胱前后测定排尿量和残余尿量，以观察治疗效果。
6.有条件者应进行4道程(膀胱总压力，直肠压力，逼尿肌压力，尿流率或括约肌肌电图)或6道程(上述5项加排尿期电视)同步检查。特别在上尿路有肾功能减退及积水而无残余尿者或有尿失禁的患者更需要应用电子仪器进行检查，以详细了解下尿路功能障碍的原因，如逼尿肌括约肌功能协同失调等。
【治疗说明】
治疗神经原性膀胱的主要目的是保护肾脏功能，防止肾盂肾炎，肾积水导致慢性肾功能衰竭；其次是改善排尿症状以减轻其生活上的痛苦。治疗的具体措施是采用各种非手术或手术方法减少残余尿量，残余尿量被消除或减至很少(50ml以下)之后可减少尿路并发症。但必须注意，有少数患者虽然残余量很少甚至完全没有，但仍发生肾盂积水、肾盂肾炎、肾功能减退等并发症。因这些患者在排尿时逼尿肌收缩强烈，膀胱内压可高达19.72kPa(200cmH2O)以上(正常应在6.9kPa即70cmH2O以下)。这些病员应及早进行治疗，解除下尿路梗阻。
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现将几种常用的治疗方法介绍于下：
(一)非手术疗法
1. 间歇导尿或连续引流 在脊髓损伤后的脊髓休克期或有大量残余尿或尿潴留者，如肾功能正常，可用间歇导尿术。初时由医护人员操作。如患者全身情况较好，可训练病人自行导尿。间歇导尿在女性较为适宜。如各种手术疗法均无效果，可终生进行自家间歇导尿。如病人全身情况不佳或肾功能有损害，应用留置导尿管连续引流。
2. 药物治疗 凡膀胱残余尿量较多的患者，不论是否有尿频、尿急、急迫性尿失禁等逼尿肌反射亢进的症状，都应首先应用α受体阻滞剂以减少残余尿。如单独应用α受体阻滞剂效果不佳，可同时应用乌拉坦碱、新斯的明等增加膀胱收缩力的药物。对于有逼尿肌反射亢进症状(尿频、尿急、遗尿)而无残余尿或残余尿很少的患者可应用抑制膀胱收缩的药物如尿多灵、异搏停、普鲁本辛等。对于有轻度压力性尿失禁而没有残余尿者可应用麻黄素、心得安等促进膀胱颈部和后尿道收缩的药物。对于肾功能有损害的患者，应首先采取措施使尿液引流畅通，而不是应用药物改善排尿症状。
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3.针灸疗法 针灸治疗糖尿病所致的感觉麻痹性膀胱有较好效果，对于早期病变疗效尤其显著。
4.封闭疗法 此法由Bors所倡用，适用于上运动神经元病变(逼尿肌反射亢进)。对下运动神经元病变(逼尿肌无反射)效果不佳。封闭后效果良好者，残余尿量显著减少，排尿症状明显好转。少数患者在封闭1次之后，效果能维持数月到1年之久。这些患者只需定期进行封闭，无需采用手术。
封闭疗法按下列次序进行：①粘膜封闭：用导尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液90ml，10～20分钟后排出。②双侧阴部神经阻滞。③选择性骶神经阻滞：每次阻滞S2～4中的一对骶神经。如无效果，可作S2和S3或S3和S4联合阻滞。
5.膀胱训练和扩张 对尿频、尿急症状严重，无残余尿或残余量很少者可采用此法治疗。嘱患者白天定时饮水，每小时饮200ml。将排尿间隔时间尽力延长，使膀胱容量逐步扩大。
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(二)手术治疗 手术治疗一般在非手术疗法无效并在神经病变稳定后进行。如具备4道程或6道程尿流动力学检查仪者，通过检查结果，明确功能性下尿路梗阻的部位和性质后进行手术，解除梗阻。
1.手术原则 ①泌尿系有机械性梗阻者(如前列腺增生)，应先去除机械性梗阻。②逼尿肌无反射患者，首先考虑经尿道膀胱颈部切开。③逼尿肌反射亢进患者，或逼尿肌括约肌功能协同失调者，如阴部神经阻滞仅有短暂效果，可作经尿道外括约肌切开或切除术。④逼尿肌反射亢进患者，如选择性骶神经阻滞有短暂效果，可行相应的骶神经无水酒精注射或相应的骶神经根切断术。⑤剧烈的尿频尿急症状(急迫性排尿综合征)，无残余尿或残余尿量很少，经药物治疗、封闭疗法、膀胱训练和扩张均无效果者可考虑行膀胱神经剥脱术或经膀胱镜用无水酒精或6%石炭酸注射膀胱底部两旁的盆神经。⑥逼尿肌反射亢线患者，如各种封闭疗法均无效果，作膀胱颈部切开术。⑦后尿道全长切开术：此术只适用于男性，使患者的尿道内外括约肌均失去控制膀胱内尿液外流的功能，造成无阻力性尿失禁，尿液引流畅通。患者需终生用阴茎套及集尿袋收集尿液。采用这种手术后，尿路感染等并发症降至1%以下。其缺点为病人在生活上较不方便。
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2.后尿道全长切开术及尿流改道指征 ①经非手术及手术治疗后仍有进行性肾功能减退，肾积水或不能控制的肾盂肾炎。②经非手术及手术治疗后仍有严重的排尿症状。③肾功能已有严重损害或慢性肾功能衰竭者。
在上述情况，尿道保留导尿管对女性病人是一种良好的处理方法。
3.无阻力性尿失禁(无残余尿的严重尿失禁)的处理 男性患者可用阴茎夹或集尿袋，女性患者可用尿道夹或作尿流改道手术。有条件者可考虑行人工尿道括约肌装置。
神经原性膀胱患者经过治疗达到较好的效果后，仍需长期定期随访，每年应行残余尿测定、尿培养、肾功能检查及静脉尿路造影1～2次，以观察有无排尿功能减退及尿路并发症。
【输尿管膀胱连接处的解剖】
正常人尿液可通过输尿管膀胱连接处从输尿管进入膀胱，不能自膀胱回流到输尿管，特别是当排尿膀胱内压升高的情况下。这种抗回流作用是一种十分重要的正常生理功能，一则可保护肾脏不会经常受到尿液回流的冲击，另外当膀胱尿液感染时也不会因回流而扩散到肾脏。
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由于输尿管膀胱连接处的解剖生理特点使其具有抗回流的功能。Hutch Tanagho和Pugh等对输尿管膀胱连接处的解剖作了详细的研究。此处有由中胚层发育来的输尿管，三角区的浅肌层，输尿管鞘(Waldeyer鞘)和三角区深肌层(图84-1)。还有从内胚层衍化而来由膀胱逼尿肌肌束构成的三层输尿管壁间段的通道。
(一)输尿管与三角区的浅肌层 尿液从肾盏经肾盂流入输尿管，主要依靠这些结构中的平滑肌和输尿管中的螺旋形肌纤维所产生的蠕动，使尿液得以向下传递。螺旋形的纤维到达膀胱壁水平处就变为纵行方向。此段斜行通过膀胱壁的输尿管称之为输尿管的壁间段(长约1.3cm)。输尿管壁间段由纵行肌纤维构成，没有蠕动。接近管口的输尿管平滑肌纤维，其顶部纤维向背侧转移与膀胱底部纤维合并并向下展开与来自对侧输尿管的纤维相汇合，再向下延续形成膀胱三角浅肌层。此层肌肉经过膀胱颈部最后终止于男性的精阜或女性的尿道外口。所以在输尿管开口上方是一个管状结构而下方成为平面结构。
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(二)输尿管鞘(Waldeyer鞘)和三角区深肌层 在膀胱之上2～3cm处开始有一层纵行的平滑肌纤维包围着输尿管，并通过膀胱壁而与少许逼尿肌纤维相连接。此即Waldeyer鞘。该鞘进入膀胱腔后其顶部纤维向下转移到底部，再与对侧鞘的纤维相汇合，并展开形成三角区深肌层，最后终止于膀胱颈部。
以上两层来自中胚层的平滑肌，均受交感神经支配。
(三)膀胱底部逼尿肌 逼尿肌来自内胚层。膀胱逼尿肌肌束交织成网状，向膀胱颈部汇集并逐渐分成三层：①内层纵肌：在粘膜下向下延续到女性的尿道外口，男性的前列腺部。尿道的终末部；②中层环肌：此层在前面最薄，终止于膀胱颈部；③外层纵肌：这些肌纤维成螺旋环形，在女性向下包围尿道，在男性与前列腺周围组织相合并。这三层肌肉交织形成尿道内括约肌。膀胱逼尿肌受副交感神经支配。
【输尿管膀胱连接处的生理】
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正常膀胱为什么在排尿时不会发生输尿管回流，长期以来有各种不同的学说。Bell早在1812年就提出，排尿时，由于三角区的收缩，对输尿管形成一个有力的牵引，使之防止尿液回流。Wesson等更认为三角区的收缩既拉紧了膀胱壁间段输尿管使之闭锁，又协助张开了膀胱颈部使尿液顺利地从尿道排出。这个解释过去虽然有不少学者表示怀疑，但为Tanagho等在1965年用一系列的动物实验所证实。在无回流的狗的实验中证实了下列几点：
(一)切断三角区可引起回流 在输尿管开口下方3mm处切断三角区的肌纤维，可使该侧输尿管向上和向外侧移位，造成膀胱内输尿管缩短，就可证实发生回流。而当这个切口愈合之后回流即告消失。
(二)单侧腰交感神经切断后，同侧膀胱三角区发生麻醉，张力消失，造成该侧输尿管开口向外侧上方移位，随即产生回流。
(三)电刺激三角区时，输尿管开口随着三角区肌纤维的收缩而向下移动，这样膀胱内输尿管被拉长。这种刺激引起尿流在输尿管膀胱连接处的阻力明显增加，尿液停止自输尿管口流出。另外，静脉注射肾上腺素可引起上述类似的反应，但当三角区被切开后再在三角区作电刺激或用肾上腺素则不能增加输尿管的闭锁能力。
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(四)在缓慢充盈膀胱的过程中，膀胱内压升高不多，但膀胱壁间段输尿管内压却不断上升，且在膀胱内压当排尿时直线上升之前上升更加快速，并在逼尿肌停止收缩之后再持续20秒钟。这说明输尿管膀胱连接处的生理功能不取决于逼尿肌的活动，而主要由三角区的张力所控制。所以在排尿前的即刻，三角区的强烈收缩使膀胱颈部呈漏斗状张开。同时紧紧地牵拉壁间段输尿管使之关闭，因之在排尿期输尿管内尿液就停止流出。
从以上实验可得出如下结论，即正常的膀胱三角区的张力是防止膀胱输尿管回流的主要因素。应用电流或药物刺激排尿都能引起壁间段输尿管闭锁和压力增加，从而提高尿液从输尿管流入膀胱的阻力。相反，切开或麻痹膀胱三角会引起回流。对原发性回流病人作三角区活检，显示其平滑肌组织在发育上有明显缺陷。用电流刺激其三角区仅能引起三角区的微弱收缩。因此可见回流的常见原因，特别在儿童，是膀胱三角区肌肉的先天性薄弱。
【病因】
引起膀胱输尿管回流的原因极多，有先天性的，也有后天获得的，都与膀胱输尿管连接处的解剖生理异常有关。
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(一)先天性的原因
1.三角区薄弱("原发性回流")这是最常见的回流原因，多见于幼女，男孩偶见。成人中多见于妇女，可能也与先天性缺陷有关。如三角区的一侧薄弱则仅该侧壁间段输尿管闭合压力有减弱，而广泛的三角区薄弱则引起双侧回流。
膀胱三角区薄弱被认为与来自中肾管的输尿管芽的发育有关。输尿管肌层的发育开始于头部，再逐渐推向尾部。因此如有一段缺乏肌肉，常发生在尾部的最低处。此外，如来自中肾管的输尿管太接近尿生殖窦，则在胚胎发育的较早时期，在尚未获取足够的间叶组织之前即与尿生殖窦连接，这些间叶组织后来演变成为三角区及输尿管下段的肌肉。这种胚胎学上的假设可以说明有回流的输尿管的各种表现，如肌肉的薄弱，处于膀胱底部较外侧的部位，输尿管的粘膜下节段很短，输尿管口外形如裂隙状(严重者呈高尔夫球穴状)(图84-2)。也可说明为何在双侧输尿管畸形中如只有一根输尿管有回流，常发生在上边的一根(因上边一根较接近尿生殖窦)。这种回流及其引起的尿路感染在10岁以后常有所减少，这是由于在青春期这些结构可以发生改变，回流的程度减轻，尿路感染比较容易被控制。
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2.输尿管异常
(1)完全的重复输尿管：在重复输尿管畸形中两根输尿管经过一个共同的鞘通过膀胱壁，肾上极的输尿管常开口在膀胱底部的下方，而下极的开口则在其上。引流肾上极的输尿管壁间段长度正常，而引流肾下极的输尿管壁间段较正常为短，因此这根输尿管常发生回流。随着病情的进展，输尿管的壁间段逐渐扩张，导致输尿管的通道扩大，其后壁的逼尿肌承担的压力也因扩张而被减弱，引起另一根输尿管的回流。另外Stephens(1964)证实在双输尿管中表现有回流的一根输尿管在解剖上常呈现节段性的平滑肌缺陷，说明这根输尿管的回流与平滑肌的薄弱有关(图84-3)。
(2)异位的输尿管口：当一输尿管开口于三角区下部膀胱颈部或后尿道时，常发生回流。这种回流不仅是由于输尿管壁间段的长度不足，还有壁间段输尿管缺乏平滑肌的因素。
, http://www.100md.com (3)输尿管囊肿：它引起回流有两种情况：其一是单根输尿管囊肿，很少发生回流而表现为上尿路梗阻。随着囊肿的增大，导致输尿管在膀胱壁的通道扩大，使输尿管壁间段在膀胱内的长度缩短。因此，在囊肿切除后，由于输尿管开口闭合力差，即可导致回流。第二种情况是发生在双输尿管的患者，其中一根输尿管有囊肿，且通常发生在引流肾上极开口于低位的那根输尿管。一方面由于引流肾下极开口于高位的输尿管壁间段较短，加上囊肿近端的输尿管积水引起通道的扩大，就进一步缩短了它的壁间段长度，有利于回流的发生。当囊肿切除后，甚至可使两根输尿管都发生回流(图84-3)。
(二)膀胱小梁增加 严重的膀胱小梁增加偶可伴有回流，病因包括痉挛性神经原性膀胱和严重的膀胱出口处梗阻。膀胱出口的梗阻可为前列腺肥大、尿道狭窄、后尿道瓣膜等。这些梗阻性病变常伴有三角区肌肉的肥厚，从而增强了三角区肌肉对输尿管的牵拉力量，因此防止了连接处闭锁不全的发生。但在少数病例，这两种病因所造成的长期梗阻使三角区肌肉薄弱，进而影响了对输尿管开口部的正常张力，加上膀胱壁的肌肉由于憩室的形成与小梁的增生而纤维化以至丧失了弹性，降低了对输尿管壁间段的支撑力并缩短了输尿管通道，因此回流就容易发生。另外，膀胱粘膜可在输尿管上方从其通道内向膀胱外突出形成憩室，这样使通道扩大，并缩短了输尿管的壁间段，因而诱发了回流(图84-4)。
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(三)膀胱炎症 输尿管膀胱连接处的闭锁不全可有不同的程度。程度很轻者当尿液无菌时不发生回流，但在膀胱有炎症时闭锁功能可受到损害，并因排尿压力的增高而导致回流及继发性肾盂肾炎。在尿路感染控制之后，膀胱造影则显示无回流。一般认为完全正常的连接处即使在膀胱发生炎症时也不会引起闭锁不全。
妊娠期肾盂肾炎常伴有膀胱输尿管回流。这些妇女中很多在儿童时期有尿路感染病史，提示连接处的功能先天性闭锁不全，但程度较轻。经过青春期的发育，功能已能代偿，但在妊娠期可能由于内分泌的作用促使三角区更加松弛，因而又复出现回流。一般在分娩后，回流即告消失。
(四)医源性的原因 某些手术能造成暂时性或永久性输尿管回流。
1.前列腺摘除术 前列腺摘除术不论采用何种方法，均将三角区的浅肌层切断，致输尿管口向上收缩，使壁间段输尿管松弛，发生暂时性的回流。一般在2～3周后三角区重新被固定，回流随之消失。但在前列腺肥大、长期梗阻的病人，由于三角区已呈肥厚，术后可代偿三角区浅肌层中断的后果而不发生回流。
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2.膀胱颈部后唇的楔形切除术 由于在膀胱颈部的三角区肌肉被切断就诱发回流，如在经耻骨上或耻骨后前列腺摘除中，同时作膀胱颈部后唇的楔形切除，当因梗阻造成的三角区肥厚尚不足以代偿三角区浅肌层时可随后发生回流，有时可在拔除导尿管后发生急性肾盂肾炎。
3.输尿管口切开术 如果在膀胱内输尿管的顶部作顺纵轴方向的切开则不一定产生回流，因为三角区肌肉并未被切断。但如在膀胱肿瘤手术时输尿管口被广泛切开，则常会引起回流。
4.输尿管囊肿的切除 一般仅在输尿管囊肿较大压迫输尿管壁间段的通道时才发生回流。
(五)膀胱挛缩 结核性膀胱炎、放射性膀胱炎、间质性膀胱炎等均可使膀胱挛缩，这些容量极度缩小的膀胱均能引起输尿管回流。
【流行特征】
输尿管膀胱连接处的闭锁不全是一种反常的情况。Peter等在66个早产儿中没有发现回流，Lich等在26个出生后2天的婴儿中也没有发现回流。Leadbetter等为50个成年男子作膀胱造影也未发现回流。虽然如此，但回流有时可在常规的膀胱尿道造影中被遗漏，往往在一种检查中未显示而在另一种检查中却表现出来。膀胱输尿管回流的发病率在有尿路感染的儿童中占50%，但在有菌尿症的成人中仅占8%。回流在有尿路感染的儿童中的发病率随着年龄的增长而逐步降低。Murnaghon发现在12岁以下的病人中占50%，12～20岁占20%，20岁以上仅占8%。在女孩以肾盂肾炎为多见，而在成年女子常仅表现为膀胱炎。
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连接处闭锁不全的程度较轻者仅在膀胱炎急性发作时出现有回流。膀胱造影都在感染控制后进行，因此这类病人的回流发病率就显得极低。在静脉肾盂造影中有明显的慢性肾盂肾炎的典型表现者则有85%患者被证实有回流。在完全的双输尿管患者中，56%显示有回流。
【临床表现】
膀胱输尿管回流的较常见临床表现是反复发作急性肾盂肾炎，大多见于女性，特别是幼年女孩。
(一)与回流有关的症状
1.肾盂肾炎 在成人常表现为寒战、高热、肾区疼痛、恶心和呕吐，有时伴有膀胱炎的症状。在儿童可仅有发热、腹部隐痛，有时有腹泻等不典型的症状。这些症状常反复发作，不易彻底控制。有些患者虽有肾盂肾炎，但没有明显症状。尿液检查发现脓细胞增多，尿培养有细菌生长。
2.膀胱炎 有些患者主要表现为反复发作膀胱炎症状，这些病人一般都有慢性肾盂肾炎，尿中细菌对抗菌药大多耐药。
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3.排尿时肾区胀痛 少数有回流患者可有此症状。
4.高血压 由回流引起的萎缩性肾盂肾炎病人中，有较高的高血压发病率。
5.尿毒症 双侧回流因可造成肾盂积水或肾盂肾炎或两者兼有常使肾实质损害，逐渐加重，在终末期时出现尿毒症表现。如能在较早时期(儿童时期)作出诊断并及时处理常能防止肾盂肾炎的继续发展。
(二)与原发疾病有关的症状
1.尿路梗阻 在幼女中多继发于尿道周围横纹肌的痉挛，常表现为排尿起始时踌躇及尿流缓慢或分次间断排尿。在男性婴幼儿的下尿路梗阻多为后尿道瓣膜，而在50岁以上的老年人多为前列腺肥大所引起。
2.脊髓病变 神经原性膀胱患者常有截瘫、四肢麻痹、多发性硬化症和脊膜膨出症等严重神经病变。排尿症状可有尿频，尿急、排尿困难、尿潴留和尿失禁等。
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【诊断说明】
膀胱输尿管回流的诊断与鉴别诊断，除病史和体检外，尚需作一系列检查。
(一)病史
1.女性特别是幼儿，反复有尿路感染病史者。
2.有排尿困难、尿流缓慢等下尿路梗阻症状伴有肾盂肾炎病史者。
3.慢性肾功能衰竭及肾性高血压的患者特别是有慢性尿路感染史者。
(二)体格检查
1.肾区压痛 常在急性肾盂肾炎发作时出现，但没有这种体征也不能除外慢性肾脏感染。
2.膀胱膨胀 下尿路梗阻患者通过耻骨上区扪诊有时可发现膨胀的膀胱。
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3.神经系列检查 常可发现有阳性神经系体征。
(三)实验室检查
1.尿液检查 在女性大多有细菌尿与脓尿，男性尿液检查正常者稍多见。
2.肾功能试验 酚磺酞试验结果较为灵敏，即使肾功能在正常范围，其分泌曲线亦较平坦，缺乏高峰，因开始半小时分泌的酚磺酞一部份可回流入肾盂。有严重双侧回流者总的酚磺酞分泌可显著下降。在有显著回流及肾盂积水的患者血清肌酐仍可保持正常，只当肾功能有较严重损害时才有升高。因此在回流患者酚磺酞试验是一种较好的筛选试验。
(四)残余尿测定 如排尿后立即插导尿管发现仍有尿液，这可能不是残余尿而是回流的尿液重新回入膀胱。因此必须作进一步检查，明确病情。
(五)X线检查
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1.尿路平片 如显示脊椎裂、脊膜膨出或骶骨不发育，提示有神经原性膀胱并发回流的可能。
2.静脉肾盂造影 即使有回流存在，静脉肾盂造影仍可显示正常；但如出现下列一些线索，需进一步追查回流是否存在：①输尿管下段持续呈扩张状态。②输尿管的全长被显示。③输尿管出现节段性扩张。④肾盂输尿管积水伴输尿管下端狭窄。⑤显示已痊愈的肾盂肾炎的改变：肾盏杵状膨大，漏斗部狭窄或皮质变薄。在双输尿管畸形病例中，为肾脏下极或上极显示肾盂积水或肾盂肾炎引起的疤痕时，提示引流该极的输尿管有回流的可能。
3.膀胱造影 包括单纯性或延迟性膀胱造影，排尿期膀胱尿道造影或电视录像等。排尿期录像还可显示有无膀胱颈部梗阻或后尿道瓣膜等病变。
(六)放射性核素检查 用99mTc加入无菌盐水后注入膀胱，用Υ照相机摄影可显示有无回流。
(七)膀胱镜检查 用每100ml内含5ml靛胭脂的无菌水充盈膀胱(一般用200～300ml)。令患者自行排尿。插入膀胱镜，用无菌水充分灌洗膀胱后，观察输尿管口有无蓝色液体流出。如回流只在排尿时发生，则其闭锁不全的程度比回流发生于较低的膀胱内压者为轻。
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输尿管口如呈马蹄形或高尔夫球穴形，一般表示其功能有闭锁不全。闭锁不全的程度愈重则管口向上向外侧移位愈显著。
(八)尿道口径测定 在有下尿路梗阻的女性患者应用尿道探子探察有无狭窄。在幼女远端尿道狭窄是引起尿路感染及回流的常见病因。将尿道的环状狭窄消除后可降低排尿期膀胱内压而使回流缓解。在成年女性这种情况较少见。
【治疗说明】
对膀胱输尿管回流的治疗目前还没有统一的方案。依据一般的经验，在患原发性回流的儿童有一半以上可用非手术治疗得以控制。而成人中的回流却多数需作膀胱输尿管成形术。治疗的目的是保持尿液无菌，解除或防止肾盂输尿管积水以及肾功能减退等并发症的继续发展。
(一)保守治疗
1.指征 ①患原发性回流的儿童(膀胱三角肌肉薄弱)静脉肾盂造影检查显示上尿路正常。②膀胱镜检查输尿管口形态正常。③膀胱造影显示仅有短暂的或"高压性"回流。④成年女性偶尔在性交后发生急性肾盂肾炎，在用抗生素治疗后很快被控制。当尿液转为无菌后膀胱造影未见明显的回流。这类病人只要采取措施保持膀胱无感染即可。
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2.方法
(1)扩张或切开女孩中远端尿道狭窄环，在儿童可扩张至F30～34，在成年女性可扩张到F40～50。在男孩切除后尿道瓣膜就可降低膀胱内压力，消除膀胱残余尿后，回流大多随之消失。
(2)三次排尿法：由于回流的存在，膀胱不能从1次排尿中排空，在排尿时有部分尿液回流到上尿路后又流入膀胱。因此嘱病人每隔2～3分钟排尿1次连续3次，常可将膀胱尿液完全排空。膀胱的防御能力也得以保持，这种3次排尿法每天应进行1次。
(3)按时排尿法：在有回流的儿童其膀胱壁常很薄且当膀胱充盈时缺乏尿意。这样可引起膀胱过度膨胀使逼尿肌逐渐丧失张力，残余尿逐渐增多。对这些儿童应嘱他们按时排尿，不论有无尿意，每3～4小时一次。
(4)间歇性自行导尿(非无菌性)：在有上尿路严重积水的患者可用长期(几个月以上)保留导管待积水减轻和肾功能改善后，再采用间歇性自行导尿术。多数患者可避免尿流改道的手术。方法是用F14的导尿管，在膀胱较充盈时进行自行导尿，导毕可用自来水清洗后放入清洁塑料袋以备下次再用。
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(5)抗菌药物的应用：有尿路感染的患者在下尿路梗阻已被解除后，应继续应用较长时间的抗菌药物。按尿培养与药物敏感试验选用抗菌药物，最好选2～3种药物联合应用以减少耐药性。用药剂量必须充足。开始用药2周后再减至1/4～1/2的剂量，维持1～3月。
3.保守治疗效果的观察
(1)在1年内至少每月作1次尿液常规检查与细菌培养。能持续保持无菌者表示疗效满意。
(2)保守治疗后6个月，1年及2年分别作膀胱尿道造影和静脉肾盂造影，观察有无回流，肾功能及上尿路积水情况。在儿童中大约一半患者应用保守疗法可获得满意结果。
(二)外科治疗 对膀胱输尿管回流病人，作出手术决定前必须考虑下列因素：①年龄：年幼儿童三角区发育不全所引起的回流，有些会随着年龄的增长逐渐消失。因此对这些患者如回流程度不重，倾向于采取保守治疗。②回流的程度。③输尿管肾积水的程度。④肾功能损害的程度。⑤保守治疗的效果。⑥病人的情况是否允许进行较长期的随访。
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1.外科手术指征
(1)不能自行消失的先天性异常：①异位输尿管。②双输尿管。③输尿管囊肿切除后的严重回流。④高尔夫球穴状的输尿管口。
(2)尿路感染应用保守治疗效果不佳。
(3)定期静脉肾盂造影显示肾脏损害有所增加。
(4)在较低的膀胱内压下产生的严重回流。
(5)保守治疗1年仍然有明显的回流存在。
2.尿流改道术
(1)指征：①在肾功能有显著损害和输尿管有严重扩张的病例，需先作尿流改道以改善肾功能和恢复输尿管张力，以后再作进一步的手术治疗。②对肾功能严重受损及输尿管极度扩张的病例需作永久性尿流改道。
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(2)方法：①暂时性的尿流改道术：如输尿管至膀胱的通道无器质性梗阻则行膀胱造瘘，女性可置保留导尿管引流。如输尿管有扭曲等梗阻则行肾造瘘或肾盂造瘘术。②永久性的尿流改道术：对肾功能已严重受损及已失去张力的极度扩张输尿管则可行输尿管回肠皮肤造瘘术(Bricker手术)或输尿管皮肤造瘘术。
3.输尿管膀胱成形术
(1)手术原则：①切除输尿管的末端上2～3cm，因这一段的肌肉大多发育不全。②游离足够长度的输尿管以便将其下端2.5cm长的一段构成膀胱内输尿管。③将膀胱内输尿管置于粘膜下。④缝合输尿管下端(新的输尿管开口)于三角区肌肉的切缘。
(2)手术方法：输尿管膀胱成形术的方法种类很多，但可归纳为两大类：一类是保留原有的输尿管通道，另一类则不保留。现将几种较常用的手术方法的指征、操作方法与优缺点作一概要介绍。
1)保留原来输尿管通道的成形手术：作这类手术的前提是必须有一个正常的输尿管通道。
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Gregoir手术：其原理为将输尿管终末段在"膀胱外埋葬"，重建输尿管膀胱壁间段的后壁，加强对输尿管的支持。
方法：经腹膜外游离膀胱后外侧，暴露输尿管进膀胱入口处，在其连接处上方纵行切开全层肌肉而仍保持粘膜完整，输尿管被"埋葬"于粘膜下，在其上将肌肉缝合(图84-5)。这种手术的优点为不切开膀胱，不干扰原来的膀胱输尿管连接处，方法简便易行。
粘膜成形术：Bischoff根据Denis-Browne修补尿道下裂的原理，延长粘膜下输尿管长度，以加强其抗回流功能。
方法：切开膀胱，自输尿管口插入一输尿管导管，在输尿管口周围作粘膜切口(图84-6)，然后用细肠线将两侧粘膜缝合以延长粘膜下输尿管长度，2～3天后去除输尿管导管。
, 百拇医药 此法的优点为(A)可在双侧回流病例一期完成手术，并可同时进行解除膀胱颈部梗阻的手术，如Y V成形术或膀胱颈部后唇切除。(B)也可应用于输尿管成形术后继发性回流。其缺点为(A)膀胱粘膜必须正常，两侧粘膜瓣缝合时必须无张力，否则易裂开。(B)双侧手术时在输尿管开口之间必须有一定距离，这种手术不适于婴儿。
2)不保留原来输尿管通道的成形手术：在这些手术中有的是将输尿管连同它在壁间段的通道一并向下移动，延长其壁间段的长度。另一种是切除输尿管末端和再植到膀胱的另一部位。
HutchⅡ式手术：切开膀胱，在输尿管口周围作一粘膜切口(图84-7)，经此切口游离壁间段输尿管。将输尿管口以下之粘膜切除，然后将输尿管向下拉至中线处，输尿管口与切口下端缝合。这种手术对于小儿较困难，因为三角区本身较薄弱，且两侧输尿管之间较近，不宜作双侧手术。
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Lead Better-Politano手术：经膀胱原来的壁间段输尿管及输尿管下段切除壁间段输尿管。在原输尿管口上方约2.5cm处切开膀胱壁引入输尿管。在引入处与原输尿管口之间作一粘膜下隧道，在粘膜下将输尿管引入至原来开口处，并缝合固定于膀胱粘膜上，缝合原来膀胱壁上输尿管通道的肌层，最后缝合上方输尿管引入处切开之粘膜。
这是一个较常用的输尿管再植方法，除被用于抗回流处，尚可在输尿管下端狭窄或其他病变需切除输尿管末端时应用。此法可使新的壁间段输尿管得到坚实的逼尿肌的衬托。在输尿管经过膀胱壁的途径中不作任何缝合，所以也不会影响输尿管的蠕动。双侧输尿管能同期作再植。
Paquin手术：与上法类似，但并不将壁间段输尿管切除，只在其上方另作一粘膜下隧道将输尿管再植。输尿管下端与膀胱粘膜不作直接吻合，将输尿管末端翻卷成乳头状植于膀胱粘膜上。
Mathisen手术：在输尿管进入膀胱后壁处切断并游离一定长度，在膀胱后壁斜行切开一肌肉瓣，其基底位于后上方。反卷缝合肌肉瓣时将输尿管置于其中，并将输尿管开口与肌肉瓣构成之管道末端吻合。最后缝合膀胱切口(图84-8)。
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3)其他手术：在重复输尿管畸形，如肾脏的一极因回流使其功能接近完全丧失，可将此极连同其输尿管一并切除。如整个肾脏都已受到严重损害，功能极差，而对侧肾脏正常者，应行全肾及其输尿管切除。
(3)输尿管膀胱成形术的并发症：
近期并发症：在术后1周内由于吻合口的暂时性梗阻(如水肿)或是由于支架管而导致急性肾盂肾炎。加强抗菌药物的应用大多可使感染获得控制。
此外，在对扩张的输尿管进行广泛的修整手术，有时可因末端输尿管血供的损害而导致其坏死脱落。
后期并发症：回流可仍存在或由"低压"回流变为"高压"回流。在这种情况下，再次手术的指征与第一次手术相同。少数病例可发生吻合口梗阻，必要时需作修整，严重者应先作肾造瘘术。
(4)输尿管膀胱成形术的效果：大多效果良好，手术后回流消失，尿路感染被控制；逆流消失者约占90%，发生输尿管膀胱处狭窄者3%左右。大多数病人术前的上尿路扩张在术后可逐渐有所减轻。在术后停止抗生素后，约有75%的病例在3～6月尿液保持无菌。
在输尿管有严重扩张病例，手术效果较差。, 百拇医药