妊娠剧吐
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【概述】
妊娠剧吐(hyperemesis graridarum)是指妊娠期有不同程度恶心呕吐的症候群。虽然临床表现轻重差别很大，绝大多数患者经治疗后均能痊愈，极个别患者也可因剧吐而死于某些并发症，如酸中毒、肝功能衰竭等。
【病因】
妊娠剧吐的病因迄今未明，可能主要与体内激素作用机制和精神状态的平衡失调有关。而激素的作用系指在妊娠早期当妊娠呕吐最严重时，体内hCG水平最高；双胎妊娠或水泡状胎块患者血内之hCG浓度明显增高，而发生剧吐者也显著增加，均提示本症与hCG的关系密切。此外，如肾上腺皮质功能低下则其皮质激素分泌不足，从而使体内水及糖类代谢紊乱，出现恶心呕吐等消化道症状，而且应用ACTH或皮质激素治疗时，症状可明显改善，故亦认为肾上腺皮质功能降低也与妊娠剧吐有一定关系。有认为维生素B6缺乏也可能是发病的原因之一。无论如何，精神因素对妊娠剧吐的发生有着较大的关系。特别是孕妇对妊娠本身有恐惧心理，或有厌烦，以及受到民间封建迷信思想影响等等均可致呕吐加剧。有严重痛经史者，发生妊娠剧吐的增多。
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【分型说明】
一般按呕吐之严重程度而分为三种。
一、晨吐 为妊娠早期最常见的一种情况，在清晨可有恶心及流涎或轻度呕吐，但尚不影响日常生活。
二、中度剧吐(moderate hyperemesis) 为恶心呕吐加重，且不局限于晨间，但经药物对症治疗及饮食指导，如吃流质或半流质及低脂饮食、适当休息，则症状多可缓解。
三、恶性呕吐(pernicious vomiting) 为持续恶心呕吐，导致酸中毒及电解质平衡失调，或肝功能异常，而需住院治疗以控制代谢紊乱。唯此类型发病率不高，约为1∶250～1∶350，需住院治疗。
【病理说明】
由于呕吐加剧，可导致脱水，血容量不足，血液浓缩，细胞外液减少，电解质平衡失调，体重减低。热量摄入不足，发生负氮平衡，血浆尿素氮及尿酸升高，并因严重呕吐，使氢、钠、钾等离子丢失，出现低血钾症、低氯血症、代谢性碱中毒，但也可因长时间呕吐使肠道的碱性液丢失，从而出现代谢性酸中毒。由于脂肪氧化不全，体内醋酮醋酸及β-羟丁酸增多，并经肾脏排出。
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由于脱水、缺氧，肝功能可受累使SGPT、SGOT值升高，严重者可出现黄疸，提示预后不良。在低血钾时，心电图可示有P-R及QT间期延长和T波倒置，如心脏传导停止可致心跳骤停。
机体严重脱水，血液浓缩，血管通透性增加，血浆蛋白被滤出而致蛋白尿及管型、尿量随之减少。另由于持续呕吐、钠盐丢失，尿量更为减少，尿比重可降低，乃是低盐综合征的表现，进而导致肾脏继发性损害：肾小管退行性变，部分可有广泛性细胞坏死，则肾小管的正常排泌功能消失或减退，终致血浆中非蛋白氮、尿酸、肌酐等浓度迅速增加。随着肾功能受损，酸中毒出现，细胞内的钾离子较多地转移到细胞外，出现高血钾症，表现为虚弱、感情淡漠、肢体湿冷，心电图示T波高耸而基低较窄，P波消失及QRS波异常且增宽，严重者可致心跳停搏。
重症妊娠剧吐患者，常因病程长达数周以上，致严重营养缺乏，维生素C缺乏，血管脆性增加，甚至视网膜出血。
【诊断说明】
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根据病史及临床表现，首先明确是否妊娠，如已肯定为妊娠，亦需排除由消化系统或神经系统其他疾病所引起的呕吐。曾有一病例已妊娠4月，但持续剧吐，极度消瘦，精神萎靡，伴低血钾，后经胃肠造影及胃镜检查确诊为胃癌所致幽门梗阻，手术治疗后好转。因此对个别不能用妊娠剧吐解释的重症患者，必须仔细与内外科疾患鉴别。偶尔可有因脑膜炎、脑肿瘤或尿毒症等引起呕吐者。
在确诊妊娠剧吐后，需根据临床表现判定其严重程度，对重症者需进行下列检查：
一、血液 查血常规及红细胞压积，以助了解有无血液浓缩，有条件者可行全血粘度及血浆粘度检查。二氧化碳结合力或血气分析以了解血液pH、碱储备及酸硷平衡情况。另亦需测血清胆红素、肝肾功能等。
二、尿液 每日计算尿量，测尿比重、酮体，作尿三胆试验。
三、心电图检查 此项检查尤为不可忽视，可及时帮助发现有无低血钾或高血钾及心肌情况。
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【治疗说明】
一、轻度妊娠呕吐者 一般不需特殊治疗。唯需了解患者对妊娠有无思想顾虑，注意其精神状态，多予精神鼓励，并根据病人的喜好，给予易消化的食物，分次进食，并应避免高脂肪的食品。另外，由于烹饪时的气味易诱发和加剧呕吐，故患者在未恢复健康之前，尽可能避之。
维生素B1，B6、C以及小剂量镇静剂如鲁米那、三溴合剂等，对于一般症状均有一定效果。
二、严重呕吐或伴有脱水、酮尿症者 均需住院治疗。在住院24小时内应予禁食，静脉滴注5～10%葡萄糖液及林格氏溶液，补液量应在3000ml/24h， 但需根据病人体重酌情增减。另需按化验所测血钾、钠情况，以决定补充电解质的剂量。贫血较重或营养很差者，也可输血或静脉滴注必需氨基酸500ml/d， 连续数日，以补充能量。
在治疗期间必须定时化验血清电解质及CO2-CP等，以利观察治疗效果。一般在治疗24～48小时后，尿量多增加、症状缓解。在此期间，医护人员对患者的关心、安慰及鼓励是很重要的，同时应逐渐开始少量多次进流质饮食，而后可渐停静脉补液。一般在入院后5～10天内多可明显好转。
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少数病例经保守治疗无效时，可试加用肾上腺皮质激素，氢化可的松200～300mg加入5%葡萄糖500ml内静脉缓滴，常可收到良好效果。
三、经积极治疗仍无效者 如有下列情况，当予治疗性流产。① 持续黄疸；② 持续出现蛋白尿；③ 有多发性神经炎(Polyneuritis)及神经性体征者；④ 体温持续在38℃以上，卧床情况下，心率在110bpm以上者；⑤ 伴有精神症状出现者。
以上均属行治疗性流产的指征。
在祖国医学中，对于妊娠恶阻的患者采用和胃降逆的治则，处方：姜川连2g，淡吴萸2～3g，陈皮9g， 枳壳6g，砂仁3g，黄芩9g，姜竹茹9g，可浓煎成100ml，分多次口服， 亦有一定效果。
【并发症】
由于近代治疗方法的进展，妊娠剧吐出现严重并发症者并不多见，个别重症患者可有以下情况：
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一、并发症
(一)低血钾或高血钾症 是因严重呕吐，电解质平衡失调所致，如临床医师未能及时诊断，甚可危及患者生命。
(二)食管粘膜裂伤或食管出血 由于持久严重剧吐，致食管粘膜受损而裂伤、出血，可发生在胃、食管交界的远端，名孟勒-魏斯综合征(Ma11ory-Weiss syndrome)，甚至可使食管穿孔。表现为胸痛、剧吐、呕血，而需急症手术治疗。
【预后说明】
绝大多数妊娠剧吐患者预后良好，仅极个别病例因病重而需人工流产，指征已如治疗中所述。然对胎儿方面，如为糖尿病合并妊娠剧吐而有酮尿症时，胎儿娩出后，经随访，发现此等儿童的智商(IQ)较正常者为低，所以防止和控制剧吐患者发生酮尿症对于其后代的智商是有益的。, 百拇医药
妊娠剧吐(hyperemesis graridarum)是指妊娠期有不同程度恶心呕吐的症候群。虽然临床表现轻重差别很大，绝大多数患者经治疗后均能痊愈，极个别患者也可因剧吐而死于某些并发症，如酸中毒、肝功能衰竭等。
【病因】
妊娠剧吐的病因迄今未明，可能主要与体内激素作用机制和精神状态的平衡失调有关。而激素的作用系指在妊娠早期当妊娠呕吐最严重时，体内hCG水平最高；双胎妊娠或水泡状胎块患者血内之hCG浓度明显增高，而发生剧吐者也显著增加，均提示本症与hCG的关系密切。此外，如肾上腺皮质功能低下则其皮质激素分泌不足，从而使体内水及糖类代谢紊乱，出现恶心呕吐等消化道症状，而且应用ACTH或皮质激素治疗时，症状可明显改善，故亦认为肾上腺皮质功能降低也与妊娠剧吐有一定关系。有认为维生素B6缺乏也可能是发病的原因之一。无论如何，精神因素对妊娠剧吐的发生有着较大的关系。特别是孕妇对妊娠本身有恐惧心理，或有厌烦，以及受到民间封建迷信思想影响等等均可致呕吐加剧。有严重痛经史者，发生妊娠剧吐的增多。
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【分型说明】
一般按呕吐之严重程度而分为三种。
一、晨吐 为妊娠早期最常见的一种情况，在清晨可有恶心及流涎或轻度呕吐，但尚不影响日常生活。
二、中度剧吐(moderate hyperemesis) 为恶心呕吐加重，且不局限于晨间，但经药物对症治疗及饮食指导，如吃流质或半流质及低脂饮食、适当休息，则症状多可缓解。
三、恶性呕吐(pernicious vomiting) 为持续恶心呕吐，导致酸中毒及电解质平衡失调，或肝功能异常，而需住院治疗以控制代谢紊乱。唯此类型发病率不高，约为1∶250～1∶350，需住院治疗。
【病理说明】
由于呕吐加剧，可导致脱水，血容量不足，血液浓缩，细胞外液减少，电解质平衡失调，体重减低。热量摄入不足，发生负氮平衡，血浆尿素氮及尿酸升高，并因严重呕吐，使氢、钠、钾等离子丢失，出现低血钾症、低氯血症、代谢性碱中毒，但也可因长时间呕吐使肠道的碱性液丢失，从而出现代谢性酸中毒。由于脂肪氧化不全，体内醋酮醋酸及β-羟丁酸增多，并经肾脏排出。
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由于脱水、缺氧，肝功能可受累使SGPT、SGOT值升高，严重者可出现黄疸，提示预后不良。在低血钾时，心电图可示有P-R及QT间期延长和T波倒置，如心脏传导停止可致心跳骤停。
机体严重脱水，血液浓缩，血管通透性增加，血浆蛋白被滤出而致蛋白尿及管型、尿量随之减少。另由于持续呕吐、钠盐丢失，尿量更为减少，尿比重可降低，乃是低盐综合征的表现，进而导致肾脏继发性损害：肾小管退行性变，部分可有广泛性细胞坏死，则肾小管的正常排泌功能消失或减退，终致血浆中非蛋白氮、尿酸、肌酐等浓度迅速增加。随着肾功能受损，酸中毒出现，细胞内的钾离子较多地转移到细胞外，出现高血钾症，表现为虚弱、感情淡漠、肢体湿冷，心电图示T波高耸而基低较窄，P波消失及QRS波异常且增宽，严重者可致心跳停搏。
重症妊娠剧吐患者，常因病程长达数周以上，致严重营养缺乏，维生素C缺乏，血管脆性增加，甚至视网膜出血。
【诊断说明】
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根据病史及临床表现，首先明确是否妊娠，如已肯定为妊娠，亦需排除由消化系统或神经系统其他疾病所引起的呕吐。曾有一病例已妊娠4月，但持续剧吐，极度消瘦，精神萎靡，伴低血钾，后经胃肠造影及胃镜检查确诊为胃癌所致幽门梗阻，手术治疗后好转。因此对个别不能用妊娠剧吐解释的重症患者，必须仔细与内外科疾患鉴别。偶尔可有因脑膜炎、脑肿瘤或尿毒症等引起呕吐者。
在确诊妊娠剧吐后，需根据临床表现判定其严重程度，对重症者需进行下列检查：
一、血液 查血常规及红细胞压积，以助了解有无血液浓缩，有条件者可行全血粘度及血浆粘度检查。二氧化碳结合力或血气分析以了解血液pH、碱储备及酸硷平衡情况。另亦需测血清胆红素、肝肾功能等。
二、尿液 每日计算尿量，测尿比重、酮体，作尿三胆试验。
三、心电图检查 此项检查尤为不可忽视，可及时帮助发现有无低血钾或高血钾及心肌情况。
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【治疗说明】
一、轻度妊娠呕吐者 一般不需特殊治疗。唯需了解患者对妊娠有无思想顾虑，注意其精神状态，多予精神鼓励，并根据病人的喜好，给予易消化的食物，分次进食，并应避免高脂肪的食品。另外，由于烹饪时的气味易诱发和加剧呕吐，故患者在未恢复健康之前，尽可能避之。
维生素B1，B6、C以及小剂量镇静剂如鲁米那、三溴合剂等，对于一般症状均有一定效果。
二、严重呕吐或伴有脱水、酮尿症者 均需住院治疗。在住院24小时内应予禁食，静脉滴注5～10%葡萄糖液及林格氏溶液，补液量应在3000ml/24h， 但需根据病人体重酌情增减。另需按化验所测血钾、钠情况，以决定补充电解质的剂量。贫血较重或营养很差者，也可输血或静脉滴注必需氨基酸500ml/d， 连续数日，以补充能量。
在治疗期间必须定时化验血清电解质及CO2-CP等，以利观察治疗效果。一般在治疗24～48小时后，尿量多增加、症状缓解。在此期间，医护人员对患者的关心、安慰及鼓励是很重要的，同时应逐渐开始少量多次进流质饮食，而后可渐停静脉补液。一般在入院后5～10天内多可明显好转。
, 百拇医药
少数病例经保守治疗无效时，可试加用肾上腺皮质激素，氢化可的松200～300mg加入5%葡萄糖500ml内静脉缓滴，常可收到良好效果。
三、经积极治疗仍无效者 如有下列情况，当予治疗性流产。① 持续黄疸；② 持续出现蛋白尿；③ 有多发性神经炎(Polyneuritis)及神经性体征者；④ 体温持续在38℃以上，卧床情况下，心率在110bpm以上者；⑤ 伴有精神症状出现者。
以上均属行治疗性流产的指征。
在祖国医学中，对于妊娠恶阻的患者采用和胃降逆的治则，处方：姜川连2g，淡吴萸2～3g，陈皮9g， 枳壳6g，砂仁3g，黄芩9g，姜竹茹9g，可浓煎成100ml，分多次口服， 亦有一定效果。
【并发症】
由于近代治疗方法的进展，妊娠剧吐出现严重并发症者并不多见，个别重症患者可有以下情况：
, http://www.100md.com
一、并发症
(一)低血钾或高血钾症 是因严重呕吐，电解质平衡失调所致，如临床医师未能及时诊断，甚可危及患者生命。
(二)食管粘膜裂伤或食管出血 由于持久严重剧吐，致食管粘膜受损而裂伤、出血，可发生在胃、食管交界的远端，名孟勒-魏斯综合征(Ma11ory-Weiss syndrome)，甚至可使食管穿孔。表现为胸痛、剧吐、呕血，而需急症手术治疗。
【预后说明】
绝大多数妊娠剧吐患者预后良好，仅极个别病例因病重而需人工流产，指征已如治疗中所述。然对胎儿方面，如为糖尿病合并妊娠剧吐而有酮尿症时，胎儿娩出后，经随访，发现此等儿童的智商(IQ)较正常者为低，所以防止和控制剧吐患者发生酮尿症对于其后代的智商是有益的。, 百拇医药