静脉血栓形成及肺栓塞症
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【概述】
静脉血栓形成(venous thrombosis)及肺栓塞症(pulmonary embolism)是与妊娠有关的较严重血管疾患，虽其发病率不似产科四大疾病之高，但一旦发病，尤其肺栓塞症，常危及生命，故应引起临床工作者的重视。
静脉血栓形成可见于妊娠期及产后期，而肺栓塞症则为静脉血栓形成的急性严重并发症。
【实验检查】
一、血气分析 由于动静脉分流的形成，动脉血氧的饱和程度不足，故氧分压下降达80mmHg。
二、静脉造影术(phlebography)
能够查出静脉阻塞部位，或深部静脉与浅静脉之间有无穿通静脉。方法是将造影剂自足背静脉注入，原位运动加强小腿肌群的收缩，可使造影剂填充浅层及深层静脉。欲使股、髂或下腔静脉显影，应将造影剂注入股静脉。
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三、放射性核素检查法(radionuclide technique)
(一)将同位素锝(99mTc)注入下肢远端静脉，然后扫描近端静脉，可以发现血栓阻塞部位。此法不如静脉造影术可靠。
(二)将放射性碘(125Ⅰ)标记的纤维原(半衰期为60天)注入静脉，即可与血栓结合，并利用γ射线扫描器探测。如有血栓存在，双侧下肢静脉形态不对称。诊断价值同静脉造影，但只应用于下肢。
(三)测量下肢静脉压与血流(venous pressure and flow)，利用超声和热线造影术(thermography)，也可得知小腿肌肉收缩时有否机能不全的穿通性静脉反向回流形成。
【静脉血栓形成的原因】
原因很复杂，但主要由于：①血流减慢；②血液处于高凝状态或/及 ③血管内白细胞损伤(炎症或创伤所致)，使血液中的有形物质在血流积聚、停滞，最后沉积于血管壁而形成血栓。血栓主要形成于静脉中，但多发生于下肢。
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【正常妊娠期血液及静脉的生理性改变】
妊娠期由于血液与静脉的生理学及解剖学的改变，易致血栓形成。妊娠期比非孕期血栓形成的机会可高5倍，主要由于：
一、凝血因子较非孕期增加 纤维蛋白原凝血因子Ⅶ、Ⅷ以及其他维生素K依赖性因子，均有所增加，尤其在妊娠晚期。
二、静脉血流缓慢 妊娠晚期，静脉血流减慢一半，同时静脉压升高约10mmHg(1.3kPa)(Burwell，1938)。
(一)胀大子宫的压迫，直接影响血液回流。仰卧位时子宫可直接压迫下腔静脉，使回心血量减少，减慢(Kerr，Scott等，1964)。
(二)盆腔血管高度扩张，血流缓慢，大量血从子宫静脉注入髂内静脉，故在一定程度上对股静脉血液回流产生阻力。
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(三)下腔静脉位于脊柱右侧，左侧下肢静脉注入下腔静脉的途径较右侧既长又迂曲，故左侧(占1/2)较右侧(占1/3)易于形成静脉血栓。
三、肺部栓塞可见于妊娠期 在死于子痫的尸解中发现肺部的滋养细胞栓塞(Attwood及Park，1961)。近年来亦于正常分娩及剖宫产后，经肺扫描发现肺血灌注不良者各占20%及32%(Ross Nowicki及Rangaraian，1971)，这些发现被认为是肺栓塞所造成，但这些患者，临床未见明显的症状。
结合以上特点，可认为妊娠期血液动力学改变以及高凝状态是妊娠期血栓形成的主要病理生理基础。
此症发生于产前者较产后为多见(Henderson等，1972)。另国外有人统计，35岁以上发病率较高，可能与口服避孕药有关。产后应用大剂量雌激素回奶亦与此症的发病有关，据统计，患者中75%曾服用大剂量雌激素回奶(Miller与Robertson，1968；Daniel，1969)；剂量减少后，发病率亦随之降低。
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【诊断】
静脉血栓形成及栓塞症的正确诊断远较治疗为复杂，尤以妊娠期的诊断，不但对母体有损害，且对胎儿亦增加危险。
一、浅层静脉血栓形成 多限于腹股沟，下肢的浅静脉，最常见者为大隐静脉及腘静脉。患者感一侧下肢肿胀、不适或疼痛；站立后轻度发绀，显现硬而有压痛的条索状静脉，局部皮肤红肿；足背向背部弯曲时，腓肠肌疼痛，此为腘静脉受累的特征。
二、盆腔血栓形成及血栓静脉炎 由于胎盘剥离处血栓感染，蔓延可达卵巢静脉、子宫静脉、髂总静脉、阴道静脉或下腔静脉。患者于产后1～2周连续出现交替性发烧及寒战，体温可达40℃，一日可发作数次。病原菌多为厌氧菌，故一般培养常为阴性。
三、下肢深层静脉血栓形成 主要为股静脉受累。一侧患肢明显肿胀变粗，患者感疼痛，不能站立，同时伴有体温升高，皮肤变白；由于淋巴循环受阻，故下肢组织变硬，水肿无凹陷。病程可长达数周，下肢水肿亦消除甚慢。
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四、肺栓塞症 凡有静脉血栓形成者，均有发生肺栓塞的可能性。如血栓堵塞了肺动脉的主要分支，则可造成急性肺梗塞(acute pulmonary infarction)。只有多数小血栓或微血栓形成或微型栓塞可产生肺栓塞的典型症状。极小或少量栓塞临床可无症状，但大多数患者可突然血压下降，休克，心率快，四肢厥冷，呼吸困难，紫绀。有的患者可发生胸疼胸闷，咳嗽，咳血，或有泡沫状粉红色痰。检查心脏有奔马律，两肺可闻及湿罗音，心电图显示急性肺心病改变。
【治疗说明】
一、静脉血栓形成的处理 患者应卧床休息，直至血块机化。抬高患肢，有利于静脉回流，减少水肿。局部应用湿热敷或应用超短波物理疗法，消除炎症。大剂量广谱抗生素的应用，以控制感染。如血培养证实为厌氧菌感染，可用灭滴灵治疗。
(一)抗凝疗法
1.肝素(heparin)疗法 一次量为1mg/kg，每4～6小时静滴1次，或持续静脉滴注，初次剂量为50～100mg肝素加入500ml液体内静滴，以后则150～300mg加入1000ml液体静滴。每次用肝素之前或用药过程中，均需作凝血功能测定，加强监护。最常用试管法凝血时间及凝血酶原时间测定。肝素可用至凝血时间较正常延长2～3倍。对有明显出血倾向或有遗传性出血倾向的患者，不宜应用。
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2.低分子右旋糖酐或甘露醇 均有疏通血管作用。
3.香豆素类(coumarin)疗法 香豆素类为缓效抗凝剂，抑制凝血酶原、第Ⅶ、X、Ⅸ因子的合成，阻碍Vitk的利用，作用缓慢持久，用药后36小时才发生作用。用法首次剂量250mg/d，次日减半为150mg/d，第三日为25～75mg/d。可服用4～14天，每日测定凝血酶原时间作为监护。
(二)血栓溶解疗法 肝素及香豆素类药物只能防止血流中不再继续形成血栓，但不能使之溶解，而链激酶(streptokinase)、尿激酶(urokinase)等药物可将已形成的血栓溶解。首次剂量为50万U溶解于5%葡萄糖液或生理盐水1000ml静滴，30分钟滴完；继用80万U溶于250ml液体中4小时滴完(即每小时20万U)；之后再用80万U加入500ml液体，8小时滴完(每小时10万U)。亦有用60万U加入500ml液体中，6小时滴完，每日4次，总量为240万U/d，直至血栓溶解或病情不再发生。链激酶适用于下肢深层盆腔静脉血栓形成及急性肺栓塞。
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(三)手术治疗 对较大血栓或慢性血栓形成经保守治疗无效者，应行静脉切开取出血栓。
二、肺栓塞症的治疗 略同血栓形成。但因肺栓塞症多半为急性发作的缺氧及缺血症状，故应针对原因采取以下措施。
(一)氧吸入。
(二)盐酸罂粟碱(papaverin hydrochloride)30～60mg肌肉注射或/及阿托品0.5～1mg反复静脉注射，每15分钟一次。
(三)肝素首次剂量应大，为1000U(1mg=125U)。对严重肺栓塞可加至15000U，以后应用与血栓形成相同。
(四)严重肺栓塞症伴有肺水肿及左心衰竭者，则按肺水肿及心衰处理。
【预后】
静脉血栓形成发现及治疗早者约80%可预防肺栓塞及慢性静脉阻塞。抗凝治疗是静脉血栓及肺栓塞症的首选疗法。未用与应用抗凝治疗者的死亡率分别为12.8%及0.7%(Villasanta，1965)，可见及时应用抗凝治疗的重要性。预防肺栓塞症亦为降低孕妇死亡率的措施之一。据国外统计，死于肺栓塞症者高于妊高征及产后出血者而跃居第二位。在我国，肺栓塞症虽然发病率不高，但亦应引起重视，以便及时发现。血栓形成的抗凝治疗，产后仍应继续一个月；对肺栓塞症者则应结合具体情况，继续治疗3～6个月，以防复发。, 百拇医药
静脉血栓形成(venous thrombosis)及肺栓塞症(pulmonary embolism)是与妊娠有关的较严重血管疾患，虽其发病率不似产科四大疾病之高，但一旦发病，尤其肺栓塞症，常危及生命，故应引起临床工作者的重视。
静脉血栓形成可见于妊娠期及产后期，而肺栓塞症则为静脉血栓形成的急性严重并发症。
【实验检查】
一、血气分析 由于动静脉分流的形成，动脉血氧的饱和程度不足，故氧分压下降达80mmHg。
二、静脉造影术(phlebography)
能够查出静脉阻塞部位，或深部静脉与浅静脉之间有无穿通静脉。方法是将造影剂自足背静脉注入，原位运动加强小腿肌群的收缩，可使造影剂填充浅层及深层静脉。欲使股、髂或下腔静脉显影，应将造影剂注入股静脉。
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三、放射性核素检查法(radionuclide technique)
(一)将同位素锝(99mTc)注入下肢远端静脉，然后扫描近端静脉，可以发现血栓阻塞部位。此法不如静脉造影术可靠。
(二)将放射性碘(125Ⅰ)标记的纤维原(半衰期为60天)注入静脉，即可与血栓结合，并利用γ射线扫描器探测。如有血栓存在，双侧下肢静脉形态不对称。诊断价值同静脉造影，但只应用于下肢。
(三)测量下肢静脉压与血流(venous pressure and flow)，利用超声和热线造影术(thermography)，也可得知小腿肌肉收缩时有否机能不全的穿通性静脉反向回流形成。
【静脉血栓形成的原因】
原因很复杂，但主要由于：①血流减慢；②血液处于高凝状态或/及 ③血管内白细胞损伤(炎症或创伤所致)，使血液中的有形物质在血流积聚、停滞，最后沉积于血管壁而形成血栓。血栓主要形成于静脉中，但多发生于下肢。
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妊娠期由于血液与静脉的生理学及解剖学的改变，易致血栓形成。妊娠期比非孕期血栓形成的机会可高5倍，主要由于：
一、凝血因子较非孕期增加 纤维蛋白原凝血因子Ⅶ、Ⅷ以及其他维生素K依赖性因子，均有所增加，尤其在妊娠晚期。
二、静脉血流缓慢 妊娠晚期，静脉血流减慢一半，同时静脉压升高约10mmHg(1.3kPa)(Burwell，1938)。
(一)胀大子宫的压迫，直接影响血液回流。仰卧位时子宫可直接压迫下腔静脉，使回心血量减少，减慢(Kerr，Scott等，1964)。
(二)盆腔血管高度扩张，血流缓慢，大量血从子宫静脉注入髂内静脉，故在一定程度上对股静脉血液回流产生阻力。
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(三)下腔静脉位于脊柱右侧，左侧下肢静脉注入下腔静脉的途径较右侧既长又迂曲，故左侧(占1/2)较右侧(占1/3)易于形成静脉血栓。
三、肺部栓塞可见于妊娠期 在死于子痫的尸解中发现肺部的滋养细胞栓塞(Attwood及Park，1961)。近年来亦于正常分娩及剖宫产后，经肺扫描发现肺血灌注不良者各占20%及32%(Ross Nowicki及Rangaraian，1971)，这些发现被认为是肺栓塞所造成，但这些患者，临床未见明显的症状。
结合以上特点，可认为妊娠期血液动力学改变以及高凝状态是妊娠期血栓形成的主要病理生理基础。
此症发生于产前者较产后为多见(Henderson等，1972)。另国外有人统计，35岁以上发病率较高，可能与口服避孕药有关。产后应用大剂量雌激素回奶亦与此症的发病有关，据统计，患者中75%曾服用大剂量雌激素回奶(Miller与Robertson，1968；Daniel，1969)；剂量减少后，发病率亦随之降低。
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【诊断】
静脉血栓形成及栓塞症的正确诊断远较治疗为复杂，尤以妊娠期的诊断，不但对母体有损害，且对胎儿亦增加危险。
一、浅层静脉血栓形成 多限于腹股沟，下肢的浅静脉，最常见者为大隐静脉及腘静脉。患者感一侧下肢肿胀、不适或疼痛；站立后轻度发绀，显现硬而有压痛的条索状静脉，局部皮肤红肿；足背向背部弯曲时，腓肠肌疼痛，此为腘静脉受累的特征。
二、盆腔血栓形成及血栓静脉炎 由于胎盘剥离处血栓感染，蔓延可达卵巢静脉、子宫静脉、髂总静脉、阴道静脉或下腔静脉。患者于产后1～2周连续出现交替性发烧及寒战，体温可达40℃，一日可发作数次。病原菌多为厌氧菌，故一般培养常为阴性。
三、下肢深层静脉血栓形成 主要为股静脉受累。一侧患肢明显肿胀变粗，患者感疼痛，不能站立，同时伴有体温升高，皮肤变白；由于淋巴循环受阻，故下肢组织变硬，水肿无凹陷。病程可长达数周，下肢水肿亦消除甚慢。
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四、肺栓塞症 凡有静脉血栓形成者，均有发生肺栓塞的可能性。如血栓堵塞了肺动脉的主要分支，则可造成急性肺梗塞(acute pulmonary infarction)。只有多数小血栓或微血栓形成或微型栓塞可产生肺栓塞的典型症状。极小或少量栓塞临床可无症状，但大多数患者可突然血压下降，休克，心率快，四肢厥冷，呼吸困难，紫绀。有的患者可发生胸疼胸闷，咳嗽，咳血，或有泡沫状粉红色痰。检查心脏有奔马律，两肺可闻及湿罗音，心电图显示急性肺心病改变。
【治疗说明】
一、静脉血栓形成的处理 患者应卧床休息，直至血块机化。抬高患肢，有利于静脉回流，减少水肿。局部应用湿热敷或应用超短波物理疗法，消除炎症。大剂量广谱抗生素的应用，以控制感染。如血培养证实为厌氧菌感染，可用灭滴灵治疗。
(一)抗凝疗法
1.肝素(heparin)疗法 一次量为1mg/kg，每4～6小时静滴1次，或持续静脉滴注，初次剂量为50～100mg肝素加入500ml液体内静滴，以后则150～300mg加入1000ml液体静滴。每次用肝素之前或用药过程中，均需作凝血功能测定，加强监护。最常用试管法凝血时间及凝血酶原时间测定。肝素可用至凝血时间较正常延长2～3倍。对有明显出血倾向或有遗传性出血倾向的患者，不宜应用。
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2.低分子右旋糖酐或甘露醇 均有疏通血管作用。
3.香豆素类(coumarin)疗法 香豆素类为缓效抗凝剂，抑制凝血酶原、第Ⅶ、X、Ⅸ因子的合成，阻碍Vitk的利用，作用缓慢持久，用药后36小时才发生作用。用法首次剂量250mg/d，次日减半为150mg/d，第三日为25～75mg/d。可服用4～14天，每日测定凝血酶原时间作为监护。
(二)血栓溶解疗法 肝素及香豆素类药物只能防止血流中不再继续形成血栓，但不能使之溶解，而链激酶(streptokinase)、尿激酶(urokinase)等药物可将已形成的血栓溶解。首次剂量为50万U溶解于5%葡萄糖液或生理盐水1000ml静滴，30分钟滴完；继用80万U溶于250ml液体中4小时滴完(即每小时20万U)；之后再用80万U加入500ml液体，8小时滴完(每小时10万U)。亦有用60万U加入500ml液体中，6小时滴完，每日4次，总量为240万U/d，直至血栓溶解或病情不再发生。链激酶适用于下肢深层盆腔静脉血栓形成及急性肺栓塞。
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(三)手术治疗 对较大血栓或慢性血栓形成经保守治疗无效者，应行静脉切开取出血栓。
二、肺栓塞症的治疗 略同血栓形成。但因肺栓塞症多半为急性发作的缺氧及缺血症状，故应针对原因采取以下措施。
(一)氧吸入。
(二)盐酸罂粟碱(papaverin hydrochloride)30～60mg肌肉注射或/及阿托品0.5～1mg反复静脉注射，每15分钟一次。
(三)肝素首次剂量应大，为1000U(1mg=125U)。对严重肺栓塞可加至15000U，以后应用与血栓形成相同。
(四)严重肺栓塞症伴有肺水肿及左心衰竭者，则按肺水肿及心衰处理。
【预后】
静脉血栓形成发现及治疗早者约80%可预防肺栓塞及慢性静脉阻塞。抗凝治疗是静脉血栓及肺栓塞症的首选疗法。未用与应用抗凝治疗者的死亡率分别为12.8%及0.7%(Villasanta，1965)，可见及时应用抗凝治疗的重要性。预防肺栓塞症亦为降低孕妇死亡率的措施之一。据国外统计，死于肺栓塞症者高于妊高征及产后出血者而跃居第二位。在我国，肺栓塞症虽然发病率不高，但亦应引起重视，以便及时发现。血栓形成的抗凝治疗，产后仍应继续一个月；对肺栓塞症者则应结合具体情况，继续治疗3～6个月，以防复发。, 百拇医药
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