横位
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【概述】
当胎体横卧于骨盆入口以上，其纵轴与母体纵轴相垂直或交叉时称为横位，又因先露部为肩，故亦称为肩先露(shoulder presentation)。根据胎头的位置在母体左测或右侧以及胎儿肩胛朝向母体前方或后方，可将横位分为肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四种胎位。横位是最不利于分娩的胎位，除死胎及早产儿胎体可折迭而自然娩出外，足月活胎不可能自然娩出，如不及时处理，容易造成子宫破裂，危及母儿生命。有时胎体纵轴与母体纵轴不完全垂直而成一锐角，胎体较低的一端位于母体髂嵴水平以下，形成所谓斜位。
【病因】
骨盆狭窄、前置胎盘、子宫畸形、子宫肌瘤或双胎、羊水过多、经产妇腹壁松弛等情况，均可能使胎头的衔接发生阻碍，或使胎儿在宫腔内的活动范围过大而导致横位。
【诊断说明】
, 百拇医药
一、腹部检查 子宫轮廓呈横椭圆形，横径较正常妊娠的要宽。用四部手法进行触诊可发现子宫底较妊娠月份为低，宫底处空虚，摸不到胎头或胎臀；母体腹部一侧可触到胎头，对侧摸到胎臀；耻骨联合上方空虚，摸不到胎头或胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹前壁，触之宽大而平坦；肩后位时，胎儿肢体朝向母体腹前壁，可扪及不规则的高低不平的小肢体。在脐周听得胎心音最清楚。根据腹部检查多可确定胎位。
二、肛门检查 横位时先露部较高，即使在临产后作肛查亦不易触及先露部，常需作阴道检查以明确诊断。
三、阴道检查 胎膜未破者不易查清胎位，但横位临产后胎膜多已破裂，如宫口已扩张，可触及胎儿肩峰、肋骨、肩胛及腋窝。腋尖端指向胎儿头端，据此可决定胎头在母体的左侧或右侧，依据肩胛骨朝向母体的前或后方，再决定为肩前位或肩后位。如胎头在母体的右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位。肩先露部与骨盆不可能很好地衔接，故小肢体容易脱垂，如胎手已脱出阴道口外，可用握手法鉴别是左手或是右手。
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因术者只能用同侧手与胎儿手合握，即左手与左手合握，右手与右手合握。如阴道检查时发现先露部为小肢体应尽可能将手与足、肘与膝、肩与臀等加以区分。足与手最明显的区别是足有足跟，足掌与其连接部小腿呈垂直线，足趾短而较整齐、趾间不易张开，趾部与掌部不能靠拢，母趾亦不能与其他四趾靠拢；而手指长而不齐，指间易张开，指部与掌心能靠拢，拇指与其他四指亦可靠拢。肘部较小，沿其向上可触到肩部；膝部较大，沿膝部向上可触及臀部。在肩部上方可触到腋窝，其闭锁的一侧为胸部肋骨；在臀部则可触到胎儿的外生殖器及肛门。根据以上特点，不难将各部位加以鉴别。
四、超声检查 初产妇腹壁厚而紧者，在临产前往往触摸不清，而又因未具备阴道检查的条件，致使诊断发生困难，此时可作超声波声像图检查以明确诊断。
五、临床特点 横位的先露部为肩，对宫颈口及子宫下段的贴合不均匀，常易发生胎膜早破及宫缩乏力，胎膜破后，羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱垂，导致胎儿窘迫，以致死亡。临产后，随着宫缩增强，迫使胎肩下降，胎肩及胸廓的一小部分挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，颈部被拉长，上肢脱出于阴道口外，但胎头及臀部仍被阻于骨盆入口上方，形成所谓嵌顿性横位或称忽略性横位。子宫收缩继续增强而胎儿无法娩出，其子宫上段逐渐变厚，下段变薄、变长，在上下两段之间形成病理缩复环。产程延长后，此环很快上升达脐上，此时作检查可在子宫下段发现固定压痛点，并可能发现产妇有血尿，这些表现均属先兆子宫破裂的临床征象，如不立即处理，随时可发生子宫破裂。
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有时由于分娩受阻过久，宫缩可变得越来越弱，间隔时间越来越长，直至子宫呈麻痹状态，对此情况若缺乏认识，任产程继续延长，可能导致宫腔严重感染，危及母儿生命。
【治疗说明】
建立健全的妇女保健组织，加强孕期保健及产前检查，做好计划生育，每对夫妇只生1个小孩，避免生育过多，是减少横位产的关键。
一、妊娠期 妊娠后期，一旦发现斜位，横位时，应及时加以纠正。可试行外侧转术，并包扎腹部以固定胎位，最理想的是转为头先露，如有困难亦可转为臀先露。此外，亦可采用胸膝卧位、艾灸或针刺至阴穴，多饮水、口服中药车前子等转胎法转胎。如转胎失败，则应提前住院，考虑以剖宫产结束分娩。
二、分娩期
(一)对伴有产科指征，如头盆不称、前置胎盘、有难产史者，应于临产前或临产初期即行剖宫产。
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(二)对无产科指征者，于临产初期子宫颈口未扩张，胎膜未破，而子宫壁又较松弛者仍可试行外侧转术，如不成功则考虑剖宫产。
(三)产妇已临产若干小时，即不宜再试行外侧转术，应立即行阴道检查，了解宫颈口扩张程度，胎膜是否已破，有无脐带脱垂，及胎方位等。根据情况进行处理：
1.如子宫颈口扩张不大，估计短时间内不能结束分娩者或有脐带脱垂，胎心音尚好，应行剖宫产术。
2.经产妇，胎膜刚破不久、子宫腔内羊水尚未流尽，宫颈口已开全或近开全，胎心音好，可行内倒转术，将胎儿转为臀位，拉下一侧下肢等待宫口开全，如宫口已开全，即可进行臀牵引术。
(四)如羊水流尽，或已有先兆子宫破裂或子宫已部分破裂者，绝不能再经阴道分娩，应立即行剖宫产术。如发现宫腔感染严重，术时应将子宫一并切除。
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(五)胎儿已死，无先兆子宫破裂者，子宫颈口开全或近开全时，可在硬膜外麻醉或乙醚麻醉下行断头术或除脏术，如无断头器械亦可考虑内倒转术。
(六)凡子宫已有先兆破裂或已破裂的体征者，不论胎儿是否存活，子宫颈已开全与否，均不得经阴道进行任何操作，应立即剖宫产。
(七)若子宫已破裂、产妇处于休克状态，破裂时间估计已超过24小时者，除由失血导致休克外，还可能伴有感染和中毒性休克，必须输血、输液、静脉滴注大量抗生素，待休克初步得到纠正后再行剖腹处理。
(八)如已肯定胎儿有畸形者，即不应行剖宫产术，可在宫口开大5cm后行内倒转术，转为臀先露，等待其经阴道分娩，或于宫口开全时行毁胎术。
凡准备由阴道手术分娩者，术前必须仔细检查有无子宫先兆破裂或部分子宫破裂的症状和体征。如果腹部检查时，下腹部一侧有明显压痛，阴道检查时推动嵌顿的先露部分时，有暗红色血液流出时，很可能是子宫部分破裂，或阔韧带内有血肿形成的征象，应立即行剖宫产术。
凡经阴道手术分娩者，术后应常规探查宫腔，若发现子宫已破裂，须经腹修补或行子宫切除术；若有宫颈撕裂，应及时缝合，并应注意子宫收缩情况，预防产后出血及感染，产后给予抗生素。如发现有血尿，或怀疑膀胱受压过久时应放置保留导尿管两周，以防发生尿瘘。, http://www.100md.com
当胎体横卧于骨盆入口以上，其纵轴与母体纵轴相垂直或交叉时称为横位，又因先露部为肩，故亦称为肩先露(shoulder presentation)。根据胎头的位置在母体左测或右侧以及胎儿肩胛朝向母体前方或后方，可将横位分为肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四种胎位。横位是最不利于分娩的胎位，除死胎及早产儿胎体可折迭而自然娩出外，足月活胎不可能自然娩出，如不及时处理，容易造成子宫破裂，危及母儿生命。有时胎体纵轴与母体纵轴不完全垂直而成一锐角，胎体较低的一端位于母体髂嵴水平以下，形成所谓斜位。
【病因】
骨盆狭窄、前置胎盘、子宫畸形、子宫肌瘤或双胎、羊水过多、经产妇腹壁松弛等情况，均可能使胎头的衔接发生阻碍，或使胎儿在宫腔内的活动范围过大而导致横位。
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一、腹部检查 子宫轮廓呈横椭圆形，横径较正常妊娠的要宽。用四部手法进行触诊可发现子宫底较妊娠月份为低，宫底处空虚，摸不到胎头或胎臀；母体腹部一侧可触到胎头，对侧摸到胎臀；耻骨联合上方空虚，摸不到胎头或胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹前壁，触之宽大而平坦；肩后位时，胎儿肢体朝向母体腹前壁，可扪及不规则的高低不平的小肢体。在脐周听得胎心音最清楚。根据腹部检查多可确定胎位。
二、肛门检查 横位时先露部较高，即使在临产后作肛查亦不易触及先露部，常需作阴道检查以明确诊断。
三、阴道检查 胎膜未破者不易查清胎位，但横位临产后胎膜多已破裂，如宫口已扩张，可触及胎儿肩峰、肋骨、肩胛及腋窝。腋尖端指向胎儿头端，据此可决定胎头在母体的左侧或右侧，依据肩胛骨朝向母体的前或后方，再决定为肩前位或肩后位。如胎头在母体的右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位。肩先露部与骨盆不可能很好地衔接，故小肢体容易脱垂，如胎手已脱出阴道口外，可用握手法鉴别是左手或是右手。
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因术者只能用同侧手与胎儿手合握，即左手与左手合握，右手与右手合握。如阴道检查时发现先露部为小肢体应尽可能将手与足、肘与膝、肩与臀等加以区分。足与手最明显的区别是足有足跟，足掌与其连接部小腿呈垂直线，足趾短而较整齐、趾间不易张开，趾部与掌部不能靠拢，母趾亦不能与其他四趾靠拢；而手指长而不齐，指间易张开，指部与掌心能靠拢，拇指与其他四指亦可靠拢。肘部较小，沿其向上可触到肩部；膝部较大，沿膝部向上可触及臀部。在肩部上方可触到腋窝，其闭锁的一侧为胸部肋骨；在臀部则可触到胎儿的外生殖器及肛门。根据以上特点，不难将各部位加以鉴别。
四、超声检查 初产妇腹壁厚而紧者，在临产前往往触摸不清，而又因未具备阴道检查的条件，致使诊断发生困难，此时可作超声波声像图检查以明确诊断。
五、临床特点 横位的先露部为肩，对宫颈口及子宫下段的贴合不均匀，常易发生胎膜早破及宫缩乏力，胎膜破后，羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱垂，导致胎儿窘迫，以致死亡。临产后，随着宫缩增强，迫使胎肩下降，胎肩及胸廓的一小部分挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，颈部被拉长，上肢脱出于阴道口外，但胎头及臀部仍被阻于骨盆入口上方，形成所谓嵌顿性横位或称忽略性横位。子宫收缩继续增强而胎儿无法娩出，其子宫上段逐渐变厚，下段变薄、变长，在上下两段之间形成病理缩复环。产程延长后，此环很快上升达脐上，此时作检查可在子宫下段发现固定压痛点，并可能发现产妇有血尿，这些表现均属先兆子宫破裂的临床征象，如不立即处理，随时可发生子宫破裂。
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有时由于分娩受阻过久，宫缩可变得越来越弱，间隔时间越来越长，直至子宫呈麻痹状态，对此情况若缺乏认识，任产程继续延长，可能导致宫腔严重感染，危及母儿生命。
【治疗说明】
建立健全的妇女保健组织，加强孕期保健及产前检查，做好计划生育，每对夫妇只生1个小孩，避免生育过多，是减少横位产的关键。
一、妊娠期 妊娠后期，一旦发现斜位，横位时，应及时加以纠正。可试行外侧转术，并包扎腹部以固定胎位，最理想的是转为头先露，如有困难亦可转为臀先露。此外，亦可采用胸膝卧位、艾灸或针刺至阴穴，多饮水、口服中药车前子等转胎法转胎。如转胎失败，则应提前住院，考虑以剖宫产结束分娩。
二、分娩期
(一)对伴有产科指征，如头盆不称、前置胎盘、有难产史者，应于临产前或临产初期即行剖宫产。
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(二)对无产科指征者，于临产初期子宫颈口未扩张，胎膜未破，而子宫壁又较松弛者仍可试行外侧转术，如不成功则考虑剖宫产。
(三)产妇已临产若干小时，即不宜再试行外侧转术，应立即行阴道检查，了解宫颈口扩张程度，胎膜是否已破，有无脐带脱垂，及胎方位等。根据情况进行处理：
1.如子宫颈口扩张不大，估计短时间内不能结束分娩者或有脐带脱垂，胎心音尚好，应行剖宫产术。
2.经产妇，胎膜刚破不久、子宫腔内羊水尚未流尽，宫颈口已开全或近开全，胎心音好，可行内倒转术，将胎儿转为臀位，拉下一侧下肢等待宫口开全，如宫口已开全，即可进行臀牵引术。
(四)如羊水流尽，或已有先兆子宫破裂或子宫已部分破裂者，绝不能再经阴道分娩，应立即行剖宫产术。如发现宫腔感染严重，术时应将子宫一并切除。
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(五)胎儿已死，无先兆子宫破裂者，子宫颈口开全或近开全时，可在硬膜外麻醉或乙醚麻醉下行断头术或除脏术，如无断头器械亦可考虑内倒转术。
(六)凡子宫已有先兆破裂或已破裂的体征者，不论胎儿是否存活，子宫颈已开全与否，均不得经阴道进行任何操作，应立即剖宫产。
(七)若子宫已破裂、产妇处于休克状态，破裂时间估计已超过24小时者，除由失血导致休克外，还可能伴有感染和中毒性休克，必须输血、输液、静脉滴注大量抗生素，待休克初步得到纠正后再行剖腹处理。
(八)如已肯定胎儿有畸形者，即不应行剖宫产术，可在宫口开大5cm后行内倒转术，转为臀先露，等待其经阴道分娩，或于宫口开全时行毁胎术。
凡准备由阴道手术分娩者，术前必须仔细检查有无子宫先兆破裂或部分子宫破裂的症状和体征。如果腹部检查时，下腹部一侧有明显压痛，阴道检查时推动嵌顿的先露部分时，有暗红色血液流出时，很可能是子宫部分破裂，或阔韧带内有血肿形成的征象，应立即行剖宫产术。
凡经阴道手术分娩者，术后应常规探查宫腔，若发现子宫已破裂，须经腹修补或行子宫切除术；若有宫颈撕裂，应及时缝合，并应注意子宫收缩情况，预防产后出血及感染，产后给予抗生素。如发现有血尿，或怀疑膀胱受压过久时应放置保留导尿管两周，以防发生尿瘘。, http://www.100md.com