遗传性球形细胞增多症
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【概述】
遗传性球形红细胞增多症(hereditaryspherocytosis，HS)是红细胞膜有先天性缺陷的一种溶血性贫血。其临床特点为贫血、黄疸、脾肿大、血液中球形红细胞增多，病程呈慢性贫血经过并伴有反复急性发作的溶血。此病世界各地均有发现，发病率为20～30/10万人。此病在我国并不罕见，我国文献中已报告数百例，北京儿童医院自建院至1990年收治HS170例，实际发病数当不止此数。
【病因及发病机制】
本病为常染色体显性遗传，其异常基因位于第8或第12对染色体短臂上。患者常有明显的家族史，两性均可患病，但有15%～20%患者的双亲无此病的证据，此种散发病例，可能与其基因突变有关。近年来亦发现有常染色体隐性遗传的病例。
本病溶血的主要原因与红细胞膜的先天缺陷和脾脏对红细胞的破坏过多有关。
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正常红细胞是由双层脂质和蛋白质所组成，主要脂质为磷脂和胆固醇、蛋白质中的糖蛋白分布于细胞膜表面，膜收缩蛋白(spectrin)、4.1蛋白、锚蛋白(ankyrin)和膜动蛋白(actin)等分布于细胞膜内胞浆面，此外，尚有经膜蛋白(transmembrane proteins)等，这些蛋白质构成膜骨架(membraneskeleton)，具有保持膜的完整性、变形性和维持红细胞的水、盐平衡的功能。其中膜收缩蛋白是膜骨架的主要成分。近年来发现遗传性球形红细胞的主要缺陷是红细胞中的膜收缩蛋白的含量和功能有先天性缺陷，表现收缩蛋白缺乏、或收缩蛋白与4.1蛋白的结合缺陷，导致其磷酸化作用减弱；加以红细胞膜对钠离子的通透性增加，使过多的钠离子进入细胞内，红细胞内的钠泵作用因而增强，以排除多余的钠，从而使ATP消耗增多，红细胞内糖酵解速度呈代偿性增快，但有限的代偿作用仍然不能阻止水分进入细胞内。收缩蛋白的缺乏，失去其对膜脂质双层的支持作用，可使磷脂和胆固醇因漏出而减少15%～20%，进而使膜面积减少，使细胞表面面积与容量之比降低，以上两种因素均可使红细胞变成球形。由于球形细胞内再无容积储备，其变形性能因而降低，难于通过直径比其本身小得多的脾微循环而被阻留于脾髓内；加之此处氧分压和pH减低，红细胞获得ATP不足，使红细胞变僵硬，在脾内破坏，导致血管外溶血。
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此外，由于本病红细胞内的ATP相对缺乏，细胞的除钙作用减弱，使钙沉积于细胞膜上而导致膜硬化，使红细胞在脾内更易于破碎。未破坏的红细胞在脾循环的多次作用下，其脆性更增加，球形更明显，导致最终在脾脏内破坏。经实验证明，脾切除后贫血的纠正程度与红细胞膜收缩蛋白的原有缺乏程度有关，收缩蛋白>正常70%者术后贫血可完全纠正，为正常40%～70%者，可得到代偿，而<正常40%者术后仍有贫血。所幸<40%的病例常为隐性遗传患者，临床少见。
【临床表现】
本病临床呈显著异质性，起病年龄和病程轻重差异很大。多见于幼儿或儿童期，重者于新生儿或婴儿期起病，典型症状为贫血、黄疸和脾肿大。北京儿童医院收治的170例中，5岁以内发病139例，占82%，其中一半在1岁以内发病。贫血169例(99%)，黄疸133例(78%)，肝大155例(91%)，脾大168例(99%)构成本病的四大症状。黄疸可自然缓解，但如过劳、受冷、急性感染等，可诱发急性溶血而致贫血和黄疸加重，并伴有发热、腹痛、厌食、呕吐、疲乏和肝脾区疼痛等症状，脾脏明显肿大，网织红细胞明显增高，持续数日而自行缓解，此称溶血危象。感染还可引起再生障碍危象，使贫血加重，全身衰弱，血象和骨髓象出现与再生障碍性贫血类似的改变。网织红细胞减低，经10～14天后，可自行缓解。脾轻度至中度增大。长期明显贫血者，由于骨髓增生、骨髓腔变宽、使额骨和颞骨突起。轻症者无贫血和黄疸，脾肿大亦不明显。少数年长儿患者可并发胆石症，重者可伴发阵发性胆绞痛和阻塞性黄疸。
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新生儿期起病者，常于出生后48小时内出现黄疸，并因高胆红素血症而致核黄疸。
【实验室检查】
血象：呈轻、中度或重度贫血，亦可无贫血。网织红细胞增高，约为5%～20%，血涂片镜检可见小球形红细胞(图28-12)，
这些细胞数目多少不一，一般约占红细胞的20%～30%，亦有仅占1%～2%者。其特征是细胞直径小(6～7μm)，厚度增大，约为2.2～3.4μm(正常为1.9～2μm)，胞体小而染色深，无中央淡染区及双凹盘状。白细胞数正常或稍增，在溶血危象时可增高，再生障碍危象时常减少。血小板数正常，在再生障碍危象时减少。
骨髓象：红细胞系统增生极度活跃，以中晚幼红细胞居多，在再生障碍危象时，红细胞系统增生低下，有核红细胞减少。
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红细胞自身溶血试验：48小时的溶血度明显增加，可以达到10%～50%(正常5%)，加入葡萄糖或ATP可有不完全纠正。
红细胞渗透脆性试验：是确诊本症的主要方法，绝大多数病例脆性增高，增高的程度与球形细胞的数量成正比。球形红细胞数量很少者，其渗透脆性也可以正常，须将红细胞在37℃孵育24小时后才能发现其渗透脆性增高。红细胞机械脆性增高。
酸化甘油溶解试验(AGLT50)：为诊断本病较为敏感的方法，正常人红细胞AGLT50约为1800秒，重症患者AGLT50可在150秒内。该法操作简单，适用于诊断和筛查。其它血清未结合胆红素增高，尿胆原正常或增高，粪胆原增高。用51Cr标记测定红细胞寿命缩短，其半衰期(T/2)为8～18天。
【诊断说明】
典型病例有黄疸、贫血、脾肿大、可有球形红细胞增多，网织红细胞增多，红细胞脆性增高和阳性家族史等即可做出诊断。对于轻型病例，特别是球形红细胞数量不多、渗透脆性正常者，须做红细胞孵育后脆性试验和自身溶血试验才能确诊。
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【鉴别诊断】
(1)自身免疫性溶血性贫血：本病有溶血症状，球形红细胞增多和渗透脆性增高，但无家族史，抗人球蛋白试验阳性是诊断此病的重要依据。
药物引起的免疫性溶血性贫血，也可出现球形细胞，红细胞渗透脆性增高，但有明确用药史，抗人球蛋白试验阳性，停药后溶血消退。
(2)新生儿溶血症：病儿的周围血中可因暂时出现球形红细胞而易与遗传性球形细胞增多症相混淆，但前者母子ABO和Rh血型不同，抗人球蛋白试验呈阳性，可资鉴别。
此外，G-6-PD缺乏症引起的溶血性贫血和不稳定血红蛋白病(包括HbH)都可有少数球形细胞，鉴别之点在于G-6-PD缺乏性贫血呈发作性，多能找到诱因，为性联遗传，红细胞G-6-PD减低。不稳定血红蛋白病热不稳定试验与珠蛋白小体生成试验阳性，血红蛋白电泳可确诊。
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【治疗说明】
血红蛋白<70g/L时，应适当输注红细胞，作为对症治疗。脾切除是治疗本症的根本办法，凡确诊者都应进行手术治疗。极轻症患者，可将手术时间推迟，并追踪观察病情变化，以决定是否需行手术。年幼儿因免疫功能尚未完善，术后患暴发性感染，特别是肺炎双球菌、大肠杆菌的感染机会较多，因此小儿手术年龄以5岁以上为宜。对重症患儿，如频繁发作溶血或再障危象，手术年龄亦可适当提前，但应禁忌在1岁以内进行，小年龄手术者术后应以长效青霉素注射半年到一年。脾切除后红细胞膜缺陷和球形红细胞依然存在，但由于除去了主要破血场所，红细胞寿命得以延长，使贫血获得纠正，黄疸迅速消退。
脾切除术过程中应注意寻找副脾，特别注意脾门、脾韧带、大网膜等好发部位，如有副脾，应一并切除。北京儿童医院对HS行脾切除术者共134例，手术中发现副脾并切除者26例，发现胆道结石并切除者1例，术后均见血红蛋白显著回升，网织红细胞下降并恢复正常，有效率达100%。
如发生溶血危象，应予输血、补液和控制感染。本病在溶血过程中，对叶酸的需要量增加，应注意补给叶酸。
新生儿期发病者，主要治疗应针对防治高胆红素血症。
【预后说明】
在新生儿或婴儿期起病者，因溶血危象发作较频其预后较差，可因严重贫血并发心力衰竭而死亡。起病较晚者因慢性贫血而致发育迟缓。轻症或无症状者一般不影响生长发育。, 百拇医药
遗传性球形红细胞增多症(hereditaryspherocytosis，HS)是红细胞膜有先天性缺陷的一种溶血性贫血。其临床特点为贫血、黄疸、脾肿大、血液中球形红细胞增多，病程呈慢性贫血经过并伴有反复急性发作的溶血。此病世界各地均有发现，发病率为20～30/10万人。此病在我国并不罕见，我国文献中已报告数百例，北京儿童医院自建院至1990年收治HS170例，实际发病数当不止此数。
【病因及发病机制】
本病为常染色体显性遗传，其异常基因位于第8或第12对染色体短臂上。患者常有明显的家族史，两性均可患病，但有15%～20%患者的双亲无此病的证据，此种散发病例，可能与其基因突变有关。近年来亦发现有常染色体隐性遗传的病例。
本病溶血的主要原因与红细胞膜的先天缺陷和脾脏对红细胞的破坏过多有关。
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正常红细胞是由双层脂质和蛋白质所组成，主要脂质为磷脂和胆固醇、蛋白质中的糖蛋白分布于细胞膜表面，膜收缩蛋白(spectrin)、4.1蛋白、锚蛋白(ankyrin)和膜动蛋白(actin)等分布于细胞膜内胞浆面，此外，尚有经膜蛋白(transmembrane proteins)等，这些蛋白质构成膜骨架(membraneskeleton)，具有保持膜的完整性、变形性和维持红细胞的水、盐平衡的功能。其中膜收缩蛋白是膜骨架的主要成分。近年来发现遗传性球形红细胞的主要缺陷是红细胞中的膜收缩蛋白的含量和功能有先天性缺陷，表现收缩蛋白缺乏、或收缩蛋白与4.1蛋白的结合缺陷，导致其磷酸化作用减弱；加以红细胞膜对钠离子的通透性增加，使过多的钠离子进入细胞内，红细胞内的钠泵作用因而增强，以排除多余的钠，从而使ATP消耗增多，红细胞内糖酵解速度呈代偿性增快，但有限的代偿作用仍然不能阻止水分进入细胞内。收缩蛋白的缺乏，失去其对膜脂质双层的支持作用，可使磷脂和胆固醇因漏出而减少15%～20%，进而使膜面积减少，使细胞表面面积与容量之比降低，以上两种因素均可使红细胞变成球形。由于球形细胞内再无容积储备，其变形性能因而降低，难于通过直径比其本身小得多的脾微循环而被阻留于脾髓内；加之此处氧分压和pH减低，红细胞获得ATP不足，使红细胞变僵硬，在脾内破坏，导致血管外溶血。
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此外，由于本病红细胞内的ATP相对缺乏，细胞的除钙作用减弱，使钙沉积于细胞膜上而导致膜硬化，使红细胞在脾内更易于破碎。未破坏的红细胞在脾循环的多次作用下，其脆性更增加，球形更明显，导致最终在脾脏内破坏。经实验证明，脾切除后贫血的纠正程度与红细胞膜收缩蛋白的原有缺乏程度有关，收缩蛋白>正常70%者术后贫血可完全纠正，为正常40%～70%者，可得到代偿，而<正常40%者术后仍有贫血。所幸<40%的病例常为隐性遗传患者，临床少见。
【临床表现】
本病临床呈显著异质性，起病年龄和病程轻重差异很大。多见于幼儿或儿童期，重者于新生儿或婴儿期起病，典型症状为贫血、黄疸和脾肿大。北京儿童医院收治的170例中，5岁以内发病139例，占82%，其中一半在1岁以内发病。贫血169例(99%)，黄疸133例(78%)，肝大155例(91%)，脾大168例(99%)构成本病的四大症状。黄疸可自然缓解，但如过劳、受冷、急性感染等，可诱发急性溶血而致贫血和黄疸加重，并伴有发热、腹痛、厌食、呕吐、疲乏和肝脾区疼痛等症状，脾脏明显肿大，网织红细胞明显增高，持续数日而自行缓解，此称溶血危象。感染还可引起再生障碍危象，使贫血加重，全身衰弱，血象和骨髓象出现与再生障碍性贫血类似的改变。网织红细胞减低，经10～14天后，可自行缓解。脾轻度至中度增大。长期明显贫血者，由于骨髓增生、骨髓腔变宽、使额骨和颞骨突起。轻症者无贫血和黄疸，脾肿大亦不明显。少数年长儿患者可并发胆石症，重者可伴发阵发性胆绞痛和阻塞性黄疸。
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新生儿期起病者，常于出生后48小时内出现黄疸，并因高胆红素血症而致核黄疸。
【实验室检查】
血象：呈轻、中度或重度贫血，亦可无贫血。网织红细胞增高，约为5%～20%，血涂片镜检可见小球形红细胞(图28-12)，
这些细胞数目多少不一，一般约占红细胞的20%～30%，亦有仅占1%～2%者。其特征是细胞直径小(6～7μm)，厚度增大，约为2.2～3.4μm(正常为1.9～2μm)，胞体小而染色深，无中央淡染区及双凹盘状。白细胞数正常或稍增，在溶血危象时可增高，再生障碍危象时常减少。血小板数正常，在再生障碍危象时减少。
骨髓象：红细胞系统增生极度活跃，以中晚幼红细胞居多，在再生障碍危象时，红细胞系统增生低下，有核红细胞减少。
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红细胞自身溶血试验：48小时的溶血度明显增加，可以达到10%～50%(正常5%)，加入葡萄糖或ATP可有不完全纠正。
红细胞渗透脆性试验：是确诊本症的主要方法，绝大多数病例脆性增高，增高的程度与球形细胞的数量成正比。球形红细胞数量很少者，其渗透脆性也可以正常，须将红细胞在37℃孵育24小时后才能发现其渗透脆性增高。红细胞机械脆性增高。
酸化甘油溶解试验(AGLT50)：为诊断本病较为敏感的方法，正常人红细胞AGLT50约为1800秒，重症患者AGLT50可在150秒内。该法操作简单，适用于诊断和筛查。其它血清未结合胆红素增高，尿胆原正常或增高，粪胆原增高。用51Cr标记测定红细胞寿命缩短，其半衰期(T/2)为8～18天。
【诊断说明】
典型病例有黄疸、贫血、脾肿大、可有球形红细胞增多，网织红细胞增多，红细胞脆性增高和阳性家族史等即可做出诊断。对于轻型病例，特别是球形红细胞数量不多、渗透脆性正常者，须做红细胞孵育后脆性试验和自身溶血试验才能确诊。
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【鉴别诊断】
(1)自身免疫性溶血性贫血：本病有溶血症状，球形红细胞增多和渗透脆性增高，但无家族史，抗人球蛋白试验阳性是诊断此病的重要依据。
药物引起的免疫性溶血性贫血，也可出现球形细胞，红细胞渗透脆性增高，但有明确用药史，抗人球蛋白试验阳性，停药后溶血消退。
(2)新生儿溶血症：病儿的周围血中可因暂时出现球形红细胞而易与遗传性球形细胞增多症相混淆，但前者母子ABO和Rh血型不同，抗人球蛋白试验呈阳性，可资鉴别。
此外，G-6-PD缺乏症引起的溶血性贫血和不稳定血红蛋白病(包括HbH)都可有少数球形细胞，鉴别之点在于G-6-PD缺乏性贫血呈发作性，多能找到诱因，为性联遗传，红细胞G-6-PD减低。不稳定血红蛋白病热不稳定试验与珠蛋白小体生成试验阳性，血红蛋白电泳可确诊。
, http://www.100md.com
【治疗说明】
血红蛋白<70g/L时，应适当输注红细胞，作为对症治疗。脾切除是治疗本症的根本办法，凡确诊者都应进行手术治疗。极轻症患者，可将手术时间推迟，并追踪观察病情变化，以决定是否需行手术。年幼儿因免疫功能尚未完善，术后患暴发性感染，特别是肺炎双球菌、大肠杆菌的感染机会较多，因此小儿手术年龄以5岁以上为宜。对重症患儿，如频繁发作溶血或再障危象，手术年龄亦可适当提前，但应禁忌在1岁以内进行，小年龄手术者术后应以长效青霉素注射半年到一年。脾切除后红细胞膜缺陷和球形红细胞依然存在，但由于除去了主要破血场所，红细胞寿命得以延长，使贫血获得纠正，黄疸迅速消退。
脾切除术过程中应注意寻找副脾，特别注意脾门、脾韧带、大网膜等好发部位，如有副脾，应一并切除。北京儿童医院对HS行脾切除术者共134例，手术中发现副脾并切除者26例，发现胆道结石并切除者1例，术后均见血红蛋白显著回升，网织红细胞下降并恢复正常，有效率达100%。
如发生溶血危象，应予输血、补液和控制感染。本病在溶血过程中，对叶酸的需要量增加，应注意补给叶酸。
新生儿期发病者，主要治疗应针对防治高胆红素血症。
【预后说明】
在新生儿或婴儿期起病者，因溶血危象发作较频其预后较差，可因严重贫血并发心力衰竭而死亡。起病较晚者因慢性贫血而致发育迟缓。轻症或无症状者一般不影响生长发育。, 百拇医药