腹股沟疝
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【概述】
腹股沟疝位于腹股沟区的腹外疝称腹股沟疝，又根据疝内容物突出于不同部位分斜疝和直疝两种。
【局部解剖】
对腹股沟区局部解剖的了解。将有助于掌握腹股沟疝的诊断、手术指征和有关手术的一些基本原则。
1.腹外斜肌 于腹股沟区此肌已移行为腱膜组织，其纤维自外上方向内下方行走，到耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管的皮下环，其上缘部分称内侧脚附着于耻骨联合，下缘部分称外侧脚附着于耻骨结节。此腱膜下缘在髂前上棘到耻骨结节之间向上向后返折增厚成为腹股沟韧带。该韧带的部分内侧纤维于耻骨结节处继续向上向后转折形成陷窝韧带。后者再向外侧延伸附着于耻骨梳上衍变成耻骨梳韧带(Cooper韧带)。于疝修补时正确识别这些韧带之间的解剖关系殊为重要。此外，腹股沟韧带的中点深面有股动、静脉。髂腹下神经在髂前上棘内侧约2.5cm处穿过腹内斜肌向内下方行走于腹外斜肌腱膜的深面，于皮下环上方2.5cm处穿过该腱膜分布到耻骨上方的皮肤，在此神经下方约一横指处有髂腹股沟神经伴行，后者出皮下环分布于阴囊(女性为大阴唇)皮肤，这些神经和血管在手术时必须妥为保护，不可误伤。
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2.腹内斜肌和腹横肌 该两肌下缘均呈弓状，跨越精索的上内侧，于腹直肌外缘呈腱性融合，形成腹直肌前鞘，约在5～6.2%人体其一部分腱膜绕到腹股沟管的下方和精索的后面止于耻骨梳的内侧和耻骨结节处，构成联合腱也名腹股沟镰。该两肌的弓状游离缘部分为肌纤维，在深面的腹横肌下缘为腱膜结构，并与该处增厚的腹横筋膜共同构成腹横腱膜弓。于疝修补时，后者有重要作用。
3.腹横筋膜 这是紧裹并抵制腹内脏器突出的一层坚强筋膜组织，在施行疝修补时，此层筋膜非常重要，它在腹股沟区有几处尤为增厚牢固(图22-1、2)。精索(女性为子宫圆韧带)于腹股沟韧带中点上方约2cm处穿过腹横筋膜形成的裂隙，为腹股沟内环。内环下缘增厚部分形似U形，以防止精索穿过时扩大内环，称为凹间韧带。
因它具有悬吊精索作用，故又名横筋膜悬韧带。腹横筋膜于腹横肌下缘腱膜处增厚并与后者共同构成腹横腱膜弓。如此弓发育差、弓缘高，将减弱腹股沟管后壁的强度。腹横筋膜的另一增厚部位在腹股沟韧带深面，起自髂耻弓(跨越髂腰肌的腹内筋膜增厚纤维结构)和髂耻束，其内侧向下延伸覆盖股动、静脉组成股鞘的前层，并继续向下呈扇形弯曲止于耻骨结节和耻骨支，由此形成股管内侧壁，故通常所谓股管内界实际并非陷窝韧带。髂耻束再继续转向后外侧延伸止于耻骨梳，成为耻骨梳韧带的组成部分。
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4.腹股沟管 位于腹股沟韧带内侧半的上方(图22-3)。成人长约4～5cm，它实际是胚胎期男性睾丸、精索(女性子宫圆韧带)穿过腹壁各层组织形成的一个斜行裂隙，并非管形结构。其方向是从外后上向内前下移行，有四个壁和内外两个口：内口即内环亦名腹环；外口即外环也名皮下环；前壁为腹外斜肌腱膜，外侧1/3尚有腹内斜肌；后壁为腹横筋膜；外侧有凹间韧带，内侧有联合腱；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状缘；下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带.
在正常情况下，腹股沟管有两个防御或掩闭机制(图22-4)：一是内环的括约机制，通过腹内斜肌和腹横肌的收缩，将横筋膜悬韧带拉向外上方，加强内环的内下方，阻挡腹内脏器向内环方向突出；二是腹横腱膜弓的闭合机制，休息状态的腹横腱膜弓向上凸起，腹内斜肌和腹横肌收缩时该弓缘即被拉紧变得平直，并向腹股沟韧带靠拢甚至对合，从而增加腹股沟区及腹股沟管后壁的强度，如腹内斜肌和腹横肌发育不良、弓缘过高，势必影响腹股沟管的生理掩闭机制。
5.腹股沟三角 它由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半构成，又名黑塞尔巴赫(Hesselbach)三角(图22-5)。它的三角边界并不在同一解剖平面。这一区域无腹壁肌层，后壁只有腹横筋膜，或仅于上方有部分腹横腱膜弓，前壁为腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤，是腹股沟区最薄弱的部位。基于上述解剖因素，腹外疝的80～90%为腹股沟疝。
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腹股沟疝位于腹股沟区的腹外疝称腹股沟疝，又根据疝内容物突出于不同部位分斜疝和直疝两种。
【局部解剖】
对腹股沟区局部解剖的了解。将有助于掌握腹股沟疝的诊断、手术指征和有关手术的一些基本原则。
1.腹外斜肌 于腹股沟区此肌已移行为腱膜组织，其纤维自外上方向内下方行走，到耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管的皮下环，其上缘部分称内侧脚附着于耻骨联合，下缘部分称外侧脚附着于耻骨结节。此腱膜下缘在髂前上棘到耻骨结节之间向上向后返折增厚成为腹股沟韧带。该韧带的部分内侧纤维于耻骨结节处继续向上向后转折形成陷窝韧带。后者再向外侧延伸附着于耻骨梳上衍变成耻骨梳韧带(Cooper韧带)。于疝修补时正确识别这些韧带之间的解剖关系殊为重要。此外，腹股沟韧带的中点深面有股动、静脉。髂腹下神经在髂前上棘内侧约2.5cm处穿过腹内斜肌向内下方行走于腹外斜肌腱膜的深面，于皮下环上方2.5cm处穿过该腱膜分布到耻骨上方的皮肤，在此神经下方约一横指处有髂腹股沟神经伴行，后者出皮下环分布于阴囊(女性为大阴唇)皮肤，这些神经和血管在手术时必须妥为保护，不可误伤。
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2.腹内斜肌和腹横肌 该两肌下缘均呈弓状，跨越精索的上内侧，于腹直肌外缘呈腱性融合，形成腹直肌前鞘，约在5～6.2%人体其一部分腱膜绕到腹股沟管的下方和精索的后面止于耻骨梳的内侧和耻骨结节处，构成联合腱也名腹股沟镰。该两肌的弓状游离缘部分为肌纤维，在深面的腹横肌下缘为腱膜结构，并与该处增厚的腹横筋膜共同构成腹横腱膜弓。于疝修补时，后者有重要作用。
3.腹横筋膜 这是紧裹并抵制腹内脏器突出的一层坚强筋膜组织，在施行疝修补时，此层筋膜非常重要，它在腹股沟区有几处尤为增厚牢固(图22-1、2)。精索(女性为子宫圆韧带)于腹股沟韧带中点上方约2cm处穿过腹横筋膜形成的裂隙，为腹股沟内环。内环下缘增厚部分形似U形，以防止精索穿过时扩大内环，称为凹间韧带。
因它具有悬吊精索作用，故又名横筋膜悬韧带。腹横筋膜于腹横肌下缘腱膜处增厚并与后者共同构成腹横腱膜弓。如此弓发育差、弓缘高，将减弱腹股沟管后壁的强度。腹横筋膜的另一增厚部位在腹股沟韧带深面，起自髂耻弓(跨越髂腰肌的腹内筋膜增厚纤维结构)和髂耻束，其内侧向下延伸覆盖股动、静脉组成股鞘的前层，并继续向下呈扇形弯曲止于耻骨结节和耻骨支，由此形成股管内侧壁，故通常所谓股管内界实际并非陷窝韧带。髂耻束再继续转向后外侧延伸止于耻骨梳，成为耻骨梳韧带的组成部分。
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4.腹股沟管 位于腹股沟韧带内侧半的上方(图22-3)。成人长约4～5cm，它实际是胚胎期男性睾丸、精索(女性子宫圆韧带)穿过腹壁各层组织形成的一个斜行裂隙，并非管形结构。其方向是从外后上向内前下移行，有四个壁和内外两个口：内口即内环亦名腹环；外口即外环也名皮下环；前壁为腹外斜肌腱膜，外侧1/3尚有腹内斜肌；后壁为腹横筋膜；外侧有凹间韧带，内侧有联合腱；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状缘；下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带.
在正常情况下，腹股沟管有两个防御或掩闭机制(图22-4)：一是内环的括约机制，通过腹内斜肌和腹横肌的收缩，将横筋膜悬韧带拉向外上方，加强内环的内下方，阻挡腹内脏器向内环方向突出；二是腹横腱膜弓的闭合机制，休息状态的腹横腱膜弓向上凸起，腹内斜肌和腹横肌收缩时该弓缘即被拉紧变得平直，并向腹股沟韧带靠拢甚至对合，从而增加腹股沟区及腹股沟管后壁的强度，如腹内斜肌和腹横肌发育不良、弓缘过高，势必影响腹股沟管的生理掩闭机制。
5.腹股沟三角 它由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半构成，又名黑塞尔巴赫(Hesselbach)三角(图22-5)。它的三角边界并不在同一解剖平面。这一区域无腹壁肌层，后壁只有腹横筋膜，或仅于上方有部分腹横腱膜弓，前壁为腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤，是腹股沟区最薄弱的部位。基于上述解剖因素，腹外疝的80～90%为腹股沟疝。
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