前列腺炎
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【概述】
前列腺炎多见于青壮年，可分为急性与慢性两种。慢性前列腺炎因症状不典型，有时很难找到致病菌，因此诊断存在着一定困难。尤其有些疾病临床上有与前列腺炎相似的症状，需加以鉴别。Drach(1980)将前列腺病分成四类：①急性细菌性前列腺炎；②慢性细菌性前列腺炎；③非细菌性前列腺炎和④前列腺痛(prostatodynia)(表80-1)：
表80-1 四种前列腺病的临床鉴别
特征分类
全身体征
脓性分泌物
细菌
痛
尿流缓慢
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急性细菌性前列腺炎
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慢性细菌性前列腺炎
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非细菌性前列腺炎
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前列腺痛
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(一)急性细菌性前列腺炎 多发于青壮年。大多由革兰氏阴性杆菌致病。球菌感染常起源于皮肤的化脓性病灶，或扁桃体、龋齿及呼吸道的感染灶。感冒和病毒也可诱发前列腺炎。起病急骤，全身症状为发热、畏寒、厌食及乏力等，并有尿急、尿频、尿痛，排尿困难，终末血尿，腰骶部、会阴部和耻骨上区疼痛及直肠刺激症状。血行感染者首先发生全身症状。前列腺管腔扩大，充满中性粒细胞及巨噬细胞的分泌物。进一步可形成脓肿。直肠指检可扪及肿大的前列腺，表面光滑、规则，压痛明显，会阴部红肿。严重者可发生急性尿潴留。
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急性期禁忌作前列腺按摩，以防止感染扩散。直肠指检时尿道口有分泌物溢出可作镜检，有大量脓细胞，涂片可找到细菌。尿培养对药物选择有帮助。若症状持续1周以上，血白细胞计数迅速上升，下尿路症状加重，应考虑有脓肿形成。直肠指检时前列腺区有明显肿块扩大，有波动，压痛明显。
治疗包括全身治疗和局部治疗。全身治疗：卧床休息，软化大便，碱化尿液。使用解痉挛药物，如普鲁本辛或泌尿灵等。抗菌药物应使用血浓度高的抗生素，如SMZ加TMP或羧苄青霉素、头孢霉素类、氟哌酸、氟嗪酸等。局部治疗：早期用热水坐浴或卡那霉素离子会阴部透入。若有急性尿潴留，可放置保留导尿管。脓肿形成时应作切开引流，排出脓液即可愈好。
(二)慢性细菌性前列腺炎 可因急性前列腺炎迁延而成，但大多数患者可以没有急性炎症过程。其致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、克雷白菌属、葡萄球菌或链球菌等，也可由淋菌、真菌、病毒、滴虫、支原体等感染。
临床表现与急性前列腺炎的症状不同，渗出物较少，腺泡周围呈慢性炎症改变。当腺管被脓液及上皮细胞阻塞时，腺泡扩张，周围有圆细胞浸润，腺体也可有纤维化而缩小、变硬。病变轻者临床上可以没有症状，而一般尿道外口有分泌物溢出，排尿时有不适或烧灼感、尿频、尿痛、尿急，会阴部、下腹隐痛不适，性功能减退。同时腰骶部、睾丸、精索均有不适和隐痛。部分病人因病程过长而忧虑，临床上有头昏、头胀、乏力、疲惫等神经官能症症状。直肠指检：前列腺大小不等，表面不光滑，部分腺体纤维化可出现有小结节伴有压痛，按摩液往往白细胞>10/HP.或脓、白细胞成堆成团，卵磷脂小体减少或消失。分段尿及前列腺按摩液检查(见本章尿道炎节)：若UR及BL的细菌<3000/ml，PPS细菌>5000细菌/ml或PR细菌达600～5000/ml即可诊断为前列腺炎。
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治疗 前列腺体外有一层类脂膜，因此抗菌药物弥散到达前列腺体内的浓度常不足。又因前列腺体感染后其分泌物引流不畅，故治疗上存在一定困难。Stamey提出用抗菌药物治疗此病必须注意下列5点：①需要有能溶解脂类的药物方能透入前列腺细胞膜内而发挥效应；②与蛋白质结合的药物不能通过血浆到达前列腺内，疗效不佳；③非离子化的部分脂溶性药物才能通过类脂膜；④前列腺液的pH值为6.4，而血浆pH值为7.4，许多抗生素到达pH6.4时往往失效；⑤能进入前列腺内的药物，目前资料认为有效者有SMZ+TMP、羧苄青霉素、红霉素，头孢霉素类先锋必，喹酮(quinolone)类药物氟哌酸、氟啶酸、氟嗪酸等。一般疗程约6周。
慢性前列腺炎除抗菌药物外，还需要用辅助治疗：包括①高锰酸钾稀释液热水坐浴，每天至少2次，每次20～30分钟；②节制性生活；③会阴部离子透入(可用卡那霉素、链霉素、四环素和黄柏等)，直接透入前列腺体内；④前列腺炎期间，许多分泌物潴留在前列腺腔内引流不畅，故需定期作前列腺按摩术，挤压排除腺腔内的分泌性物质，一方面可作前列腺分泌液的检查以观察疗效，另一方面可排尽分泌物，加速消除炎症；⑤中草药治疗：文献报道应用活血化瘀和清热解毒的辨证论治也取得一定的疗效。
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双囊四腔硅橡胶局部注药导管治疗慢性前列腺炎：1985年程怀瑾应用特制的双囊四腔硅橡胶导管注药治疗慢性前列腺炎。此导管前端有一胶囊，其后方6cm处有一小囊，中间有许多小孔(图80-1)。导管在无菌操作下插入膀胱内，前后两个胶囊注灭菌水分别阻住膀胱颈及后尿道(图80-2)，然后将抗菌药物(致病菌敏感的药物，如头孢霉素、庆大霉素、卡那霉素等)以2.35～3.53kPa(24～36cmH2O)的压力注入，使药液深透入前列腺腺管腺体内(经造影剂证实)(图80-3)。41例慢性细菌性前列腺炎病人平均治疗2.8～7.8次，治愈31例，好转3例，无效7例。此法改进了过去传统的口服或肌肉注射给药方法，使药物直接进入前列腺体内加强了杀菌效应。
(三)非细菌性前列腺炎 患者具有类似慢性前列腺炎的临床表现，尿道口有炎性分泌物，前列腺按摩液内白细胞大于10/HP， 但多次培养不能找到细菌。必须考虑①目前抗菌药物广泛应用后抑制了病菌培养的阳性率；②可能由其他病原微生物，如真菌、支原体、厌氧菌等致病，必须仔细检查，给以适当治疗。如无上述微生物发现，可先试用广谱抗菌素头孢霉素和氟哌酸、氟嗪酸等。如无效，可再试用一些解痉药，如黄酮哌酯(flavoxate)100mg每日3次；盐酸羟丁宁(oxybu tynin)5～10mg，每日2～3次；安定2mg，每日3次。亦可每周试用一些其他药物，观察寻找可以缓解症状的药物。理疗：热水坐浴以及会阴部离子透入并加用中草药等辅助治疗。
(四)前列腺痛(Prostatodynia)临床上具有慢性前列腺炎的症状，但尿道口没有炎性分泌物，前列腺按摩液内白细胞不超过10/HP，培养无细菌生长，应用解痉药或α受体阻滞剂，后者可使前列腺或前列腺周围肌肉松弛，从而解除骨盆底部肌肉痉挛。一般可用双苯齐林(Phenoxybenzamine)，每日10mg，共5日。由于此药有累积作用，故用药5日后即达最高浓度，必须停药。如无效，不再应用此药；如有疗效，仍于用药5日后停药，但在症状再显时再用药5日。不少病人每次症状缓解间隙可达2周或2月，因此用此药时仅需间歇疗程即可。此药副作用：①体位性低血压，严重时应卧床休息，并不宜再用此药。②不能射精。一般加用前列腺按摩、热水坐浴和会阴部微波理疗、局部封闭治疗等。对接受三个疗程后仍不缓解的病人，应进行下泌尿生殖系全面检查。, http://www.100md.com
前列腺炎多见于青壮年，可分为急性与慢性两种。慢性前列腺炎因症状不典型，有时很难找到致病菌，因此诊断存在着一定困难。尤其有些疾病临床上有与前列腺炎相似的症状，需加以鉴别。Drach(1980)将前列腺病分成四类：①急性细菌性前列腺炎；②慢性细菌性前列腺炎；③非细菌性前列腺炎和④前列腺痛(prostatodynia)(表80-1)：
表80-1 四种前列腺病的临床鉴别
特征分类
全身体征
脓性分泌物
细菌
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(一)急性细菌性前列腺炎 多发于青壮年。大多由革兰氏阴性杆菌致病。球菌感染常起源于皮肤的化脓性病灶，或扁桃体、龋齿及呼吸道的感染灶。感冒和病毒也可诱发前列腺炎。起病急骤，全身症状为发热、畏寒、厌食及乏力等，并有尿急、尿频、尿痛，排尿困难，终末血尿，腰骶部、会阴部和耻骨上区疼痛及直肠刺激症状。血行感染者首先发生全身症状。前列腺管腔扩大，充满中性粒细胞及巨噬细胞的分泌物。进一步可形成脓肿。直肠指检可扪及肿大的前列腺，表面光滑、规则，压痛明显，会阴部红肿。严重者可发生急性尿潴留。
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急性期禁忌作前列腺按摩，以防止感染扩散。直肠指检时尿道口有分泌物溢出可作镜检，有大量脓细胞，涂片可找到细菌。尿培养对药物选择有帮助。若症状持续1周以上，血白细胞计数迅速上升，下尿路症状加重，应考虑有脓肿形成。直肠指检时前列腺区有明显肿块扩大，有波动，压痛明显。
治疗包括全身治疗和局部治疗。全身治疗：卧床休息，软化大便，碱化尿液。使用解痉挛药物，如普鲁本辛或泌尿灵等。抗菌药物应使用血浓度高的抗生素，如SMZ加TMP或羧苄青霉素、头孢霉素类、氟哌酸、氟嗪酸等。局部治疗：早期用热水坐浴或卡那霉素离子会阴部透入。若有急性尿潴留，可放置保留导尿管。脓肿形成时应作切开引流，排出脓液即可愈好。
(二)慢性细菌性前列腺炎 可因急性前列腺炎迁延而成，但大多数患者可以没有急性炎症过程。其致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、克雷白菌属、葡萄球菌或链球菌等，也可由淋菌、真菌、病毒、滴虫、支原体等感染。
临床表现与急性前列腺炎的症状不同，渗出物较少，腺泡周围呈慢性炎症改变。当腺管被脓液及上皮细胞阻塞时，腺泡扩张，周围有圆细胞浸润，腺体也可有纤维化而缩小、变硬。病变轻者临床上可以没有症状，而一般尿道外口有分泌物溢出，排尿时有不适或烧灼感、尿频、尿痛、尿急，会阴部、下腹隐痛不适，性功能减退。同时腰骶部、睾丸、精索均有不适和隐痛。部分病人因病程过长而忧虑，临床上有头昏、头胀、乏力、疲惫等神经官能症症状。直肠指检：前列腺大小不等，表面不光滑，部分腺体纤维化可出现有小结节伴有压痛，按摩液往往白细胞>10/HP.或脓、白细胞成堆成团，卵磷脂小体减少或消失。分段尿及前列腺按摩液检查(见本章尿道炎节)：若UR及BL的细菌<3000/ml，PPS细菌>5000细菌/ml或PR细菌达600～5000/ml即可诊断为前列腺炎。
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治疗 前列腺体外有一层类脂膜，因此抗菌药物弥散到达前列腺体内的浓度常不足。又因前列腺体感染后其分泌物引流不畅，故治疗上存在一定困难。Stamey提出用抗菌药物治疗此病必须注意下列5点：①需要有能溶解脂类的药物方能透入前列腺细胞膜内而发挥效应；②与蛋白质结合的药物不能通过血浆到达前列腺内，疗效不佳；③非离子化的部分脂溶性药物才能通过类脂膜；④前列腺液的pH值为6.4，而血浆pH值为7.4，许多抗生素到达pH6.4时往往失效；⑤能进入前列腺内的药物，目前资料认为有效者有SMZ+TMP、羧苄青霉素、红霉素，头孢霉素类先锋必，喹酮(quinolone)类药物氟哌酸、氟啶酸、氟嗪酸等。一般疗程约6周。
慢性前列腺炎除抗菌药物外，还需要用辅助治疗：包括①高锰酸钾稀释液热水坐浴，每天至少2次，每次20～30分钟；②节制性生活；③会阴部离子透入(可用卡那霉素、链霉素、四环素和黄柏等)，直接透入前列腺体内；④前列腺炎期间，许多分泌物潴留在前列腺腔内引流不畅，故需定期作前列腺按摩术，挤压排除腺腔内的分泌性物质，一方面可作前列腺分泌液的检查以观察疗效，另一方面可排尽分泌物，加速消除炎症；⑤中草药治疗：文献报道应用活血化瘀和清热解毒的辨证论治也取得一定的疗效。
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双囊四腔硅橡胶局部注药导管治疗慢性前列腺炎：1985年程怀瑾应用特制的双囊四腔硅橡胶导管注药治疗慢性前列腺炎。此导管前端有一胶囊，其后方6cm处有一小囊，中间有许多小孔(图80-1)。导管在无菌操作下插入膀胱内，前后两个胶囊注灭菌水分别阻住膀胱颈及后尿道(图80-2)，然后将抗菌药物(致病菌敏感的药物，如头孢霉素、庆大霉素、卡那霉素等)以2.35～3.53kPa(24～36cmH2O)的压力注入，使药液深透入前列腺腺管腺体内(经造影剂证实)(图80-3)。41例慢性细菌性前列腺炎病人平均治疗2.8～7.8次，治愈31例，好转3例，无效7例。此法改进了过去传统的口服或肌肉注射给药方法，使药物直接进入前列腺体内加强了杀菌效应。
(三)非细菌性前列腺炎 患者具有类似慢性前列腺炎的临床表现，尿道口有炎性分泌物，前列腺按摩液内白细胞大于10/HP， 但多次培养不能找到细菌。必须考虑①目前抗菌药物广泛应用后抑制了病菌培养的阳性率；②可能由其他病原微生物，如真菌、支原体、厌氧菌等致病，必须仔细检查，给以适当治疗。如无上述微生物发现，可先试用广谱抗菌素头孢霉素和氟哌酸、氟嗪酸等。如无效，可再试用一些解痉药，如黄酮哌酯(flavoxate)100mg每日3次；盐酸羟丁宁(oxybu tynin)5～10mg，每日2～3次；安定2mg，每日3次。亦可每周试用一些其他药物，观察寻找可以缓解症状的药物。理疗：热水坐浴以及会阴部离子透入并加用中草药等辅助治疗。
(四)前列腺痛(Prostatodynia)临床上具有慢性前列腺炎的症状，但尿道口没有炎性分泌物，前列腺按摩液内白细胞不超过10/HP，培养无细菌生长，应用解痉药或α受体阻滞剂，后者可使前列腺或前列腺周围肌肉松弛，从而解除骨盆底部肌肉痉挛。一般可用双苯齐林(Phenoxybenzamine)，每日10mg，共5日。由于此药有累积作用，故用药5日后即达最高浓度，必须停药。如无效，不再应用此药；如有疗效，仍于用药5日后停药，但在症状再显时再用药5日。不少病人每次症状缓解间隙可达2周或2月，因此用此药时仅需间歇疗程即可。此药副作用：①体位性低血压，严重时应卧床休息，并不宜再用此药。②不能射精。一般加用前列腺按摩、热水坐浴和会阴部微波理疗、局部封闭治疗等。对接受三个疗程后仍不缓解的病人，应进行下泌尿生殖系全面检查。, http://www.100md.com