母儿血型不合
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【概述】
本病是孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫性疾病。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的免疫抗体，抗体又通过胎盘进入胎儿体内，抗原抗体相结合而使胎儿红细胞凝集破坏，发生溶血。根据胎儿或新生儿溶血的严重程度，可致新生儿早发性黄疸，心力衰竭或核黄疸后遗症，甚至流产、死胎。
【病因】
ABO血型不合(ABObloodgroupincompatibility) 多见于母亲为O型，胎儿为A型或B型，母亲为胎儿的A型或B型抗原致敏而产生IgG抗A或抗B免疫抗体，抗原抗体结合而发生胎儿或新生儿溶血。O型母亲血清中的抗A及抗B抗体为IgG免疫抗体，分子量较小，较易通过胎盘进入胎儿体内，引起溶血，而A型(B型)母亲血清中的抗B(抗A)抗体为IgM，分子量大，不能通过胎盘，故母亲为O型，较A型或B型易于发生溶血病。ABO血型不合可于第一胎发病，因其抗A或抗B免疫抗体，不仅早已存在于孕妇血清中，且可来自预防注射以后。母儿ABO血型虽有时不合，但临床不一定发病，有人认为胎儿体液中存在A或B型血型物质，来自母体的免疫抗体在未与红细胞接触以前，即被血型物质中和。另有一说法即新生儿红细胞的抗原较少，即便产生溶血也不重，被破坏的红细胞产生的胆红素很快被肝脏清除。在分娩过一次ABO血型不合溶血病的新生儿以后，约1/3比第一胎更重，1/3同前，1/3较第一胎为轻。
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Rh血型不合(Rh blood group incompetibility) 发生于孕妇为Rh阴性、胎儿为Rh阳性者。胎儿的Rh阳性抗原经胎盘到达母体，刺激母体产生相应抗Rh抗体，此抗体经胎盘再回到胎儿，造成溶血。
Rh血型抗原有6种，即D，d，C，c，E，e，并可产生相应的6种抗体，其中D抗原性最强，引起溶血的发病率亦多，故将有D抗原存在者定为Rh阳性，因此Rh阳性的孕妇仍不能排除由其他几种抗原(E，C，……)引起溶血的可能性。Rh抗体是免疫抗体，必须经Rh阳性的红细胞刺激Rh阴性机体而产生，此抗体不象A、B抗体一样存在于天然血清中，必须经过输血或妊娠才能产生。
正常情况下，胎儿红细胞不能通过胎盘，但在妊娠、分娩或流产过程中，胎盘绒毛有小破损，胎儿红细胞即可有机会进入母体，有人认为只须0.03～0.07ml的血进入母体，即可致敏母体产生抗Rh抗体，因此Rh溶血病一般第一胎不发病，只有在第一次妊娠后，体内才产生了抗D抗体。如在妊娠前曾有过输血史，或现孕中胎儿有少量血进入母体，或有羊膜穿刺史者，虽系初孕亦有1%发生溶血病。
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少数情况下，ABO系统与Rh系统不合的溶血同时存在时，Rh阳性的红细胞进入母体后，很快被抗A或抗B抗体所中和，故ABO血型不合有减轻Rh血型不合严重性的作用。
【流行特征】
本病常见的有ABO血型系统与Rh血型系统两大类，其他血型系统不合则少见。
在所有妊娠中约有20～25%为ABO血型不合，而真正发生溶血的只有2～2.5%。上海市13个单位近18年来共检出835例母儿血型不合，其中Rh不合占14.6%，MN不合占0.1%，ABO血型不合占85.3%，女性较男性为多(约为3∶1)；由于各民族Rh血型分布不同，Rh血型不合的发病率差异很大，美国白人Rh阴性者约为15%，黑人为5.5%，我国汉族99.7%为Rh阳性，故Rh溶血病在我国少见，但我国少数民族比汉族Rh阴性者为多，回族为0.74%，维吾尔族为4.96%，故在少数民族地区，仍应注意Rh溶血性疾病。凡母亲为Rh阴性，父亲为Rh阳性，其子女并非全部而只有65%可能为Rh阴性。因为父亲的抗原是纯合子(homozygote)，其精子全为抗D抗原，故胎儿全为Rh阳性。如父亲抗原为杂合子(heterozygote)，其精子只有半数含D抗原，尚有一半不含D抗原，故胎儿只有一半为Rh阴性。如胎儿系Rh阴性，母亲虽为Rh阴性，亦不可能发生Rh溶血性疾病。Rh阴性的母亲只有5%发生溶血。
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【病理说明】
由于胎儿循环中含有大量母体的免疫抗体，抗体一部分被吸附在红细胞上，一部分呈游离状态而存在于血清中。被吸附在红细胞上的抗体与抗原结合，加速红细胞的破坏。以上情况发生愈早，程度愈严重，对胎儿各器官的影响亦愈明显，造成的危害愈大。ABO血型不合胎儿较少受到生命威胁，Rh血型不合者，如胎儿期发生严重溶血，严重贫血，则可出现胎儿全身水肿以及严重的腹水及胸水，甚至头皮亦可出现水肿。在B型超声检查下或X线摄片中，可见于颅骨周围有一透明带或双层光环，即可作出诊断，称为水肿胎儿(hydrops fetalis)。由于溶血而发生严重贫血，以致发生显著的骨髓增生及髓外造血(extramedullary hemtopoiesis)，造成明显的肝、脾肿大。病情严重者可造成死胎。
母儿血型不合的新生儿出生后，随溶血的严重性而出现早发性不同程度的黄疸，ABO血型不合者，黄疸一般较Rh者为轻。轻型者不经治疗而于出生后3～7天内自然消退，故很易与生理性黄疸(physio1ogic icterus)混淆。Rh血型不合造成的新生儿黄疸一般较重，如不及时处理，由破坏的红细胞而产生的间接胆红素未结合血胆红素(nonconjunctive bilirubin)，易与脂溶性脑基底神经节结合而发生核黄疸，造成严重运动与智力障碍的后遗症，甚至死亡。
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具有水肿胎儿的母体、胎盘亦增大、增厚，绒毛及胎盘水肿，并常伴有羊水过多。
【诊断说明】
一、病史 凡以往有死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡或于出生后24～36小时内出现黄疸者，应及时想到并怀疑本病。
二、血型检查及抗体效价测定
(一)孕妇及其丈夫均需作血型检查，如丈夫为A型、B型或AB型而孕妇为O型者，则可能发生ABO血型不合。如丈夫为Rh阳性，孕妇为Rh阴性，则可能发生Rh血型不合。反之，丈夫为Rh阴性而孕妇为Rh阳性时，则不可能发生Rh溶血病。
(二)如孕妇血清学检查阳性，说明已被致敏，应定期测抗体效价。孕28～32周，每二周测一次，>32周的，每周测一次。Rh血型不合抗体效价在1∶32以上，ABO血型不合抗体效价在1∶152以上，提示病情严重，应结合过去病史及其他检查所见，考虑终止妊娠。抗体效价测定虽可作为处理的参考，但不能作为唯一的诊断方法，尤其对以往有溶血病史的孕妇，其体内原来即存在免疫抗体，所测抗体效价很难断定是否出自本次妊娠。
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血清学诊断方法：取孕妇血液6ml(5ml自凝血，1ml抗凝血)。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管内。凡当地无条件作特异抗体检查者，可将血样置冷藏用冰瓶或大口保温瓶内，加入冰块，盖紧，并用棉垫包裹，尽速送有条件单位检验。母儿血型不合者，存在于血清中的抗体有完全与不完全两种。后者能通过胎盘进入胎儿体内，故测定孕妇血清中的不完全抗体及其效价，对估计胎儿有临床实用意义。常用的测验方法如下：
1.盐水凝集试验 检查血清中是否含有完全抗体。血清完全抗体与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集。
2.胶体介质试验 检查血清中是否含有不完全抗体。血清不完全抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集。
3.木瓜酶试验 用木瓜酶处理红细胞后，再与血清不完全抗体结合，而可在生理盐水中出现凝集。
4.直接或间接抗人体球蛋白试验(Coombs试验)凡表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。人体球蛋白是一种抗原，用来免疫动物而产生抗人体球蛋白血清。将抗人体球蛋白血清与致敏红细胞表面的球蛋白抗原发生特异反应而出现凝集，从而显示有不完全抗体的存在。直接法是检查红细胞上有无不完全抗体吸附，用于新生儿。间接法是检查血清中有无不完全抗体存在，用于孕妇及新生儿。
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以上四项检查中任何一项为阳性，说明血液中含有免疫抗体。再将含有免疫抗体的孕妇血清与已知抗原D(用5%Rh阳性红细胞)，依上述方法检查孕妇血清中的免疫抗体，如出现凝集，结果为Rh阳性，然后再稀释而测定其效价，诊断即可确定。
此外，在检查新生儿血型时亦要注意抗体遮断所造成的假阴性，须取红细胞作释放试验。因抗体与相应的抗原发生凝集或致敏，其结合是可逆的，如改变某些物理条件，抗体又可从结合的细胞上解脱下来，如Rh假阴性之红细胞在45℃水浴后，即能释出不完全抗D抗体，从而证明患儿为Rh阳性，否则为阴性。释放试验亦可用于诊断ABO血型不合。
三、B型超声检查 如胎儿有严重溶血，B型超声检查可显示典型的水肿儿状态。胎儿腹腔、胸腔均可见积液；胎儿头颅可见双重光环(头皮水肿)、心脏扩大、肝脏肿大；胎盘实质内光点甚少(胎盘水肿增厚且大)。但轻度溶血时，则无以上典型表现。
四、羊膜穿刺术(amniocentesis) 在B超监护下吸取羊水，用分光光度计(spectrophtometer)分析羊水中胆红素吸光度。胆红素于450mμ处吸光度差(△OD450) ，>0.06为危险值，0.03～0.06为警戒值，<0.03为安全值。亦可测定胆红素含量，孕36周以上胆红素正常值为0.513～1.026μmol/L(0.03～0.06mg/dl)，如增加至3.42μmol/L(0.2mg/dl)，则提示胎儿有严重溶血。
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(一)羊膜腔穿刺的指征 羊膜穿刺的指征应严格掌握，对过去有新生儿溶血症分娩史，且本次妊娠孕妇抗体效价又很高，则检查羊水中胆红素含量，可确切了解胎儿的溶血程度，以便及时采取对策。羊膜穿刺时间，一般最早在妊娠30～32周开始，必要时每2周重复一次。对过去新生儿溶血发病早或死胎发生早者，亦可酌情提前作羊膜腔穿刺，一般可在前次终止妊娠孕周的前4周进行。
(二)羊水中胆红素含量与胎儿情况的关系 Liley根据数百例羊水胆红素测定，绘图说明羊水中胆红素光密度与孕周的关系。图分3个区带，然后将羊水在波长450mμ处的光密度读数，减去基线的光密度读数，落在半对数表的相应的孕周上。处于第一区带则很少或不发病，处于第二区带或接近第三区带，则为中度新生儿溶血症，处于第3区带说明胎儿有严重溶血，如近期内(7天)不中止妊娠很可能死亡。有人认为其诊断准确率达94.4%，但一次测定不足为凭。应于数日内重复穿刺。如高值不变或继续升高，提示诊断可靠性强。
(三)羊膜穿刺的注意事项 首先应在B超下作胎盘定位，尽量避开经胎盘穿刺，以减少胎儿、母体不必要的出血。如穿出的羊水混有血液，可影响化验结果的正确性，因胎儿血中胆红素含量较羊水中含量大25倍，故穿刺应准确而轻柔。羊水取出后，应立即放入棕色小瓶，或以黑纸或锡纸包裹的试管中，减少或避免光照。如穿出的羊水呈深黄色，提示胆红素含量很高，应作下一步处理的准备。
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【产后诊断】对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿、出生前未明确诊断者，应立即检查新生儿及孕妇血型以排除新生儿溶血，同时根据以下检查结果判断：①血红蛋白<14g/dl(脐血)，网织红细胞>6%，有核红细胞>2～5%；②脐血胆红素>51μmol/L(3mg/dl)，出生后72小时>342μmol/L(20mg/dl)，已达危险值，则有新生儿溶血的可能，需进一步观察黄疸发展的情况，并取血作抗人体球蛋白试验(Cooms试验)。
一般来说，ABO血型不合的黄疸较轻，贫血不太严重，红细胞呈球形改变，胆红素72小时内较少超过205μmol/L(12mg/dl)。Rh血型不合者一般脐血Hb<14g/dl，胆红素>68μmol/L(4mg/dl)，出生后24小时出现黄疸，贫血严重者明显苍白，或伴有心衰症状，有核红细胞增多明显，可达25～100%。临床症状随溶血进展而加重，约25%由于溶血严重而成为死胎或水肿胎儿。但值得注意的是重型ABO溶血很像Rh溶血病，而轻型Rh溶血又似ABO血型不合。据报道尚有1%母儿血型不合是由于少见血型引起的，如母子ABO及Rh血型相同，而新生儿有早发黄疸，且Cooms试验阳性者，应考虑到少见血型引起的溶血病。
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【治疗说明】
一、妊娠期处理
(一)预防性治疗 对有溶血病史的孕妇妊娠期应加强监护，设法提高胎儿抵抗力及孕妇的免疫力，具体方法如下：
1.中药治疗 口服茵陈汤(茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g)，每日一剂，直至分娩。
2.于妊娠24、30、33周左右各进行10天的综合治疗，包括25%葡萄糖40ml及维生素C500mg，每日静脉注射一次；维生素E100mg每天一次，氧吸入每日一次，每次20分钟。
3.预产期前两周开始口服鲁米那10～30mg，每日3次，加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸酶与胆红素结合的能力，减少新生儿核黄疸的发生。
(二)胎儿宫内情况的监护 目前多用B超检查。可于妊娠20、26、30、34周(37周以上酌情观察)定期行B超声检查，观察胎儿发育情况及有无水肿，并借以确定胎龄及胎盘、羊水情况。如疑为溶血病或水肿胎儿，更需密切行B超检查，并在B超监护下行羊膜腔穿刺术。
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(三)中止妊娠的指征 ABO血型不合者，病情较轻时，一般不需提前中止妊娠。如抗体效价达1∶512，提示溶血较严重，应根据情况提前中止妊娠。妊娠足月或近足月，预测胎儿已成熟，应适时引产，脱离母体的不良环境。
Rh血型不合者，应选择一适当时机，既脱离母体宫内危险环境，又要减少早产对胎儿的危害。Bowman认为妊娠30～32周以后，早期引产可挽救60%于足月时死于Rh血型不合的胎儿。一般来说引产的适应症应为：
1.胎龄已在35周以上，且病情严重。
2.胎龄未达35周，但①孕妇血清抗体效价在1∶32～64以上；②羊水胆红素含量已在第3区或近第3区；③过去有死产、流产及严重新生儿溶血病史。
3.过去有新生儿溶血病史，本次妊娠抗体效价及羊水胆红素含量均为轻型，但胎儿已在37周以上，预测胎儿已经成熟。
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Walker根据孕妇过去病史引产，新生儿总死亡率为25%，36周以后引产者死亡率仅4%。根据羊水胆红素测定而引产者，新生儿死亡率为13%，35周以前为23%，36周以后为6%。故如情况允许，妊娠36周以后引产，新生儿死亡率较低。
(四)胎儿宫内输血 妊娠36周以前，胎儿有严重溶血现象，且胎儿成熟度测定L/S比值<2或磷脂酰甘油试验(phosphotidyl glycerol test)阳性，或泡沫稳定试验(foamstabilitytest)阴性，均说明胎儿肺不成熟，引产后死于RDS或发生核黄疸的可能性大。宫内输血可以挽救一部分严重溶血且胎龄过小的胎儿，借以延长胎儿的胎龄，直到胎儿肺已成熟，再进行引产。
Liley等于60年代对于显然无希望的母儿血型不合胎儿试行宫内输血，挽救了一部分胎儿。Walker收集文献资料如表251。虽疗效未臻理想，但不失为无办法中之一种办法。
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宫内输血的方法与步骤 目前多在B型超声检查下，辨明胎儿的腹部及背部，在母体的一侧于输血前10～12h将10～15ml Renografin或泛影葡胺注入羊膜腔内，这种物质被胎儿吞咽入肠管后显影。在B型超声检查下辨清胎儿腹部及背部，于胎儿膀胱以上、横膈以下避开肠管用特制的穿刺针(16～17号Touhy针)垂直穿刺入胎儿腹腔，以一盛有生理盐水的注射器接在针头上，推注少许生理盐水，应感觉无阻力并可见有气泡在肠袢之间，此时将类似硬膜外麻醉用的细塑料管，经针头穿入直达胎儿腹腔，退出Touhy针 输入Rh阴性、O型的80ml/dl红细胞比容的血，亦可用Rh阴性与母血无交叉反应的新鲜全血。输血同时用胎儿监护仪监护，观察胎儿情况。输血量按(胎龄周数-20)×10ml公式计算。输入之红细胞经腹膜间皮细胞之间隙进入淋巴管，再进入血循。输血多在孕22～34周进行，可1～4周进行一次。
二、分娩期处理 产妇最好于预产期前2周提前入院，或于以往死胎发生的孕周前4周入院。一般以自然分娩为原则，除非有产科指征才行剖宫产，因手术操作可增加母血直接进入胎儿体内之机会，而加重溶血。临产后可考虑缩短第二产程，应用胎头吸引或产钳，最好不用麻醉或镇痛剂。胎儿娩出后立即夹住脐带，防止带有抗体的母血过多地进入胎儿体内，加重溶血。自胎盘一端收集脐血作后列检验：①Coombs试验(直接)；②血型；③血红蛋白；④网织红细胞计数；⑤有核红细胞计数；⑥胆红素；⑦黄疸指数；⑧Apgar评分<7时应作PP，A/G，CO2CP。保留脐带约10～15cm，并以浸有1∶5000呋喃西林溶液的湿纱布包扎脐带，以备换血。
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三、新生儿的处理 有母儿血型不合史者的新生儿，应注意有无贫血、水肿、肝脾肿大等心衰的表现，如患儿血型(包括Rh及ABO)与母亲不合，则应严密观察黄疸的出现时间、程度以及消长情况。一般ABO血型不合的黄疸多在生后24～36小时出现，3～7天内消退，轻者无病态，无贫血，但严重者亦可于24小时内发病，胆红素明显增高、甚至发生核黄疸。Rh血型不合，黄疸出现一般在生后24小时内，可因贫血而苍白，胆红素明显升高，如不及时处理，则可发生核黄疸。一般来讲脐血血红蛋白<12g/dl、血清胆红素>68μmol/L(4mg/dl)，或72小时内血清胆红素>205μmol/L(12mg/dl)，则不属于生理性黄疸而属病理情况。倘血清胆红素≥342μmol/L(20mg/dl)，则有换血指征。
对新生儿的处理原则有以下几点：①高胆红素血症的处理，以预防核黄疸的发生；②纠正贫血，以免发生心衰；③去除免疫抗体，阻止溶血继续发生—换血疗法。
(一)光照疗法(phototherapy)
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可使间接胆红素氧化分解而变为水溶性产物双吡咯(dipyrrole)与胆绿素(biliverdin) 而从胆汁及尿中排泄，因而减低血中间接胆红素(脂溶性)的含量，减少核黄疸的发生。光照的波长以425～475mμ最好，蓝色荧光最适于作为光疗的光源(也可用日光灯、阳光甚至普通灯光，也有用绿光者)。可用20或40瓦的蓝色荧光灯管8～10只，呈弧形排列，灯管间距为2.5cm，灯管距患者皮肤约30～50cm。箱内温度在30～32℃，箱内相对湿度保持在50～60%。患儿裸体卧于光疗箱内，戴黑色眼罩。男性患儿穿黑色小三角裤，掩护睾丸，以防性腺受损，每小时翻身一次，使更多皮肤接受光疗，并测体温，以免发生温度过高而脱水。有人报告光疗时比正常情况水分需要量增加15～20ml/kg/d， 三天以上应用150～180ml/kg/d。 光疗8～12h，一般可降低胆红素1～2mg%，间歇照射8～12小时，光照处黄疸消退较快。曾有报告血清胆红素在171～205μmol/L(10～12mg/dl)，而皮肤却看不出黄疸，应引起警惕。此外，光疗也有些副反应，如一过性发热(38℃左右)、轻度腹泻(绿色稀便)、皮疹、青铜症(肝功异常及血清直接胆红素>68.4μmol/L(4mg/dl)的患儿合并有高叶淋血症时，光疗后皮肤及内脏可呈青铜色。停光疗后数周至数月自愈)。另，光疗时体内核黄素分解增多，且核黄素能加强胆红素遇光分解，故光疗时宜补充核黄素。应用光疗已20余年，尚未发现远期副作用。国外文献多数认为，光疗尽管对高胆红素血症有疗效，但仍不能代替换血疗法。而国内经验则认为对ABO血型不合者应用光疗后很少需要换血，即便Rh溶血，用光疗后亦可减少换血次数。
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(二)白蛋白或血浆疗法 白蛋白可结合间接胆红素，使之不能透过血脑屏障而发生核黄疸。可用25%白蛋白lg/kg/次静脉缓注，如无白蛋白时，亦可用血浆(25ml/次)代替。换血前1～4h应用，可增加胆红素的换出量。
(三)其他药物治疗
1.肾上腺皮质激素 可活跃肝细胞酶系统，增加葡萄糖醛酸与胆红素结合，而抑制溶血过程。常用强地松2.5mg， 每日3次，或地塞米松1mg稀释于葡萄糖液中静脉滴注。
2.葡萄糖 静脉滴注或口服5%葡萄糖水，可增加葡萄糖醛酸的利用。
3.苯巴比妥(鲁米那) 能增加肝细胞对胆红素的摄取(增加Υ蛋白含量)、结合(诱导肝酶生成)及排泄。但需2～5天才能见效。剂量5mg/kg/d。可与酶诱导剂可拉明100mg/kg/d合用，均分3次口服，持续5～7天。
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4.中药三黄汤 茵陈9g，大黄1.5g，黄连L5g，黄芩4.5g，黄柏4.5g，山栀3g。有轻泻作用，能促进肠道胆红素排泄。但作用慢，宜早用。
(四)换血疗法 为了预防核黄疸，必须将患儿血清中的免疫抗体、致敏红细胞以及血清中过量的间接胆红素替换出来，使溶血现象不再继续发展，减轻或阻止核黄疸发生。对产前已明确诊断而产后又证实为母儿血型不合，新生儿出生后有严重贫血、水肿或腹水、肝脾肿大，且胆红素值在出生后72～96小时成熟儿已达342μmol/L(20mg/dl)，早产儿达257μmol/L(15mg/dl)，则应抓紧时机进行换血，缺氧、酸中毒或低蛋白血症，则应将换血的指征放宽。
换血的方法与步骤：
1.血的准备
(1)ABO血型不合 选用O型红细胞、AB型血浆混合血，这种血既无抗原又无抗体。
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(2)Rh血型不合 应用Rh阴性，且与新生儿同ABO血型的血。不能测Rh血型时，可用献血员红细胞与母血清作交叉配血，无凝结者可采用。
2.物品及换血条件的准备 换血前患儿应禁食，如已进食应插胃管，抽空胃内容物，以免呕吐。换血前半小时，再给予一次白蛋白注射，以结合间接胆红素，并将其置换，但心衰儿不可用。
换血最好在手术室内或在经过空气消毒的无菌房间内进行。室温应高于26℃。手术者应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣。手术野应铺以无菌大、中、小单，以免污染。所有换血用具应全部无菌，并放在肝素溶液中(300ml生理盐水加2500u肝素)浸泡和冲洗。
3.血液抗凝剂的选择 近年来对新生儿溶血病换血疗法中，选用血液抗凝剂极为重视。
(1)含抗凝枸橼酸葡萄糖溶液(anticoagulant acid citrate dextrose solution，简称ACD保养液)的库血 一般常用枸橼酸盐保养液(100mlACD液中内含枸橼酸钠2.2g，枸橼酸0.8g，葡萄糖2.45g)。使用方便，但枸橼酸盐及枸橼酸二者易诱发电解质紊乱及酸中毒；与游离钙相结合，亦可导致低钙血症。故每换100ml血，换血完后再加注3～5ml。最好应用新鲜血，因库存血游离钾过多，易发生高钾血症而致命。
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(2)肝素血 其抗凝作用强，每100ml的血中只需加3～4mg即可抗凝(用6号针头滴2～3滴)。换血完毕后，可用与病儿体内实际存留的血量中所含肝素的半量鱼精蛋白来中和(鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg，1%鱼精蛋白1ml=10mg)。肝素作用约3小时后即消失，且无用ACD保养液的并发症，故肝素为首选抗凝剂。
(3)浓缩血 有明显心力衰竭者，可选用浓缩血。应用ACD保养液血时可倾去血清血浆约150ml；肝素血可倾去50ml。
4.换血途径 多采用脐静脉插管。在换血时于距脐轮1～2cm处，剪断脐带，脐静脉位于脐断面的边缘部，因壁薄、腔大、出血少。将无菌塑料管自脐静脉插入，方向为偏右上方，插入深度约5.5～7.5cm，注意勿刺破血管。如脐带已干，可于脐上1～1.5cm 处，解剖脐静脉，插入导管，不得超过5cm，过高易穿破下腔静脉，引起心搏骤停。
5.交换速度及交换血量 新生儿溶血病换血成功的病例，一般血液交换率均不低于70%，每次交换血量为20ml，每2min交换一次，过快易引起心衰。若交换输血量按150～200/kg(约为患儿血容量的1.5～2倍)，约可清除85～90%的致敏红细胞及1/4～1/3量的胆红素。术前应用白蛋白或血浆，胆红素的排出量将增加41%。以3kg新生儿为例，交换血量给予450～600ml是安全的。
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6.换血注意事项
(1)换血以前或换血完毕后，分别收集血标本，作胆红素、血红蛋白、白蛋白及二氧化碳结合力等化验，以对照观察换血效果。
(2)测静脉压，每次换血开始及每换血100ml，需要测量静脉压，根据静脉压的高低而调节交换输血的量和速度。正常新生儿静脉压为4～8cmH2O，如静脉压高于12cmH2O(1.18kPa)，表示有心衰的可能，应酌量增加放血量5～8ml；如静脉压低于4cmH2O(0.39kPa)，表示血容量不足，应减少放血量5～8ml，如静脉压正常，可等量交换。
换血完毕，抽出导管，如估计可能再次换血，则以1∶5000呋喃西林溶液浸湿的纱布包扎脐带。如不再换血，则应扎紧脐带，纱布包扎，预防感染。
7.换血后注意事项
(1)继续应用前光疗和药物治疗。
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(2)选用适当抗生素预防感染。
(3)换血后应根据病情于8～12h复查胆红素，如其值又达换血前水平，必要时再考虑换血。
(4)术后5～8周内贫血仍较显著，铁剂治疗无效，输血可延迟骨髓的再生能力，故一般贫血不必输血。如血红蛋白低于7g/dl，仍应小量输血，每次20ml，用浓缩红细胞更有利于纠正贫血。
【预防说明】
应用抗D免疫球蛋白，主要是应用于Rh阴性妇女，在分娩了第一个Rh阳性而又ABO血型相同的胎儿后，于72小时内注射Rhogamlml(内含抗D免疫球蛋白300μg)，足以中和15～30ml胎儿血，能阻断进入母体内胎儿红细胞上的D抗原，使母体不致敏。1mlRhogam可预防90%的产妇不致敏。Rh阴性妇女当分娩了第一个Rh日性的胎儿后，约90%Rh阴性妇女生第二个孩子时不致发生Rh溶血性疾病。对未致敏的Rh阴性妇女，在孕28周时可加注Rhogam300μg， 分娩Rh阳性新生儿后72小时内再加注300μg。我国姜梅对有过ABO溶血病史的孕妇16例，用活血化瘀中药预防，取得一些效果。处方为益母草500g，白芍300g，当归、川芎各250g，广木香12g，炼蜜为丸，每丸重9g，每次1丸，每日1～3次，自孕17周服至分娩。, http://www.100md.com
本病是孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫性疾病。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的免疫抗体，抗体又通过胎盘进入胎儿体内，抗原抗体相结合而使胎儿红细胞凝集破坏，发生溶血。根据胎儿或新生儿溶血的严重程度，可致新生儿早发性黄疸，心力衰竭或核黄疸后遗症，甚至流产、死胎。
【病因】
ABO血型不合(ABObloodgroupincompatibility) 多见于母亲为O型，胎儿为A型或B型，母亲为胎儿的A型或B型抗原致敏而产生IgG抗A或抗B免疫抗体，抗原抗体结合而发生胎儿或新生儿溶血。O型母亲血清中的抗A及抗B抗体为IgG免疫抗体，分子量较小，较易通过胎盘进入胎儿体内，引起溶血，而A型(B型)母亲血清中的抗B(抗A)抗体为IgM，分子量大，不能通过胎盘，故母亲为O型，较A型或B型易于发生溶血病。ABO血型不合可于第一胎发病，因其抗A或抗B免疫抗体，不仅早已存在于孕妇血清中，且可来自预防注射以后。母儿ABO血型虽有时不合，但临床不一定发病，有人认为胎儿体液中存在A或B型血型物质，来自母体的免疫抗体在未与红细胞接触以前，即被血型物质中和。另有一说法即新生儿红细胞的抗原较少，即便产生溶血也不重，被破坏的红细胞产生的胆红素很快被肝脏清除。在分娩过一次ABO血型不合溶血病的新生儿以后，约1/3比第一胎更重，1/3同前，1/3较第一胎为轻。
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Rh血型不合(Rh blood group incompetibility) 发生于孕妇为Rh阴性、胎儿为Rh阳性者。胎儿的Rh阳性抗原经胎盘到达母体，刺激母体产生相应抗Rh抗体，此抗体经胎盘再回到胎儿，造成溶血。
Rh血型抗原有6种，即D，d，C，c，E，e，并可产生相应的6种抗体，其中D抗原性最强，引起溶血的发病率亦多，故将有D抗原存在者定为Rh阳性，因此Rh阳性的孕妇仍不能排除由其他几种抗原(E，C，……)引起溶血的可能性。Rh抗体是免疫抗体，必须经Rh阳性的红细胞刺激Rh阴性机体而产生，此抗体不象A、B抗体一样存在于天然血清中，必须经过输血或妊娠才能产生。
正常情况下，胎儿红细胞不能通过胎盘，但在妊娠、分娩或流产过程中，胎盘绒毛有小破损，胎儿红细胞即可有机会进入母体，有人认为只须0.03～0.07ml的血进入母体，即可致敏母体产生抗Rh抗体，因此Rh溶血病一般第一胎不发病，只有在第一次妊娠后，体内才产生了抗D抗体。如在妊娠前曾有过输血史，或现孕中胎儿有少量血进入母体，或有羊膜穿刺史者，虽系初孕亦有1%发生溶血病。
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少数情况下，ABO系统与Rh系统不合的溶血同时存在时，Rh阳性的红细胞进入母体后，很快被抗A或抗B抗体所中和，故ABO血型不合有减轻Rh血型不合严重性的作用。
【流行特征】
本病常见的有ABO血型系统与Rh血型系统两大类，其他血型系统不合则少见。
在所有妊娠中约有20～25%为ABO血型不合，而真正发生溶血的只有2～2.5%。上海市13个单位近18年来共检出835例母儿血型不合，其中Rh不合占14.6%，MN不合占0.1%，ABO血型不合占85.3%，女性较男性为多(约为3∶1)；由于各民族Rh血型分布不同，Rh血型不合的发病率差异很大，美国白人Rh阴性者约为15%，黑人为5.5%，我国汉族99.7%为Rh阳性，故Rh溶血病在我国少见，但我国少数民族比汉族Rh阴性者为多，回族为0.74%，维吾尔族为4.96%，故在少数民族地区，仍应注意Rh溶血性疾病。凡母亲为Rh阴性，父亲为Rh阳性，其子女并非全部而只有65%可能为Rh阴性。因为父亲的抗原是纯合子(homozygote)，其精子全为抗D抗原，故胎儿全为Rh阳性。如父亲抗原为杂合子(heterozygote)，其精子只有半数含D抗原，尚有一半不含D抗原，故胎儿只有一半为Rh阴性。如胎儿系Rh阴性，母亲虽为Rh阴性，亦不可能发生Rh溶血性疾病。Rh阴性的母亲只有5%发生溶血。
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【病理说明】
由于胎儿循环中含有大量母体的免疫抗体，抗体一部分被吸附在红细胞上，一部分呈游离状态而存在于血清中。被吸附在红细胞上的抗体与抗原结合，加速红细胞的破坏。以上情况发生愈早，程度愈严重，对胎儿各器官的影响亦愈明显，造成的危害愈大。ABO血型不合胎儿较少受到生命威胁，Rh血型不合者，如胎儿期发生严重溶血，严重贫血，则可出现胎儿全身水肿以及严重的腹水及胸水，甚至头皮亦可出现水肿。在B型超声检查下或X线摄片中，可见于颅骨周围有一透明带或双层光环，即可作出诊断，称为水肿胎儿(hydrops fetalis)。由于溶血而发生严重贫血，以致发生显著的骨髓增生及髓外造血(extramedullary hemtopoiesis)，造成明显的肝、脾肿大。病情严重者可造成死胎。
母儿血型不合的新生儿出生后，随溶血的严重性而出现早发性不同程度的黄疸，ABO血型不合者，黄疸一般较Rh者为轻。轻型者不经治疗而于出生后3～7天内自然消退，故很易与生理性黄疸(physio1ogic icterus)混淆。Rh血型不合造成的新生儿黄疸一般较重，如不及时处理，由破坏的红细胞而产生的间接胆红素未结合血胆红素(nonconjunctive bilirubin)，易与脂溶性脑基底神经节结合而发生核黄疸，造成严重运动与智力障碍的后遗症，甚至死亡。
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具有水肿胎儿的母体、胎盘亦增大、增厚，绒毛及胎盘水肿，并常伴有羊水过多。
【诊断说明】
一、病史 凡以往有死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡或于出生后24～36小时内出现黄疸者，应及时想到并怀疑本病。
二、血型检查及抗体效价测定
(一)孕妇及其丈夫均需作血型检查，如丈夫为A型、B型或AB型而孕妇为O型者，则可能发生ABO血型不合。如丈夫为Rh阳性，孕妇为Rh阴性，则可能发生Rh血型不合。反之，丈夫为Rh阴性而孕妇为Rh阳性时，则不可能发生Rh溶血病。
(二)如孕妇血清学检查阳性，说明已被致敏，应定期测抗体效价。孕28～32周，每二周测一次，>32周的，每周测一次。Rh血型不合抗体效价在1∶32以上，ABO血型不合抗体效价在1∶152以上，提示病情严重，应结合过去病史及其他检查所见，考虑终止妊娠。抗体效价测定虽可作为处理的参考，但不能作为唯一的诊断方法，尤其对以往有溶血病史的孕妇，其体内原来即存在免疫抗体，所测抗体效价很难断定是否出自本次妊娠。
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血清学诊断方法：取孕妇血液6ml(5ml自凝血，1ml抗凝血)。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管内。凡当地无条件作特异抗体检查者，可将血样置冷藏用冰瓶或大口保温瓶内，加入冰块，盖紧，并用棉垫包裹，尽速送有条件单位检验。母儿血型不合者，存在于血清中的抗体有完全与不完全两种。后者能通过胎盘进入胎儿体内，故测定孕妇血清中的不完全抗体及其效价，对估计胎儿有临床实用意义。常用的测验方法如下：
1.盐水凝集试验 检查血清中是否含有完全抗体。血清完全抗体与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集。
2.胶体介质试验 检查血清中是否含有不完全抗体。血清不完全抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集。
3.木瓜酶试验 用木瓜酶处理红细胞后，再与血清不完全抗体结合，而可在生理盐水中出现凝集。
4.直接或间接抗人体球蛋白试验(Coombs试验)凡表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞。人体球蛋白是一种抗原，用来免疫动物而产生抗人体球蛋白血清。将抗人体球蛋白血清与致敏红细胞表面的球蛋白抗原发生特异反应而出现凝集，从而显示有不完全抗体的存在。直接法是检查红细胞上有无不完全抗体吸附，用于新生儿。间接法是检查血清中有无不完全抗体存在，用于孕妇及新生儿。
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以上四项检查中任何一项为阳性，说明血液中含有免疫抗体。再将含有免疫抗体的孕妇血清与已知抗原D(用5%Rh阳性红细胞)，依上述方法检查孕妇血清中的免疫抗体，如出现凝集，结果为Rh阳性，然后再稀释而测定其效价，诊断即可确定。
此外，在检查新生儿血型时亦要注意抗体遮断所造成的假阴性，须取红细胞作释放试验。因抗体与相应的抗原发生凝集或致敏，其结合是可逆的，如改变某些物理条件，抗体又可从结合的细胞上解脱下来，如Rh假阴性之红细胞在45℃水浴后，即能释出不完全抗D抗体，从而证明患儿为Rh阳性，否则为阴性。释放试验亦可用于诊断ABO血型不合。
三、B型超声检查 如胎儿有严重溶血，B型超声检查可显示典型的水肿儿状态。胎儿腹腔、胸腔均可见积液；胎儿头颅可见双重光环(头皮水肿)、心脏扩大、肝脏肿大；胎盘实质内光点甚少(胎盘水肿增厚且大)。但轻度溶血时，则无以上典型表现。
四、羊膜穿刺术(amniocentesis) 在B超监护下吸取羊水，用分光光度计(spectrophtometer)分析羊水中胆红素吸光度。胆红素于450mμ处吸光度差(△OD450) ，>0.06为危险值，0.03～0.06为警戒值，<0.03为安全值。亦可测定胆红素含量，孕36周以上胆红素正常值为0.513～1.026μmol/L(0.03～0.06mg/dl)，如增加至3.42μmol/L(0.2mg/dl)，则提示胎儿有严重溶血。
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(一)羊膜腔穿刺的指征 羊膜穿刺的指征应严格掌握，对过去有新生儿溶血症分娩史，且本次妊娠孕妇抗体效价又很高，则检查羊水中胆红素含量，可确切了解胎儿的溶血程度，以便及时采取对策。羊膜穿刺时间，一般最早在妊娠30～32周开始，必要时每2周重复一次。对过去新生儿溶血发病早或死胎发生早者，亦可酌情提前作羊膜腔穿刺，一般可在前次终止妊娠孕周的前4周进行。
(二)羊水中胆红素含量与胎儿情况的关系 Liley根据数百例羊水胆红素测定，绘图说明羊水中胆红素光密度与孕周的关系。图分3个区带，然后将羊水在波长450mμ处的光密度读数，减去基线的光密度读数，落在半对数表的相应的孕周上。处于第一区带则很少或不发病，处于第二区带或接近第三区带，则为中度新生儿溶血症，处于第3区带说明胎儿有严重溶血，如近期内(7天)不中止妊娠很可能死亡。有人认为其诊断准确率达94.4%，但一次测定不足为凭。应于数日内重复穿刺。如高值不变或继续升高，提示诊断可靠性强。
(三)羊膜穿刺的注意事项 首先应在B超下作胎盘定位，尽量避开经胎盘穿刺，以减少胎儿、母体不必要的出血。如穿出的羊水混有血液，可影响化验结果的正确性，因胎儿血中胆红素含量较羊水中含量大25倍，故穿刺应准确而轻柔。羊水取出后，应立即放入棕色小瓶，或以黑纸或锡纸包裹的试管中，减少或避免光照。如穿出的羊水呈深黄色，提示胆红素含量很高，应作下一步处理的准备。
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【产后诊断】对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿、出生前未明确诊断者，应立即检查新生儿及孕妇血型以排除新生儿溶血，同时根据以下检查结果判断：①血红蛋白<14g/dl(脐血)，网织红细胞>6%，有核红细胞>2～5%；②脐血胆红素>51μmol/L(3mg/dl)，出生后72小时>342μmol/L(20mg/dl)，已达危险值，则有新生儿溶血的可能，需进一步观察黄疸发展的情况，并取血作抗人体球蛋白试验(Cooms试验)。
一般来说，ABO血型不合的黄疸较轻，贫血不太严重，红细胞呈球形改变，胆红素72小时内较少超过205μmol/L(12mg/dl)。Rh血型不合者一般脐血Hb<14g/dl，胆红素>68μmol/L(4mg/dl)，出生后24小时出现黄疸，贫血严重者明显苍白，或伴有心衰症状，有核红细胞增多明显，可达25～100%。临床症状随溶血进展而加重，约25%由于溶血严重而成为死胎或水肿胎儿。但值得注意的是重型ABO溶血很像Rh溶血病，而轻型Rh溶血又似ABO血型不合。据报道尚有1%母儿血型不合是由于少见血型引起的，如母子ABO及Rh血型相同，而新生儿有早发黄疸，且Cooms试验阳性者，应考虑到少见血型引起的溶血病。
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【治疗说明】
一、妊娠期处理
(一)预防性治疗 对有溶血病史的孕妇妊娠期应加强监护，设法提高胎儿抵抗力及孕妇的免疫力，具体方法如下：
1.中药治疗 口服茵陈汤(茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g)，每日一剂，直至分娩。
2.于妊娠24、30、33周左右各进行10天的综合治疗，包括25%葡萄糖40ml及维生素C500mg，每日静脉注射一次；维生素E100mg每天一次，氧吸入每日一次，每次20分钟。
3.预产期前两周开始口服鲁米那10～30mg，每日3次，加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸酶与胆红素结合的能力，减少新生儿核黄疸的发生。
(二)胎儿宫内情况的监护 目前多用B超检查。可于妊娠20、26、30、34周(37周以上酌情观察)定期行B超声检查，观察胎儿发育情况及有无水肿，并借以确定胎龄及胎盘、羊水情况。如疑为溶血病或水肿胎儿，更需密切行B超检查，并在B超监护下行羊膜腔穿刺术。
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(三)中止妊娠的指征 ABO血型不合者，病情较轻时，一般不需提前中止妊娠。如抗体效价达1∶512，提示溶血较严重，应根据情况提前中止妊娠。妊娠足月或近足月，预测胎儿已成熟，应适时引产，脱离母体的不良环境。
Rh血型不合者，应选择一适当时机，既脱离母体宫内危险环境，又要减少早产对胎儿的危害。Bowman认为妊娠30～32周以后，早期引产可挽救60%于足月时死于Rh血型不合的胎儿。一般来说引产的适应症应为：
1.胎龄已在35周以上，且病情严重。
2.胎龄未达35周，但①孕妇血清抗体效价在1∶32～64以上；②羊水胆红素含量已在第3区或近第3区；③过去有死产、流产及严重新生儿溶血病史。
3.过去有新生儿溶血病史，本次妊娠抗体效价及羊水胆红素含量均为轻型，但胎儿已在37周以上，预测胎儿已经成熟。
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Walker根据孕妇过去病史引产，新生儿总死亡率为25%，36周以后引产者死亡率仅4%。根据羊水胆红素测定而引产者，新生儿死亡率为13%，35周以前为23%，36周以后为6%。故如情况允许，妊娠36周以后引产，新生儿死亡率较低。
(四)胎儿宫内输血 妊娠36周以前，胎儿有严重溶血现象，且胎儿成熟度测定L/S比值<2或磷脂酰甘油试验(phosphotidyl glycerol test)阳性，或泡沫稳定试验(foamstabilitytest)阴性，均说明胎儿肺不成熟，引产后死于RDS或发生核黄疸的可能性大。宫内输血可以挽救一部分严重溶血且胎龄过小的胎儿，借以延长胎儿的胎龄，直到胎儿肺已成熟，再进行引产。
Liley等于60年代对于显然无希望的母儿血型不合胎儿试行宫内输血，挽救了一部分胎儿。Walker收集文献资料如表251。虽疗效未臻理想，但不失为无办法中之一种办法。
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宫内输血的方法与步骤 目前多在B型超声检查下，辨明胎儿的腹部及背部，在母体的一侧于输血前10～12h将10～15ml Renografin或泛影葡胺注入羊膜腔内，这种物质被胎儿吞咽入肠管后显影。在B型超声检查下辨清胎儿腹部及背部，于胎儿膀胱以上、横膈以下避开肠管用特制的穿刺针(16～17号Touhy针)垂直穿刺入胎儿腹腔，以一盛有生理盐水的注射器接在针头上，推注少许生理盐水，应感觉无阻力并可见有气泡在肠袢之间，此时将类似硬膜外麻醉用的细塑料管，经针头穿入直达胎儿腹腔，退出Touhy针 输入Rh阴性、O型的80ml/dl红细胞比容的血，亦可用Rh阴性与母血无交叉反应的新鲜全血。输血同时用胎儿监护仪监护，观察胎儿情况。输血量按(胎龄周数-20)×10ml公式计算。输入之红细胞经腹膜间皮细胞之间隙进入淋巴管，再进入血循。输血多在孕22～34周进行，可1～4周进行一次。
二、分娩期处理 产妇最好于预产期前2周提前入院，或于以往死胎发生的孕周前4周入院。一般以自然分娩为原则，除非有产科指征才行剖宫产，因手术操作可增加母血直接进入胎儿体内之机会，而加重溶血。临产后可考虑缩短第二产程，应用胎头吸引或产钳，最好不用麻醉或镇痛剂。胎儿娩出后立即夹住脐带，防止带有抗体的母血过多地进入胎儿体内，加重溶血。自胎盘一端收集脐血作后列检验：①Coombs试验(直接)；②血型；③血红蛋白；④网织红细胞计数；⑤有核红细胞计数；⑥胆红素；⑦黄疸指数；⑧Apgar评分<7时应作PP，A/G，CO2CP。保留脐带约10～15cm，并以浸有1∶5000呋喃西林溶液的湿纱布包扎脐带，以备换血。
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三、新生儿的处理 有母儿血型不合史者的新生儿，应注意有无贫血、水肿、肝脾肿大等心衰的表现，如患儿血型(包括Rh及ABO)与母亲不合，则应严密观察黄疸的出现时间、程度以及消长情况。一般ABO血型不合的黄疸多在生后24～36小时出现，3～7天内消退，轻者无病态，无贫血，但严重者亦可于24小时内发病，胆红素明显增高、甚至发生核黄疸。Rh血型不合，黄疸出现一般在生后24小时内，可因贫血而苍白，胆红素明显升高，如不及时处理，则可发生核黄疸。一般来讲脐血血红蛋白<12g/dl、血清胆红素>68μmol/L(4mg/dl)，或72小时内血清胆红素>205μmol/L(12mg/dl)，则不属于生理性黄疸而属病理情况。倘血清胆红素≥342μmol/L(20mg/dl)，则有换血指征。
对新生儿的处理原则有以下几点：①高胆红素血症的处理，以预防核黄疸的发生；②纠正贫血，以免发生心衰；③去除免疫抗体，阻止溶血继续发生—换血疗法。
(一)光照疗法(phototherapy)
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可使间接胆红素氧化分解而变为水溶性产物双吡咯(dipyrrole)与胆绿素(biliverdin) 而从胆汁及尿中排泄，因而减低血中间接胆红素(脂溶性)的含量，减少核黄疸的发生。光照的波长以425～475mμ最好，蓝色荧光最适于作为光疗的光源(也可用日光灯、阳光甚至普通灯光，也有用绿光者)。可用20或40瓦的蓝色荧光灯管8～10只，呈弧形排列，灯管间距为2.5cm，灯管距患者皮肤约30～50cm。箱内温度在30～32℃，箱内相对湿度保持在50～60%。患儿裸体卧于光疗箱内，戴黑色眼罩。男性患儿穿黑色小三角裤，掩护睾丸，以防性腺受损，每小时翻身一次，使更多皮肤接受光疗，并测体温，以免发生温度过高而脱水。有人报告光疗时比正常情况水分需要量增加15～20ml/kg/d， 三天以上应用150～180ml/kg/d。 光疗8～12h，一般可降低胆红素1～2mg%，间歇照射8～12小时，光照处黄疸消退较快。曾有报告血清胆红素在171～205μmol/L(10～12mg/dl)，而皮肤却看不出黄疸，应引起警惕。此外，光疗也有些副反应，如一过性发热(38℃左右)、轻度腹泻(绿色稀便)、皮疹、青铜症(肝功异常及血清直接胆红素>68.4μmol/L(4mg/dl)的患儿合并有高叶淋血症时，光疗后皮肤及内脏可呈青铜色。停光疗后数周至数月自愈)。另，光疗时体内核黄素分解增多，且核黄素能加强胆红素遇光分解，故光疗时宜补充核黄素。应用光疗已20余年，尚未发现远期副作用。国外文献多数认为，光疗尽管对高胆红素血症有疗效，但仍不能代替换血疗法。而国内经验则认为对ABO血型不合者应用光疗后很少需要换血，即便Rh溶血，用光疗后亦可减少换血次数。
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(二)白蛋白或血浆疗法 白蛋白可结合间接胆红素，使之不能透过血脑屏障而发生核黄疸。可用25%白蛋白lg/kg/次静脉缓注，如无白蛋白时，亦可用血浆(25ml/次)代替。换血前1～4h应用，可增加胆红素的换出量。
(三)其他药物治疗
1.肾上腺皮质激素 可活跃肝细胞酶系统，增加葡萄糖醛酸与胆红素结合，而抑制溶血过程。常用强地松2.5mg， 每日3次，或地塞米松1mg稀释于葡萄糖液中静脉滴注。
2.葡萄糖 静脉滴注或口服5%葡萄糖水，可增加葡萄糖醛酸的利用。
3.苯巴比妥(鲁米那) 能增加肝细胞对胆红素的摄取(增加Υ蛋白含量)、结合(诱导肝酶生成)及排泄。但需2～5天才能见效。剂量5mg/kg/d。可与酶诱导剂可拉明100mg/kg/d合用，均分3次口服，持续5～7天。
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4.中药三黄汤 茵陈9g，大黄1.5g，黄连L5g，黄芩4.5g，黄柏4.5g，山栀3g。有轻泻作用，能促进肠道胆红素排泄。但作用慢，宜早用。
(四)换血疗法 为了预防核黄疸，必须将患儿血清中的免疫抗体、致敏红细胞以及血清中过量的间接胆红素替换出来，使溶血现象不再继续发展，减轻或阻止核黄疸发生。对产前已明确诊断而产后又证实为母儿血型不合，新生儿出生后有严重贫血、水肿或腹水、肝脾肿大，且胆红素值在出生后72～96小时成熟儿已达342μmol/L(20mg/dl)，早产儿达257μmol/L(15mg/dl)，则应抓紧时机进行换血，缺氧、酸中毒或低蛋白血症，则应将换血的指征放宽。
换血的方法与步骤：
1.血的准备
(1)ABO血型不合 选用O型红细胞、AB型血浆混合血，这种血既无抗原又无抗体。
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(2)Rh血型不合 应用Rh阴性，且与新生儿同ABO血型的血。不能测Rh血型时，可用献血员红细胞与母血清作交叉配血，无凝结者可采用。
2.物品及换血条件的准备 换血前患儿应禁食，如已进食应插胃管，抽空胃内容物，以免呕吐。换血前半小时，再给予一次白蛋白注射，以结合间接胆红素，并将其置换，但心衰儿不可用。
换血最好在手术室内或在经过空气消毒的无菌房间内进行。室温应高于26℃。手术者应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣。手术野应铺以无菌大、中、小单，以免污染。所有换血用具应全部无菌，并放在肝素溶液中(300ml生理盐水加2500u肝素)浸泡和冲洗。
3.血液抗凝剂的选择 近年来对新生儿溶血病换血疗法中，选用血液抗凝剂极为重视。
(1)含抗凝枸橼酸葡萄糖溶液(anticoagulant acid citrate dextrose solution，简称ACD保养液)的库血 一般常用枸橼酸盐保养液(100mlACD液中内含枸橼酸钠2.2g，枸橼酸0.8g，葡萄糖2.45g)。使用方便，但枸橼酸盐及枸橼酸二者易诱发电解质紊乱及酸中毒；与游离钙相结合，亦可导致低钙血症。故每换100ml血，换血完后再加注3～5ml。最好应用新鲜血，因库存血游离钾过多，易发生高钾血症而致命。
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(2)肝素血 其抗凝作用强，每100ml的血中只需加3～4mg即可抗凝(用6号针头滴2～3滴)。换血完毕后，可用与病儿体内实际存留的血量中所含肝素的半量鱼精蛋白来中和(鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg，1%鱼精蛋白1ml=10mg)。肝素作用约3小时后即消失，且无用ACD保养液的并发症，故肝素为首选抗凝剂。
(3)浓缩血 有明显心力衰竭者，可选用浓缩血。应用ACD保养液血时可倾去血清血浆约150ml；肝素血可倾去50ml。
4.换血途径 多采用脐静脉插管。在换血时于距脐轮1～2cm处，剪断脐带，脐静脉位于脐断面的边缘部，因壁薄、腔大、出血少。将无菌塑料管自脐静脉插入，方向为偏右上方，插入深度约5.5～7.5cm，注意勿刺破血管。如脐带已干，可于脐上1～1.5cm 处，解剖脐静脉，插入导管，不得超过5cm，过高易穿破下腔静脉，引起心搏骤停。
5.交换速度及交换血量 新生儿溶血病换血成功的病例，一般血液交换率均不低于70%，每次交换血量为20ml，每2min交换一次，过快易引起心衰。若交换输血量按150～200/kg(约为患儿血容量的1.5～2倍)，约可清除85～90%的致敏红细胞及1/4～1/3量的胆红素。术前应用白蛋白或血浆，胆红素的排出量将增加41%。以3kg新生儿为例，交换血量给予450～600ml是安全的。
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6.换血注意事项
(1)换血以前或换血完毕后，分别收集血标本，作胆红素、血红蛋白、白蛋白及二氧化碳结合力等化验，以对照观察换血效果。
(2)测静脉压，每次换血开始及每换血100ml，需要测量静脉压，根据静脉压的高低而调节交换输血的量和速度。正常新生儿静脉压为4～8cmH2O，如静脉压高于12cmH2O(1.18kPa)，表示有心衰的可能，应酌量增加放血量5～8ml；如静脉压低于4cmH2O(0.39kPa)，表示血容量不足，应减少放血量5～8ml，如静脉压正常，可等量交换。
换血完毕，抽出导管，如估计可能再次换血，则以1∶5000呋喃西林溶液浸湿的纱布包扎脐带。如不再换血，则应扎紧脐带，纱布包扎，预防感染。
7.换血后注意事项
(1)继续应用前光疗和药物治疗。
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(2)选用适当抗生素预防感染。
(3)换血后应根据病情于8～12h复查胆红素，如其值又达换血前水平，必要时再考虑换血。
(4)术后5～8周内贫血仍较显著，铁剂治疗无效，输血可延迟骨髓的再生能力，故一般贫血不必输血。如血红蛋白低于7g/dl，仍应小量输血，每次20ml，用浓缩红细胞更有利于纠正贫血。
【预防说明】
应用抗D免疫球蛋白，主要是应用于Rh阴性妇女，在分娩了第一个Rh阳性而又ABO血型相同的胎儿后，于72小时内注射Rhogamlml(内含抗D免疫球蛋白300μg)，足以中和15～30ml胎儿血，能阻断进入母体内胎儿红细胞上的D抗原，使母体不致敏。1mlRhogam可预防90%的产妇不致敏。Rh阴性妇女当分娩了第一个Rh日性的胎儿后，约90%Rh阴性妇女生第二个孩子时不致发生Rh溶血性疾病。对未致敏的Rh阴性妇女，在孕28周时可加注Rhogam300μg， 分娩Rh阳性新生儿后72小时内再加注300μg。我国姜梅对有过ABO溶血病史的孕妇16例，用活血化瘀中药预防，取得一些效果。处方为益母草500g，白芍300g，当归、川芎各250g，广木香12g，炼蜜为丸，每丸重9g，每次1丸，每日1～3次，自孕17周服至分娩。, http://www.100md.com