骶髂关节结核
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【概述】
本病不少见，相邻的腰骶椎或髋关节结核常并存。4140例中有175例骶髂关节结核，占全身骨关节结核的4.23%。多见青壮年，其中21～40岁占114例(65.14%)，育龄妇女较多。10岁以下儿童少见，仅4例(2.29%)；牛津报道35例，无1例；天津67例仅1例10岁以下儿童。年龄分布在诊断时值得注意。
【诊断】
根据临床表现、X线摄片不难诊断。
【治疗措施】
一.本病常合并身体其他部位结核，系统化疗更不可忽视。病人一般情况差，特别年纪大病人术前应给内科支持疗法。并窦道继发感染者，术前应给予敏感的抗菌素治疗。病人有较大的脓肿或死骨，窦道久治不愈者，可应用手术治疗，否则可单纯药物治疗。
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二.手术根据病灶脓肿及窦道的位置而定，可经前方或后方途径。脓肿位于髂窝，可经前方腹膜后通过脓腔达到病灶，注意勿损伤社经和血管。尽可能采用后方途径，手术野宽广，便于处理病灶。
病灶清除术：
1.麻醉 局麻、硬脊膜连续麻醉或气管插管全麻。
2.体位 病人斜俯卧位躯干与手术台面成60°角，病侧在上，腰下垫枕，健侧彩关节屈曲45°，病侧髋、腰关节微屈，躯干与下肢约束带固定。
3.操作步骤
(1)切口 根据臀部脓肿及骨病灶的情况加以选择。①从髂后上棘到股骨大粗隆的连线上，长约12cm(Roaf)(图1)，②切口是从髂嵴的后1/3处开始沿髂嵴外唇弧形式至髂后下棘，自髂骨骨膜下向外侧剥离臀大肌，显露髂骨外板和骶髂关节的后侧(图2)。
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图1 骶髂关节病灶清除术(仿Roaf)
图2 骶髂关节病灶清除术
(2)显露病灶 沿臀大肌纤维方向分开，直达骶髂关节的后侧，骶髂关节位于坐骨大切迹上方2～3cm，在该处凿开3cm见方的骨窗，即可显露骶髂关节的骶骨面(图3)，保留凿下的骨块，待清除关节病灶后将骨块复位。在显露骶髂关节时，注意勿损伤坐骨大切迹向上方走行的臀上动脉。通过这骨窗，将所有结核性物质、肉芽和死骨清除干净。有时可通过骶髂骨病灶的小孔吸取骨盆内骶骨的脓肿，注意勿损伤骶髂关节前方的血管，最后冲洗病灶。自髂后上棘处取松质骨充填关节腔，并将开窗时保留的骨块恢复原位，即可达到关节融合的目的。
图2 骶髂关节病灶清除术(仿Roaf)
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按层缝合，一般不放置引流。
髂窝部如有脓肿，视病人情况而定，可于手术同期或二期清除之。
4.术后处理病人继续抗结核药物治疗，卧硬板床8～12周左右，直至关节融合后起床活动。
其他步骤和注意事项与前述切口相仿，不再重复(图4)。
图2 骶髂关节病灶清除术
【临床表现】
病情隐渐，常见跛行，疼痛多限于患侧臀部，可沿坐骨神经方向放射。病人坐时着力于健侧臀部，盘腿穿鞋袜时较困难。脓肿或窦道可出现臀部、髋窝或股骨大粗隆等处。
, 百拇医药 【并发症】
骶髂关节结核50%病例同时伴有其他部位结核，如肺结核、胸膜炎或淋巴结核等。
【辅助检查】
X线摄片早期关节面模糊，边缘糜烂，关节间隙增宽，晚期关节间隙变窄。并有窦道，常继发感染。关节呈现硬化。
关节破坏严重者同侧髂骨和耻骨可上移发生病理脱位。
患侧分髋试验和骨盆挤压试验常为阳性。
【鉴别诊断】
应与腰椎间盘突出、急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎、腰骶椎结核、致密性髂骨炎和骶骨及髂骨转移癌相鉴别。, http://www.100md.com
本病不少见，相邻的腰骶椎或髋关节结核常并存。4140例中有175例骶髂关节结核，占全身骨关节结核的4.23%。多见青壮年，其中21～40岁占114例(65.14%)，育龄妇女较多。10岁以下儿童少见，仅4例(2.29%)；牛津报道35例，无1例；天津67例仅1例10岁以下儿童。年龄分布在诊断时值得注意。
【诊断】
根据临床表现、X线摄片不难诊断。
【治疗措施】
一.本病常合并身体其他部位结核，系统化疗更不可忽视。病人一般情况差，特别年纪大病人术前应给内科支持疗法。并窦道继发感染者，术前应给予敏感的抗菌素治疗。病人有较大的脓肿或死骨，窦道久治不愈者，可应用手术治疗，否则可单纯药物治疗。
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二.手术根据病灶脓肿及窦道的位置而定，可经前方或后方途径。脓肿位于髂窝，可经前方腹膜后通过脓腔达到病灶，注意勿损伤社经和血管。尽可能采用后方途径，手术野宽广，便于处理病灶。
病灶清除术：
1.麻醉 局麻、硬脊膜连续麻醉或气管插管全麻。
2.体位 病人斜俯卧位躯干与手术台面成60°角，病侧在上，腰下垫枕，健侧彩关节屈曲45°，病侧髋、腰关节微屈，躯干与下肢约束带固定。
3.操作步骤
(1)切口 根据臀部脓肿及骨病灶的情况加以选择。①从髂后上棘到股骨大粗隆的连线上，长约12cm(Roaf)(图1)，②切口是从髂嵴的后1/3处开始沿髂嵴外唇弧形式至髂后下棘，自髂骨骨膜下向外侧剥离臀大肌，显露髂骨外板和骶髂关节的后侧(图2)。
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图2 骶髂关节病灶清除术
(2)显露病灶 沿臀大肌纤维方向分开，直达骶髂关节的后侧，骶髂关节位于坐骨大切迹上方2～3cm，在该处凿开3cm见方的骨窗，即可显露骶髂关节的骶骨面(图3)，保留凿下的骨块，待清除关节病灶后将骨块复位。在显露骶髂关节时，注意勿损伤坐骨大切迹向上方走行的臀上动脉。通过这骨窗，将所有结核性物质、肉芽和死骨清除干净。有时可通过骶髂骨病灶的小孔吸取骨盆内骶骨的脓肿，注意勿损伤骶髂关节前方的血管，最后冲洗病灶。自髂后上棘处取松质骨充填关节腔，并将开窗时保留的骨块恢复原位，即可达到关节融合的目的。
图2 骶髂关节病灶清除术(仿Roaf)
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按层缝合，一般不放置引流。
髂窝部如有脓肿，视病人情况而定，可于手术同期或二期清除之。
4.术后处理病人继续抗结核药物治疗，卧硬板床8～12周左右，直至关节融合后起床活动。
其他步骤和注意事项与前述切口相仿，不再重复(图4)。
图2 骶髂关节病灶清除术
【临床表现】
病情隐渐，常见跛行，疼痛多限于患侧臀部，可沿坐骨神经方向放射。病人坐时着力于健侧臀部，盘腿穿鞋袜时较困难。脓肿或窦道可出现臀部、髋窝或股骨大粗隆等处。
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骶髂关节结核50%病例同时伴有其他部位结核，如肺结核、胸膜炎或淋巴结核等。
【辅助检查】
X线摄片早期关节面模糊，边缘糜烂，关节间隙增宽，晚期关节间隙变窄。并有窦道，常继发感染。关节呈现硬化。
关节破坏严重者同侧髂骨和耻骨可上移发生病理脱位。
患侧分髋试验和骨盆挤压试验常为阳性。
【鉴别诊断】
应与腰椎间盘突出、急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎、腰骶椎结核、致密性髂骨炎和骶骨及髂骨转移癌相鉴别。, http://www.100md.com