胆石症
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【概述】
胆石症是最常见的胆道系统疾病。在我国，因胆石症住院的人数仅次于急性阑尾炎。女性患者较男性约多2～3倍。我国土地辽阔，各地的气候和生活习惯相差很大，经济条件也不同，故在胆石症发生的部位和结石的性质等方面也有很大的差别。1985年全国胆石症调查结果表明，在我国华东、华北、西南和西北地区，胆囊结石的发生较胆管结石为多，约占胆石症的56～85%，而在中南和东北地区则以胆管结石为主，约占70～80%。肝内胆管结石的发生率为2.37～44%，其中以华东地区的福建省和江西省的发病率最高，其次是中南地区。根据结石的分析，胆囊结石多数为胆固醇结石，胆管和肝内胆管结石多数为胆色素钙结石，并多数为原发性胆管结石。
【胆石的类型及其组成】
胆石最主要的成份有胆固醇、胆色素(结合性或非结合性)和钙(以胆红素钙、碳酸钙和磷酸钙形式存在)，还有钠、钾、磷、铜、铁和镁等金属离子。此外，还有脂肪酸、三酸甘油脂、磷脂、多醣类和蛋白质等有机成分。
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按其所含成分的不同，一般将结石分为三种类型：
(一)胆固醇结石 含胆固醇为主，占80%以上。多呈圆形或椭圆形，表面光滑或稍呈结节状。淡灰黄色。质硬，切面有放射状结晶条纹。经常是单发的大结石，亦可为多发的。绝大多数在胆囊内形成，大小约2～40mm直径。X线平片常不显影。
(二)胆色素结石 是由非结合性胆红素和不同数量的有机物和少量钙盐组成。一般含胆固醇量少於25%。寄生虫卵、细菌和脱落的上皮细胞常组成结石的核心。一般为多发性。可分为两种形式，一种是呈块状或泥沙样结石，棕黄色或棕黑色，质软而脆，呈块状的结石，大小不一，小如砂粒状，大的直径可达5cm。多发生在胆总管或肝内胆管内。由於含钙量较少，在X线平片上不显影。另一种呈不规则形，质地较硬，呈黑色或暗绿色结石，或称黑色素结石。这种结石多数发生在胆囊内。X线也能透过。
(三)混合结石 约占胆结石的1/3左右，是由胆固醇、胆红素和钙盐等混合组成，一般胆固醇含量不少于70%。多数发生在胆囊内，常为多发性，呈多面形或圆形，表面光滑或稍粗糙，淡黄色或棕黄色。直径一般不超过2cm。切面呈多层状环形结构，由于其所含成分不同，各层的色调可以不同，钙盐呈白色，胆固醇呈淡黄色，胆红素呈棕黄色。如含钙较多，X线平片上有时可显影。
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【结石的成因】
一般认为，胆汁潴留，胆汁理化成分的改变，以及胆道感染是形成胆石的3个主要因素，并且多数是三者综合作用的结果。但某一种类型的结石在其形成过程中常是其中一个因素起着主导作用。如胆囊内胆固醇结石的形成就以胆汁理化成分的改变起主导作用，而胆管内胆色素钙结石则以胆道感染为主要起因。此外，神经内分泌因素也对结石的形成有一定的影响。
(一)胆固醇结石的成因 是与肝内胆固醇合成亢进，胆汁中胆盐及磷脂分泌降低和δ(Zeta)电位的改变，以及胆汁pH值的改变等因素有关。正常胆汁是一种由胆盐-卵磷脂-胆固醇按一定比例组成的混合微胶粒溶液。早在1968年Admirand和Small就已报告用一个三角座标图来表示胆汁中胆盐、卵磷脂和胆固醇这三者的关系，并标出一条不同浓度的胆盐和卵磷脂混合液中胆固醇最大溶解度的极限线。当超出此线时胆固醇即呈过饱和状态，并有可能结晶析出，形成结石(图32-4)。也有人报告在有些胆石症病人原始分泌的肝胆汁中，胆固醇本来就呈过饱和状态，即所谓成石性胆汁。任何因素促使胆汁中胆固醇浓度的增加，或胆盐成分的减少，均可影响胆汁的微胶粒状态，造成胆固醇呈过饱和结晶析出。如肝脏病变时的胆盐合成减少；末端回肠疾病或切除了末端回肠时，胆汁酸从粪便中丢失过多，回吸收减少，影响了胆汁酸的肠肝循环，胆酸池就可减少。另外，肥胖、过多进食高胆固醇。食物和妊娠因素，均可使胆汁中胆固醇浓度增高。除胆汁成分改变的因素外，胆囊在结石形成中也起一定的作用，它是胆固醇结石形成的基地。在正常情况下，胆囊主要吸收水分和电解质，使胆汁浓缩。但当胆囊有感染时，胆囊壁还能吸收胆盐，从而改变了胆汁的理化成份。细菌感染后脱落上皮细胞、菌落和粘液等还能成为胆固醇结石结晶的核心。因此，胆固醇结石的形成，仍然是一种综合因素所致。先要有胆汁中胆固醇呈过饱和状态，然后，在胆囊内胆汁浓缩的基础上，加上感染和目前尚未清楚的一些因素促使下，胆固醇从胆汁中成核、絮结和结晶成石。
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(二)胆色素结石的成因 胆色素结石是由于胆汁中非结合胆红素含量的增高，并与钙离子结合产生胆红素钙颗粒，在粘液物质的凝集作用下形成结石。多数人同意日本Maki在1966年提出的细菌性酶解学说。认为在胆道感染时或蛔虫等寄生虫进入胆道后，胆道中的细菌(主要是大肠杆菌)在胆汁中大量繁殖，它所产生的β-葡萄糖醛酸酶可使结合胆红素双葡萄糖醛酸脂分解出非结合性胆红素，后者的羟基与钙离子结合即形成水溶性胆红素钙，并以蛔虫卵、细菌和脱落上皮等为核心，逐渐沉积成胆色素钙结石。这个成石过程最理想的pH值一般在6.5以上。正常情况下，胆汁中有葡萄糖醛酸1，4内脂，能抑制β-葡萄糖醛酸酶的活性，保护结合胆红素不被分解。但当大肠杆菌释放的β-葡萄糖醛酸酶超过葡萄糖醛酸1，4内脂的抑制能力时，这种保护作用就消失。有人报告，长期食用高碳水化合物饮食的人，葡萄糖醛酸1，4内脂含量较低。此外，胆盐的浓度也与胆色素结石的形成有一定的关系。总胆红素的分泌和胆盐的分泌呈直线关系。胆汁酸对游离胆红素有助溶作用。因此，胆盐浓度的下降，如肝硬化时，胆红素就容易沉积。而胆汁中糖蛋白粘液物质能使沉积的胆红素凝集形成结石。溶血性贫血的病人，其肝脏分泌的胆汁中含有较高浓度的非结合胆红素，故亦可形成胆色素结石。, 百拇医药
胆石症是最常见的胆道系统疾病。在我国，因胆石症住院的人数仅次于急性阑尾炎。女性患者较男性约多2～3倍。我国土地辽阔，各地的气候和生活习惯相差很大，经济条件也不同，故在胆石症发生的部位和结石的性质等方面也有很大的差别。1985年全国胆石症调查结果表明，在我国华东、华北、西南和西北地区，胆囊结石的发生较胆管结石为多，约占胆石症的56～85%，而在中南和东北地区则以胆管结石为主，约占70～80%。肝内胆管结石的发生率为2.37～44%，其中以华东地区的福建省和江西省的发病率最高，其次是中南地区。根据结石的分析，胆囊结石多数为胆固醇结石，胆管和肝内胆管结石多数为胆色素钙结石，并多数为原发性胆管结石。
【胆石的类型及其组成】
胆石最主要的成份有胆固醇、胆色素(结合性或非结合性)和钙(以胆红素钙、碳酸钙和磷酸钙形式存在)，还有钠、钾、磷、铜、铁和镁等金属离子。此外，还有脂肪酸、三酸甘油脂、磷脂、多醣类和蛋白质等有机成分。
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按其所含成分的不同，一般将结石分为三种类型：
(一)胆固醇结石 含胆固醇为主，占80%以上。多呈圆形或椭圆形，表面光滑或稍呈结节状。淡灰黄色。质硬，切面有放射状结晶条纹。经常是单发的大结石，亦可为多发的。绝大多数在胆囊内形成，大小约2～40mm直径。X线平片常不显影。
(二)胆色素结石 是由非结合性胆红素和不同数量的有机物和少量钙盐组成。一般含胆固醇量少於25%。寄生虫卵、细菌和脱落的上皮细胞常组成结石的核心。一般为多发性。可分为两种形式，一种是呈块状或泥沙样结石，棕黄色或棕黑色，质软而脆，呈块状的结石，大小不一，小如砂粒状，大的直径可达5cm。多发生在胆总管或肝内胆管内。由於含钙量较少，在X线平片上不显影。另一种呈不规则形，质地较硬，呈黑色或暗绿色结石，或称黑色素结石。这种结石多数发生在胆囊内。X线也能透过。
(三)混合结石 约占胆结石的1/3左右，是由胆固醇、胆红素和钙盐等混合组成，一般胆固醇含量不少于70%。多数发生在胆囊内，常为多发性，呈多面形或圆形，表面光滑或稍粗糙，淡黄色或棕黄色。直径一般不超过2cm。切面呈多层状环形结构，由于其所含成分不同，各层的色调可以不同，钙盐呈白色，胆固醇呈淡黄色，胆红素呈棕黄色。如含钙较多，X线平片上有时可显影。
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【结石的成因】
一般认为，胆汁潴留，胆汁理化成分的改变，以及胆道感染是形成胆石的3个主要因素，并且多数是三者综合作用的结果。但某一种类型的结石在其形成过程中常是其中一个因素起着主导作用。如胆囊内胆固醇结石的形成就以胆汁理化成分的改变起主导作用，而胆管内胆色素钙结石则以胆道感染为主要起因。此外，神经内分泌因素也对结石的形成有一定的影响。
(一)胆固醇结石的成因 是与肝内胆固醇合成亢进，胆汁中胆盐及磷脂分泌降低和δ(Zeta)电位的改变，以及胆汁pH值的改变等因素有关。正常胆汁是一种由胆盐-卵磷脂-胆固醇按一定比例组成的混合微胶粒溶液。早在1968年Admirand和Small就已报告用一个三角座标图来表示胆汁中胆盐、卵磷脂和胆固醇这三者的关系，并标出一条不同浓度的胆盐和卵磷脂混合液中胆固醇最大溶解度的极限线。当超出此线时胆固醇即呈过饱和状态，并有可能结晶析出，形成结石(图32-4)。也有人报告在有些胆石症病人原始分泌的肝胆汁中，胆固醇本来就呈过饱和状态，即所谓成石性胆汁。任何因素促使胆汁中胆固醇浓度的增加，或胆盐成分的减少，均可影响胆汁的微胶粒状态，造成胆固醇呈过饱和结晶析出。如肝脏病变时的胆盐合成减少；末端回肠疾病或切除了末端回肠时，胆汁酸从粪便中丢失过多，回吸收减少，影响了胆汁酸的肠肝循环，胆酸池就可减少。另外，肥胖、过多进食高胆固醇。食物和妊娠因素，均可使胆汁中胆固醇浓度增高。除胆汁成分改变的因素外，胆囊在结石形成中也起一定的作用，它是胆固醇结石形成的基地。在正常情况下，胆囊主要吸收水分和电解质，使胆汁浓缩。但当胆囊有感染时，胆囊壁还能吸收胆盐，从而改变了胆汁的理化成份。细菌感染后脱落上皮细胞、菌落和粘液等还能成为胆固醇结石结晶的核心。因此，胆固醇结石的形成，仍然是一种综合因素所致。先要有胆汁中胆固醇呈过饱和状态，然后，在胆囊内胆汁浓缩的基础上，加上感染和目前尚未清楚的一些因素促使下，胆固醇从胆汁中成核、絮结和结晶成石。
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(二)胆色素结石的成因 胆色素结石是由于胆汁中非结合胆红素含量的增高，并与钙离子结合产生胆红素钙颗粒，在粘液物质的凝集作用下形成结石。多数人同意日本Maki在1966年提出的细菌性酶解学说。认为在胆道感染时或蛔虫等寄生虫进入胆道后，胆道中的细菌(主要是大肠杆菌)在胆汁中大量繁殖，它所产生的β-葡萄糖醛酸酶可使结合胆红素双葡萄糖醛酸脂分解出非结合性胆红素，后者的羟基与钙离子结合即形成水溶性胆红素钙，并以蛔虫卵、细菌和脱落上皮等为核心，逐渐沉积成胆色素钙结石。这个成石过程最理想的pH值一般在6.5以上。正常情况下，胆汁中有葡萄糖醛酸1，4内脂，能抑制β-葡萄糖醛酸酶的活性，保护结合胆红素不被分解。但当大肠杆菌释放的β-葡萄糖醛酸酶超过葡萄糖醛酸1，4内脂的抑制能力时，这种保护作用就消失。有人报告，长期食用高碳水化合物饮食的人，葡萄糖醛酸1，4内脂含量较低。此外，胆盐的浓度也与胆色素结石的形成有一定的关系。总胆红素的分泌和胆盐的分泌呈直线关系。胆汁酸对游离胆红素有助溶作用。因此，胆盐浓度的下降，如肝硬化时，胆红素就容易沉积。而胆汁中糖蛋白粘液物质能使沉积的胆红素凝集形成结石。溶血性贫血的病人，其肝脏分泌的胆汁中含有较高浓度的非结合胆红素，故亦可形成胆色素结石。, 百拇医药