腕和手开放性伤口
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【概述】
(一)清创术 清创术是治疗手部开放性损伤的主要手段，清创术的好坏不仅影响到伤口感染是否发生，而且为下阶段治疗进行必要的准备，因此任何一个外科医生应重视和掌握清创术。
清创术的目的就是使一个污染的伤口经过清洗、扩创两个步骤转变为一个清洁伤口，再经过缝合或植皮使伤口闭合达到伤口I期愈合的目的，现将清创的具体操作叙述如下：
1.麻醉的选择 根据伤口的部位及大小，可以选用局麻、指神经阻滞麻醉、神经干阻滞麻醉、臂丛麻醉、硬膜外阻滞麻醉及全麻等。
2.清洗 多数手外伤是在劳动过程中发生，一般均有不同程度的污染，常有油污、泥沙、需先用汽油、乙醚给予清除，伤员手指指甲也应剪除，清洗应分两步进行。
(1)伤口四周清洗：先用肥皂水棉球沿伤口四周清洗伤口，再用生理盐水棉球洗清，如此3遍，用消毒纱布覆盖伤口。
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(2)伤侧肢体清洗：在上述伤口四周清洗后用刷子沾肥皂水刷洗整个肢体(上至伤口上一个关节下至指尖)3遍。最后用生理盐水对伤口进行冲洗，并用消毒巾擦干后覆盖伤口待消毒铺巾。
3.清创 通过清创达到四个目的：①清除伤口内尚残留的异物污物；②剪除伤口内失去活力的组织；③进一步识别伤口内深部组织损伤的程度与范围；④使不整齐的伤口修整为整齐清洁的伤口，便于缝合。
具体步骤如下：
(1)对清洗后肢体进行消毒铺巾，伤口内不需用消毒剂。
(2)先对伤口四周皮缘进行修整，一般剪除0.2～0.5cm，失去活力的皮肤组织应完全切除。
(3)再对伤口深层组织，包括皮下、筋膜、肌肉、骨关节依次并顺一定方向进行由浅入深的组织清创，此步骤关键是对组织是否失去活力作正确的判断，其要点为：皮肤及皮下组织切缘有明显出血点为有活力组织，肌肉切除处除有出血外并有收缩，骨关节祗要有软组织相连一般均有活力，完全游离小碎骨片应切除，较大骨片在清洗后可考虑放置骨缺损处利用。
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(4)待污染及失去活力组织全部清除后，应对伤口内疑有肌腱、神经、血管断伤者进行探查。通过屈曲指关节使肌腱远断端外露，通过肌腹外挤压，可使肌腱近断端外露，并对肌腱断面进行清创，必要时可适当扩大伤口进行清创。套状或袋状撕脱的皮肤，应通过清创明确皮肤成活情况，此类皮肤往往受到挤压，原则上应切除，必要时可以去其皮下组织，变成断层皮片再进行缝合为妥。
(5)对伤口再次进行生理盐水冲洗，农村及公路上受泥土污染伤口应用H2O2水进行清洗。
(6)更换敷料、器械、手套、重新进行消毒铺巾后便进行伤口缝合。
4.闭合伤口 一般的切割伤或没有皮肤缺损的伤口，闭合多无困难，但对复杂的皮肤缺损较多的伤口，无张力地闭合伤口是处理手外伤的重要关键，现将这一步骤中常见的错误及其防治叙述如下：
(1)皮肤缝合口张力过大：由于清创时剪除皮缘加创伤后组织肿胀，即使没有皮肤缺损伤口缝合时一般也有一定的张力，祗要皮缘血供正常，遵循无创伤操作，适当地增加缝合针数，这种张力对伤口愈合影响不大。一旦皮肤缺损较多，就不能勉强用粗线缝合，应考虑用植皮来消灭创面。
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(2)皮肤缝合的方向不对：跨越关节的掌或背侧的垂直切口原则上应避免作直接缝合，因这样缝合的伤口，愈合后造成的瘢痕挛缩必将影响关节的伸屈活动，因此对这类伤口应力争利用Z形成形术的原则改变原伤口的直线方向为曲线方向，即可预防瘢痕挛缩的后遗症。
5.深部组织损伤的处理原则 伤口中若伴有深部组织损伤如骨折脱位、肌腱神经、血管的断伤，原则上应争取在闭合伤口前进行处理。
(二)皮肤缺损的处理
1.游离植皮术、游离植皮术根据移植皮片的厚度不同又分为全层皮片，断层皮片及表层皮片，其组织学层次，主要优缺点及适应证见表106-1。
表106-1 各种皮片的特点及适应证
组织学层次
主要优缺点
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主要适应证
全层皮片
真皮及表皮
抗耐磨性好，色素浅成活率不高。
小面积掌心植皮
断层皮片
表皮及部份真皮
有一定的抗磨性，成活率较高
常用于四肢的中及大创面
表层皮片
仅表皮
不耐磨、色素深、有挛缩、成活率高
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覆盖肉芽及感染创面
(1)全层皮片的切取方法：一般采用手法切取，按取片大小在供皮区先划出边界，切开皮肤四周后，可先将皮片切下后，再剪除皮下脂肪层，也可在真皮层次中将皮片取下，一般以前者为方便。供区创面可直接缝合。
(2)断层及表层皮片的切取方法：
1)取皮刀切取：适用于面积8×20cm2，以内的取皮。先在供皮区及刀片上涂以液体油，助手及术者左手各持一木板将供皮区压平，术者右手持刀用拉锯式动作切取。皮片的厚薄先由滚轴上的角度调节，每格为0.2mm，皮片厚度与刀片与皮片所成角度而异。夹角越小，皮片越薄。皮片的面积与取皮刀所致的压力有关，压力越大，刀与皮肤接触面越大，取片面积越大。一般先拉锯1、2次后，观察所切取的皮片厚度及大小是否合适，以便调节角度与压力。按合适的厚度与角度、压力、稳准地切取所需的皮片。
供皮区创面先用含肾上腺素的生理盐水纱布外敷，以控制出血，继用凡士林油布及多层纱布敷料加压包扎，其厚度需2.5cm以上，3遇后打开敷料即可。
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2)鼓式取皮：每鼓面积为10×22cm2，有关具体方法将在有关章节中详述。
2.交叉皮瓣 有下列几种：
(1)鱼际交叉皮瓣(图106-1)：适用于示，中环指末节伴有指骨外露的皮肤缺损，适用于在不考虑缩短指骨闭合的情况，其操作步骤：①将伤指指端按压在大鱼际处留下血迹，此即为所需皮瓣的面积。②皮瓣蒂的部位根据创面形态而定，创面掌侧以逆行皮瓣为佳，指部创面编背侧，可作顺行皮瓣。③供皮创面再从前臂部取全层皮片移植覆盖加压包扎。④皮瓣移位缝合后，应用胶布使伤指维持屈曲位，保证蒂部不受牵拉。⑤皮瓣处2周拆线，3周后断蒂.
(2)邻指交叉皮瓣(图106-2)：适用于指腹部肌腱外露的皮肤缺损。其方法为：①按指腹部皮肤缺损的部位与大小作相应邻指的指背设计皮瓣。在远端不超过远侧指关节，侧方不超过侧正中线。②皮瓣蒂的部位一般在邻指相对的侧方。皮瓣长度比例可达2∶1。③在指背筋膜浅层，皮下静脉网深层剥离皮瓣，指背伸肌腱装置表面有浅筋膜保留不得破损，以免影响皮片移植成活及肌腱粘连。④将指背游离好的皮瓣移位于伤指创面，缝合皮瓣3个游离缘，蒂部可与供皮区创面一起作全层皮片覆盖闭合创面。⑤将伤指与邻指作牢固固定，2周后拆线，3周后断蒂。
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(3)臂、前臂、胸腹部交叉皮瓣：拇指指腹部皮肤缺损或套状皮肤撕脱以选用对侧上胸部锁骨下交叉皮瓣或I期皮管为佳。
多指指腹部皮肤缺损以选用对侧臂或前臂内侧单蒂或双蒂交叉皮瓣为宜。
上述各部位交叉皮瓣其操作要点为：①皮瓣设计长宽比例以不得超过1.5∶1。部位应考虑伤肢有舒适的体位，以耐受长久的固定(在胸、腹部)；②皮瓣掀起为脂肪层，在臂及前臂部，在深筋膜浅层；③皮瓣移位后应无张力，否则应加宽延长蒂部；④应有牢固的固定，保持皮瓣最佳位置；⑤供皮区应争取直接缝合或用断层皮片闭合，蒂部创面无法闭合时应用碘仿纱条外敷，每3天换药1次；⑥一般在3周后断蒂。
(4)腹股沟轴心交叉皮瓣：腹股沟轴心交叉皮瓣是利用腹股沟区旋髂浅动静脉供区，由于血管条件好可设计长宽比例不受任何限制的皮瓣。特别适用于狭长形皮肤缺损，由于蒂部可缝合成皮管，既消灭了创面又有足够的长度，肢体固定方便，体位舒适，是近年来创伤外科中手及前臂大面积皮肤缺损时最常用的复盖创面的方法。其操作方法如下：①皮瓣的设计 于腹股沟韧带下方2.5cm处扪及股动脉搏动为一点，以髂前上棘为另一点，作此两点的连线即为皮瓣的轴心线，此即为旋髂浅血管的行经线，此轴心线可沿髂棘线而延伸。在轴心线二侧设计皮瓣的宽度，沿轴心线设计皮瓣的长度；②皮瓣的游离 切开皮瓣的上下缘及顶部直达深筋膜，在其浅层向蒂部方向游离直达股动脉外缘1cm，此处常可见有旋髂浅动静脉在皮瓣内中线附近；③蒂部的皮管形成 可将皮瓣蒂部上下缘缝合形成皮管5～8cm一段。其余部份可移位于创面进行缝合；④供皮区创面一般均可直接缝合；⑤将肢体与躯体作适当固定，以防皮瓣拉脱；⑥10天拆线，1～2周即可在皮管处进行缺血训练，缺血2小时后血供情况良好2～3周，即可断蒂。
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(5)腹部埋藏法：对手部套脱状皮肤缺损，除手部残留软组织时可用断层皮片闭合伤口，对肌腱骨外露则用腹部埋藏法，操作要点如下：①末节指骨可以截除；②埋藏在腹部脂肪层之间；③各指间有2cm间隔；④埋藏时间4周后，可切开腹部皮肤在手指四周保留软组织取出手指，在其上再作断层植皮。也可将腹部皮肤留置在手背部、掌心及指部保留软组织作层皮片覆盖。
(6)游离皮瓣法：对无条件进行带蒂皮瓣移位覆盖皮肤缺损时应考虑选用缝接血管的游离皮瓣移植术其手术指征如下：①不能用常规或局部带蒂及远处带蒂皮瓣处理者。②在受皮区血管条件较好者。③年龄在60岁以下无血管病变者。
游离皮瓣种类的选择：①单纯皮肤缺损：首选肩胛皮瓣，臂外侧皮瓣或大腿外侧皮瓣；②皮肤伴肌肉缺损：首选背阔肌皮瓣或股薄肌皮瓣，腹直肌皮瓣；③皮肤伴骨缺损：首选腓骨皮瓣(骨缺损大于10cm)或髂骨皮瓣(骨缺损小于10cm)；④手部复合组织缺损：首选足背复合组织瓣。
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(一)清创术 清创术是治疗手部开放性损伤的主要手段，清创术的好坏不仅影响到伤口感染是否发生，而且为下阶段治疗进行必要的准备，因此任何一个外科医生应重视和掌握清创术。
清创术的目的就是使一个污染的伤口经过清洗、扩创两个步骤转变为一个清洁伤口，再经过缝合或植皮使伤口闭合达到伤口I期愈合的目的，现将清创的具体操作叙述如下：
1.麻醉的选择 根据伤口的部位及大小，可以选用局麻、指神经阻滞麻醉、神经干阻滞麻醉、臂丛麻醉、硬膜外阻滞麻醉及全麻等。
2.清洗 多数手外伤是在劳动过程中发生，一般均有不同程度的污染，常有油污、泥沙、需先用汽油、乙醚给予清除，伤员手指指甲也应剪除，清洗应分两步进行。
(1)伤口四周清洗：先用肥皂水棉球沿伤口四周清洗伤口，再用生理盐水棉球洗清，如此3遍，用消毒纱布覆盖伤口。
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(2)伤侧肢体清洗：在上述伤口四周清洗后用刷子沾肥皂水刷洗整个肢体(上至伤口上一个关节下至指尖)3遍。最后用生理盐水对伤口进行冲洗，并用消毒巾擦干后覆盖伤口待消毒铺巾。
3.清创 通过清创达到四个目的：①清除伤口内尚残留的异物污物；②剪除伤口内失去活力的组织；③进一步识别伤口内深部组织损伤的程度与范围；④使不整齐的伤口修整为整齐清洁的伤口，便于缝合。
具体步骤如下：
(1)对清洗后肢体进行消毒铺巾，伤口内不需用消毒剂。
(2)先对伤口四周皮缘进行修整，一般剪除0.2～0.5cm，失去活力的皮肤组织应完全切除。
(3)再对伤口深层组织，包括皮下、筋膜、肌肉、骨关节依次并顺一定方向进行由浅入深的组织清创，此步骤关键是对组织是否失去活力作正确的判断，其要点为：皮肤及皮下组织切缘有明显出血点为有活力组织，肌肉切除处除有出血外并有收缩，骨关节祗要有软组织相连一般均有活力，完全游离小碎骨片应切除，较大骨片在清洗后可考虑放置骨缺损处利用。
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(4)待污染及失去活力组织全部清除后，应对伤口内疑有肌腱、神经、血管断伤者进行探查。通过屈曲指关节使肌腱远断端外露，通过肌腹外挤压，可使肌腱近断端外露，并对肌腱断面进行清创，必要时可适当扩大伤口进行清创。套状或袋状撕脱的皮肤，应通过清创明确皮肤成活情况，此类皮肤往往受到挤压，原则上应切除，必要时可以去其皮下组织，变成断层皮片再进行缝合为妥。
(5)对伤口再次进行生理盐水冲洗，农村及公路上受泥土污染伤口应用H2O2水进行清洗。
(6)更换敷料、器械、手套、重新进行消毒铺巾后便进行伤口缝合。
4.闭合伤口 一般的切割伤或没有皮肤缺损的伤口，闭合多无困难，但对复杂的皮肤缺损较多的伤口，无张力地闭合伤口是处理手外伤的重要关键，现将这一步骤中常见的错误及其防治叙述如下：
(1)皮肤缝合口张力过大：由于清创时剪除皮缘加创伤后组织肿胀，即使没有皮肤缺损伤口缝合时一般也有一定的张力，祗要皮缘血供正常，遵循无创伤操作，适当地增加缝合针数，这种张力对伤口愈合影响不大。一旦皮肤缺损较多，就不能勉强用粗线缝合，应考虑用植皮来消灭创面。
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(2)皮肤缝合的方向不对：跨越关节的掌或背侧的垂直切口原则上应避免作直接缝合，因这样缝合的伤口，愈合后造成的瘢痕挛缩必将影响关节的伸屈活动，因此对这类伤口应力争利用Z形成形术的原则改变原伤口的直线方向为曲线方向，即可预防瘢痕挛缩的后遗症。
5.深部组织损伤的处理原则 伤口中若伴有深部组织损伤如骨折脱位、肌腱神经、血管的断伤，原则上应争取在闭合伤口前进行处理。
(二)皮肤缺损的处理
1.游离植皮术、游离植皮术根据移植皮片的厚度不同又分为全层皮片，断层皮片及表层皮片，其组织学层次，主要优缺点及适应证见表106-1。
表106-1 各种皮片的特点及适应证
组织学层次
主要优缺点
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主要适应证
全层皮片
真皮及表皮
抗耐磨性好，色素浅成活率不高。
小面积掌心植皮
断层皮片
表皮及部份真皮
有一定的抗磨性，成活率较高
常用于四肢的中及大创面
表层皮片
仅表皮
不耐磨、色素深、有挛缩、成活率高
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覆盖肉芽及感染创面
(1)全层皮片的切取方法：一般采用手法切取，按取片大小在供皮区先划出边界，切开皮肤四周后，可先将皮片切下后，再剪除皮下脂肪层，也可在真皮层次中将皮片取下，一般以前者为方便。供区创面可直接缝合。
(2)断层及表层皮片的切取方法：
1)取皮刀切取：适用于面积8×20cm2，以内的取皮。先在供皮区及刀片上涂以液体油，助手及术者左手各持一木板将供皮区压平，术者右手持刀用拉锯式动作切取。皮片的厚薄先由滚轴上的角度调节，每格为0.2mm，皮片厚度与刀片与皮片所成角度而异。夹角越小，皮片越薄。皮片的面积与取皮刀所致的压力有关，压力越大，刀与皮肤接触面越大，取片面积越大。一般先拉锯1、2次后，观察所切取的皮片厚度及大小是否合适，以便调节角度与压力。按合适的厚度与角度、压力、稳准地切取所需的皮片。
供皮区创面先用含肾上腺素的生理盐水纱布外敷，以控制出血，继用凡士林油布及多层纱布敷料加压包扎，其厚度需2.5cm以上，3遇后打开敷料即可。
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2)鼓式取皮：每鼓面积为10×22cm2，有关具体方法将在有关章节中详述。
2.交叉皮瓣 有下列几种：
(1)鱼际交叉皮瓣(图106-1)：适用于示，中环指末节伴有指骨外露的皮肤缺损，适用于在不考虑缩短指骨闭合的情况，其操作步骤：①将伤指指端按压在大鱼际处留下血迹，此即为所需皮瓣的面积。②皮瓣蒂的部位根据创面形态而定，创面掌侧以逆行皮瓣为佳，指部创面编背侧，可作顺行皮瓣。③供皮创面再从前臂部取全层皮片移植覆盖加压包扎。④皮瓣移位缝合后，应用胶布使伤指维持屈曲位，保证蒂部不受牵拉。⑤皮瓣处2周拆线，3周后断蒂.
(2)邻指交叉皮瓣(图106-2)：适用于指腹部肌腱外露的皮肤缺损。其方法为：①按指腹部皮肤缺损的部位与大小作相应邻指的指背设计皮瓣。在远端不超过远侧指关节，侧方不超过侧正中线。②皮瓣蒂的部位一般在邻指相对的侧方。皮瓣长度比例可达2∶1。③在指背筋膜浅层，皮下静脉网深层剥离皮瓣，指背伸肌腱装置表面有浅筋膜保留不得破损，以免影响皮片移植成活及肌腱粘连。④将指背游离好的皮瓣移位于伤指创面，缝合皮瓣3个游离缘，蒂部可与供皮区创面一起作全层皮片覆盖闭合创面。⑤将伤指与邻指作牢固固定，2周后拆线，3周后断蒂。
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(3)臂、前臂、胸腹部交叉皮瓣：拇指指腹部皮肤缺损或套状皮肤撕脱以选用对侧上胸部锁骨下交叉皮瓣或I期皮管为佳。
多指指腹部皮肤缺损以选用对侧臂或前臂内侧单蒂或双蒂交叉皮瓣为宜。
上述各部位交叉皮瓣其操作要点为：①皮瓣设计长宽比例以不得超过1.5∶1。部位应考虑伤肢有舒适的体位，以耐受长久的固定(在胸、腹部)；②皮瓣掀起为脂肪层，在臂及前臂部，在深筋膜浅层；③皮瓣移位后应无张力，否则应加宽延长蒂部；④应有牢固的固定，保持皮瓣最佳位置；⑤供皮区应争取直接缝合或用断层皮片闭合，蒂部创面无法闭合时应用碘仿纱条外敷，每3天换药1次；⑥一般在3周后断蒂。
(4)腹股沟轴心交叉皮瓣：腹股沟轴心交叉皮瓣是利用腹股沟区旋髂浅动静脉供区，由于血管条件好可设计长宽比例不受任何限制的皮瓣。特别适用于狭长形皮肤缺损，由于蒂部可缝合成皮管，既消灭了创面又有足够的长度，肢体固定方便，体位舒适，是近年来创伤外科中手及前臂大面积皮肤缺损时最常用的复盖创面的方法。其操作方法如下：①皮瓣的设计 于腹股沟韧带下方2.5cm处扪及股动脉搏动为一点，以髂前上棘为另一点，作此两点的连线即为皮瓣的轴心线，此即为旋髂浅血管的行经线，此轴心线可沿髂棘线而延伸。在轴心线二侧设计皮瓣的宽度，沿轴心线设计皮瓣的长度；②皮瓣的游离 切开皮瓣的上下缘及顶部直达深筋膜，在其浅层向蒂部方向游离直达股动脉外缘1cm，此处常可见有旋髂浅动静脉在皮瓣内中线附近；③蒂部的皮管形成 可将皮瓣蒂部上下缘缝合形成皮管5～8cm一段。其余部份可移位于创面进行缝合；④供皮区创面一般均可直接缝合；⑤将肢体与躯体作适当固定，以防皮瓣拉脱；⑥10天拆线，1～2周即可在皮管处进行缺血训练，缺血2小时后血供情况良好2～3周，即可断蒂。
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(5)腹部埋藏法：对手部套脱状皮肤缺损，除手部残留软组织时可用断层皮片闭合伤口，对肌腱骨外露则用腹部埋藏法，操作要点如下：①末节指骨可以截除；②埋藏在腹部脂肪层之间；③各指间有2cm间隔；④埋藏时间4周后，可切开腹部皮肤在手指四周保留软组织取出手指，在其上再作断层植皮。也可将腹部皮肤留置在手背部、掌心及指部保留软组织作层皮片覆盖。
(6)游离皮瓣法：对无条件进行带蒂皮瓣移位覆盖皮肤缺损时应考虑选用缝接血管的游离皮瓣移植术其手术指征如下：①不能用常规或局部带蒂及远处带蒂皮瓣处理者。②在受皮区血管条件较好者。③年龄在60岁以下无血管病变者。
游离皮瓣种类的选择：①单纯皮肤缺损：首选肩胛皮瓣，臂外侧皮瓣或大腿外侧皮瓣；②皮肤伴肌肉缺损：首选背阔肌皮瓣或股薄肌皮瓣，腹直肌皮瓣；③皮肤伴骨缺损：首选腓骨皮瓣(骨缺损大于10cm)或髂骨皮瓣(骨缺损小于10cm)；④手部复合组织缺损：首选足背复合组织瓣。
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