肱骨颈骨折
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【概述】
主要因间接外力所致，如摔倒时手先着地，外力沿上肢纵轴向肩部冲击，即可造成肱骨颈部骨折。偶有直接外力打击肩部而发生者。骨折多位于肱骨的外科颈而少见于解剖颈。多为横或短斜骨折。倘外力强大，骨质亦较疏松脆弱，即可发生不同程度的粉碎骨折。根据外力作用的情况不同及上下骨折端的相互关系，骨折可分为裂纹、内收或外展型骨折(图93-9)。裂纹骨折多因直接暴力所造成，其骨折多嵌插无移位。内收型骨折较少见，外力使骨折近端外展，骨折远端内收。骨折远端与近端的外侧嵌插或重叠移位于骨折近端的外侧，形成向外向前成角畸形。外展型骨折时，骨折近端内收，远段外展。骨折远端外侧的骨皮质嵌插于骨折近端内侧或两骨折端重叠移位，远端位于近端的内侧，形成向内向前的成角畸形。典型的移位为：上骨折端因外旋肌群的作用显示外旋和外展；下骨折端则内收并向前上方即腋窝方向移位，其原因是①内收：胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉；②向前：胸大肌、二头肌短头、喙肱肌的牵拉；③向上：外力、三角肌、二头肌、三头肌、喙肱肌的牵拉。
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【发病率】
为较常见的骨折，约占全身骨折的1.7%。患者多为成年人和老年人。解剖颈骨折者尤其是多为老年患者。
【临床表现】
主要症状为剧烈疼痛，局部肿胀，上肢功能丧失。肿胀出现较快，有时极为广泛，不仅肩部而且整个上肢皆极度肿胀。在无嵌入的外型骨折下端有时可能刺激臂丛神经或压迫腋动、静脉，故患侧上肢远端可出现放射性痛或手指血循环障碍。在上臂的前内侧常出现瘀斑，且可向肢体远端蔓延至前臂。如将患侧肩峰至肱骨外髁的距离与健侧比较，可察觉患侧上臂缩短。自腋部可触知骨折下端。用一手固定肱骨头，另一手于腋部轻轻旋转肱骨干，可感觉到肱骨头不随同骨干旋转。为了除外神经血管的损伤，应于治疗前检查手部的感觉和运动，并扪桡动脉搏动。X线片可显示骨折的外展、内收，为了进一步了解肱骨头有无旋转，嵌插，前后重叠移位畸形，需摄肱骨头颈处腋位X线片。
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(一)无移位或轻度移位的骨折 不需复位。仅在腋部置一大棉垫，以颈腕带或三角巾悬吊患肢即可，疼痛减轻后，开始肩关节功能运动。
(二)外展型骨折 患者坐位，用0.5%利多卡因或1～2%普鲁卡因15～20ml，注入骨折局部血肿内，助手用布带绕过腋下向上提拉肩部。患肘屈至90°，前臂置于中立位。另一助手以双手握肘部，沿肱骨纵轴向下并向外牵引，术者用双手握骨折部，两拇指按于骨折近段远端的外侧，其它各指按于骨折远端的内侧，在助手对抗牵引和内收肘部下捺正骨折两端使之复位(图93-10)。
(三)内收型骨折 方法同上，但术者两拇指按于骨折远段近端，在助手手牵引下外展肘部，同时术者其余四指拉骨折远端外展，使之复位(图93-11)。
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一般骨折在复位后皆稳定，因此以后的治疗即与无移位骨折相同，即用颈腕带或三角巾悬吊患肢，腋部置棉垫，早期开始肩关节运动。或用小夹板作超关节固定，也可用带肩的石膏托固定。对不稳定的或粉碎骨折应行卧床外展、前屈、持续牵引。骨折约在3周内有临床愈合现象，此时可解除牵引，开始肩关节运动。
如闭合复位或持续牵引皆不能获得满意的复位，则应考虑肱二头肌腱夹于骨折两端之间的原因，而自肩关节前内侧手术途径行切开复位术，并用克氏钢针贯穿固定骨折两端。手术后处理与无移位骨折相同。
如患者来就医时已晚，在伤后1周以上，其局部常已有肉芽瘢痕形成，并可能与血管神经相粘连。这类患者虽可在麻醉下行闭合复位，但因牵拉和旋转骨折端时可造成神经血管的损伤，宜行切开复位，年老伴有血管粥样硬化者尤宜如此。或伤后3～4周，骨折完全移位，无法整复者，也应切开复位。
(四)肩关节脱位合并肱骨颈骨折
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1.闭合复位 二助手分别由腋下和患肢行外展牵引。术者以两手的拇食二指握住肱骨头牵拉和推动之使其复位。如肱骨头获得复位，随之即对骨折进行复位。
2.切开复位 倘闭合复位不能使关节脱位复位，则须行切开复位。如近端骨折片较小，手术时发现无软组织附着，且患者为老年人，应将此游离骨片摘除。如骨折位较低，近端骨较大并有丰富的软组织附着，患者为青年，应用克氏钢针固定骨折。
复位后的处理皆为颈腕吊带，腋窝棉垫，石膏固定和早期肩关节功能运动。
(五)嵌入性骨折 多为内收型患者，且为老年人。虽有明显畸形亦不行复位，用三角巾悬吊2～3周，局部行热敷或舒筋活血散，疼痛减轻后即开始肩关节功能运动。但对畸形严重的青年患者，应行切开复位术。
【并发症】
(一)肩关节脱位 过度的外展外旋和后伸外力的作用可使肩关节先发生脱位，并随之将肱骨颈折断。
(二)神经损伤 合并肩关节脱位者可能有腋神经的牵拉损伤。由于骨折下端的冲击有时发生尺、正中神经损伤。
(三)血管损伤 腋动、静脉的压迫。
(四)二头肌的长头腱有时被夹在骨折断端之间，因而阻碍骨折的复位。, 百拇医药
主要因间接外力所致，如摔倒时手先着地，外力沿上肢纵轴向肩部冲击，即可造成肱骨颈部骨折。偶有直接外力打击肩部而发生者。骨折多位于肱骨的外科颈而少见于解剖颈。多为横或短斜骨折。倘外力强大，骨质亦较疏松脆弱，即可发生不同程度的粉碎骨折。根据外力作用的情况不同及上下骨折端的相互关系，骨折可分为裂纹、内收或外展型骨折(图93-9)。裂纹骨折多因直接暴力所造成，其骨折多嵌插无移位。内收型骨折较少见，外力使骨折近端外展，骨折远端内收。骨折远端与近端的外侧嵌插或重叠移位于骨折近端的外侧，形成向外向前成角畸形。外展型骨折时，骨折近端内收，远段外展。骨折远端外侧的骨皮质嵌插于骨折近端内侧或两骨折端重叠移位，远端位于近端的内侧，形成向内向前的成角畸形。典型的移位为：上骨折端因外旋肌群的作用显示外旋和外展；下骨折端则内收并向前上方即腋窝方向移位，其原因是①内收：胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉；②向前：胸大肌、二头肌短头、喙肱肌的牵拉；③向上：外力、三角肌、二头肌、三头肌、喙肱肌的牵拉。
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【发病率】
为较常见的骨折，约占全身骨折的1.7%。患者多为成年人和老年人。解剖颈骨折者尤其是多为老年患者。
【临床表现】
主要症状为剧烈疼痛，局部肿胀，上肢功能丧失。肿胀出现较快，有时极为广泛，不仅肩部而且整个上肢皆极度肿胀。在无嵌入的外型骨折下端有时可能刺激臂丛神经或压迫腋动、静脉，故患侧上肢远端可出现放射性痛或手指血循环障碍。在上臂的前内侧常出现瘀斑，且可向肢体远端蔓延至前臂。如将患侧肩峰至肱骨外髁的距离与健侧比较，可察觉患侧上臂缩短。自腋部可触知骨折下端。用一手固定肱骨头，另一手于腋部轻轻旋转肱骨干，可感觉到肱骨头不随同骨干旋转。为了除外神经血管的损伤，应于治疗前检查手部的感觉和运动，并扪桡动脉搏动。X线片可显示骨折的外展、内收，为了进一步了解肱骨头有无旋转，嵌插，前后重叠移位畸形，需摄肱骨头颈处腋位X线片。
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(一)无移位或轻度移位的骨折 不需复位。仅在腋部置一大棉垫，以颈腕带或三角巾悬吊患肢即可，疼痛减轻后，开始肩关节功能运动。
(二)外展型骨折 患者坐位，用0.5%利多卡因或1～2%普鲁卡因15～20ml，注入骨折局部血肿内，助手用布带绕过腋下向上提拉肩部。患肘屈至90°，前臂置于中立位。另一助手以双手握肘部，沿肱骨纵轴向下并向外牵引，术者用双手握骨折部，两拇指按于骨折近段远端的外侧，其它各指按于骨折远端的内侧，在助手对抗牵引和内收肘部下捺正骨折两端使之复位(图93-10)。
(三)内收型骨折 方法同上，但术者两拇指按于骨折远段近端，在助手手牵引下外展肘部，同时术者其余四指拉骨折远端外展，使之复位(图93-11)。
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一般骨折在复位后皆稳定，因此以后的治疗即与无移位骨折相同，即用颈腕带或三角巾悬吊患肢，腋部置棉垫，早期开始肩关节运动。或用小夹板作超关节固定，也可用带肩的石膏托固定。对不稳定的或粉碎骨折应行卧床外展、前屈、持续牵引。骨折约在3周内有临床愈合现象，此时可解除牵引，开始肩关节运动。
如闭合复位或持续牵引皆不能获得满意的复位，则应考虑肱二头肌腱夹于骨折两端之间的原因，而自肩关节前内侧手术途径行切开复位术，并用克氏钢针贯穿固定骨折两端。手术后处理与无移位骨折相同。
如患者来就医时已晚，在伤后1周以上，其局部常已有肉芽瘢痕形成，并可能与血管神经相粘连。这类患者虽可在麻醉下行闭合复位，但因牵拉和旋转骨折端时可造成神经血管的损伤，宜行切开复位，年老伴有血管粥样硬化者尤宜如此。或伤后3～4周，骨折完全移位，无法整复者，也应切开复位。
(四)肩关节脱位合并肱骨颈骨折
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1.闭合复位 二助手分别由腋下和患肢行外展牵引。术者以两手的拇食二指握住肱骨头牵拉和推动之使其复位。如肱骨头获得复位，随之即对骨折进行复位。
2.切开复位 倘闭合复位不能使关节脱位复位，则须行切开复位。如近端骨折片较小，手术时发现无软组织附着，且患者为老年人，应将此游离骨片摘除。如骨折位较低，近端骨较大并有丰富的软组织附着，患者为青年，应用克氏钢针固定骨折。
复位后的处理皆为颈腕吊带，腋窝棉垫，石膏固定和早期肩关节功能运动。
(五)嵌入性骨折 多为内收型患者，且为老年人。虽有明显畸形亦不行复位，用三角巾悬吊2～3周，局部行热敷或舒筋活血散，疼痛减轻后即开始肩关节功能运动。但对畸形严重的青年患者，应行切开复位术。
【并发症】
(一)肩关节脱位 过度的外展外旋和后伸外力的作用可使肩关节先发生脱位，并随之将肱骨颈折断。
(二)神经损伤 合并肩关节脱位者可能有腋神经的牵拉损伤。由于骨折下端的冲击有时发生尺、正中神经损伤。
(三)血管损伤 腋动、静脉的压迫。
(四)二头肌的长头腱有时被夹在骨折断端之间，因而阻碍骨折的复位。, 百拇医药