新生儿出血症
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【概述】
新生儿出血症(hemorrhagic disease ofthe newborn)又称为新生儿自然出血、新生儿低凝血酶原血症，是由于维生素K依赖凝血因子显著缺乏所引起的一种自限性疾病。多在生后2～4天发病，以消化道出血为最常见。一般病情较轻，重者可引起死亡。
【病因】
本病由于维生素K缺乏所致，原因有①维生素K经过胎盘的通透性差，胎儿的维生素K要靠自身合成，由于胎儿肝功能不成熟，出生时肝内维生素K贮存量亦低，早产儿尤甚。②人乳中维生素K的含量(15μg/L)远低于牛奶中的含量(60μg/L)，母乳喂养者维生素K缺乏性出血的机会是牛奶喂养者的15～20倍。③维生素K可由肠道细菌合成，其吸收需赖胆汁的存在。新生儿初生时肠道无菌，奶量不足，影响维生素K的合成。新生儿胆汁中胆酸含量低(尤其是早产儿)，影响维生素K的吸收。④其它继发因素，如母产前使用过抗凝剂(双香豆素)、抗癫痫药(苯妥英钠、巴比妥盐等)、抗结核药(利福平、异烟肼)等可发生与维生素K竞争性抑制作用。新生儿用过抑制肠道菌群的抗生素或长期腹泻、肝胆疾病等可影响维生素K的吸收、合成等。
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维生素K参预凝血因子Ⅱ(凝血酶原)、Ⅶ、Ⅸ、X、谷氨酸残基的羧化过程，经羧化后的蛋白质，以及S和C蛋白质被激活后可与更多的钙结合，才具有凝血的生物活性，故以上四种凝血因子又名维生素K依赖因子，未经羧化的凝血因子(也是维生素K缺乏的敏感标记)，是无凝血功能的蛋白质，易导致出血。新生儿肝功能未成熟，影响凝血因子的合成，以上凝血因子在生后48～72小时有中等度下降，7～10天回升至出生时水平，凝血酶原降至成人水平的30%，即有出血倾向，至20%，即出血。
本病由于广泛采用了维生素K作预防，已使发病率有明显的降低。
【临床表现】
本病可发生于正常的新生儿，多在生后2～4天发病，出血很少发生于生后20小时以内或5天以后，但早产儿可晚至生后2周以内。如由母亲服用药物(双香豆素、苯妥英钠等)则多在生后第1天发病。出血可急可缓，或自然出现或经轻伤引起。程度可不同，轻微渗血常被忽略而自愈，严重者较少见，也可发生致命性大出血。部位不一，最常见的是胃肠道，可吐血及便血，吐出物呈棕色，便血轻者只有2～3次黑便，形如胎便。重者有黑便或鲜血便，甚至可导致贫血、休克、死亡。其次是皮肤出血，多见于分娩时受压处，轻者为瘀点，可扩大成瘀斑，甚至血肿；也可自取血及注射部位、轻度外伤及术后伤口等处继续渗血不止。脐部出血与脐带结扎无关，轻者为渗血，重者则出血不止。其他部位如尿道、阴道、肺、胸腔、腹腔等出血较为少见；颅内出血亦少见，但多见于早产儿，因其毛细血管脆性同时增加，预后不良。
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个别迟发性出血可在生后1/2～3个月发病，见于母乳喂养儿，可合并腹泻、使用抗生素、肝胆疾病、长期禁食或接受胃肠道外高营养等有关。常见为急性颅内出血。此类病例宜用维生素K预防。
【实验室检查】
凝血酶原时间延长是重要的诊断依据，长达正常对照时间的2倍以上。其他如贫血与出血量成正比，出血后网织红细胞可升高，白细胞的绝对值也可增高。血小板、出血时间正常，凝血时间正常或轻度延长。
【诊断说明】
新生儿生后2～5天内发生自然出血现象应首先考虑本症。如果血小板、出血时间正常，而凝血酶原时间延长，则可确诊。临床经维生素K或新鲜血浆等治疗，反应良好，亦为辅助诊断之一。
【鉴别诊断】
应与新生儿生后1周内其他原因所致的出血相鉴别：
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(1)胃肠道出血：应与咽血综合征、先天性消化性溃疡、消化道畸形和感染等鉴别。咽血综合征是新生儿出生时咽下母亲产道的血液、带血羊水等，于生后不久即发生呕吐，呕吐物呈棕色，也可有便血，但血量甚微，洗胃后即止吐，无凝血机制障碍。另外，碱变性试验可用以鉴别母血及儿血，儿血含胎儿型血红蛋白(抗碱性强)、母血含成人型血红蛋白(抗碱性弱)。取呕吐物加水稀释，旋转后取悬液5份，加1%氢氧化钠1份，1～2分钟后观察，棕黄色为母血，红色为儿血。先天性消化性溃疡和胃穿孔早期、坏死性小肠结肠炎同时胃壁受累者，均可有吐血、便血；产程中窒息缺氧所致急性应激性溃疡时，可大量吐血、便血，这些疾病均无凝血机制障碍。
(2)产伤性出血：多发生于分娩的先露部位，生后即出现，但与本症常有因果关系，或同时存在，相互加重病情。
(3)先天性血小板减少性紫癜：可在生后1周内出血，但血小板显著减少。
(4)其他先天性或后天性凝血障碍：①其他先天性凝血因子缺乏及先天性纤维蛋白原缺乏症，均为终身性疾病，虽经输血好转，仍可复发，确诊需赖特异的凝血功能检查，而本症为暂时性，一次治愈，不再复发。②各种感染、硬肿症、肺出血等，可因弥漫性血管内凝血所致出血，均为获得性，在出血之前已有原发病存在，出血发生较晚，与本病在初生早期、自然出血不同。
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(5)其他：如脐部出血应与脐带结扎不紧、脐部感染或肉芽肿等所致出血鉴别。阴道出血应与"假月经"鉴别。罕见遗传性出血性毛细血管扩张症在新生儿早期发生出血(北京儿童医院曾见1例)。
【治疗说明】
食物中的维生素K主要是K1和K2，均为脂溶性，在胆汁的参与下，由肠内吸收，肠道细菌特别是大肠杆菌能合成维生素K2。K3和K4系水溶性人工合成品，口服吸收不需胆汁或胆盐存在，但副作用大。K3对新生儿有溶血作用，可致高胆红素血症及核黄疸。故新生儿宜用维生素K1，治疗量为每次肌注1mg，可重复数次，或静脉缓慢注射。口服剂量应加倍。
遇出血过多时，应输新鲜血10～30ml/kg/次，轻者可输库存血浆以补充凝血因子。早产儿因肝功能不成熟，肝脏不能合成凝血因子，虽用维生素K1还不能奏效，最好输新鲜血。
【预后说明】
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与出血的部位、程度及治疗的早晚有关。一般预后良好，多于生后10天内止血，不再复发。出血过多，治疗不及时者可致死。颅内出血者预后差，重症颅内出血可致命，虽幸存，也难免留后遗症。
【预防说明】
维生素K的最小需要量是每日每公斤体重0.5～1μg。所有新生儿出生时宜常规肌注维生素K1，早产儿0.5mg，足月儿1mg，或孕妇在产前每日口服维生素K2～4mg，连服1周；或分娩前数小时注射同等剂量水溶制剂，均可预防本病的发生。有人建议进行母乳喂养的母亲应口服维生素K，每周2次，每次20mg。如母亲需经常服用苯妥英钠，在妊娠最后3个月期间应肌注维生素K110mg，临产时再重复1次。婴儿出生后立即预防用药，继续密切观察。, http://www.100md.com
新生儿出血症(hemorrhagic disease ofthe newborn)又称为新生儿自然出血、新生儿低凝血酶原血症，是由于维生素K依赖凝血因子显著缺乏所引起的一种自限性疾病。多在生后2～4天发病，以消化道出血为最常见。一般病情较轻，重者可引起死亡。
【病因】
本病由于维生素K缺乏所致，原因有①维生素K经过胎盘的通透性差，胎儿的维生素K要靠自身合成，由于胎儿肝功能不成熟，出生时肝内维生素K贮存量亦低，早产儿尤甚。②人乳中维生素K的含量(15μg/L)远低于牛奶中的含量(60μg/L)，母乳喂养者维生素K缺乏性出血的机会是牛奶喂养者的15～20倍。③维生素K可由肠道细菌合成，其吸收需赖胆汁的存在。新生儿初生时肠道无菌，奶量不足，影响维生素K的合成。新生儿胆汁中胆酸含量低(尤其是早产儿)，影响维生素K的吸收。④其它继发因素，如母产前使用过抗凝剂(双香豆素)、抗癫痫药(苯妥英钠、巴比妥盐等)、抗结核药(利福平、异烟肼)等可发生与维生素K竞争性抑制作用。新生儿用过抑制肠道菌群的抗生素或长期腹泻、肝胆疾病等可影响维生素K的吸收、合成等。
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维生素K参预凝血因子Ⅱ(凝血酶原)、Ⅶ、Ⅸ、X、谷氨酸残基的羧化过程，经羧化后的蛋白质，以及S和C蛋白质被激活后可与更多的钙结合，才具有凝血的生物活性，故以上四种凝血因子又名维生素K依赖因子，未经羧化的凝血因子(也是维生素K缺乏的敏感标记)，是无凝血功能的蛋白质，易导致出血。新生儿肝功能未成熟，影响凝血因子的合成，以上凝血因子在生后48～72小时有中等度下降，7～10天回升至出生时水平，凝血酶原降至成人水平的30%，即有出血倾向，至20%，即出血。
本病由于广泛采用了维生素K作预防，已使发病率有明显的降低。
【临床表现】
本病可发生于正常的新生儿，多在生后2～4天发病，出血很少发生于生后20小时以内或5天以后，但早产儿可晚至生后2周以内。如由母亲服用药物(双香豆素、苯妥英钠等)则多在生后第1天发病。出血可急可缓，或自然出现或经轻伤引起。程度可不同，轻微渗血常被忽略而自愈，严重者较少见，也可发生致命性大出血。部位不一，最常见的是胃肠道，可吐血及便血，吐出物呈棕色，便血轻者只有2～3次黑便，形如胎便。重者有黑便或鲜血便，甚至可导致贫血、休克、死亡。其次是皮肤出血，多见于分娩时受压处，轻者为瘀点，可扩大成瘀斑，甚至血肿；也可自取血及注射部位、轻度外伤及术后伤口等处继续渗血不止。脐部出血与脐带结扎无关，轻者为渗血，重者则出血不止。其他部位如尿道、阴道、肺、胸腔、腹腔等出血较为少见；颅内出血亦少见，但多见于早产儿，因其毛细血管脆性同时增加，预后不良。
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个别迟发性出血可在生后1/2～3个月发病，见于母乳喂养儿，可合并腹泻、使用抗生素、肝胆疾病、长期禁食或接受胃肠道外高营养等有关。常见为急性颅内出血。此类病例宜用维生素K预防。
【实验室检查】
凝血酶原时间延长是重要的诊断依据，长达正常对照时间的2倍以上。其他如贫血与出血量成正比，出血后网织红细胞可升高，白细胞的绝对值也可增高。血小板、出血时间正常，凝血时间正常或轻度延长。
【诊断说明】
新生儿生后2～5天内发生自然出血现象应首先考虑本症。如果血小板、出血时间正常，而凝血酶原时间延长，则可确诊。临床经维生素K或新鲜血浆等治疗，反应良好，亦为辅助诊断之一。
【鉴别诊断】
应与新生儿生后1周内其他原因所致的出血相鉴别：
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(1)胃肠道出血：应与咽血综合征、先天性消化性溃疡、消化道畸形和感染等鉴别。咽血综合征是新生儿出生时咽下母亲产道的血液、带血羊水等，于生后不久即发生呕吐，呕吐物呈棕色，也可有便血，但血量甚微，洗胃后即止吐，无凝血机制障碍。另外，碱变性试验可用以鉴别母血及儿血，儿血含胎儿型血红蛋白(抗碱性强)、母血含成人型血红蛋白(抗碱性弱)。取呕吐物加水稀释，旋转后取悬液5份，加1%氢氧化钠1份，1～2分钟后观察，棕黄色为母血，红色为儿血。先天性消化性溃疡和胃穿孔早期、坏死性小肠结肠炎同时胃壁受累者，均可有吐血、便血；产程中窒息缺氧所致急性应激性溃疡时，可大量吐血、便血，这些疾病均无凝血机制障碍。
(2)产伤性出血：多发生于分娩的先露部位，生后即出现，但与本症常有因果关系，或同时存在，相互加重病情。
(3)先天性血小板减少性紫癜：可在生后1周内出血，但血小板显著减少。
(4)其他先天性或后天性凝血障碍：①其他先天性凝血因子缺乏及先天性纤维蛋白原缺乏症，均为终身性疾病，虽经输血好转，仍可复发，确诊需赖特异的凝血功能检查，而本症为暂时性，一次治愈，不再复发。②各种感染、硬肿症、肺出血等，可因弥漫性血管内凝血所致出血，均为获得性，在出血之前已有原发病存在，出血发生较晚，与本病在初生早期、自然出血不同。
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(5)其他：如脐部出血应与脐带结扎不紧、脐部感染或肉芽肿等所致出血鉴别。阴道出血应与"假月经"鉴别。罕见遗传性出血性毛细血管扩张症在新生儿早期发生出血(北京儿童医院曾见1例)。
【治疗说明】
食物中的维生素K主要是K1和K2，均为脂溶性，在胆汁的参与下，由肠内吸收，肠道细菌特别是大肠杆菌能合成维生素K2。K3和K4系水溶性人工合成品，口服吸收不需胆汁或胆盐存在，但副作用大。K3对新生儿有溶血作用，可致高胆红素血症及核黄疸。故新生儿宜用维生素K1，治疗量为每次肌注1mg，可重复数次，或静脉缓慢注射。口服剂量应加倍。
遇出血过多时，应输新鲜血10～30ml/kg/次，轻者可输库存血浆以补充凝血因子。早产儿因肝功能不成熟，肝脏不能合成凝血因子，虽用维生素K1还不能奏效，最好输新鲜血。
【预后说明】
, http://www.100md.com
与出血的部位、程度及治疗的早晚有关。一般预后良好，多于生后10天内止血，不再复发。出血过多，治疗不及时者可致死。颅内出血者预后差，重症颅内出血可致命，虽幸存，也难免留后遗症。
【预防说明】
维生素K的最小需要量是每日每公斤体重0.5～1μg。所有新生儿出生时宜常规肌注维生素K1，早产儿0.5mg，足月儿1mg，或孕妇在产前每日口服维生素K2～4mg，连服1周；或分娩前数小时注射同等剂量水溶制剂，均可预防本病的发生。有人建议进行母乳喂养的母亲应口服维生素K，每周2次，每次20mg。如母亲需经常服用苯妥英钠，在妊娠最后3个月期间应肌注维生素K110mg，临产时再重复1次。婴儿出生后立即预防用药，继续密切观察。, http://www.100md.com