肺出血
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【概述】
肺出血(pulmonary hemorrhage)是新生儿疾病中的一种危重临床症候，也是新生儿死亡的重要原因之一。肺部出血多为大面积，占肺叶2叶以上、不包括散在、局灶性出血，其发病机理尚未完全明确，存活率极低。我国各地新生儿工作者对此症逐渐予以重视，拟从临床观察中总结经验，加强防治，降低病死率。国内外文献报道此症占新生儿尸检中比例在6%～68%不等，北京儿童医院19551980年在1705例新生儿尸检中有肺出血160例(9.4%)，上海第一及第二医学院分别为7.0%及8.1%，广州中山医学院为9.3%。
【病因及发病机制】
至今虽未明确，但就其发病及发生过程，推测可能有以下二种因素：
1.新生儿解剖生理特点是肺出血的潜在因素。
(1)胎儿在母体内体温稍高，出生后环境温度降低，新生儿尤其是未成熟儿体表面积相对较成人大，皮下脂肪欠缺，散热较多，低温或硬肿时代谢亢进，增加氧消耗量和加速循环及呼吸，更加重组织缺氧。
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(2)新生儿的维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ含量低，未成熟儿尤甚，极易发生出血，凝血障碍表现为凝血酶原时间延长，北京儿童医院曾对8例肺出血患儿检查凝血酶原时间都延长为40～55秒，同时以5例非肺出血患儿作对照则为15～25秒。加以新生儿尤其是未成熟儿肝功能不全，凝血酶原低下、血管脆弱，在有硬肿及感染时更易导致弥漫性血管内凝血(DIC)。
(3)寒冷时血管收缩，肺阻力增加后发生左向右分流，更加重低氧血症。血管收缩，毛细血管压力增加，血管脆性增高，易致破裂而出血。
(4)新生儿气道相对较长，而管腔却相对较细，易发生阻塞，阻塞远端肺泡中氧被吸收，使肺泡内压力变低，甚至发生血管破裂。
(5)当有低氧酸中毒时，血管通透性也增加，新生儿血红蛋白中23-双磷酸甘油酸的含量较低，使血红蛋白对氧的亲和力增加，更加重组织缺氧，以致加速无氧代谢，进而加重酸中毒，除肺出血外常可有其他部位出血。
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2.疾病因素是肺出血的促发因素。
(1)围生期缺氧：宫内窘迫、胎盘早期剥离、新生儿窒息、羊水吸入、新生儿肺炎、肺透明膜等。
(2)高血容量及肺循环淤血：先天性心脏病、肾畸形、输液过多或过速、娩出时受子宫过量收缩影响。新生儿寒冷损伤或硬肿症时，外周血管收缩可使肺血容量增加。
(3)肺血管损伤：在缺氧、低温时毛细管通透性增高，吸入氧浓度高(FiO2>0.8)，可造成毛细血管内皮细胞损伤。据上海医科大学儿科医院研究，因感染性疾病而导致肺出血者，其肺组织和毛细血管基底膜有免疫复合物沉积，故损伤肺血管而致出血。
(4)低出生体重儿中肺出血发病率较高，由于未成熟儿易发生感染、低温、缺氧、酸中毒等病理生理变化有关；小于胎龄儿可因宫内重度缺氧而损害肺泡及毛细血管壁，围生期缺氧可造成心肌损害，亦易发生肺出血。
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【临床表现】
出血数小时后即可出现症状，一般多在生后3～5天发病，2周后极为少见。最初为拒乳、哭声无力，有时呻吟、喘憋。体温不升，大多数在35℃之下，皮肤出现硬肿，四肢冻红或有水肿。逐渐出现青紫，呼吸浅慢或不规则，心率缓慢，肺部可听到细湿啰音，提示肺出血的先兆。往往在婴儿面部呈痛苦表情，烦躁不安，甚至发出尖叫声，随之立即由鼻孔喷出鲜血或血性泡沫液，有的逐渐由鼻孔渗出。血量自10～30ml不等，大多在出血后1～2小时迅速恶化而死亡，早期死亡者出血部位多在间质和肺泡内，48小时后死亡者出血多在肺泡内。
【实验检查】
周围红细胞计数及血红蛋白在肺出血前可正常或高于正常，出血后则有不同程度下降，甚至贫血。白细胞增高，伴有核左移，提示有感染存在。血小板减低，凝血酶原时间延长，DIC的纤维蛋白原减少。血糖低，PO2下降，PCO2增高，肺泡与动脉血氧分压差(A-aDo2)增宽，说明氧合过程受影响。
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X线检查可有三种改变：①斑片状阴影，分布广泛，多涉及两肺各叶，病灶呈片状，大小不一，密度均匀边缘模糊。②肺血管淤血影，两侧肺门及内侧带肺血管影增粗，边缘尚清楚，分布匀称，可呈蝴蝶状。③网状阴影，两肺呈较粗的网状影，分布均匀而广泛。
以上①②较多见，③较少见。
约有1/4肺出血患儿可见心脏呈轻至中度增大。
【病理说明】
肺部双侧或二叶以上可见大量出血呈深红色，肺体积增大、弥漫性或大块实变，病变严重处呈大片出血性坏死，甚至见不到原有肺组织结构，气管内有血性液体流出，切面可见多量血性泡沫液体。镜检所见可为肺泡、间质、或肺泡隔内出血三类，常为混合性出血的肺泡出血为多见，可见肺泡上皮及邻近毛细血管破坏。少数在肺血管内有微血栓形成。肺泡内可见多量红细胞、少量浆液。间质出血多位于小叶间、肺动脉及肺静脉周围或肺泡壁间。一般无炎性细胞浸润。免疫荧光检查肺组织有IgG和C3沉着，电镜下可观察到毛细血管基底膜有致密团块，似抗原抗体复合物，因此推测感染可能是发生肺出血的原因之一。
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【诊断说明】
如有鲜血样液经口鼻或气管中流出时，可肯定诊断，但有1/3～1/2患儿并无口鼻流血症状，生前诊断即较困难，生后二周内的新生儿，尤其是低出生体重儿，如伴有低温、缺氧、酸中毒、低血压等诱发因素时，或发生呼吸暂停，不规则等呼吸改变后，肺部出现水泡音时，要高度怀疑肺出血，配合X线检查即可确诊。
【治疗说明】
(1)主要为对症治疗，包括保温、输氧，少量新鲜血纠正酸中毒补充血容量。输新鲜血浆或Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子浓缩制剂(PPSB)及血小板。
(2)适时应用肝素及抗生素控制感染。
(3)有心衰者用地高辛或毒毛旋花子甙K、速尿等。
(4)呼吸管理是一重要环节，要经常吸引气道中的血性液体，以保持呼吸道通畅，根据小儿呼吸情况及血气分析选择辅助呼吸方法。原则上要保持呼气末正压，以减轻肺水肿及提高血氧。可采用持续正压呼吸(CPAP)。如清除呼吸道分泌物，面罩吸氧后青紫，呼吸窘迫仍未改善，或者心跳呼吸骤停者，复苏后即行气管插管，用呼吸机间歇正压通气(IPPV)呼吸末正压(PEEP)治疗。每隔2小时气道内吸引一次，如血性分泌物多，可适当缩短吸引时间。当PaO2稳定在6.35kPa以上时，逐渐降低呼吸机条件，至气管内不见血性分泌物，肺部啰音消失，自主呼吸增多，改为同步间歇指令通气(SIMV)，逐渐过渡到拔管。改头罩或鼻导管吸氧，在机械通气同时，吸引后气管插管内注入肾上腺素1∶5000～100000.5ml。皮囊加压数次并振荡背部促进弥散，1～2小时一次，待肺出血量减少后延长给药时间，至止血后停用。宁波市妇女儿童医院用上述治疗后，死亡率降低达30.4%。
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(5)肺出血为产生缺氧酸中毒，使肺小动脉收缩并有持续胎儿循环时，经上述治疗无效，可用苄唑啉2mg/kg稀释经静脉慢注约10分钟注入，继之按每小时1～2mg/kg滴注，可能改善缺氧。
【预防说明】
本病死亡率高，北京儿童医院统计7年中收治肺出血257例，病死率为98.4%，因此加强预防是较重要的关键。①认真重视产前检查工作，预防胎盘功能不全、胎儿窒息，在围生期中有窒息者，及时纠正酸中毒及缺氧，还要降低未成熟儿出生率，对新生儿常规肌注维生素K，血小板很低时应补充血小板。②在寒冷季节分娩时应注意对新生儿保暖，预防硬肿症。③尽力预防胎儿和新生儿感染，尤其要避免肺炎和败血症。④有硬肿症者往往伴有DIC，应及时复温。⑤使用肝素及输新鲜血防止肺出血发生。⑥避免高浓度氧吸入，维持正常氧分压，根据PaO2来调整FiO2，吸入气体要注意温度及湿度，⑦注意输液输血过量或速度过快，以防止肺水肿及肺出血。, 百拇医药
肺出血(pulmonary hemorrhage)是新生儿疾病中的一种危重临床症候，也是新生儿死亡的重要原因之一。肺部出血多为大面积，占肺叶2叶以上、不包括散在、局灶性出血，其发病机理尚未完全明确，存活率极低。我国各地新生儿工作者对此症逐渐予以重视，拟从临床观察中总结经验，加强防治，降低病死率。国内外文献报道此症占新生儿尸检中比例在6%～68%不等，北京儿童医院19551980年在1705例新生儿尸检中有肺出血160例(9.4%)，上海第一及第二医学院分别为7.0%及8.1%，广州中山医学院为9.3%。
【病因及发病机制】
至今虽未明确，但就其发病及发生过程，推测可能有以下二种因素：
1.新生儿解剖生理特点是肺出血的潜在因素。
(1)胎儿在母体内体温稍高，出生后环境温度降低，新生儿尤其是未成熟儿体表面积相对较成人大，皮下脂肪欠缺，散热较多，低温或硬肿时代谢亢进，增加氧消耗量和加速循环及呼吸，更加重组织缺氧。
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(2)新生儿的维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ含量低，未成熟儿尤甚，极易发生出血，凝血障碍表现为凝血酶原时间延长，北京儿童医院曾对8例肺出血患儿检查凝血酶原时间都延长为40～55秒，同时以5例非肺出血患儿作对照则为15～25秒。加以新生儿尤其是未成熟儿肝功能不全，凝血酶原低下、血管脆弱，在有硬肿及感染时更易导致弥漫性血管内凝血(DIC)。
(3)寒冷时血管收缩，肺阻力增加后发生左向右分流，更加重低氧血症。血管收缩，毛细血管压力增加，血管脆性增高，易致破裂而出血。
(4)新生儿气道相对较长，而管腔却相对较细，易发生阻塞，阻塞远端肺泡中氧被吸收，使肺泡内压力变低，甚至发生血管破裂。
(5)当有低氧酸中毒时，血管通透性也增加，新生儿血红蛋白中23-双磷酸甘油酸的含量较低，使血红蛋白对氧的亲和力增加，更加重组织缺氧，以致加速无氧代谢，进而加重酸中毒，除肺出血外常可有其他部位出血。
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2.疾病因素是肺出血的促发因素。
(1)围生期缺氧：宫内窘迫、胎盘早期剥离、新生儿窒息、羊水吸入、新生儿肺炎、肺透明膜等。
(2)高血容量及肺循环淤血：先天性心脏病、肾畸形、输液过多或过速、娩出时受子宫过量收缩影响。新生儿寒冷损伤或硬肿症时，外周血管收缩可使肺血容量增加。
(3)肺血管损伤：在缺氧、低温时毛细管通透性增高，吸入氧浓度高(FiO2>0.8)，可造成毛细血管内皮细胞损伤。据上海医科大学儿科医院研究，因感染性疾病而导致肺出血者，其肺组织和毛细血管基底膜有免疫复合物沉积，故损伤肺血管而致出血。
(4)低出生体重儿中肺出血发病率较高，由于未成熟儿易发生感染、低温、缺氧、酸中毒等病理生理变化有关；小于胎龄儿可因宫内重度缺氧而损害肺泡及毛细血管壁，围生期缺氧可造成心肌损害，亦易发生肺出血。
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【临床表现】
出血数小时后即可出现症状，一般多在生后3～5天发病，2周后极为少见。最初为拒乳、哭声无力，有时呻吟、喘憋。体温不升，大多数在35℃之下，皮肤出现硬肿，四肢冻红或有水肿。逐渐出现青紫，呼吸浅慢或不规则，心率缓慢，肺部可听到细湿啰音，提示肺出血的先兆。往往在婴儿面部呈痛苦表情，烦躁不安，甚至发出尖叫声，随之立即由鼻孔喷出鲜血或血性泡沫液，有的逐渐由鼻孔渗出。血量自10～30ml不等，大多在出血后1～2小时迅速恶化而死亡，早期死亡者出血部位多在间质和肺泡内，48小时后死亡者出血多在肺泡内。
【实验检查】
周围红细胞计数及血红蛋白在肺出血前可正常或高于正常，出血后则有不同程度下降，甚至贫血。白细胞增高，伴有核左移，提示有感染存在。血小板减低，凝血酶原时间延长，DIC的纤维蛋白原减少。血糖低，PO2下降，PCO2增高，肺泡与动脉血氧分压差(A-aDo2)增宽，说明氧合过程受影响。
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X线检查可有三种改变：①斑片状阴影，分布广泛，多涉及两肺各叶，病灶呈片状，大小不一，密度均匀边缘模糊。②肺血管淤血影，两侧肺门及内侧带肺血管影增粗，边缘尚清楚，分布匀称，可呈蝴蝶状。③网状阴影，两肺呈较粗的网状影，分布均匀而广泛。
以上①②较多见，③较少见。
约有1/4肺出血患儿可见心脏呈轻至中度增大。
【病理说明】
肺部双侧或二叶以上可见大量出血呈深红色，肺体积增大、弥漫性或大块实变，病变严重处呈大片出血性坏死，甚至见不到原有肺组织结构，气管内有血性液体流出，切面可见多量血性泡沫液体。镜检所见可为肺泡、间质、或肺泡隔内出血三类，常为混合性出血的肺泡出血为多见，可见肺泡上皮及邻近毛细血管破坏。少数在肺血管内有微血栓形成。肺泡内可见多量红细胞、少量浆液。间质出血多位于小叶间、肺动脉及肺静脉周围或肺泡壁间。一般无炎性细胞浸润。免疫荧光检查肺组织有IgG和C3沉着，电镜下可观察到毛细血管基底膜有致密团块，似抗原抗体复合物，因此推测感染可能是发生肺出血的原因之一。
, http://www.100md.com
【诊断说明】
如有鲜血样液经口鼻或气管中流出时，可肯定诊断，但有1/3～1/2患儿并无口鼻流血症状，生前诊断即较困难，生后二周内的新生儿，尤其是低出生体重儿，如伴有低温、缺氧、酸中毒、低血压等诱发因素时，或发生呼吸暂停，不规则等呼吸改变后，肺部出现水泡音时，要高度怀疑肺出血，配合X线检查即可确诊。
【治疗说明】
(1)主要为对症治疗，包括保温、输氧，少量新鲜血纠正酸中毒补充血容量。输新鲜血浆或Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子浓缩制剂(PPSB)及血小板。
(2)适时应用肝素及抗生素控制感染。
(3)有心衰者用地高辛或毒毛旋花子甙K、速尿等。
(4)呼吸管理是一重要环节，要经常吸引气道中的血性液体，以保持呼吸道通畅，根据小儿呼吸情况及血气分析选择辅助呼吸方法。原则上要保持呼气末正压，以减轻肺水肿及提高血氧。可采用持续正压呼吸(CPAP)。如清除呼吸道分泌物，面罩吸氧后青紫，呼吸窘迫仍未改善，或者心跳呼吸骤停者，复苏后即行气管插管，用呼吸机间歇正压通气(IPPV)呼吸末正压(PEEP)治疗。每隔2小时气道内吸引一次，如血性分泌物多，可适当缩短吸引时间。当PaO2稳定在6.35kPa以上时，逐渐降低呼吸机条件，至气管内不见血性分泌物，肺部啰音消失，自主呼吸增多，改为同步间歇指令通气(SIMV)，逐渐过渡到拔管。改头罩或鼻导管吸氧，在机械通气同时，吸引后气管插管内注入肾上腺素1∶5000～100000.5ml。皮囊加压数次并振荡背部促进弥散，1～2小时一次，待肺出血量减少后延长给药时间，至止血后停用。宁波市妇女儿童医院用上述治疗后，死亡率降低达30.4%。
, http://www.100md.com
(5)肺出血为产生缺氧酸中毒，使肺小动脉收缩并有持续胎儿循环时，经上述治疗无效，可用苄唑啉2mg/kg稀释经静脉慢注约10分钟注入，继之按每小时1～2mg/kg滴注，可能改善缺氧。
【预防说明】
本病死亡率高，北京儿童医院统计7年中收治肺出血257例，病死率为98.4%，因此加强预防是较重要的关键。①认真重视产前检查工作，预防胎盘功能不全、胎儿窒息，在围生期中有窒息者，及时纠正酸中毒及缺氧，还要降低未成熟儿出生率，对新生儿常规肌注维生素K，血小板很低时应补充血小板。②在寒冷季节分娩时应注意对新生儿保暖，预防硬肿症。③尽力预防胎儿和新生儿感染，尤其要避免肺炎和败血症。④有硬肿症者往往伴有DIC，应及时复温。⑤使用肝素及输新鲜血防止肺出血发生。⑥避免高浓度氧吸入，维持正常氧分压，根据PaO2来调整FiO2，吸入气体要注意温度及湿度，⑦注意输液输血过量或速度过快，以防止肺水肿及肺出血。, 百拇医药