股骨骨折
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【概述】
股骨颈骨折是老年人常见的损伤，但也见于中青年及儿童。老年病人以女性较多。近年来，随着平均寿命的延长，其发生率随之增加。由于老年人骨质疏松，所以不须很大的外力，如平地跌倒、下肢突然扭转等，就能引起骨折，而中青年病人就需强大的外力，如车辆撞击或高处坠落等，才会引起骨折。
【解剖概要】
髋关节是由股骨头和髋臼构成，外有关节囊和韧带包裹，是一个稳定的关节。关节囊很坚固，起于髋臼边缘及髋臼唇，前面止于粗隆间线，后面止于股骨颈中1/3及远侧1/3交界处。因此，股骨颈前面全部在关节囊内，后面只有内侧2/3在关节内。关节囊的前后均有韧带加强并与关节囊的纤维层紧密交错，以至不能相互分离。髂股韧带位于髋关节囊之前、上方，关节的后、上、内方为坐股韧带所覆盖。
股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成一个颈干角，正常范围在110°～140°，平均127°。大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻(图93-29)。股骨颈的长轴与股骨两髁中点间的连线又形成一个角度，称为前倾角或扭转角，成人正常在12°～15°之间(图93-30)。
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股骨头的血液供应主要有三个来源：①股圆韧带内的小凹动脉。它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部，在成年人此血管多半闭塞。②股骨干的滋养动脉。对股骨颈血液供应亦很少。③旋股内、外侧动脉的分支。是股骨颈的主要血液供应来源。旋股内、外侧动脉来自股深动脉(图93-31)。旋股内、外侧动脉在股骨颈基底关节囊外组成一个动脉环。旋股内侧动脉再分成三组血管进入股骨头，即骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉。骺外侧动脉供应股骨头的4/5～2/3地区(图93-32)。旋股外侧动脉供应血量要比旋股内侧动脉为少。因此旋股内侧动脉的损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。
【分类】
(一)按骨折部位分型 ①头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，较少见；②头颈型，骨折面的外上部分位于头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，此型最多见；③经颈型，骨折面完全通过颈部，甚为少见；④基底型，骨折面接近转子间线。
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(二)Pauwel分类法 依远端骨折线与两髂嵴的联线所成的角度(称Pauwel角)分为①I型<30°；②Ⅱ型，30°～50°；③Ⅲ型>50°。Pauwel角越大，剪力越大，骨折也越不稳定。Pauwel角易受骨折的旋转和嵌插等因素的影响，故术前、术后分型也常不同(图93-33)。
(三)按移位程度分类 根据骨折不同的移位可分为不完全骨折、无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。此分类法对估计预后较为合理，国内外学者都乐于采用。
(四)按骨折两端的关系分为外展型和内收型 外展型骨折上部嵌插，颈与头呈外展关系；属稳定骨折，但如果处理不当，也会变位成为不稳定骨折。内收型骨折两骨折端多错位。
【临床表现与诊断】
, http://www.100md.com 病人有受伤病史，伤侧下肢呈45°～60°外旋畸形，患髋有压痛，下肢不能活动。患肢缩短，髋外侧三角(Bryant三角)底边缩短，股骨大转子顶点在髂坐线之上。外展型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，应引起警惕。
【治疗说明】
(一)外展型骨折 外展嵌顿骨折也可能在绝对卧床条件下，由于髋部肌肉的张力和肢体的重力而变成有移位的骨折。因此我们对此类骨折的患者也争取内固定，而且手术较有移位者更为简易。
(二)内收骨折或有移位的股颈骨折 早期闭合复位及内固定仍是效果最好的治疗方法。力争在7～10日内进行手术。内固定的方法很多，有三刃钉、多针、压缩螺纹钉等。一个好的内固定器材应具备以下条件：①不过分延长手术和麻醉时间；②不增加手术创伤；③内固定制造和使用简单易行；④手术后骨折端相互嵌顿，骨折端稳定；⑤不易刺穿关节。
闭合复位和内固定术后无须外固定，鼓励患者早期进行髋关节伸屈股四头肌收缩和足踝活动。3个月后可扶杖下地行走，6个月后可弃杖行走。
(三)青壮年的股骨颈骨折 这种损伤需要很大的暴力，因此易并发股骨头的血液供应障碍，引起股骨头缺血坏死的机会较多，故三刃钉内固定后同时可作带肌蒂骨瓣植骨术。术后不可过早负重。
(四)陈旧性股骨颈骨折不愈合或股骨头已有坏死者，可有选择地施行转子间截骨术或转子下截骨术。对60岁以上的老年病人，则宜行人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。, 百拇医药
股骨颈骨折是老年人常见的损伤，但也见于中青年及儿童。老年病人以女性较多。近年来，随着平均寿命的延长，其发生率随之增加。由于老年人骨质疏松，所以不须很大的外力，如平地跌倒、下肢突然扭转等，就能引起骨折，而中青年病人就需强大的外力，如车辆撞击或高处坠落等，才会引起骨折。
【解剖概要】
髋关节是由股骨头和髋臼构成，外有关节囊和韧带包裹，是一个稳定的关节。关节囊很坚固，起于髋臼边缘及髋臼唇，前面止于粗隆间线，后面止于股骨颈中1/3及远侧1/3交界处。因此，股骨颈前面全部在关节囊内，后面只有内侧2/3在关节内。关节囊的前后均有韧带加强并与关节囊的纤维层紧密交错，以至不能相互分离。髂股韧带位于髋关节囊之前、上方，关节的后、上、内方为坐股韧带所覆盖。
股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成一个颈干角，正常范围在110°～140°，平均127°。大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻(图93-29)。股骨颈的长轴与股骨两髁中点间的连线又形成一个角度，称为前倾角或扭转角，成人正常在12°～15°之间(图93-30)。
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股骨头的血液供应主要有三个来源：①股圆韧带内的小凹动脉。它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部，在成年人此血管多半闭塞。②股骨干的滋养动脉。对股骨颈血液供应亦很少。③旋股内、外侧动脉的分支。是股骨颈的主要血液供应来源。旋股内、外侧动脉来自股深动脉(图93-31)。旋股内、外侧动脉在股骨颈基底关节囊外组成一个动脉环。旋股内侧动脉再分成三组血管进入股骨头，即骺外侧动脉、干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉。骺外侧动脉供应股骨头的4/5～2/3地区(图93-32)。旋股外侧动脉供应血量要比旋股内侧动脉为少。因此旋股内侧动脉的损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。
【分类】
(一)按骨折部位分型 ①头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，较少见；②头颈型，骨折面的外上部分位于头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，此型最多见；③经颈型，骨折面完全通过颈部，甚为少见；④基底型，骨折面接近转子间线。
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(二)Pauwel分类法 依远端骨折线与两髂嵴的联线所成的角度(称Pauwel角)分为①I型<30°；②Ⅱ型，30°～50°；③Ⅲ型>50°。Pauwel角越大，剪力越大，骨折也越不稳定。Pauwel角易受骨折的旋转和嵌插等因素的影响，故术前、术后分型也常不同(图93-33)。
(三)按移位程度分类 根据骨折不同的移位可分为不完全骨折、无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。此分类法对估计预后较为合理，国内外学者都乐于采用。
(四)按骨折两端的关系分为外展型和内收型 外展型骨折上部嵌插，颈与头呈外展关系；属稳定骨折，但如果处理不当，也会变位成为不稳定骨折。内收型骨折两骨折端多错位。
【临床表现与诊断】
, http://www.100md.com 病人有受伤病史，伤侧下肢呈45°～60°外旋畸形，患髋有压痛，下肢不能活动。患肢缩短，髋外侧三角(Bryant三角)底边缩短，股骨大转子顶点在髂坐线之上。外展型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，应引起警惕。
【治疗说明】
(一)外展型骨折 外展嵌顿骨折也可能在绝对卧床条件下，由于髋部肌肉的张力和肢体的重力而变成有移位的骨折。因此我们对此类骨折的患者也争取内固定，而且手术较有移位者更为简易。
(二)内收骨折或有移位的股颈骨折 早期闭合复位及内固定仍是效果最好的治疗方法。力争在7～10日内进行手术。内固定的方法很多，有三刃钉、多针、压缩螺纹钉等。一个好的内固定器材应具备以下条件：①不过分延长手术和麻醉时间；②不增加手术创伤；③内固定制造和使用简单易行；④手术后骨折端相互嵌顿，骨折端稳定；⑤不易刺穿关节。
闭合复位和内固定术后无须外固定，鼓励患者早期进行髋关节伸屈股四头肌收缩和足踝活动。3个月后可扶杖下地行走，6个月后可弃杖行走。
(三)青壮年的股骨颈骨折 这种损伤需要很大的暴力，因此易并发股骨头的血液供应障碍，引起股骨头缺血坏死的机会较多，故三刃钉内固定后同时可作带肌蒂骨瓣植骨术。术后不可过早负重。
(四)陈旧性股骨颈骨折不愈合或股骨头已有坏死者，可有选择地施行转子间截骨术或转子下截骨术。对60岁以上的老年病人，则宜行人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。, 百拇医药