拇外翻
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【概述】
拇外翻是一种足部常见畸形，其特点是：①拇趾向外偏斜，第一跖骨内翻，跖骨头内侧呈骨赘样凸起，并形成第一跖趾关节部份脱位。②第一跖骨头内侧骨赘样凸起处形成疼痛性拇趾滑囊炎，影响穿鞋及行走。③第一跖趾骨沿纵轴方向发生旋前畸形，使第一跖骨头下的屈拇短肌内的两块籽骨被旋转到第一跖骨头外侧。④由于拇趾的外翻，第二趾被挤压向上，形成跖趾关节背伸，趾间关节跖屈的锤状趾。畸形严重时可在第二、三跖骨下的足底负重处形成疼痛性胼胝。⑤负重时，足的前后位X线片显示第一跖骨与近节趾骨成角超过15°，第一、二跖骨之间角度超过8°。(图105-18)综合上述表现，拇外翻的诊断并不困难，但其病因、病理及治疗方法则众说不一。
【病因】
(一)穿鞋 18世纪前人们穿的是足背扣带的平底鞋，18世纪皮鞋在法国问世后即出现拇外翻的文献报道，此后发病率逐步增加。Tadaski kato等报道日本在近20年来拇外翻病例日趋增多，这与日本民族从穿木屐到改穿皮鞋的习惯变化有关。另据Lam-Sin-Fook，Hodgson对同样遗传背景的穿鞋与不穿鞋的人群调查，证实穿鞋的人中33%有某种程度的拇外翻，而不穿鞋者中拇外翻仅占19%。几乎所有统计资料表明女性的发病率高于男性，男女之比可达1∶3～1∶15。上述资料均证实穿鞋是拇外翻发病的重要因素，尤其是穿尖头紧鞋更是其主要原因，故发病率女性大于男性。少数不穿鞋者也有拇外翻畸形发生，可见还有其他发病的因素存在。
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(二)足的旋前动作和肌力不平衡 在拇外翻的形成中，足的旋前动作起着重要作用，拇趾沿纵轴的内旋使籽骨自第一跖骨跖面向外侧移位于第一、二跖骨之间，负重时的足印照片也显示足底的负重区向内侧移位。由于第一跖骨的内旋，拇趾内收肌张力增加，使与之拮抗的拇外展肌在力学上处于劣势，这种肌力不平衡有时被认为与拇外翻的发生有关。
(三)骨性原因 第一跖骨的内翻与拇外翻的程度成正比，但两者之间的因果关系尚众说纷纷。如Ewald认为第一跖骨的内翻是拇外翻的主因。Hardy等认为第一跖骨内翻是继发于拇外翻的结果。
另外，第一跖骨长度超过第二跖骨，有产生拇外翻的倾向，但截除第二趾后仍常引起拇外翻。第一跖骨头呈圆形，使第一跖趾关节面弧度增加，并增加跖趾关节的活动度，因而助长了跖骨向内成角的趋势。第一跖楔关节面向内侧倾斜角度增加，可产生继发性拇外翻。如果在第一跖骨基底外侧有外生骨疣等骨性凸起，使第一跖骨向内偏离，也会形成拇外翻。
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(四)韧带松弛和肌力减退 韧带松弛是肌力减退后产生的后果。常见于老年人及消耗性疾病患者，出现明显的纵弓及横弓塌陷，呈平足外形，并出现拇外翻。这类病人的拇外翻不少见，尤其在女性更年期后。
【病理改变】
足的第一跖趾关节不同于其他四个跖趾关节，在第一跖骨头下有两块籽骨，籽骨被屈拇短肌包裹，并局限在跖骨头的跖面。拇外翻时趾骨向外侧偏移，近节趾骨基底推跖骨头向内。发生这种移位时，跖骨头下的籽骨棘被逐步磨光，加之拇趾沿纵轴内旋，屈拇短肌及其包埋的籽骨滑至第一跖骨外侧。外展拇肌的联合腱附着于拇趾近节趾骨的侧面偏跖侧，当拇外翻时跖骨头内移与内旋，外展拇肌下移到跖面，外展力量减退或消失。正常的外展拇肌除了维持拇趾的外展位置外，还以第一跖骨头为支点，将第一跖骨向第二跖骨靠拢。拇外翻时，外展拇肌向跖面移位，上述作用即消失，反使第一跖骨进一步被推向内翻位。
围绕拇趾的肌肉大致分成四组：内收拇肌、外展拇肌、伸拇长短肌与屈拇长短肌。在拇外翻时，外展拇肌与屈趾短肌有上述变化外，屈拇长短肌与伸拇长短肌在第一跖骨内翻时呈弓弦状态，使该两组肌肉失去正常功能，而起了内收拇趾的作用，从而促使畸形进一步发展。
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经华山医院骨科足病组足底生物力学测定证实，拇外翻时由于第一跖骨内翻的增加，从而降低其行走时的推力，而在第二、三跖骨头下的负重量增加，于是在相应部位出现疼痛性胼胝。
第二趾被外翻的拇趾挤压向上，久之跖趾关节囊的跖面被伸展变薄，产生第二跖趾关节病理性脱位，这类现象约可在15～20%的拇外翻病例中出现。第一跖骨头的内侧往往由于骨性突起而在局部形成滑囊。增生滑囊与内侧的骨性突起形成了拇外翻的典型特点，即第一跖趾关节内侧突出，前足的外观增宽。坚硬的鞋子与骨性突起长期磨擦，产生滑囊壁的增厚，急性磨擦创伤可产生拇囊炎。
【治疗说明】
唯一的治疗方法是手术。Kolikan指出拇外翻手术方法共有130种，这是由于不同医生具有不同的病理变化认识及手术操作习惯，但大致可归纳为以下5类：①截骨术(伴或不伴软组织手术)，如近节趾骨截骨术、第一跖骨基底部截骨术、第一跖骨干部截骨术、第一跖骨头或颈部截骨术、第一楔状骨截骨术；②骨突切除术(伴或不伴软组织手术)；③关节融合术，如跖趾关节融合术、跖跗关节融合术、跖骨骺融合术；④关节成形术，如跖趾关节成形术、跖趾关节假体置换术；⑤其他方法如单纯的软组织手术。
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(一)骨赘和滑囊切除术 适合于老年患者。采用硬膜外麻醉或跟骨阻滞麻醉下，上止血带。在拇趾跖趾关节内侧作一弧形切口，切除过多的拇囊皮肤，牵开切口下的皮神经，保护勿使其损伤。暴露跖趾关节囊的内侧，舌瓣状切开关节囊，瓣尖指向跖骨近端，掀开舌瓣即见第一跖骨内侧的骨赘，凿去骨赘，使跖骨头与跖骨干齐平，然后紧缩缝合内侧舌状关节囊。如畸形不能完全矫正，可在缝合关节囊前切断内收拇肌。术后石膏固定于矫正位2～3周。
(二)第一跖骨斜形截骨术 适合于无跖趾关节骨关节炎的中青年患者。在跖骨干远端的头颈交界处作双斜面截骨，使正侧位截骨均为斜面，斜面呈30°角，截骨后将跖骨远端顺截骨线向外侧推移一个皮质宽度，用一枚克氏针作内固定，咬除近端内侧骨突。术后石膏固定4周。待局部压痛消失，即可试行下地行走。
(三)跖趾关节成形术(Keller手术) 适合于伴第一跖趾关节骨关节炎的患者。在第一跖趾关节内侧作一直切口，切除近节趾骨近端1/2～2/3的趾骨，牵拉拇趾，使在跖趾关节间有0.5cm的间隙，可用或不用克氏针作固定后缝合伤口，切除滑囊与骨赘，术后石膏固定2周即可开始行走。
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【病理改变】
足的第一跖趾关节不同于其他四个跖趾关节，在第一跖骨头下有两块籽骨，籽骨被屈拇短肌包裹，并局限在跖骨头的跖面。拇外翻时趾骨向外侧偏移，近节趾骨基底推跖骨头向内。发生这种移位时，跖骨头下的籽骨棘被逐步磨光，加之拇趾沿纵轴内旋，屈拇短肌及其包埋的籽骨滑至第一跖骨外侧(图105-19)。外展拇肌的联合腱附着于拇趾近节趾骨的侧面偏跖侧，当拇外翻时跖骨头内移与内旋，外展拇肌下移到跖面，外展力量减退或消失。正常的外展拇肌除了维持拇趾的外展位置外，还以第一跖骨头为支点，将第一跖骨向第二跖骨靠拢。拇外翻时，外展拇肌向跖面移位，上述作用即消失，反使第一跖骨进一步被推向内翻位。
经华山医院骨科足病组足底生物力学测定证实，拇外翻时由于第一跖骨内翻的增加，从而降低其行走时的推力，而在第二、三跖骨头下的负重量增加，于是在相应部位出现疼痛性胼胝。第二趾被外翻的拇趾挤压向上，久之跖趾关节囊的跖面被伸展变薄，产生第二跖趾关节病理性脱位，这类现象约可在15～20%的拇外翻病例中出现。第一跖骨头的内侧往往由于骨性突起而在局部形成滑囊。增生滑囊与内侧的骨性突起形成了拇外翻的典型特点，即第一跖趾关节内侧突出，前足的外观增宽。坚硬的鞋子与骨性突起长期磨擦，产生滑囊壁的增厚，急性磨擦创伤可产生拇囊炎。, http://www.100md.com
拇外翻是一种足部常见畸形，其特点是：①拇趾向外偏斜，第一跖骨内翻，跖骨头内侧呈骨赘样凸起，并形成第一跖趾关节部份脱位。②第一跖骨头内侧骨赘样凸起处形成疼痛性拇趾滑囊炎，影响穿鞋及行走。③第一跖趾骨沿纵轴方向发生旋前畸形，使第一跖骨头下的屈拇短肌内的两块籽骨被旋转到第一跖骨头外侧。④由于拇趾的外翻，第二趾被挤压向上，形成跖趾关节背伸，趾间关节跖屈的锤状趾。畸形严重时可在第二、三跖骨下的足底负重处形成疼痛性胼胝。⑤负重时，足的前后位X线片显示第一跖骨与近节趾骨成角超过15°，第一、二跖骨之间角度超过8°。(图105-18)综合上述表现，拇外翻的诊断并不困难，但其病因、病理及治疗方法则众说不一。
【病因】
(一)穿鞋 18世纪前人们穿的是足背扣带的平底鞋，18世纪皮鞋在法国问世后即出现拇外翻的文献报道，此后发病率逐步增加。Tadaski kato等报道日本在近20年来拇外翻病例日趋增多，这与日本民族从穿木屐到改穿皮鞋的习惯变化有关。另据Lam-Sin-Fook，Hodgson对同样遗传背景的穿鞋与不穿鞋的人群调查，证实穿鞋的人中33%有某种程度的拇外翻，而不穿鞋者中拇外翻仅占19%。几乎所有统计资料表明女性的发病率高于男性，男女之比可达1∶3～1∶15。上述资料均证实穿鞋是拇外翻发病的重要因素，尤其是穿尖头紧鞋更是其主要原因，故发病率女性大于男性。少数不穿鞋者也有拇外翻畸形发生，可见还有其他发病的因素存在。
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(二)足的旋前动作和肌力不平衡 在拇外翻的形成中，足的旋前动作起着重要作用，拇趾沿纵轴的内旋使籽骨自第一跖骨跖面向外侧移位于第一、二跖骨之间，负重时的足印照片也显示足底的负重区向内侧移位。由于第一跖骨的内旋，拇趾内收肌张力增加，使与之拮抗的拇外展肌在力学上处于劣势，这种肌力不平衡有时被认为与拇外翻的发生有关。
(三)骨性原因 第一跖骨的内翻与拇外翻的程度成正比，但两者之间的因果关系尚众说纷纷。如Ewald认为第一跖骨的内翻是拇外翻的主因。Hardy等认为第一跖骨内翻是继发于拇外翻的结果。
另外，第一跖骨长度超过第二跖骨，有产生拇外翻的倾向，但截除第二趾后仍常引起拇外翻。第一跖骨头呈圆形，使第一跖趾关节面弧度增加，并增加跖趾关节的活动度，因而助长了跖骨向内成角的趋势。第一跖楔关节面向内侧倾斜角度增加，可产生继发性拇外翻。如果在第一跖骨基底外侧有外生骨疣等骨性凸起，使第一跖骨向内偏离，也会形成拇外翻。
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(四)韧带松弛和肌力减退 韧带松弛是肌力减退后产生的后果。常见于老年人及消耗性疾病患者，出现明显的纵弓及横弓塌陷，呈平足外形，并出现拇外翻。这类病人的拇外翻不少见，尤其在女性更年期后。
【病理改变】
足的第一跖趾关节不同于其他四个跖趾关节，在第一跖骨头下有两块籽骨，籽骨被屈拇短肌包裹，并局限在跖骨头的跖面。拇外翻时趾骨向外侧偏移，近节趾骨基底推跖骨头向内。发生这种移位时，跖骨头下的籽骨棘被逐步磨光，加之拇趾沿纵轴内旋，屈拇短肌及其包埋的籽骨滑至第一跖骨外侧。外展拇肌的联合腱附着于拇趾近节趾骨的侧面偏跖侧，当拇外翻时跖骨头内移与内旋，外展拇肌下移到跖面，外展力量减退或消失。正常的外展拇肌除了维持拇趾的外展位置外，还以第一跖骨头为支点，将第一跖骨向第二跖骨靠拢。拇外翻时，外展拇肌向跖面移位，上述作用即消失，反使第一跖骨进一步被推向内翻位。
围绕拇趾的肌肉大致分成四组：内收拇肌、外展拇肌、伸拇长短肌与屈拇长短肌。在拇外翻时，外展拇肌与屈趾短肌有上述变化外，屈拇长短肌与伸拇长短肌在第一跖骨内翻时呈弓弦状态，使该两组肌肉失去正常功能，而起了内收拇趾的作用，从而促使畸形进一步发展。
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经华山医院骨科足病组足底生物力学测定证实，拇外翻时由于第一跖骨内翻的增加，从而降低其行走时的推力，而在第二、三跖骨头下的负重量增加，于是在相应部位出现疼痛性胼胝。
第二趾被外翻的拇趾挤压向上，久之跖趾关节囊的跖面被伸展变薄，产生第二跖趾关节病理性脱位，这类现象约可在15～20%的拇外翻病例中出现。第一跖骨头的内侧往往由于骨性突起而在局部形成滑囊。增生滑囊与内侧的骨性突起形成了拇外翻的典型特点，即第一跖趾关节内侧突出，前足的外观增宽。坚硬的鞋子与骨性突起长期磨擦，产生滑囊壁的增厚，急性磨擦创伤可产生拇囊炎。
【治疗说明】
唯一的治疗方法是手术。Kolikan指出拇外翻手术方法共有130种，这是由于不同医生具有不同的病理变化认识及手术操作习惯，但大致可归纳为以下5类：①截骨术(伴或不伴软组织手术)，如近节趾骨截骨术、第一跖骨基底部截骨术、第一跖骨干部截骨术、第一跖骨头或颈部截骨术、第一楔状骨截骨术；②骨突切除术(伴或不伴软组织手术)；③关节融合术，如跖趾关节融合术、跖跗关节融合术、跖骨骺融合术；④关节成形术，如跖趾关节成形术、跖趾关节假体置换术；⑤其他方法如单纯的软组织手术。
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(一)骨赘和滑囊切除术 适合于老年患者。采用硬膜外麻醉或跟骨阻滞麻醉下，上止血带。在拇趾跖趾关节内侧作一弧形切口，切除过多的拇囊皮肤，牵开切口下的皮神经，保护勿使其损伤。暴露跖趾关节囊的内侧，舌瓣状切开关节囊，瓣尖指向跖骨近端，掀开舌瓣即见第一跖骨内侧的骨赘，凿去骨赘，使跖骨头与跖骨干齐平，然后紧缩缝合内侧舌状关节囊。如畸形不能完全矫正，可在缝合关节囊前切断内收拇肌。术后石膏固定于矫正位2～3周。
(二)第一跖骨斜形截骨术 适合于无跖趾关节骨关节炎的中青年患者。在跖骨干远端的头颈交界处作双斜面截骨，使正侧位截骨均为斜面，斜面呈30°角，截骨后将跖骨远端顺截骨线向外侧推移一个皮质宽度，用一枚克氏针作内固定，咬除近端内侧骨突。术后石膏固定4周。待局部压痛消失，即可试行下地行走。
(三)跖趾关节成形术(Keller手术) 适合于伴第一跖趾关节骨关节炎的患者。在第一跖趾关节内侧作一直切口，切除近节趾骨近端1/2～2/3的趾骨，牵拉拇趾，使在跖趾关节间有0.5cm的间隙，可用或不用克氏针作固定后缝合伤口，切除滑囊与骨赘，术后石膏固定2周即可开始行走。
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【病理改变】
足的第一跖趾关节不同于其他四个跖趾关节，在第一跖骨头下有两块籽骨，籽骨被屈拇短肌包裹，并局限在跖骨头的跖面。拇外翻时趾骨向外侧偏移，近节趾骨基底推跖骨头向内。发生这种移位时，跖骨头下的籽骨棘被逐步磨光，加之拇趾沿纵轴内旋，屈拇短肌及其包埋的籽骨滑至第一跖骨外侧(图105-19)。外展拇肌的联合腱附着于拇趾近节趾骨的侧面偏跖侧，当拇外翻时跖骨头内移与内旋，外展拇肌下移到跖面，外展力量减退或消失。正常的外展拇肌除了维持拇趾的外展位置外，还以第一跖骨头为支点，将第一跖骨向第二跖骨靠拢。拇外翻时，外展拇肌向跖面移位，上述作用即消失，反使第一跖骨进一步被推向内翻位。
经华山医院骨科足病组足底生物力学测定证实，拇外翻时由于第一跖骨内翻的增加，从而降低其行走时的推力，而在第二、三跖骨头下的负重量增加，于是在相应部位出现疼痛性胼胝。第二趾被外翻的拇趾挤压向上，久之跖趾关节囊的跖面被伸展变薄，产生第二跖趾关节病理性脱位，这类现象约可在15～20%的拇外翻病例中出现。第一跖骨头的内侧往往由于骨性突起而在局部形成滑囊。增生滑囊与内侧的骨性突起形成了拇外翻的典型特点，即第一跖趾关节内侧突出，前足的外观增宽。坚硬的鞋子与骨性突起长期磨擦，产生滑囊壁的增厚，急性磨擦创伤可产生拇囊炎。, http://www.100md.com