颅骨化脓性骨髓炎
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【概述】
大多数来自直接感染，如开放性颅骨骨折、开颅或颅骨钻孔术、颅骨牵引术后感染等，以及放射性治疗、皮肤移植失败等使颅骨裸露而遭受感染。少数来自邻近感染灶(如副鼻窦炎、中耳炎、头皮感染等)和血源性感染(如败血症、身体其他部位的化脓性感染等)。
【临床表现】
在急性期病人有头痛、发热。大多数颅顶部骨髓炎病人有病灶局部的头皮红、肿、热和痛等炎症反应，并可形成头皮下脓肿。额骨受累时可出现眼睑水肿。慢性期有两种类型：①头皮下脓肿或自行穿破，或经切开排脓形成慢性瘘管，有时有死骨排出。发作可反复，长期迁延，经久不愈。②头皮未穿破，有局部颅骨增厚。颅底部骨髓炎可引起较少见的Gradenigo综合征，此乃经颞骨岩尖的三叉神经和外展神经受累而出现下列表现：三叉神经第1～2支痛、眼球外展不能，少数伴三叉神经运动支麻痹。开颅术后出现下列情况应怀疑有骨髓炎：原因不明的头皮切口裂开伴颅骨裸露、颅骨失去正常光泽而呈象牙色。
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【病理说明】
根据病理形态，分为破坏性和增殖性两种。增殖性骨髓炎以局部骨质增生为主，乃由于慢性炎症刺激骨膜所致。在感染的急性期，病变区有渗出性改变，骨髓腔内有渗出液和炎性细胞浸润。进入慢性期后，渗出性改变渐由修复性改变所替代，病变区出现纤维母细胞和成骨细胞，形成肉芽肿和致密的新骨。颅骨骨髓炎的蔓延途径有二：一是沿板障血管，通过血栓性静脉炎向四周扩大；另一是先引起邻近硬脑膜的血栓性静脉炎或头皮感染，然后再经导静脉蔓延到邻近的颅骨。前一种蔓延灶与原发病灶连接，后一种蔓延灶可与原发灶相隔离，形成多灶性的颅骨骨髓炎。在儿童，由于骨缝未愈合，颅缝内没有血管，有阻止感染蔓延到邻近颅骨的作用，故病变多局限于一块颅骨。开颅骨瓣形成术后骨髓炎也只影响骨瓣，骨窗邻近颅骨多不受累。由于板障内积聚的脓液侵蚀，颅骨板可被穿破，其中内板较外板易受侵蚀。外板穿破后可形成骨膜下脓肿，内板破坏则可并发硬脑膜外脓肿，甚至脑脓肿。由于骨膜在病变早期即被破坏，故颅骨化脓性骨髓炎的骨膜下新骨形成较少，此外，不象在长骨那样容易产生死骨，即使形成死骨也往往较小，这与颅骨及其附着的头皮具有充沛的血液供应等因素有关。金黄色葡萄球菌和厌氧链球菌是最常见的致病菌，其次为表皮葡萄球菌、粘质沙雷氏菌等。
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【诊断说明】
主要依靠上述临床表现。辅助诊断有头颅X线平片、分层片和头颅CT等。头颅CT不仅可了解颅骨骨髓炎的范围，而且可发现颅内结构受累情况。骨髓炎的X线平片表现与临床表现常不平行。感染早期平片常无阳性发现，一般需发病2周后，化脓坏死发展至一定大小时，方显示出骨质疏松和细小的透亮灶，随后逐渐扩大成轮廓毛糙、不规则蜂窝状的透亮区相互毗连或分散成堆，周围的骨质常有硬化增生，病灶与正常骨质的分界不清。骨质破坏主要在板障，可波及内、外板，破坏区内可见米粒般细小的致密死骨。颅板外多无骨膜反应，但局部头皮却常有软组织肿胀。慢性病例的颅骨呈大片骨质增生，如牙质状硬化，以内板增厚为著。在骨质增生区内常见大小不等的圆形透亮区，为慢性脓肿所在，其中可见到死骨。感染控制后，颅骨的破坏区自边缘起逐步修复，但是再骨化的进程极其缓慢，常长达数年之久，表现为骨质硬化增生的轮廓渐趋整齐、密度均匀、脓腔消失、死骨吸收，并且重新出现正常板障结构。
【鉴别诊断】
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若化脓性骨髓炎的骨质破坏范围较大，而骨质增生不多时，应与下列病变鉴别：①黄色瘤：其骨质破坏形态多呈地图样，边缘锐利，没有较宽阔的骨质硬化带。②神经母细胞瘤颅骨转移：常有广泛颅骨侵蚀破坏，多沿颅缝分布，也没有附近骨质增生硬化，局部皮肤没有炎性征象。若化脓性骨髓炎增生较显著时，需与③硬化型纤维异常增殖症和④脑膜瘤骨增生区别。一般骨髓炎的骨增生范围更广泛，若找到死骨和脓腔则可作为鉴别的有力证据。全身和头皮局部感染症有助于诊断的确定。⑤颅骨结核：其鉴别有时甚为困难，但骨结核的骨质破坏灶轮廓较锐利，周围硬化增生较少、死骨也较少见。
【治疗说明】
急性期先用抗生素控制感染(抗生素选用参阅脑脓肿)，待病变局限或局部蜂窝组织炎消退后再采用外科手术治疗。如有头皮下积脓，应及时切开排脓。病变转入慢性期，应及时进行彻底的手术治疗。延误手术，有可能使感染向颅内扩散，造成硬脑膜外、硬脑膜下或脑内脓肿。手术方法是彻底切除病变颅骨。虽可借助CT或头颅X线摄片来确定应切除的病灶范围，可是更可靠的是手术时的判断。对有脓性分泌物、软而不出血的颅骨、死骨均应切除，直至见到出血的健康颅骨边缘为止。要注意不要遗漏与原发病灶不相连的继发病灶。如无硬脑膜下脓肿则严禁切开硬脑膜。手术切口内置放抗生素，引流物置放与否视感染的急性程度而定。脓液应做革兰氏染色涂片、需氧和厌氧培养等。术后抗生素选用应根据紫固色涂片和/或细菌药物敏感度决定。而且，在急性感染征象消退后，至少还要应用4～6周，以减少骨髓炎不愈或复发的可能。小的颅骨缺损可不必处理，大的颅骨缺损(直径大于3cm)如需修补，应在骨髓炎治愈1年以后。开颅术后骨瓣感染，可先局部应用抗生素灌洗，较长期的感染则要对局部失去活力的组织反复修剪，如上述处理无效或脓液分泌增多，应及时去除骨瓣。, http://www.100md.com
大多数来自直接感染，如开放性颅骨骨折、开颅或颅骨钻孔术、颅骨牵引术后感染等，以及放射性治疗、皮肤移植失败等使颅骨裸露而遭受感染。少数来自邻近感染灶(如副鼻窦炎、中耳炎、头皮感染等)和血源性感染(如败血症、身体其他部位的化脓性感染等)。
【临床表现】
在急性期病人有头痛、发热。大多数颅顶部骨髓炎病人有病灶局部的头皮红、肿、热和痛等炎症反应，并可形成头皮下脓肿。额骨受累时可出现眼睑水肿。慢性期有两种类型：①头皮下脓肿或自行穿破，或经切开排脓形成慢性瘘管，有时有死骨排出。发作可反复，长期迁延，经久不愈。②头皮未穿破，有局部颅骨增厚。颅底部骨髓炎可引起较少见的Gradenigo综合征，此乃经颞骨岩尖的三叉神经和外展神经受累而出现下列表现：三叉神经第1～2支痛、眼球外展不能，少数伴三叉神经运动支麻痹。开颅术后出现下列情况应怀疑有骨髓炎：原因不明的头皮切口裂开伴颅骨裸露、颅骨失去正常光泽而呈象牙色。
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【病理说明】
根据病理形态，分为破坏性和增殖性两种。增殖性骨髓炎以局部骨质增生为主，乃由于慢性炎症刺激骨膜所致。在感染的急性期，病变区有渗出性改变，骨髓腔内有渗出液和炎性细胞浸润。进入慢性期后，渗出性改变渐由修复性改变所替代，病变区出现纤维母细胞和成骨细胞，形成肉芽肿和致密的新骨。颅骨骨髓炎的蔓延途径有二：一是沿板障血管，通过血栓性静脉炎向四周扩大；另一是先引起邻近硬脑膜的血栓性静脉炎或头皮感染，然后再经导静脉蔓延到邻近的颅骨。前一种蔓延灶与原发病灶连接，后一种蔓延灶可与原发灶相隔离，形成多灶性的颅骨骨髓炎。在儿童，由于骨缝未愈合，颅缝内没有血管，有阻止感染蔓延到邻近颅骨的作用，故病变多局限于一块颅骨。开颅骨瓣形成术后骨髓炎也只影响骨瓣，骨窗邻近颅骨多不受累。由于板障内积聚的脓液侵蚀，颅骨板可被穿破，其中内板较外板易受侵蚀。外板穿破后可形成骨膜下脓肿，内板破坏则可并发硬脑膜外脓肿，甚至脑脓肿。由于骨膜在病变早期即被破坏，故颅骨化脓性骨髓炎的骨膜下新骨形成较少，此外，不象在长骨那样容易产生死骨，即使形成死骨也往往较小，这与颅骨及其附着的头皮具有充沛的血液供应等因素有关。金黄色葡萄球菌和厌氧链球菌是最常见的致病菌，其次为表皮葡萄球菌、粘质沙雷氏菌等。
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【诊断说明】
主要依靠上述临床表现。辅助诊断有头颅X线平片、分层片和头颅CT等。头颅CT不仅可了解颅骨骨髓炎的范围，而且可发现颅内结构受累情况。骨髓炎的X线平片表现与临床表现常不平行。感染早期平片常无阳性发现，一般需发病2周后，化脓坏死发展至一定大小时，方显示出骨质疏松和细小的透亮灶，随后逐渐扩大成轮廓毛糙、不规则蜂窝状的透亮区相互毗连或分散成堆，周围的骨质常有硬化增生，病灶与正常骨质的分界不清。骨质破坏主要在板障，可波及内、外板，破坏区内可见米粒般细小的致密死骨。颅板外多无骨膜反应，但局部头皮却常有软组织肿胀。慢性病例的颅骨呈大片骨质增生，如牙质状硬化，以内板增厚为著。在骨质增生区内常见大小不等的圆形透亮区，为慢性脓肿所在，其中可见到死骨。感染控制后，颅骨的破坏区自边缘起逐步修复，但是再骨化的进程极其缓慢，常长达数年之久，表现为骨质硬化增生的轮廓渐趋整齐、密度均匀、脓腔消失、死骨吸收，并且重新出现正常板障结构。
【鉴别诊断】
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若化脓性骨髓炎的骨质破坏范围较大，而骨质增生不多时，应与下列病变鉴别：①黄色瘤：其骨质破坏形态多呈地图样，边缘锐利，没有较宽阔的骨质硬化带。②神经母细胞瘤颅骨转移：常有广泛颅骨侵蚀破坏，多沿颅缝分布，也没有附近骨质增生硬化，局部皮肤没有炎性征象。若化脓性骨髓炎增生较显著时，需与③硬化型纤维异常增殖症和④脑膜瘤骨增生区别。一般骨髓炎的骨增生范围更广泛，若找到死骨和脓腔则可作为鉴别的有力证据。全身和头皮局部感染症有助于诊断的确定。⑤颅骨结核：其鉴别有时甚为困难，但骨结核的骨质破坏灶轮廓较锐利，周围硬化增生较少、死骨也较少见。
【治疗说明】
急性期先用抗生素控制感染(抗生素选用参阅脑脓肿)，待病变局限或局部蜂窝组织炎消退后再采用外科手术治疗。如有头皮下积脓，应及时切开排脓。病变转入慢性期，应及时进行彻底的手术治疗。延误手术，有可能使感染向颅内扩散，造成硬脑膜外、硬脑膜下或脑内脓肿。手术方法是彻底切除病变颅骨。虽可借助CT或头颅X线摄片来确定应切除的病灶范围，可是更可靠的是手术时的判断。对有脓性分泌物、软而不出血的颅骨、死骨均应切除，直至见到出血的健康颅骨边缘为止。要注意不要遗漏与原发病灶不相连的继发病灶。如无硬脑膜下脓肿则严禁切开硬脑膜。手术切口内置放抗生素，引流物置放与否视感染的急性程度而定。脓液应做革兰氏染色涂片、需氧和厌氧培养等。术后抗生素选用应根据紫固色涂片和/或细菌药物敏感度决定。而且，在急性感染征象消退后，至少还要应用4～6周，以减少骨髓炎不愈或复发的可能。小的颅骨缺损可不必处理，大的颅骨缺损(直径大于3cm)如需修补，应在骨髓炎治愈1年以后。开颅术后骨瓣感染，可先局部应用抗生素灌洗，较长期的感染则要对局部失去活力的组织反复修剪，如上述处理无效或脓液分泌增多，应及时去除骨瓣。, http://www.100md.com
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