颅骨骨折
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【概述】
颅骨骨折能在一定程度内反映致伤力的强度与方向，也可提高人们对颅内可能发生严重并发症的警惕性。因此外科医师不能对它掉以轻心。凡头部受到较大冲击的中度以上颅脑损伤病人及头皮有较重挫裂伤的病人都应争取机会作头颅X线检查，以免遗漏这方面的信息。颅骨骨折按部位可分为颅盖骨折及颅底骨折两类。按骨折的形态又可分为线型骨折、凹陷骨折及穿入性骨折。
(一)颅盖骨折
1.线形骨折 约占颅骨骨折总数的80%，其分布部位依次为颞顶区、额区及枕区。骨折线可为单条或多条，后者常自颅打击点向四方散射(图54-16)。如见骨折线跨越硬脑膜血管沟、上矢状窦、横窦沟等时，应警惕有发生硬脑膜外血肿的可能。但X线片上的骨折线需与硬脑膜血管沟，板障血管沟及正常颅缝相鉴别。单纯的线形骨折没有神经系统功能障碍者无须作特殊治疗。如骨折涉及鼻副窦者应给予抗生素以预防颅内继发感染。
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2.凹陷骨折 骨片塌陷深度相当于正常颅骨的厚度时即可确定为凹陷骨折(图54-17)。造成这类骨折的原因以车祸引起头部撞于突出的硬物上最为多见；工伤事故、自然灾害、坠伤、凶器打击及体育事故都可导致这种骨折。凹陷骨折有简单的，即骨折部位没有头皮裂伤，较多见于儿童病例；有复杂的，即表面头皮有裂伤，约占凹陷骨折总数的80%。骨折的范围大小不一，取决于致伤力的能量、打击物的物理性能及接触面的大小。但多数呈锥状，并可伴有多条线形骨折从凹陷骨折中心向四周散射。塌陷骨片的内外板可分离，且内板的碎裂范围常较外板为大。局部硬脑膜常被撕破，其下面的脑皮质有挫裂伤，甚至可有血肿形成。位于颅内大静脉窦如上矢状窦、横窦及窦汇等表面的凹陷骨折可引起其下面静脉窦的破裂，在手术时应特别警惕有发生大出血的危险。位于脑"功能区"的凹陷骨折可导致相应的神经功能障碍，如失语、运动感觉障碍、偏盲等。位于相对"静寂"区的凹陷骨折则可以完全没有症状，这类病例的预后多数良好。凹陷骨折的早期并发症为颅内感染及血肿。前者见于10%的病例。多数是病人自己忽视了伤情，致就医太晚之故。颅内血肿的并发率为7%，以脑内血肿的机会最多，其次为硬脑膜下及硬脑膜外血肿。晚期的并发症为癫痫，不论凹陷骨折是否及时作手术整复，癫痫的并发率都为15%左右。故认为手术整复可以减少或预防癫痫的发生并无足够的依据。凡骨片塌陷1cm以上者均适应作手术，将骨片复位或切除下陷的骨片。切口可用头皮创口适当扩大，以能暴露凹陷区以外约2cm范围为度。充分清创后，视具体情况决定塌陷的骨片是否应予保留。凡已有污染的碎骨片应予清除，较大的骨片可以保留，重新覆盖于修复的硬脑膜表面，这样可以免去以后再行颅骨修补术。硬膜的缺损可用自体宽肋膜或人工脑膜修补。有人主张作凹陷区外围钻孔，整块取下凹陷的颅骨，然后从里面将凹陷锤平，再放回原处。如骨折片已呈粉碎性，整复不再可能，可将碎骨片完全切除，待创口痊愈半年以上再行颅骨修补术。没有头皮损伤的病例可于取出碎骨片后立即作颅骨修补术。
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3.穿入性骨折 为锐器或火器(包括高速的枪弹及低速的弹片损伤)引起。它与凹陷性骨折的主要差别在于头部的着力点面积较小，骨折呈粉碎性，陷入脑内较深，硬脑膜都被撕破，脑部有较深的创道，并有异物带入脑内。这种骨折的并发症与凹陷骨折相同，但发生率更高。治疗应尽早作彻底清创缝合术及用抗生素以预防感染。
(二)颅底骨折
可从颅盖骨折延伸至颅底，亦可为头部间接损伤例如坠下时臀部着地，外力经脊柱传至颅底的结果。颅底有许血管及神经所通过的骨孔，骨折线累及这些骨孔易引起颅神经及血管的合并损伤。骨折涉及鼻副窦时可引起颅内积气及脑脊液鼻漏或耳漏，易并发颅内感染。颅底骨折可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折及颅后窝骨折三种，各有不同的临床表现。
颅前窝骨折 骨折线可经过眶板、筛板、额窦等处。眶板骨折的主要表现为患侧眶周有皮下淤血，称为"熊猫眼"征象。有明显的球结膜下出血，出血斑前狭后宽，足以与自发性结膜下出血相鉴别。筛板骨折除引起伤侧鼻孔流血流液外并可有该侧嗅觉减退或丧失。额窦骨折亦可引起鼻出血，另外可于额窦内见有液平面，提示有脑脊液鼻漏可能。治疗主要为预防颅内感染及脑脊液鼻漏的修补。
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颅中窝骨折 骨折可累及蝶鞍底、颅中窝底、岩锥等部。蝶鞍底骨折在头颅的X线侧位片中可见蝶窦内有液平面，有时蝶鞍的后床突有移位。骨折累及鞍背时可引起外展神经或三叉神经的麻痹。有时视神经受压，视交叉上有小的裂伤，使视野有不同的缺损。更重要的是这里的骨折足以引起垂体功能低下，表现为进行性乏力，体重下降，女病人有闭经，男病人有性欲减退、阳萎等。这些症状可于伤后不久就出现，亦可于伤后较长时期内逐步出现。骨折经过颅中窝底易有三叉神经的损伤，出现三叉神经各分支的障碍，包括伤侧面部麻木，角膜反射消失，咀嚼肌无力等，有时兼有外展神经麻痹，或海绵窦综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及V1支的麻痹)。颞骨岩部的骨折有纵向与横向之分，以纵向的骨折较为多见。骨折线一般起于颞骨鳞部向下向内延伸到岩锥尖，甚至可越过斜坡累及对侧岩锥。面神经管、内耳迷路、鼓室及中耳等结构均可有机会受损，产生相应的症状。累及中耳及外耳道时有耳道出血，涉及鼓室迷路者有脑脊液耳漏。有时脑脊液还可经破损的咽鼓管流入鼻咽腔而出现鼻漏。岩锥的横行骨折较少见，其常见的症状为面神经瘫痪及听力障碍。治疗重点在预防颅内感染，可用预防性抗生素治疗。耳道有溢液时不可填塞，只能用消毒棉擦干，保持外耳道清洁畅通。有面瘫时早期不考虑手术，至少需观察3～6月，没有恢复迹象时再考虑功能重建性手术。耳漏大多于1月以内自愈，如无自愈希望者可考虑手术修补。
颅后窝骨折 症状较隐蔽，通常无特殊表现，于伤后24小时左右出现耳后乳突部皮下瘀斑，称为Battle征。涉及颈静脉孔及枕骨大孔的颅后窝骨折病例常很危重，病人常持续昏迷或早期死亡。临床能观察到者不多。
颅底骨折在X线摄片中常不易显示。CT扫描及磁共振成像亦均受到限制，因此对疑有颅底骨折的病例应注意观察及记录下列各项，以便临床医师综合分析，作出较明确的判断。①鼻腔、外耳道的出血及溢液，②鼓膜的膨隆、鼓膜下积血、积液及鼓膜穿破，③乳突区的Battle征，④眼球震颤或昏迷病人中的双眼凝视，⑤嗅觉障碍，⑥面神经瘫痪，⑦听力障碍，⑧眼球活动及面部感觉障碍，⑨损伤晚期的垂体功能障碍等。, 百拇医药
颅骨骨折能在一定程度内反映致伤力的强度与方向，也可提高人们对颅内可能发生严重并发症的警惕性。因此外科医师不能对它掉以轻心。凡头部受到较大冲击的中度以上颅脑损伤病人及头皮有较重挫裂伤的病人都应争取机会作头颅X线检查，以免遗漏这方面的信息。颅骨骨折按部位可分为颅盖骨折及颅底骨折两类。按骨折的形态又可分为线型骨折、凹陷骨折及穿入性骨折。
(一)颅盖骨折
1.线形骨折 约占颅骨骨折总数的80%，其分布部位依次为颞顶区、额区及枕区。骨折线可为单条或多条，后者常自颅打击点向四方散射(图54-16)。如见骨折线跨越硬脑膜血管沟、上矢状窦、横窦沟等时，应警惕有发生硬脑膜外血肿的可能。但X线片上的骨折线需与硬脑膜血管沟，板障血管沟及正常颅缝相鉴别。单纯的线形骨折没有神经系统功能障碍者无须作特殊治疗。如骨折涉及鼻副窦者应给予抗生素以预防颅内继发感染。
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2.凹陷骨折 骨片塌陷深度相当于正常颅骨的厚度时即可确定为凹陷骨折(图54-17)。造成这类骨折的原因以车祸引起头部撞于突出的硬物上最为多见；工伤事故、自然灾害、坠伤、凶器打击及体育事故都可导致这种骨折。凹陷骨折有简单的，即骨折部位没有头皮裂伤，较多见于儿童病例；有复杂的，即表面头皮有裂伤，约占凹陷骨折总数的80%。骨折的范围大小不一，取决于致伤力的能量、打击物的物理性能及接触面的大小。但多数呈锥状，并可伴有多条线形骨折从凹陷骨折中心向四周散射。塌陷骨片的内外板可分离，且内板的碎裂范围常较外板为大。局部硬脑膜常被撕破，其下面的脑皮质有挫裂伤，甚至可有血肿形成。位于颅内大静脉窦如上矢状窦、横窦及窦汇等表面的凹陷骨折可引起其下面静脉窦的破裂，在手术时应特别警惕有发生大出血的危险。位于脑"功能区"的凹陷骨折可导致相应的神经功能障碍，如失语、运动感觉障碍、偏盲等。位于相对"静寂"区的凹陷骨折则可以完全没有症状，这类病例的预后多数良好。凹陷骨折的早期并发症为颅内感染及血肿。前者见于10%的病例。多数是病人自己忽视了伤情，致就医太晚之故。颅内血肿的并发率为7%，以脑内血肿的机会最多，其次为硬脑膜下及硬脑膜外血肿。晚期的并发症为癫痫，不论凹陷骨折是否及时作手术整复，癫痫的并发率都为15%左右。故认为手术整复可以减少或预防癫痫的发生并无足够的依据。凡骨片塌陷1cm以上者均适应作手术，将骨片复位或切除下陷的骨片。切口可用头皮创口适当扩大，以能暴露凹陷区以外约2cm范围为度。充分清创后，视具体情况决定塌陷的骨片是否应予保留。凡已有污染的碎骨片应予清除，较大的骨片可以保留，重新覆盖于修复的硬脑膜表面，这样可以免去以后再行颅骨修补术。硬膜的缺损可用自体宽肋膜或人工脑膜修补。有人主张作凹陷区外围钻孔，整块取下凹陷的颅骨，然后从里面将凹陷锤平，再放回原处。如骨折片已呈粉碎性，整复不再可能，可将碎骨片完全切除，待创口痊愈半年以上再行颅骨修补术。没有头皮损伤的病例可于取出碎骨片后立即作颅骨修补术。
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3.穿入性骨折 为锐器或火器(包括高速的枪弹及低速的弹片损伤)引起。它与凹陷性骨折的主要差别在于头部的着力点面积较小，骨折呈粉碎性，陷入脑内较深，硬脑膜都被撕破，脑部有较深的创道，并有异物带入脑内。这种骨折的并发症与凹陷骨折相同，但发生率更高。治疗应尽早作彻底清创缝合术及用抗生素以预防感染。
(二)颅底骨折
可从颅盖骨折延伸至颅底，亦可为头部间接损伤例如坠下时臀部着地，外力经脊柱传至颅底的结果。颅底有许血管及神经所通过的骨孔，骨折线累及这些骨孔易引起颅神经及血管的合并损伤。骨折涉及鼻副窦时可引起颅内积气及脑脊液鼻漏或耳漏，易并发颅内感染。颅底骨折可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折及颅后窝骨折三种，各有不同的临床表现。
颅前窝骨折 骨折线可经过眶板、筛板、额窦等处。眶板骨折的主要表现为患侧眶周有皮下淤血，称为"熊猫眼"征象。有明显的球结膜下出血，出血斑前狭后宽，足以与自发性结膜下出血相鉴别。筛板骨折除引起伤侧鼻孔流血流液外并可有该侧嗅觉减退或丧失。额窦骨折亦可引起鼻出血，另外可于额窦内见有液平面，提示有脑脊液鼻漏可能。治疗主要为预防颅内感染及脑脊液鼻漏的修补。
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颅中窝骨折 骨折可累及蝶鞍底、颅中窝底、岩锥等部。蝶鞍底骨折在头颅的X线侧位片中可见蝶窦内有液平面，有时蝶鞍的后床突有移位。骨折累及鞍背时可引起外展神经或三叉神经的麻痹。有时视神经受压，视交叉上有小的裂伤，使视野有不同的缺损。更重要的是这里的骨折足以引起垂体功能低下，表现为进行性乏力，体重下降，女病人有闭经，男病人有性欲减退、阳萎等。这些症状可于伤后不久就出现，亦可于伤后较长时期内逐步出现。骨折经过颅中窝底易有三叉神经的损伤，出现三叉神经各分支的障碍，包括伤侧面部麻木，角膜反射消失，咀嚼肌无力等，有时兼有外展神经麻痹，或海绵窦综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及V1支的麻痹)。颞骨岩部的骨折有纵向与横向之分，以纵向的骨折较为多见。骨折线一般起于颞骨鳞部向下向内延伸到岩锥尖，甚至可越过斜坡累及对侧岩锥。面神经管、内耳迷路、鼓室及中耳等结构均可有机会受损，产生相应的症状。累及中耳及外耳道时有耳道出血，涉及鼓室迷路者有脑脊液耳漏。有时脑脊液还可经破损的咽鼓管流入鼻咽腔而出现鼻漏。岩锥的横行骨折较少见，其常见的症状为面神经瘫痪及听力障碍。治疗重点在预防颅内感染，可用预防性抗生素治疗。耳道有溢液时不可填塞，只能用消毒棉擦干，保持外耳道清洁畅通。有面瘫时早期不考虑手术，至少需观察3～6月，没有恢复迹象时再考虑功能重建性手术。耳漏大多于1月以内自愈，如无自愈希望者可考虑手术修补。
颅后窝骨折 症状较隐蔽，通常无特殊表现，于伤后24小时左右出现耳后乳突部皮下瘀斑，称为Battle征。涉及颈静脉孔及枕骨大孔的颅后窝骨折病例常很危重，病人常持续昏迷或早期死亡。临床能观察到者不多。
颅底骨折在X线摄片中常不易显示。CT扫描及磁共振成像亦均受到限制，因此对疑有颅底骨折的病例应注意观察及记录下列各项，以便临床医师综合分析，作出较明确的判断。①鼻腔、外耳道的出血及溢液，②鼓膜的膨隆、鼓膜下积血、积液及鼓膜穿破，③乳突区的Battle征，④眼球震颤或昏迷病人中的双眼凝视，⑤嗅觉障碍，⑥面神经瘫痪，⑦听力障碍，⑧眼球活动及面部感觉障碍，⑨损伤晚期的垂体功能障碍等。, 百拇医药