骨与关节结核
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【概述】
祖国医学称骨与关节结核为"流痰"，俗称"骨痨"，是一种继发性病变。绝大多数的原发灶在肺部，少数在肠、淋巴结或胸膜。结核杆菌的感染途径是通过血液循环到达骨和关节，发病可在原发灶活动期，也可在原发灶愈合后很久，这要视病变部位、病人体质、免疫力及局部解剖生理特点而定。
解放前，我国肺结核病人的病死率高达每年200余人/10万。解放以后由于卫生条件、营养状况的改善和防治措施得力，1982年统计已下降了23倍之多。
在发达国家中，肺结核病人大多得到控制，所以罹患骨关节结核的病人极少见，加拿大每年20万人口中仅有1人发病。
【流行特征】
我国目前在某些地区，如华北、西北、内蒙、西南地区还较常见。本病好发于儿童和青少年，30岁以下的病人占80%以上。发病后病期长，容易破坏关节和骨骼，常可导致发育畸形和严重残废。
, 百拇医药
骨与关节结核常见发病部位是脊柱，约占全部病人总数的1/2，其次是膝、髋、肘关节。
好发部位与下列因素有关：①负重大、容易发生慢性劳损的部位发病多。腰椎及胸腰段脊椎结核较上段胸椎及颈椎结核多见，下肢结核较上肢结核多见；②肌肉较少的部位，如椎体、四肢长管状骨骨端等易于发病；相反，肌肉丰富的部位，如椎骨附件、四肢长管状骨骨干等较少发病；③四肢长管状骨骨端血营养由终末动脉供应，吻合支少，血液供应较差，菌栓容易停留，易于发病，而在长管状骨骨干，血液供应丰富，不易发病。
【临床表现】
(一)全身表现 由于骨、关节结核发病缓慢，早期无明显全身症状。活动期可有下午低热、全身无力、体重减轻、夜间盗汗、贫血及食欲不振等症状。
(二)局部表现 表现为疼痛、肿胀、肌肉痉挛、运动障碍和畸形，但皮肤不红。在四肢关节结核，关节四周明显肿胀。位置表浅的如膝、肘关节，因关节上、下肌肉呈度用性萎缩，关节呈梭形肿胀。肿胀即将破溃或合并混合感染时，可有急性炎症表现。塞性脓肿在四肢都局限于病灶附近，但在脊柱，则随解剖部位的不同，可沿筋膜间隙流注到远离病灶部位，脓肿破溃后即形成窦道，肉芽创面薄而苍白，边缘潜行。
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【病理说明】
骨与关节结核开始时可为单纯骨结核或单纯滑膜结核。如未经适当治疗，最后都将发展为全关节结核。但病程长短不一，少则数月，多则数年。
(一)单纯骨结核
(1)松质骨结核：发病在骨端松质骨，一般为两种类型：①中心型：松质骨中心距离血液供应丰富的软组织较远，骨内小动脉多为终末动脉，侧枝循环差，因而该处病变常以骨质浸润坏死为主。死骨吸收后，可形成空洞。②边缘型：松质骨边缘型结核距离血液供应丰富的软组织较近，很少形成大块死骨，较小死骨常被吸收掉。故边缘型松质骨结核的局限性骨缺损为主。
(2)皮质骨结核：病变多自髓腔开始，以局限性溶骨为主。由于周围血液供应丰富，很少形成大片骨质坏死区，病变处所产生的脓液
沿横行的Volkmann小管汇集到骨膜下，将骨膜掀起，形成大量骨膜新骨，有时也可呈洋葱皮样的多层新骨外观。
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(二)单纯滑膜结核 滑膜分布于关节、腱鞘和滑膜囊的内面，滑膜下层血管丰富，感染结核后，则滑膜肿胀、充血，炎性细胞浸润，渗液增加。滑液内的纤维蛋白块由于关节和肌腱的不断运动，可形成瓜子仁一样的米粒体。滑膜结核多发生在滑膜丰富的关节，如膝，髋关节，肘、踝关节也常有发现，而腱鞘结核则较少见。
(三)全关节结核 关节软骨、骨端及滑膜均被累及，结核性肉芽组织可由关节软骨的边缘，即滑膜附着部，向软骨下方潜行发展，逐渐破坏软骨下骨板，最后使关节软骨面完全游离。边缘型骨结核由于其位置靠近关节腔，更容易演变为全关节结核。
关节面软骨受累后其修复能力和再生能力极差。小面积破坏，缺损处可被纤维组织覆盖。纤维组织经关节模造作用，可变为纤维软骨，足以使关节保存大部分的活动功能。
关节面软骨大部分被破坏，因骨端之间的滑动物质基础损失过多，日后关节功能将大部分丧失。结核已呈晚期。
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【诊断说明】
X线检查对骨与关节结核的诊断甚为重要，但在早期，表现可不明显。在单纯骨结核，如为松质骨中心型，开始时骨质可呈密度增加，如磨砂玻璃样。随后出现密度均匀、边缘不整齐的死骨，其周围由于肉芽组织增生，与健康骨之间出现分界线。死骨吸收后，主要为溶骨改变，可出现骨质缺损，如同冰块被烙铁融化一样。在骨干结核，可见骨干内有散在的不规则密度减低区，其周围因有广泛多层骨膜新骨形成，似葱皮样。干骺端结核的X线表现同时具有骨端及骨干结核的特点。骨端可表现骨质密度增加，有死骨及空洞形成，而在骨干，则可有骨膜新骨增生。
单纯滑膜结核的X线片表现不明显，仅有骨质疏松及周围软组织肿胀，与一般慢性滑膜炎无异。
在早期全关节结核，X线片可表现关节间隙变窄，系由于关节软骨面萎缩所致。但如关节液增多，关节间隙也可加宽。软骨下骨板可有少量破坏。由骨结核转变而成的全关节结核，骨质破坏明显，骨质疏松较轻；而由滑膜结核转变而成的全关节结核则与此相反，骨质破坏较轻，且仅限于滑膜附着处，但骨质疏松表现明显。晚期，软骨下骨板模糊，破坏可甚严重。
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【鉴别诊断】
(一)类风湿性关节炎 类风湿关节炎好发于20～55岁的女性。受累关节常为手足小关节及肘、腕、膝、踝等关节。结核病则很少侵犯手足小关节。类风湿性关节炎病人血清类风湿因子试验可能为阳性。类风湿关节炎病程发展常逐渐侵犯多数关节，最后发展为关节骨性强直。
(二)化脓性关节炎或骨髓炎 一般根据病史，急性期不难作出诊断，但某些单纯骨结核转变为全关节结核时，也可骤然引起全身急性中毒症状，如高热、寒战等。慢性化脓性关节炎或骨髓炎与骨关节结核合并混合感染者，也不易区别。确诊需靠细菌学和病理学检查。
(三)骨肿瘤 骨干结核需与Ewing瘤鉴别，椎体中心型结核需与椎体网织细胞肉瘤或转移癌鉴别。
【治疗说明】
骨关节结核均为继发病变，应积极开展对肺结核的普查，做到早期诊断、早期治疗，以杜绝感染源。对开放性结核病人应进行隔离。其排泄物及用具应加强消毒工作。对儿童还应开展卡介苗接种工作。各单位应广泛开展体育活动，增强体质。
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骨与关节结核的治疗原则在于提高全身抵抗力，使用抗结核药物，控制感染病灶的发展，防止单纯骨结核或单纯滑膜结核转变为全关节结核，更应防止混合感染，应尽量保存关节功能，预防发生畸形。若病变破坏严重，关节功能不能保存时，亦应固定于功能位。
(一)休息固定和增加营养 休息使肌体代谢降低、消耗减少，体温下降，体重增加，有利于体力的恢复。局部固定使受累关节活动减少，负重减轻，既能防止病变扩散，又能减少疼痛和肿胀，有利于组织修复。改善病人的营养状况也十分重要。一般病人的多种食物混杂为佳，避免偏食，这样各种营养成分可以互相补充，不致缺乏。
(二)抗结核药的使用 一线药物为链霉素、异烟肼，对氨柳酸；二线药物为卡那霉素、氨硫脲、硫异烟胺、紫霉素、环丝氨酸，吡嗪酰胺等比较少用。新的抗结核药物有利福平，乙胺丁醇、卷须霉素等。以两种抗结核药物同时使用为佳。
用药时间一般宜1～2年左右。
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除全身用药外，早期滑膜结核于关节内注射异烟肼或链霉素，效果也很好。
(三)其他支持疗法 一般病人均应给维生素B、C及鱼肝油。贫血的可给铁剂、叶酸、维生素B12等。严重贫血可间断少量输血。对截瘫病人应加强护理，预防褥疮和泌尿系感染。
(四)中药的应用 祖国医学对于"骨痨"的治疗有丰富经验。本症属阴证、虚证，早期治疗宜调补气血，温经通络，散寒化痰。主服阳和汤加减(熟地30g、麻黄3g、白芥子9g、炮姜炭1.5g、肉桂3g、鹿角胶9g、甘草3g)。活动期宜扶正托毒，主服托里散加减(生芪30g、当归12g、白芍9g、续断15g、云苓9g、香附9g、枸杞9g、甲片6g、银花30g、桂圆9g、甘草6g)。慢性期则以补气养血为主，宜服人参养荣汤(党参9g、陈皮9g、黄芪30g、桂心3g、当归12g、白术9g、白芍9g、熟地24g、五味子9g、获苓9g、远志9g、甘草3g)，或八珍汤(党参9g、白术12g、获苓12g、当归9g、川芎6g、熟地12g、白芍12g、炙甘草3g)。阴虚火旺者，宜养阴清热，化瘀通络，可服清骨散加减(银柴胡9g、胡黄连6g、秦艽6g、鳖甲9g、地骨皮9g、青蒿9g、知母6g、甘草3g)。
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(五)手术疗法 主要为病灶清除术，即将病灶部位的死骨、脓肿、干酪样物质、肉芽组织等彻底清除。如为关节结核应切除增生肥厚的滑膜组织。病灶清除术应在抗结核药物的配合下进行。
病灶清除术指征：①病灶内有大块死骨或较大脓肿不易自行吸收者；②慢性窦道长期不愈合；③脊柱结核合并截瘫者；④单纯滑膜结核经非手术疗法不见效果；⑤边缘型单纯骨结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者。
禁忌证：①病人年龄过大或过小，不能经受较大手术者；②合并肺、肾、肠结核或有严重高血压者或有其他心、肺、肝、肾疾患者；③全身中毒症状严重者。
病灶清除术在我国经过数十余年的实践，方法不断改进，疗效不断提高，治愈率已超过90%。
(六)四肢关节结核治疗原则 对四肢关节结核的治疗既要提高治愈率，又要保存关节功能。因此，必须强调早期诊断，早期治疗，要争取在单纯结核阶段就予治愈。
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对已确诊的滑膜结核，可全身及局部用药3～6月。如6月后仍不见效，可作滑膜切除术。对无明显死骨的单纯骨结核也可以先采用保守治疗，如无效或有明显死骨者，或有发展至全关节结核者，应取手术治疗。手术务求彻底。
对晚期全关节结核者，由于产生严重关节畸形和功能障碍，应作病灶清除及关节融合术。融合后的关节应置功能位。也可作关节矫形术、关节切除术、关节成形术等。
【并发症】
(一)混合感染 骨关节结核所产生的脓液最初汇集在病灶周围，后因压力加大，脓液可沿解剖间隙或孔道向远方流注，形成流注脓肿。最后可向体外或空腔脏器穿破，体外的细菌即可乘虚而入，形成多种细菌的混合感染。
(二)截瘫 椎体结核所产生的脓液、肉芽、坏死小骨片或坏死间盘组织可压迫脊髓，引起各种程度的传导功能障碍，于是出现不同程度的截瘫。
(三)关节畸形 在关节常因肌肉保护性痉挛、骨端破坏或骨骺发育障碍出现关节畸形。在脊柱则因椎体破坏后负重线受影响而导致后凸或侧凸畸形。, 百拇医药
祖国医学称骨与关节结核为"流痰"，俗称"骨痨"，是一种继发性病变。绝大多数的原发灶在肺部，少数在肠、淋巴结或胸膜。结核杆菌的感染途径是通过血液循环到达骨和关节，发病可在原发灶活动期，也可在原发灶愈合后很久，这要视病变部位、病人体质、免疫力及局部解剖生理特点而定。
解放前，我国肺结核病人的病死率高达每年200余人/10万。解放以后由于卫生条件、营养状况的改善和防治措施得力，1982年统计已下降了23倍之多。
在发达国家中，肺结核病人大多得到控制，所以罹患骨关节结核的病人极少见，加拿大每年20万人口中仅有1人发病。
【流行特征】
我国目前在某些地区，如华北、西北、内蒙、西南地区还较常见。本病好发于儿童和青少年，30岁以下的病人占80%以上。发病后病期长，容易破坏关节和骨骼，常可导致发育畸形和严重残废。
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骨与关节结核常见发病部位是脊柱，约占全部病人总数的1/2，其次是膝、髋、肘关节。
好发部位与下列因素有关：①负重大、容易发生慢性劳损的部位发病多。腰椎及胸腰段脊椎结核较上段胸椎及颈椎结核多见，下肢结核较上肢结核多见；②肌肉较少的部位，如椎体、四肢长管状骨骨端等易于发病；相反，肌肉丰富的部位，如椎骨附件、四肢长管状骨骨干等较少发病；③四肢长管状骨骨端血营养由终末动脉供应，吻合支少，血液供应较差，菌栓容易停留，易于发病，而在长管状骨骨干，血液供应丰富，不易发病。
【临床表现】
(一)全身表现 由于骨、关节结核发病缓慢，早期无明显全身症状。活动期可有下午低热、全身无力、体重减轻、夜间盗汗、贫血及食欲不振等症状。
(二)局部表现 表现为疼痛、肿胀、肌肉痉挛、运动障碍和畸形，但皮肤不红。在四肢关节结核，关节四周明显肿胀。位置表浅的如膝、肘关节，因关节上、下肌肉呈度用性萎缩，关节呈梭形肿胀。肿胀即将破溃或合并混合感染时，可有急性炎症表现。塞性脓肿在四肢都局限于病灶附近，但在脊柱，则随解剖部位的不同，可沿筋膜间隙流注到远离病灶部位，脓肿破溃后即形成窦道，肉芽创面薄而苍白，边缘潜行。
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【病理说明】
骨与关节结核开始时可为单纯骨结核或单纯滑膜结核。如未经适当治疗，最后都将发展为全关节结核。但病程长短不一，少则数月，多则数年。
(一)单纯骨结核
(1)松质骨结核：发病在骨端松质骨，一般为两种类型：①中心型：松质骨中心距离血液供应丰富的软组织较远，骨内小动脉多为终末动脉，侧枝循环差，因而该处病变常以骨质浸润坏死为主。死骨吸收后，可形成空洞。②边缘型：松质骨边缘型结核距离血液供应丰富的软组织较近，很少形成大块死骨，较小死骨常被吸收掉。故边缘型松质骨结核的局限性骨缺损为主。
(2)皮质骨结核：病变多自髓腔开始，以局限性溶骨为主。由于周围血液供应丰富，很少形成大片骨质坏死区，病变处所产生的脓液
沿横行的Volkmann小管汇集到骨膜下，将骨膜掀起，形成大量骨膜新骨，有时也可呈洋葱皮样的多层新骨外观。
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(二)单纯滑膜结核 滑膜分布于关节、腱鞘和滑膜囊的内面，滑膜下层血管丰富，感染结核后，则滑膜肿胀、充血，炎性细胞浸润，渗液增加。滑液内的纤维蛋白块由于关节和肌腱的不断运动，可形成瓜子仁一样的米粒体。滑膜结核多发生在滑膜丰富的关节，如膝，髋关节，肘、踝关节也常有发现，而腱鞘结核则较少见。
(三)全关节结核 关节软骨、骨端及滑膜均被累及，结核性肉芽组织可由关节软骨的边缘，即滑膜附着部，向软骨下方潜行发展，逐渐破坏软骨下骨板，最后使关节软骨面完全游离。边缘型骨结核由于其位置靠近关节腔，更容易演变为全关节结核。
关节面软骨受累后其修复能力和再生能力极差。小面积破坏，缺损处可被纤维组织覆盖。纤维组织经关节模造作用，可变为纤维软骨，足以使关节保存大部分的活动功能。
关节面软骨大部分被破坏，因骨端之间的滑动物质基础损失过多，日后关节功能将大部分丧失。结核已呈晚期。
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【诊断说明】
X线检查对骨与关节结核的诊断甚为重要，但在早期，表现可不明显。在单纯骨结核，如为松质骨中心型，开始时骨质可呈密度增加，如磨砂玻璃样。随后出现密度均匀、边缘不整齐的死骨，其周围由于肉芽组织增生，与健康骨之间出现分界线。死骨吸收后，主要为溶骨改变，可出现骨质缺损，如同冰块被烙铁融化一样。在骨干结核，可见骨干内有散在的不规则密度减低区，其周围因有广泛多层骨膜新骨形成，似葱皮样。干骺端结核的X线表现同时具有骨端及骨干结核的特点。骨端可表现骨质密度增加，有死骨及空洞形成，而在骨干，则可有骨膜新骨增生。
单纯滑膜结核的X线片表现不明显，仅有骨质疏松及周围软组织肿胀，与一般慢性滑膜炎无异。
在早期全关节结核，X线片可表现关节间隙变窄，系由于关节软骨面萎缩所致。但如关节液增多，关节间隙也可加宽。软骨下骨板可有少量破坏。由骨结核转变而成的全关节结核，骨质破坏明显，骨质疏松较轻；而由滑膜结核转变而成的全关节结核则与此相反，骨质破坏较轻，且仅限于滑膜附着处，但骨质疏松表现明显。晚期，软骨下骨板模糊，破坏可甚严重。
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(一)类风湿性关节炎 类风湿关节炎好发于20～55岁的女性。受累关节常为手足小关节及肘、腕、膝、踝等关节。结核病则很少侵犯手足小关节。类风湿性关节炎病人血清类风湿因子试验可能为阳性。类风湿关节炎病程发展常逐渐侵犯多数关节，最后发展为关节骨性强直。
(二)化脓性关节炎或骨髓炎 一般根据病史，急性期不难作出诊断，但某些单纯骨结核转变为全关节结核时，也可骤然引起全身急性中毒症状，如高热、寒战等。慢性化脓性关节炎或骨髓炎与骨关节结核合并混合感染者，也不易区别。确诊需靠细菌学和病理学检查。
(三)骨肿瘤 骨干结核需与Ewing瘤鉴别，椎体中心型结核需与椎体网织细胞肉瘤或转移癌鉴别。
【治疗说明】
骨关节结核均为继发病变，应积极开展对肺结核的普查，做到早期诊断、早期治疗，以杜绝感染源。对开放性结核病人应进行隔离。其排泄物及用具应加强消毒工作。对儿童还应开展卡介苗接种工作。各单位应广泛开展体育活动，增强体质。
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骨与关节结核的治疗原则在于提高全身抵抗力，使用抗结核药物，控制感染病灶的发展，防止单纯骨结核或单纯滑膜结核转变为全关节结核，更应防止混合感染，应尽量保存关节功能，预防发生畸形。若病变破坏严重，关节功能不能保存时，亦应固定于功能位。
(一)休息固定和增加营养 休息使肌体代谢降低、消耗减少，体温下降，体重增加，有利于体力的恢复。局部固定使受累关节活动减少，负重减轻，既能防止病变扩散，又能减少疼痛和肿胀，有利于组织修复。改善病人的营养状况也十分重要。一般病人的多种食物混杂为佳，避免偏食，这样各种营养成分可以互相补充，不致缺乏。
(二)抗结核药的使用 一线药物为链霉素、异烟肼，对氨柳酸；二线药物为卡那霉素、氨硫脲、硫异烟胺、紫霉素、环丝氨酸，吡嗪酰胺等比较少用。新的抗结核药物有利福平，乙胺丁醇、卷须霉素等。以两种抗结核药物同时使用为佳。
用药时间一般宜1～2年左右。
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除全身用药外，早期滑膜结核于关节内注射异烟肼或链霉素，效果也很好。
(三)其他支持疗法 一般病人均应给维生素B、C及鱼肝油。贫血的可给铁剂、叶酸、维生素B12等。严重贫血可间断少量输血。对截瘫病人应加强护理，预防褥疮和泌尿系感染。
(四)中药的应用 祖国医学对于"骨痨"的治疗有丰富经验。本症属阴证、虚证，早期治疗宜调补气血，温经通络，散寒化痰。主服阳和汤加减(熟地30g、麻黄3g、白芥子9g、炮姜炭1.5g、肉桂3g、鹿角胶9g、甘草3g)。活动期宜扶正托毒，主服托里散加减(生芪30g、当归12g、白芍9g、续断15g、云苓9g、香附9g、枸杞9g、甲片6g、银花30g、桂圆9g、甘草6g)。慢性期则以补气养血为主，宜服人参养荣汤(党参9g、陈皮9g、黄芪30g、桂心3g、当归12g、白术9g、白芍9g、熟地24g、五味子9g、获苓9g、远志9g、甘草3g)，或八珍汤(党参9g、白术12g、获苓12g、当归9g、川芎6g、熟地12g、白芍12g、炙甘草3g)。阴虚火旺者，宜养阴清热，化瘀通络，可服清骨散加减(银柴胡9g、胡黄连6g、秦艽6g、鳖甲9g、地骨皮9g、青蒿9g、知母6g、甘草3g)。
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(五)手术疗法 主要为病灶清除术，即将病灶部位的死骨、脓肿、干酪样物质、肉芽组织等彻底清除。如为关节结核应切除增生肥厚的滑膜组织。病灶清除术应在抗结核药物的配合下进行。
病灶清除术指征：①病灶内有大块死骨或较大脓肿不易自行吸收者；②慢性窦道长期不愈合；③脊柱结核合并截瘫者；④单纯滑膜结核经非手术疗法不见效果；⑤边缘型单纯骨结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者。
禁忌证：①病人年龄过大或过小，不能经受较大手术者；②合并肺、肾、肠结核或有严重高血压者或有其他心、肺、肝、肾疾患者；③全身中毒症状严重者。
病灶清除术在我国经过数十余年的实践，方法不断改进，疗效不断提高，治愈率已超过90%。
(六)四肢关节结核治疗原则 对四肢关节结核的治疗既要提高治愈率，又要保存关节功能。因此，必须强调早期诊断，早期治疗，要争取在单纯结核阶段就予治愈。
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对已确诊的滑膜结核，可全身及局部用药3～6月。如6月后仍不见效，可作滑膜切除术。对无明显死骨的单纯骨结核也可以先采用保守治疗，如无效或有明显死骨者，或有发展至全关节结核者，应取手术治疗。手术务求彻底。
对晚期全关节结核者，由于产生严重关节畸形和功能障碍，应作病灶清除及关节融合术。融合后的关节应置功能位。也可作关节矫形术、关节切除术、关节成形术等。
【并发症】
(一)混合感染 骨关节结核所产生的脓液最初汇集在病灶周围，后因压力加大，脓液可沿解剖间隙或孔道向远方流注，形成流注脓肿。最后可向体外或空腔脏器穿破，体外的细菌即可乘虚而入，形成多种细菌的混合感染。
(二)截瘫 椎体结核所产生的脓液、肉芽、坏死小骨片或坏死间盘组织可压迫脊髓，引起各种程度的传导功能障碍，于是出现不同程度的截瘫。
(三)关节畸形 在关节常因肌肉保护性痉挛、骨端破坏或骨骺发育障碍出现关节畸形。在脊柱则因椎体破坏后负重线受影响而导致后凸或侧凸畸形。, 百拇医药