开放性颅脑损伤
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【概述】
头部受到锐器、火器、偶或钝器的打击，引起头皮、颅骨及颅内结构的联合损伤，并使颅腔与外界直接沟通，称为开放性颅脑伤(图54-21)。它的主要特点是①创口或伤道内有脑组织碎块或脑脊液流出；②颅内有异物存留，包括帽片、头发、皮肤、颅骨碎片、枪弹或弹片，其他致伤的凶器等。这类创伤容易并发颅内感染、颅内血肿、急性脑膨出、颅内压增高、急性脑水肿及较晚发的癫痫等，极易导致伤员的死亡，必须早期作紧急清创手术，关闭颅腔，使开放伤转变为闭合伤。
【类型】
按损伤的方式可分为：
L 刀戳伤 为锐利凶器所造成。其损伤的范围、轻重等取决于凶器的性质及力的大小。多数没有异物存留，也可有致伤物断片或整个致伤物存留，如铁钉、矛头、木片等。
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2.投掷物伤主要为战时的火器伤，包括高速枪弹伤，较低速的弹片伤等。平时的锅炉爆炸、开山的飞石及机器中甩出的飞件等具有与火器伤类同的性质，亦可归入此类。
3.潜在的开放伤 主要为钝器打击所引起的颅脑伤，涉入颅底气窦的骨折，有脑脊液鼻漏或耳漏，颅内积气等。外表虽没有明显的创口，但颅腔与外界相通。
按创口情况又可将开放伤分为下列三类：
1.盲管伤 打击物穿入颅内，并停留于创道内。头部只有一入口创，其深浅不一，取决于致伤物的速度及能量。入口处的创伤常较狭小，但其颅内的损伤常较严重且范围广泛。如致伤物为枪弹，在入口处皮肤上可留有弹药的灰烬或烧伤的痕迹，从而可以大体判断出射击的距离。较低速的弹片伤没有这种痕迹。整个弹道及弹片均可在CT扫描图像中看到，可大体确定颅内损伤的范围和程度。如弹道贯穿整个头颅内径，称为直径伤，如子弹到达对侧颅骨内板后弹回，在脑内造成另一创道，称为反跳伤。
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2.贯穿伤 致伤物穿过整个颅腔所造成的创伤。有入口创和出口创，入口创要比出口创小。致伤物大多为高速火器，如步枪子弹或近距离的弹片。颅内没有致伤物存留，但有帽片、头发、皮肤、颅骨碎片等存在于创道。高速枪弹的能量极大，在它进入颅腔后，遇到一定阻力，发生翻滚，引起远较入口处范围为大的脑内损伤，故伤势大多极为严重，死亡率很高。
3.切线伤 致伤物呈切线方向擦过颅骨表面，并未穿入颅内，因此只有一个呈沟槽状的创口，创底颅骨因受致伤物冲击时引起的短暂空穴作用，发生粉碎性骨折，碎骨片可嵌入脑内，同时脑亦受到这空穴作用的影响而致严重的脑局部挫裂伤。
【损伤机制】
致伤物引起开放性颅脑损伤的作用主要取决于它的速度、距离及能量。高速步枪子弹的速度一般均在700m/s以上，而手枪子弹的速度约在400m/s以下，炸弹、地雷及手榴弹弹片的速度一般均较低。速度越高其单位时间内所携带的能量亦越大，在短时间内引起的高频空穴作用亦越大，因此造成的损伤不祗限于创道，可波及创道的四周，甚至整个颅腔，其作用范围可超过致伤物本身体积的50倍以上。这时的颅内压在瞬间可超过400kPa(3000mmHg)，邻近脑组织受到如此巨大压力的牵扯或压迫，足以使延髓内的呼吸及心血管中枢均受到抑制而导致伤员的立即死亡。因此从战场上的经验，枪弹引起的开放性颅脑伤的死亡率(46.6%)要比弹片所引起的(15.1%)高3倍，就是这一原因。在脑组织大量破坏的同时，脑血管自动调节功能丧失。当高速枪弹穿入颅腔时，颅内压的短暂升高，接着又迅速下降，均使动脉血压与脑灌注压显著下降，脑的血流量大为减少，以致引起脑的缺血。这也是造成伤员致死的重要因素。
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枪弹所引起的弹道，由于它的翻滚具有巨大的短暂空穴作用，这使弹道周围组织呈碎烂状，如果为贯穿伤，弹道呈梭形，中间部分膨大。如为反跳伤，则弹丸在被弹回时可从另一角度穿入脑内，造成第二个弹道。随着脑组织的大面积损伤，多少均有脑内出血发生，血液混同碎裂的脑组织凝结成血肿，如有较大血管的损伤，则血肿的发生将于短期内达到巨大程度，导致颅内压的再度升高。接着脑水肿发生，使颅内压又进一步加重，最终可导致病人的呼吸及循环功能抑制而死亡。
高速火器伤的冲击波尚有远达效应，颅脑损伤患者除颅脑损伤外，尚可有多种内脏及脊髓的损伤，其作用机制尚不很清楚。一般认为是与超压和负压作用、内爆效应及惯性作用及其所引起的血液动力学改变有关。
【病理】
开放性脑损伤的创道一般均可分为三层：①最内层为致伤物直接穿越的途径，脑组织破坏严重，大多均已溃破液化，杂有致伤物所带入的异物及血凝块等所组成的混物，具有潜在的感染性。这层组织均为不可逆性，应予彻底清除。②脑挫伤区，脑组织呈明显水肿及淤血，但尚保留部分活力，其功能尚有部分是可逆的。③脑震荡区，位于创道的最外层，脑组织肉眼观察可以正常，但具有与闭合性脑震荡综合征相同的病理改变，有不同程度的神经元损害及轴索的断裂，其功能大部分是可逆的。除创道以外，随着病变的演化还可出现一些继发性病理变化，其主要的有：①出血，可直接由致伤物损伤脑内较大血管，或因伤后脑的小量淤血逐渐积累形成大小不等的血肿。血肿可以在创道内、脑内或脑外。如属后者可以为硬脑下或硬脑膜外，单发或多发。在普通CT扫描中都能显示出血肿的大小，深浅及其与创道的关系。②感染，由污染的致伤物引起，或由于致伤物带入污染的异物引起，清创不彻底，创内碎烂的脑组织清除不够，遗留污染异物，特别是碎骨片是导致感染的最多见原因。感染引起颅内压增加，使创口周围脑组织呈菌样膨出。晚期可导致脑脓肿，使膨出更为加重。③脑的退行性变，由于脑组织大块碎烂及清除颅内留下空隙，加以脑挫裂伤及轴索损伤后引起的脑萎缩，导致局部空隙的扩大，脑室的扩大，脑室穿通畸形。脑损伤区有胶质增生及脑膜疤痕形成。
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【诊断说明】
主要凭头部创口的检查，只宜肉眼观察，不可用探针探察。可确定入口及出口伤。头颅X线平片可以显示入口及出口创处大体骨折碎裂的情况、存留颅内致伤物的部位、数量、大小及颅内积气等。并从颅内积气的形态、钙化松果体移位等情况大体了解是否有颅内血肿存在，因此是最有帮助的检查。脑血管造影虽对颅内血肿的诊断有帮助但因需耗用相当长的治疗时间，并不合理。CT扫描可显示创道的低密度及血肿的高密度，理论上是很有诊断意义的，但由于受到大块金属异物所引起严重伪迹的干扰，在极大程度上抵销了它的诊断价值。因此亦不宜于急性期中应用。
【处理】
开放性颅脑损伤原则上均应作清创缝合手术，将开放伤转变为闭合伤，然后按闭合伤处理原则进行治疗。战争时期的颅脑火器伤由于伤员的输送受到战时环境的影响，常不能及时到达后方医院，且创口污染的机会亦远较增多，使在处理上有别于和平时期的头部枪伤。这里将以和平时期的开放性颅脑伤的处理作一介绍，并简要地提到与战伤的不同处理差别。
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关于伤员的急救及一般处理与闭合伤的处理没有不同(详见本章第1节)。祗是此类伤员应尽早给予抗生素治疗及预防破伤风的治疗。除伤情十分严重的濒死伤员，双侧瞳反应消失，头眼反射及躯体反射均已消失者不宜立即手术外，其余伤员在2小时至24小时以内到达医院者都应立即进行清创手术。
术前剃除全部头发，用结扎或电凝止制创口的活动性出血，用中性皂液及生理盐水冲洗创口，常规皮肤消毒及铺巾。
皮肤切口 应根据原有创口作梭形、S形或弧形切口扩大创口，使能完全暴露出整个颅骨损伤范围。皮肤切口边缘应加修正，有坏死或缺乏生机的头皮应予切除，使创口缝合后能顺利愈合而不致裂开。如有头皮缺损可按皮瓣转移，松解切口等方法来覆盖创面。
颅骨切除或开颅术 暴露出颅骨上的入口处后可用咬骨钳将入口扩大，使硬脑膜上的缺口的四周至少有1～2cm宽的正常范围。放射状剪开硬膜。也有人主张以颅骨入口为中心作骨瓣成形开颅术，这样可以减少颅骨缺失的面积，避免再作二期颅骨修补手术。
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脑清创 观察脑伤情况，在脑皮质挫裂最明显处，用细吸引管轻轻吸去碎烂的脑组织，取出碎骨片，并予以计数，以便与头颅X线平片中所见的骨片数量核对，以保证骨片的清除干净。在战伤中骨片的清除为清创中的重点，因术后的颅内感染及脑脓肿都是环绕骨片而发生的，故如术后发现有碎骨片遗留脑内应立即考虑再次手术，摘除遗留的骨片。在和平时的头部枪伤，只要求取出可以去除的骨片。对于埋于创道深处的碎骨片可以不必强求取出，以免加重手术创伤。在作脑清创的同时应用双极电凝，严密止血。吸除碎烂的脑组织及血凝块时必须在直视下进行，忌将吸引管伸入过深，盲目操作。对于深部看不清的创道应用导光束照明，脑牵开器充分暴露后进行清理。有生机的健康创道壁组织较有弹性，在轻柔的操作下不致吸除。清理后的创道不致塌陷，此时可用大量抗生素盐水冲洗，以便将不易看清的头发及其他异物冲洗出来。金属异物如已进入侧脑室可在脑室内游动，容易造成危险，必须切开脑室予以摘除。但在脑实质内的金属异物则可以在不增加脑损伤的原则下摘除之。深入创道对侧的脑内金属异物，不必强求摘除，可以术后作充分定位后，再作手术摘除之。手指轻探创道四壁，有利于发现埋入脑组织内的未被清除的骨片或异物，可以容许采用。脑清创后不可用止血海绵或止血纱布进行止血，以免引起感染。
硬脑膜缝合 创道经大量冲洗液冲洗，证明洗液已完全澄清时，才可缝合硬脑膜。缺损的脑膜可用颞筋膜或颅骨膜修补，缺损过大时可采用病人自体的宽筋膜修补。不宜用人造脑膜或其他脑膜代用品，以免增加创口感染的机会。硬脑膜的缝合要求严密，不致术后发生脑脊液漏。
颅骨缺损 不宜在此时修补，须待手术创口愈合半年以上再行考虑。头皮的缝合与本章第3节中头皮裂伤的处理同。对于早期(伤后24小时以内)来院治疗的伤员创口可以全部缝合，不加引流。来院较晚(24至72小时之间)的伤员，如创口尚无明显感染迹象者，仍可按以上方法清创但创口只能部分缝合，或放置引流。超过72小时以上的较晚期病例，或创口已有明显感染者，则应扩大创口，使引流通畅，待炎症逐渐消退后，再行修补。, 百拇医药
头部受到锐器、火器、偶或钝器的打击，引起头皮、颅骨及颅内结构的联合损伤，并使颅腔与外界直接沟通，称为开放性颅脑伤(图54-21)。它的主要特点是①创口或伤道内有脑组织碎块或脑脊液流出；②颅内有异物存留，包括帽片、头发、皮肤、颅骨碎片、枪弹或弹片，其他致伤的凶器等。这类创伤容易并发颅内感染、颅内血肿、急性脑膨出、颅内压增高、急性脑水肿及较晚发的癫痫等，极易导致伤员的死亡，必须早期作紧急清创手术，关闭颅腔，使开放伤转变为闭合伤。
【类型】
按损伤的方式可分为：
L 刀戳伤 为锐利凶器所造成。其损伤的范围、轻重等取决于凶器的性质及力的大小。多数没有异物存留，也可有致伤物断片或整个致伤物存留，如铁钉、矛头、木片等。
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2.投掷物伤主要为战时的火器伤，包括高速枪弹伤，较低速的弹片伤等。平时的锅炉爆炸、开山的飞石及机器中甩出的飞件等具有与火器伤类同的性质，亦可归入此类。
3.潜在的开放伤 主要为钝器打击所引起的颅脑伤，涉入颅底气窦的骨折，有脑脊液鼻漏或耳漏，颅内积气等。外表虽没有明显的创口，但颅腔与外界相通。
按创口情况又可将开放伤分为下列三类：
1.盲管伤 打击物穿入颅内，并停留于创道内。头部只有一入口创，其深浅不一，取决于致伤物的速度及能量。入口处的创伤常较狭小，但其颅内的损伤常较严重且范围广泛。如致伤物为枪弹，在入口处皮肤上可留有弹药的灰烬或烧伤的痕迹，从而可以大体判断出射击的距离。较低速的弹片伤没有这种痕迹。整个弹道及弹片均可在CT扫描图像中看到，可大体确定颅内损伤的范围和程度。如弹道贯穿整个头颅内径，称为直径伤，如子弹到达对侧颅骨内板后弹回，在脑内造成另一创道，称为反跳伤。
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2.贯穿伤 致伤物穿过整个颅腔所造成的创伤。有入口创和出口创，入口创要比出口创小。致伤物大多为高速火器，如步枪子弹或近距离的弹片。颅内没有致伤物存留，但有帽片、头发、皮肤、颅骨碎片等存在于创道。高速枪弹的能量极大，在它进入颅腔后，遇到一定阻力，发生翻滚，引起远较入口处范围为大的脑内损伤，故伤势大多极为严重，死亡率很高。
3.切线伤 致伤物呈切线方向擦过颅骨表面，并未穿入颅内，因此只有一个呈沟槽状的创口，创底颅骨因受致伤物冲击时引起的短暂空穴作用，发生粉碎性骨折，碎骨片可嵌入脑内，同时脑亦受到这空穴作用的影响而致严重的脑局部挫裂伤。
【损伤机制】
致伤物引起开放性颅脑损伤的作用主要取决于它的速度、距离及能量。高速步枪子弹的速度一般均在700m/s以上，而手枪子弹的速度约在400m/s以下，炸弹、地雷及手榴弹弹片的速度一般均较低。速度越高其单位时间内所携带的能量亦越大，在短时间内引起的高频空穴作用亦越大，因此造成的损伤不祗限于创道，可波及创道的四周，甚至整个颅腔，其作用范围可超过致伤物本身体积的50倍以上。这时的颅内压在瞬间可超过400kPa(3000mmHg)，邻近脑组织受到如此巨大压力的牵扯或压迫，足以使延髓内的呼吸及心血管中枢均受到抑制而导致伤员的立即死亡。因此从战场上的经验，枪弹引起的开放性颅脑伤的死亡率(46.6%)要比弹片所引起的(15.1%)高3倍，就是这一原因。在脑组织大量破坏的同时，脑血管自动调节功能丧失。当高速枪弹穿入颅腔时，颅内压的短暂升高，接着又迅速下降，均使动脉血压与脑灌注压显著下降，脑的血流量大为减少，以致引起脑的缺血。这也是造成伤员致死的重要因素。
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枪弹所引起的弹道，由于它的翻滚具有巨大的短暂空穴作用，这使弹道周围组织呈碎烂状，如果为贯穿伤，弹道呈梭形，中间部分膨大。如为反跳伤，则弹丸在被弹回时可从另一角度穿入脑内，造成第二个弹道。随着脑组织的大面积损伤，多少均有脑内出血发生，血液混同碎裂的脑组织凝结成血肿，如有较大血管的损伤，则血肿的发生将于短期内达到巨大程度，导致颅内压的再度升高。接着脑水肿发生，使颅内压又进一步加重，最终可导致病人的呼吸及循环功能抑制而死亡。
高速火器伤的冲击波尚有远达效应，颅脑损伤患者除颅脑损伤外，尚可有多种内脏及脊髓的损伤，其作用机制尚不很清楚。一般认为是与超压和负压作用、内爆效应及惯性作用及其所引起的血液动力学改变有关。
【病理】
开放性脑损伤的创道一般均可分为三层：①最内层为致伤物直接穿越的途径，脑组织破坏严重，大多均已溃破液化，杂有致伤物所带入的异物及血凝块等所组成的混物，具有潜在的感染性。这层组织均为不可逆性，应予彻底清除。②脑挫伤区，脑组织呈明显水肿及淤血，但尚保留部分活力，其功能尚有部分是可逆的。③脑震荡区，位于创道的最外层，脑组织肉眼观察可以正常，但具有与闭合性脑震荡综合征相同的病理改变，有不同程度的神经元损害及轴索的断裂，其功能大部分是可逆的。除创道以外，随着病变的演化还可出现一些继发性病理变化，其主要的有：①出血，可直接由致伤物损伤脑内较大血管，或因伤后脑的小量淤血逐渐积累形成大小不等的血肿。血肿可以在创道内、脑内或脑外。如属后者可以为硬脑下或硬脑膜外，单发或多发。在普通CT扫描中都能显示出血肿的大小，深浅及其与创道的关系。②感染，由污染的致伤物引起，或由于致伤物带入污染的异物引起，清创不彻底，创内碎烂的脑组织清除不够，遗留污染异物，特别是碎骨片是导致感染的最多见原因。感染引起颅内压增加，使创口周围脑组织呈菌样膨出。晚期可导致脑脓肿，使膨出更为加重。③脑的退行性变，由于脑组织大块碎烂及清除颅内留下空隙，加以脑挫裂伤及轴索损伤后引起的脑萎缩，导致局部空隙的扩大，脑室的扩大，脑室穿通畸形。脑损伤区有胶质增生及脑膜疤痕形成。
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【诊断说明】
主要凭头部创口的检查，只宜肉眼观察，不可用探针探察。可确定入口及出口伤。头颅X线平片可以显示入口及出口创处大体骨折碎裂的情况、存留颅内致伤物的部位、数量、大小及颅内积气等。并从颅内积气的形态、钙化松果体移位等情况大体了解是否有颅内血肿存在，因此是最有帮助的检查。脑血管造影虽对颅内血肿的诊断有帮助但因需耗用相当长的治疗时间，并不合理。CT扫描可显示创道的低密度及血肿的高密度，理论上是很有诊断意义的，但由于受到大块金属异物所引起严重伪迹的干扰，在极大程度上抵销了它的诊断价值。因此亦不宜于急性期中应用。
【处理】
开放性颅脑损伤原则上均应作清创缝合手术，将开放伤转变为闭合伤，然后按闭合伤处理原则进行治疗。战争时期的颅脑火器伤由于伤员的输送受到战时环境的影响，常不能及时到达后方医院，且创口污染的机会亦远较增多，使在处理上有别于和平时期的头部枪伤。这里将以和平时期的开放性颅脑伤的处理作一介绍，并简要地提到与战伤的不同处理差别。
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关于伤员的急救及一般处理与闭合伤的处理没有不同(详见本章第1节)。祗是此类伤员应尽早给予抗生素治疗及预防破伤风的治疗。除伤情十分严重的濒死伤员，双侧瞳反应消失，头眼反射及躯体反射均已消失者不宜立即手术外，其余伤员在2小时至24小时以内到达医院者都应立即进行清创手术。
术前剃除全部头发，用结扎或电凝止制创口的活动性出血，用中性皂液及生理盐水冲洗创口，常规皮肤消毒及铺巾。
皮肤切口 应根据原有创口作梭形、S形或弧形切口扩大创口，使能完全暴露出整个颅骨损伤范围。皮肤切口边缘应加修正，有坏死或缺乏生机的头皮应予切除，使创口缝合后能顺利愈合而不致裂开。如有头皮缺损可按皮瓣转移，松解切口等方法来覆盖创面。
颅骨切除或开颅术 暴露出颅骨上的入口处后可用咬骨钳将入口扩大，使硬脑膜上的缺口的四周至少有1～2cm宽的正常范围。放射状剪开硬膜。也有人主张以颅骨入口为中心作骨瓣成形开颅术，这样可以减少颅骨缺失的面积，避免再作二期颅骨修补手术。
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脑清创 观察脑伤情况，在脑皮质挫裂最明显处，用细吸引管轻轻吸去碎烂的脑组织，取出碎骨片，并予以计数，以便与头颅X线平片中所见的骨片数量核对，以保证骨片的清除干净。在战伤中骨片的清除为清创中的重点，因术后的颅内感染及脑脓肿都是环绕骨片而发生的，故如术后发现有碎骨片遗留脑内应立即考虑再次手术，摘除遗留的骨片。在和平时的头部枪伤，只要求取出可以去除的骨片。对于埋于创道深处的碎骨片可以不必强求取出，以免加重手术创伤。在作脑清创的同时应用双极电凝，严密止血。吸除碎烂的脑组织及血凝块时必须在直视下进行，忌将吸引管伸入过深，盲目操作。对于深部看不清的创道应用导光束照明，脑牵开器充分暴露后进行清理。有生机的健康创道壁组织较有弹性，在轻柔的操作下不致吸除。清理后的创道不致塌陷，此时可用大量抗生素盐水冲洗，以便将不易看清的头发及其他异物冲洗出来。金属异物如已进入侧脑室可在脑室内游动，容易造成危险，必须切开脑室予以摘除。但在脑实质内的金属异物则可以在不增加脑损伤的原则下摘除之。深入创道对侧的脑内金属异物，不必强求摘除，可以术后作充分定位后，再作手术摘除之。手指轻探创道四壁，有利于发现埋入脑组织内的未被清除的骨片或异物，可以容许采用。脑清创后不可用止血海绵或止血纱布进行止血，以免引起感染。
硬脑膜缝合 创道经大量冲洗液冲洗，证明洗液已完全澄清时，才可缝合硬脑膜。缺损的脑膜可用颞筋膜或颅骨膜修补，缺损过大时可采用病人自体的宽筋膜修补。不宜用人造脑膜或其他脑膜代用品，以免增加创口感染的机会。硬脑膜的缝合要求严密，不致术后发生脑脊液漏。
颅骨缺损 不宜在此时修补，须待手术创口愈合半年以上再行考虑。头皮的缝合与本章第3节中头皮裂伤的处理同。对于早期(伤后24小时以内)来院治疗的伤员创口可以全部缝合，不加引流。来院较晚(24至72小时之间)的伤员，如创口尚无明显感染迹象者，仍可按以上方法清创但创口只能部分缝合，或放置引流。超过72小时以上的较晚期病例，或创口已有明显感染者，则应扩大创口，使引流通畅，待炎症逐渐消退后，再行修补。, 百拇医药