先天性男性化肾上腺增生症
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【概述】
先天性肾上腺皮质增生(congenital adrenal hy-perplasia)最初是由于发现女性胎儿男性化伴肾上腺增大而被认识。当时称之为肾上腺性变态综合征。但该名称仅反映可引起性变异的肾上腺皮质增生或肿瘤。而这种疾病的某些类型并不引起性分化或功能异常，故目前称之先天性肾上腺皮质增生，它是指在肾上腺皮质类固醇激素合成过程中某种酶先天性缺乏，干扰了某些类固醇激素的合成，并因继发ACTH分泌增多而造成的肾上腺皮质增生。为常染色体隐性遗传性代谢病。
【病理说明】
在肾上腺皮质中，皮质醇、醛固酮、睾酮等生物合成需要许多酶，若由于遗传原因，某种酶相对或绝对缺乏，则相应的生物合成过程受阻，结果阻断前的物质积累，血、尿中浓度升高，而阻断后的物质减少。如果这种损害可导致皮质醇合成减少，则由于反馈抑制作用减弱，垂体分泌ACTH增多，造成肾上腺皮质增生。酶完全缺乏而代偿不完全或治疗不及时往往要导致死亡。若酶缺乏是不完全的，则不威胁生命，首发症状可在15岁以后才出现，称为晚发型。临床表现因体内积累或缺乏的不同的类固醇物质而不同。如皮质醇减少则引起肾上腺皮质功能不足表现，雄激素增多可引起男性化、多毛，原发闭经，盐皮质激素过多可引起高血压、低血钾。先天性肾上腺皮质增生常由于下列五种酶缺乏所致：21-羟化酶、11β-羟化酶、3β-羟类固醇脱氢酶、17α-羟化酶、单纯18-和20，22碳链裂解酶(表15-15)。羟化酶或18羟脱氢酶缺陷不引起肾上腺皮质增生。
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表15-15 示肾上原皮质及性腺中酶缺乏所引起的激素分泌异常
先天性酶缺乏
受影响的腺体
激 素 分 泌 异 常
分 泌 减 少
分 泌 增 多
肾上腺皮质
性 腺
C21羟化酶
肾上腺皮质
皮质醇、醛固酮
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C11羟化酶
肾上腺皮质
皮质醇、醛固酮
11-去氧皮质酮(DOC)、11-去氧皮质醇(S)及17酮类固醇(包括脱氢表雄酮等)
C18羟化酶
肾上腺皮质
醛固酮
皮质酮(B)
C17羟化酶
肾上腺皮质十性腺
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皮质醇
17-酮类固醇，睾酮及雄激素
11-去氧皮质酮(DOC)+皮 质酮(B)
C17-18羟化酶
肾上腺皮质+性腺
皮质醇、醛固酮
17酮类固醇、睾酮及雌激素
11-去氧皮质酮，皮质酮
C3-β羟脱氢酶
肾上腺皮质十性腺
皮质醇、醛固酮
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睾酮、雌激素
△5孕烯醇酮，17酮类固醇
C20 ～22裂链酶
肾上腺皮质+性腺
皮质醇、醛固酮
17酮类固醇、睾酮、雌激素
胆固醇
【鉴别诊断】
由于晚发型患者首发症状常为卵巢功能紊乱或多毛等男性化表现，故先天性肾上腺皮质增生需与产生雄激素的卵巢肿瘤、肾上腺肿瘤、多囊卵巢和特发性多毛相鉴别。肾上腺皮质肿瘤除无功能的以外大多可产生皮质醇或醛固酮，少数可产生雄激素的肿瘤往往只见于女性病人，其24小时尿17酮类固醇(17-KS)明显升高，地塞米松(2mg/d×7天)试验能抑制17KS到正常水平或抑制50%以上提示为增生，否则为肿瘤。地塞米松抑制试验亦有助于鉴别先天性肾上腺皮质增生与多囊卵巢或卵巢肿瘤，因前者血浆睾酮水平可被地塞米松所抑制。且肾上腺原因所致男性化的患者血中脱氢异雄酮含量增高。成年女性患者如24小时尿17KS达100mg，17羟类固醇中度升高或正常而临床上男性化较快者可能为癌。癌肿对地塞米松抑制试 验和ACTH兴奋试验无反应。必须注意临床上腺癌较多见。此外还可通过X线分层摄片、CT、磁共振(MRI)、B超、肾上腺扫描、静脉肾盂造影、肾上腺静脉造影等办法鉴别肾上腺增生、腺瘤、癌并予定位。女性假两性畸形必须与男性假两性和真两性畸形鉴别，可采用口腔粘膜细胞涂片法鉴定染色体检查。性早熟生殖器巨大畸形必须与其它原因的性早熟，如体质性及下丘脑性性早熟相鉴别。本病睾丸小，后二者睾丸大，且尿17-KS仅轻度增高为特征(表15-16)。
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(一)21-羟化酶缺乏 此型最常见，约占95%，在人群中患病率约为1∶10000，男女相等。如近亲结婚则患病率增高。是常染色体隐性遗传疾病。因其与HLA-B位点密切相连锁，故HLA的检查有助于诊断。本病临床上可分为两型：单纯男性化型及失盐型。
1.单纯男性化型21-羟化酶缺乏不完全，尚有一部分活性。由于21-羟化酶缺乏，使合成代谢停留孕酮及17-羟孕酮水平，于是转化为较多的雄烯二酮及睾酮，又因皮质醇减少反馈抑制减弱，于是ACTH分泌增多，刺激皮质分泌更多的雄性激素(包括脱氢表雄酮等)。如在胎儿期发病，女性常表现为假二性畸形，有女性的生殖腺和类似男性的外生殖器，如女性胎儿在5个月以前发病则外生殖器异常较明显，阴蒂增大似男性阴茎，阴道和尿道相遇，外生殖器只见一个开口易被误诊为尿道下裂、隐睾症。若在胎儿5个月后发病，只见阴蒂肥大，阴道及尿道有各自开口。1～2岁以后生长明显加速，身长、体重超过一般同龄儿童，毛发肌肉较发达，音调低沉，出现痤疮，至发育年龄不出现女性青春期变化，无月经。男性胎儿由于雄激素的刺激，出生时阴茎已大于正常，此后一、二岁起可发生外生殖器阴茎部分假性早熟现象，婴儿期常勃起，肌肉发达如男子称为早熟性生殖器巨大畸形。但因垂体促性腺激素受抑制，故至发育期睾丸仍相对小于正常，无精液，表15-16 示六种先天性皮质增生所引起的不同临床表现和尿中激素代谢产物
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先天性酶缺乏
肾上腺皮质功能不全
高血压
男性化
性器官发育异常
尿 检查 发 现
17KS
17-OHCS
醛固酮
孕三醇
孕二醇
THs
THDOC
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THB
C21-羟化酶
失盐型
+(<1/3)
-
+
女：假两性畸型
↑
N-↓
↓
↑
↑
N-↓
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↓
↓
不失盐型
-
-
+
男：发育前假
↑
N-↓
N-↓
↑
N-↓
N-↓
N-↓
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C11-羟化酶
-
+(大多数)
+
女：假两性畸型
↑
↓
↑
↓
男：发育前假
C17-羟化酶
-
+
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-
女：卵巢功能
N-↓
N-↓
↓-↑
N-↓
↑
N-↓
↑
↑
男：假两性畸 型
C3-β羟脱氢酶
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+
-
女性中轻度+
女:正常或轻度假两性畸型
↑(DHEA↑)
N-↓
N-↓
N-↓
N-↓
N-↓
N-↓
N-↓
男：假两性畸 型
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C17，18羟化酶
失盐+
+
-
C18羟化酶单纯缺乏，性腺
N-↓
N-↓
↓
N-↓
↑
N-↓
↑
↑
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C17，18混合缺
乏者如C17
C20，22裂链酶
+
-
-
女:正常
↓
↓
↓
男：假两性畸 型
N=正常 ↑＝增高 ↓＝减少 17KS=17酮类固醇 17-OHCS=17羟皮质类固醇 DHEA=脱氢表雄酮 THS=四氢-11-去氧皮质醇 THDOC=四氢-11-去氧皮质酮
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THB＝四氢皮质酮
无精子。此组患者不论男女性别，骨骺融合均较早，故病人最后身材多较矮小。成人期起病者主要为女性男性化(男性女性化极罕见，大多由于肾上腺肿瘤引起且以癌多见)，女性患者表现为男性变态，性心理及性生理转变为男性，对男性或爱人兴趣减少，性欲消失，性器官乳房、卵巢及子宫均萎缩，月经减少或闭经，肌肉渐发达，喉结增大，音调低沉、皮肤增粗且有色素沉着、体毛阴毛增多，甚至长胡须，阴蒂肥大。实验室检查可见血ACTH增多，血17羟孕酮增高，血睾酮，雄烯二醇增高。由于孕酮及17羟孕酮可经肝脏代谢形成孕三醇从尿中排泄，故24小时尿孕三醇可达10mg以上(正常<2mg/24h)。孕三醇是17生酮类固醇(KGS的一种，故24小时尿生酮可升高，24小时尿17酮类固醇亦增高。
2.失盐型 由于21羟化酶完全缺乏，孕酮及17羟孕酮的21羟化作用皆受障碍，醛固酮和皮质醇合成均明显减少，且孕酮积聚具有拮抗醛固酮作用。本型除男性化表现外，失盐症状显著，出现失钠、失氯、失水、血钾升高，血压下降、低血糖、皮肤黑色素沉着等慢性皮质功能不全症群，亦可能在出生后第1周即出现症状，患儿拒食、呕吐、腹泻、淡漠、脱水。在应激情况下可出现急性危象，如不及时治疗常导致死亡。治疗可采取以下措施：
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1.药物治疗
(1)糖类皮质激素：应及早给予，常选用皮质素、皮质醇、强的松或地塞米松。通过对ACTH的抑制使肾上腺皮质分泌雄激素减少，同时补充皮质醇分泌不足，剂量必须个体化(表15-17)。开始5～10天宜大量，以达迅速有效地抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，当尿17-KS抑制达正常水平即迅速减量，摸索一合适的最小维持量保持其抑制作用。通常1～2周可减至维持量，可采用1/3晨服，2/3睡前服。有主张午夜投药以达到对肾上腺皮质功能较大的抑制。当有应激情况时ACTH释放增多，皮质激素须相应增加2～3倍，如有严重应激，可增加10倍剂量。治疗时亦可参考24小时尿孕三醇排量调整剂量，其正常值为：<1岁者，<0.1mg，1～5岁者，<0.3mg，>5岁者，不超过0.5mg。对患儿治疗时还可测定生长曲线，骨年龄以判断治疗 是否恰当。女性患者需终生服药，男性患者主张服至骨骺完全融合，睾丸发育成熟，但中断治疗存在一定危险性，而且血中ACTH连续过强地对肾上腺不断刺激，有可能诱发肾上腺肿瘤。
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(2)盐皮质激素：对失盐型须应用盐皮质激素，常用醋酸去氧皮质酮(DOCA)或9α-氟氢皮质素，前者剂量为1～4mg/d后者为0.05～0.2mg/d，参考血压、体重、水肿及电解质平衡情况来调整剂量。轻者可每天给2～4g食盐，重者需静脉补氯化钠，同时给DOCA，和琥珀酸氢皮质素。
表15-17 可的松治疗剂量表
年龄(岁)
尿17酮类固醇(mg/日)
皮质素(醇)治疗剂量(mg/日)
治 前
治程中维持标准
每日初剂量(肌注)
维持剂量
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肌 注
口 服
0～5
2～20
0.5～4
25
25
25
6～12
20～60
4～6
25～50
25～50
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25～50
13
30
6～8
50～75
50～75
50～75
1～10日
每二、三日一次
每日分3次服
2.手术治疗 女性假二性畸形需作矫形手术，一般于2～4岁时进行，不宜太早，以免复发，也不宜过晚，以免影响性心理。单阴蒂肥大如经激素治后有效，可不切除。如女性假两性畸形患儿已误作男孩抚养，又不愿改变性别者，经皮质激素治疗后卵巢功能恢复，月经来潮，乳房发育，宜切除卵巢和子宫，补充睾丸酮治疗。
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(二)11β-羟化酶缺乏 又称高血压型先天性肾上腺增生型。由于11-羟化酶缺乏，11-去氧皮质酮及11去氧皮质醇增多，皮质醇、醛固酮减少，ACTH增加，雄激素增多，以至临床上表现为：
1.女性患者出现多毛等男性化表现，但仍有正常的月经。
2.慢性肾上腺皮质功能减退的表现，这是由于皮质醇、醛固酮减少所致。
3.由于ACTH增多，皮肤粘膜等色素沉着。
4.由于去氧皮质酮及去氧皮质醇具有潴钠排钾作用，故产生高血压、低血钾。
5.由于11去氧皮质醇在肝脏代谢形成四氢化合物S，其C17及其侧链有二羟丙酮的结构，故患者尿17羟类固醇增多。
6.尿孕三醇增多，这是由于17羟孕酮在肝内形成孕三醇随尿排出。
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此型用糖皮质激素治疗可使高血压下降，多毛好转，但停药又可复发。
(三)17α-羟化酶缺乏 由于17α-羟化酶缺乏，11-去氧皮质酮、皮质酮的分泌增多，皮质醇分泌减少，雄激素及雌激素的合成均受阻，而ACTH增多。临床特点为：
1.由于皮质醇减少患者有慢性肾上腺皮质功能不足症群。
2.由于性腺合成性激素亦需17α-羟化酶，故性激素的合成明显障碍，血睾酮及雌二醇均减少，造成男女性分化均差。女性有原发性闭经，第二性征缺如，男性外生殖器呈女性型或假二性畸形，输精管可有不同程度的发育。
3.由于11-脱氧皮质酮和皮质酮过多，引起钠排钾，故患者可有高血压、低血钾、碱中毒，并因此而抑制肾素及醛固酮的分泌。凡有原发性闭经、高血压、低血钾，而尿醛固酮减少的患者要考虑17羟化酶缺乏。
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4.尿17羟、17-酮及17-KGS均减少而皮质酮及11脱氧皮质酮代谢物四氢皮质酮及四氢脱氧皮质酮大量增加。
5.孕酮及其代谢产物孕二醇增多而17-羟孕酮及其代谢产物孕三醇减少。
此型用补充糖皮质激素治疗。在治疗过程中可能产生暂时性急性肾上腺皮质盐类固醇缺乏症，须及时补充9α-氟氢皮质素等盐皮质激素。另外根据实际情况补充相应的性激素。
(四)18-羟化酶缺乏18-羟化酶缺乏导致醛固酮减少，但无性激素和皮质醇的减少，亦无ACTH增高及先天性肾上腺皮质的增生。临床上可有失钠、潴钾、脱水、低血压、血浆肾素活性升高等特点，但尿17OH、17-KS和孕三醇正常，外生殖器正常。此组病极少见，且常与17羟化酶缺乏混合，故亦可伴后者所引起的症群。本症可有二种类型：其一，皮质酮及脱氧皮质酮增高而18-羟皮质酮减少，但仍能以较慢的速度合成，但不能形成醛固酮。提示肾上腺球状带、束状带均可合成18-羟皮质酮，但在束状带缺乏将18-羟皮质酮转变成醛固酮的酶。其二，18-羟皮质酮增多，可能系缺乏18-脱氢酶而不能将18-羟皮质酮转变为醛固酮之故。治疗为补充盐皮质激素。
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(五)△5-3β羟类固醇脱氢酶缺乏 凡是从△5类固醇转变为△4类固醇必须此酶，故当其缺乏时孕烯醇酮不能转化为孕酮，17羟孕烯醇酮不能转化为17羟孕酮，脱氢异雄酮不能转化为△4雄烯二酮，△5雄烯二醇不能转化为睾酮，以致皮质醇、醛固酮及雄激素的合成均受阻。故该症患者往往出生后早期即死亡，幸存者为不完全性酶缺乏型。临床特点为：①慢性肾上腺皮质功能减退症，ACTH增多，肾上腺皮质增生。②男性生殖器官分化发育不全，有尿道下裂、隐睾、乳房发育等。③女性因脱氢异雄酮增多，促使轻度男性化，如多毛、月经减少。④血脱氢异雄酮增多可大于2.8μg/ml和17羟孕烯醇酮和△5雄烯二醇血浓度增高，△5/△4比率增高，但可被外源性地塞米松所抑制而ACTH刺激后又增高。⑤尿中17KS排出增高，但孕二醇、孕三醇排出均降低。治疗可给糖、盐皮质激素及性激素替代。
(六)20，22碳链裂解酶缺乏 由于该酶缺乏，致胆固醇不能转化为孕烯醇酮，故皮质醇、醛固酮和性激素合成都有障碍，而大量胆固醇沉积，引起类脂性肾上腺皮质增生。临床上示肾上腺皮质功能减退症，男性性分化异常，女性正常。由于激素合成缺乏，患者常早期天折。, 百拇医药
先天性肾上腺皮质增生(congenital adrenal hy-perplasia)最初是由于发现女性胎儿男性化伴肾上腺增大而被认识。当时称之为肾上腺性变态综合征。但该名称仅反映可引起性变异的肾上腺皮质增生或肿瘤。而这种疾病的某些类型并不引起性分化或功能异常，故目前称之先天性肾上腺皮质增生，它是指在肾上腺皮质类固醇激素合成过程中某种酶先天性缺乏，干扰了某些类固醇激素的合成，并因继发ACTH分泌增多而造成的肾上腺皮质增生。为常染色体隐性遗传性代谢病。
【病理说明】
在肾上腺皮质中，皮质醇、醛固酮、睾酮等生物合成需要许多酶，若由于遗传原因，某种酶相对或绝对缺乏，则相应的生物合成过程受阻，结果阻断前的物质积累，血、尿中浓度升高，而阻断后的物质减少。如果这种损害可导致皮质醇合成减少，则由于反馈抑制作用减弱，垂体分泌ACTH增多，造成肾上腺皮质增生。酶完全缺乏而代偿不完全或治疗不及时往往要导致死亡。若酶缺乏是不完全的，则不威胁生命，首发症状可在15岁以后才出现，称为晚发型。临床表现因体内积累或缺乏的不同的类固醇物质而不同。如皮质醇减少则引起肾上腺皮质功能不足表现，雄激素增多可引起男性化、多毛，原发闭经，盐皮质激素过多可引起高血压、低血钾。先天性肾上腺皮质增生常由于下列五种酶缺乏所致：21-羟化酶、11β-羟化酶、3β-羟类固醇脱氢酶、17α-羟化酶、单纯18-和20，22碳链裂解酶(表15-15)。羟化酶或18羟脱氢酶缺陷不引起肾上腺皮质增生。
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表15-15 示肾上原皮质及性腺中酶缺乏所引起的激素分泌异常
先天性酶缺乏
受影响的腺体
激 素 分 泌 异 常
分 泌 减 少
分 泌 增 多
肾上腺皮质
性 腺
C21羟化酶
肾上腺皮质
皮质醇、醛固酮
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C11羟化酶
肾上腺皮质
皮质醇、醛固酮
11-去氧皮质酮(DOC)、11-去氧皮质醇(S)及17酮类固醇(包括脱氢表雄酮等)
C18羟化酶
肾上腺皮质
醛固酮
皮质酮(B)
C17羟化酶
肾上腺皮质十性腺
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皮质醇
17-酮类固醇，睾酮及雄激素
11-去氧皮质酮(DOC)+皮 质酮(B)
C17-18羟化酶
肾上腺皮质+性腺
皮质醇、醛固酮
17酮类固醇、睾酮及雌激素
11-去氧皮质酮，皮质酮
C3-β羟脱氢酶
肾上腺皮质十性腺
皮质醇、醛固酮
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睾酮、雌激素
△5孕烯醇酮，17酮类固醇
C20 ～22裂链酶
肾上腺皮质+性腺
皮质醇、醛固酮
17酮类固醇、睾酮、雌激素
胆固醇
【鉴别诊断】
由于晚发型患者首发症状常为卵巢功能紊乱或多毛等男性化表现，故先天性肾上腺皮质增生需与产生雄激素的卵巢肿瘤、肾上腺肿瘤、多囊卵巢和特发性多毛相鉴别。肾上腺皮质肿瘤除无功能的以外大多可产生皮质醇或醛固酮，少数可产生雄激素的肿瘤往往只见于女性病人，其24小时尿17酮类固醇(17-KS)明显升高，地塞米松(2mg/d×7天)试验能抑制17KS到正常水平或抑制50%以上提示为增生，否则为肿瘤。地塞米松抑制试验亦有助于鉴别先天性肾上腺皮质增生与多囊卵巢或卵巢肿瘤，因前者血浆睾酮水平可被地塞米松所抑制。且肾上腺原因所致男性化的患者血中脱氢异雄酮含量增高。成年女性患者如24小时尿17KS达100mg，17羟类固醇中度升高或正常而临床上男性化较快者可能为癌。癌肿对地塞米松抑制试 验和ACTH兴奋试验无反应。必须注意临床上腺癌较多见。此外还可通过X线分层摄片、CT、磁共振(MRI)、B超、肾上腺扫描、静脉肾盂造影、肾上腺静脉造影等办法鉴别肾上腺增生、腺瘤、癌并予定位。女性假两性畸形必须与男性假两性和真两性畸形鉴别，可采用口腔粘膜细胞涂片法鉴定染色体检查。性早熟生殖器巨大畸形必须与其它原因的性早熟，如体质性及下丘脑性性早熟相鉴别。本病睾丸小，后二者睾丸大，且尿17-KS仅轻度增高为特征(表15-16)。
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(一)21-羟化酶缺乏 此型最常见，约占95%，在人群中患病率约为1∶10000，男女相等。如近亲结婚则患病率增高。是常染色体隐性遗传疾病。因其与HLA-B位点密切相连锁，故HLA的检查有助于诊断。本病临床上可分为两型：单纯男性化型及失盐型。
1.单纯男性化型21-羟化酶缺乏不完全，尚有一部分活性。由于21-羟化酶缺乏，使合成代谢停留孕酮及17-羟孕酮水平，于是转化为较多的雄烯二酮及睾酮，又因皮质醇减少反馈抑制减弱，于是ACTH分泌增多，刺激皮质分泌更多的雄性激素(包括脱氢表雄酮等)。如在胎儿期发病，女性常表现为假二性畸形，有女性的生殖腺和类似男性的外生殖器，如女性胎儿在5个月以前发病则外生殖器异常较明显，阴蒂增大似男性阴茎，阴道和尿道相遇，外生殖器只见一个开口易被误诊为尿道下裂、隐睾症。若在胎儿5个月后发病，只见阴蒂肥大，阴道及尿道有各自开口。1～2岁以后生长明显加速，身长、体重超过一般同龄儿童，毛发肌肉较发达，音调低沉，出现痤疮，至发育年龄不出现女性青春期变化，无月经。男性胎儿由于雄激素的刺激，出生时阴茎已大于正常，此后一、二岁起可发生外生殖器阴茎部分假性早熟现象，婴儿期常勃起，肌肉发达如男子称为早熟性生殖器巨大畸形。但因垂体促性腺激素受抑制，故至发育期睾丸仍相对小于正常，无精液，表15-16 示六种先天性皮质增生所引起的不同临床表现和尿中激素代谢产物
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先天性酶缺乏
肾上腺皮质功能不全
高血压
男性化
性器官发育异常
尿 检查 发 现
17KS
17-OHCS
醛固酮
孕三醇
孕二醇
THs
THDOC
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THB
C21-羟化酶
失盐型
+(<1/3)
-
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女：假两性畸型
↑
N-↓
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↓
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不失盐型
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男：发育前假
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C11-羟化酶
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+(大多数)
+
女：假两性畸型
↑
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↓
男：发育前假
C17-羟化酶
-
+
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-
女：卵巢功能
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↑
↑
男：假两性畸 型
C3-β羟脱氢酶
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+
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女性中轻度+
女:正常或轻度假两性畸型
↑(DHEA↑)
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男：假两性畸 型
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C17，18羟化酶
失盐+
+
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C18羟化酶单纯缺乏，性腺
N-↓
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↓
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C17，18混合缺
乏者如C17
C20，22裂链酶
+
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女:正常
↓
↓
↓
男：假两性畸 型
N=正常 ↑＝增高 ↓＝减少 17KS=17酮类固醇 17-OHCS=17羟皮质类固醇 DHEA=脱氢表雄酮 THS=四氢-11-去氧皮质醇 THDOC=四氢-11-去氧皮质酮
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THB＝四氢皮质酮
无精子。此组患者不论男女性别，骨骺融合均较早，故病人最后身材多较矮小。成人期起病者主要为女性男性化(男性女性化极罕见，大多由于肾上腺肿瘤引起且以癌多见)，女性患者表现为男性变态，性心理及性生理转变为男性，对男性或爱人兴趣减少，性欲消失，性器官乳房、卵巢及子宫均萎缩，月经减少或闭经，肌肉渐发达，喉结增大，音调低沉、皮肤增粗且有色素沉着、体毛阴毛增多，甚至长胡须，阴蒂肥大。实验室检查可见血ACTH增多，血17羟孕酮增高，血睾酮，雄烯二醇增高。由于孕酮及17羟孕酮可经肝脏代谢形成孕三醇从尿中排泄，故24小时尿孕三醇可达10mg以上(正常<2mg/24h)。孕三醇是17生酮类固醇(KGS的一种，故24小时尿生酮可升高，24小时尿17酮类固醇亦增高。
2.失盐型 由于21羟化酶完全缺乏，孕酮及17羟孕酮的21羟化作用皆受障碍，醛固酮和皮质醇合成均明显减少，且孕酮积聚具有拮抗醛固酮作用。本型除男性化表现外，失盐症状显著，出现失钠、失氯、失水、血钾升高，血压下降、低血糖、皮肤黑色素沉着等慢性皮质功能不全症群，亦可能在出生后第1周即出现症状，患儿拒食、呕吐、腹泻、淡漠、脱水。在应激情况下可出现急性危象，如不及时治疗常导致死亡。治疗可采取以下措施：
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1.药物治疗
(1)糖类皮质激素：应及早给予，常选用皮质素、皮质醇、强的松或地塞米松。通过对ACTH的抑制使肾上腺皮质分泌雄激素减少，同时补充皮质醇分泌不足，剂量必须个体化(表15-17)。开始5～10天宜大量，以达迅速有效地抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，当尿17-KS抑制达正常水平即迅速减量，摸索一合适的最小维持量保持其抑制作用。通常1～2周可减至维持量，可采用1/3晨服，2/3睡前服。有主张午夜投药以达到对肾上腺皮质功能较大的抑制。当有应激情况时ACTH释放增多，皮质激素须相应增加2～3倍，如有严重应激，可增加10倍剂量。治疗时亦可参考24小时尿孕三醇排量调整剂量，其正常值为：<1岁者，<0.1mg，1～5岁者，<0.3mg，>5岁者，不超过0.5mg。对患儿治疗时还可测定生长曲线，骨年龄以判断治疗 是否恰当。女性患者需终生服药，男性患者主张服至骨骺完全融合，睾丸发育成熟，但中断治疗存在一定危险性，而且血中ACTH连续过强地对肾上腺不断刺激，有可能诱发肾上腺肿瘤。
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(2)盐皮质激素：对失盐型须应用盐皮质激素，常用醋酸去氧皮质酮(DOCA)或9α-氟氢皮质素，前者剂量为1～4mg/d后者为0.05～0.2mg/d，参考血压、体重、水肿及电解质平衡情况来调整剂量。轻者可每天给2～4g食盐，重者需静脉补氯化钠，同时给DOCA，和琥珀酸氢皮质素。
表15-17 可的松治疗剂量表
年龄(岁)
尿17酮类固醇(mg/日)
皮质素(醇)治疗剂量(mg/日)
治 前
治程中维持标准
每日初剂量(肌注)
维持剂量
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肌 注
口 服
0～5
2～20
0.5～4
25
25
25
6～12
20～60
4～6
25～50
25～50
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25～50
13
30
6～8
50～75
50～75
50～75
1～10日
每二、三日一次
每日分3次服
2.手术治疗 女性假二性畸形需作矫形手术，一般于2～4岁时进行，不宜太早，以免复发，也不宜过晚，以免影响性心理。单阴蒂肥大如经激素治后有效，可不切除。如女性假两性畸形患儿已误作男孩抚养，又不愿改变性别者，经皮质激素治疗后卵巢功能恢复，月经来潮，乳房发育，宜切除卵巢和子宫，补充睾丸酮治疗。
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(二)11β-羟化酶缺乏 又称高血压型先天性肾上腺增生型。由于11-羟化酶缺乏，11-去氧皮质酮及11去氧皮质醇增多，皮质醇、醛固酮减少，ACTH增加，雄激素增多，以至临床上表现为：
1.女性患者出现多毛等男性化表现，但仍有正常的月经。
2.慢性肾上腺皮质功能减退的表现，这是由于皮质醇、醛固酮减少所致。
3.由于ACTH增多，皮肤粘膜等色素沉着。
4.由于去氧皮质酮及去氧皮质醇具有潴钠排钾作用，故产生高血压、低血钾。
5.由于11去氧皮质醇在肝脏代谢形成四氢化合物S，其C17及其侧链有二羟丙酮的结构，故患者尿17羟类固醇增多。
6.尿孕三醇增多，这是由于17羟孕酮在肝内形成孕三醇随尿排出。
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此型用糖皮质激素治疗可使高血压下降，多毛好转，但停药又可复发。
(三)17α-羟化酶缺乏 由于17α-羟化酶缺乏，11-去氧皮质酮、皮质酮的分泌增多，皮质醇分泌减少，雄激素及雌激素的合成均受阻，而ACTH增多。临床特点为：
1.由于皮质醇减少患者有慢性肾上腺皮质功能不足症群。
2.由于性腺合成性激素亦需17α-羟化酶，故性激素的合成明显障碍，血睾酮及雌二醇均减少，造成男女性分化均差。女性有原发性闭经，第二性征缺如，男性外生殖器呈女性型或假二性畸形，输精管可有不同程度的发育。
3.由于11-脱氧皮质酮和皮质酮过多，引起钠排钾，故患者可有高血压、低血钾、碱中毒，并因此而抑制肾素及醛固酮的分泌。凡有原发性闭经、高血压、低血钾，而尿醛固酮减少的患者要考虑17羟化酶缺乏。
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4.尿17羟、17-酮及17-KGS均减少而皮质酮及11脱氧皮质酮代谢物四氢皮质酮及四氢脱氧皮质酮大量增加。
5.孕酮及其代谢产物孕二醇增多而17-羟孕酮及其代谢产物孕三醇减少。
此型用补充糖皮质激素治疗。在治疗过程中可能产生暂时性急性肾上腺皮质盐类固醇缺乏症，须及时补充9α-氟氢皮质素等盐皮质激素。另外根据实际情况补充相应的性激素。
(四)18-羟化酶缺乏18-羟化酶缺乏导致醛固酮减少，但无性激素和皮质醇的减少，亦无ACTH增高及先天性肾上腺皮质的增生。临床上可有失钠、潴钾、脱水、低血压、血浆肾素活性升高等特点，但尿17OH、17-KS和孕三醇正常，外生殖器正常。此组病极少见，且常与17羟化酶缺乏混合，故亦可伴后者所引起的症群。本症可有二种类型：其一，皮质酮及脱氧皮质酮增高而18-羟皮质酮减少，但仍能以较慢的速度合成，但不能形成醛固酮。提示肾上腺球状带、束状带均可合成18-羟皮质酮，但在束状带缺乏将18-羟皮质酮转变成醛固酮的酶。其二，18-羟皮质酮增多，可能系缺乏18-脱氢酶而不能将18-羟皮质酮转变为醛固酮之故。治疗为补充盐皮质激素。
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(五)△5-3β羟类固醇脱氢酶缺乏 凡是从△5类固醇转变为△4类固醇必须此酶，故当其缺乏时孕烯醇酮不能转化为孕酮，17羟孕烯醇酮不能转化为17羟孕酮，脱氢异雄酮不能转化为△4雄烯二酮，△5雄烯二醇不能转化为睾酮，以致皮质醇、醛固酮及雄激素的合成均受阻。故该症患者往往出生后早期即死亡，幸存者为不完全性酶缺乏型。临床特点为：①慢性肾上腺皮质功能减退症，ACTH增多，肾上腺皮质增生。②男性生殖器官分化发育不全，有尿道下裂、隐睾、乳房发育等。③女性因脱氢异雄酮增多，促使轻度男性化，如多毛、月经减少。④血脱氢异雄酮增多可大于2.8μg/ml和17羟孕烯醇酮和△5雄烯二醇血浓度增高，△5/△4比率增高，但可被外源性地塞米松所抑制而ACTH刺激后又增高。⑤尿中17KS排出增高，但孕二醇、孕三醇排出均降低。治疗可给糖、盐皮质激素及性激素替代。
(六)20，22碳链裂解酶缺乏 由于该酶缺乏，致胆固醇不能转化为孕烯醇酮，故皮质醇、醛固酮和性激素合成都有障碍，而大量胆固醇沉积，引起类脂性肾上腺皮质增生。临床上示肾上腺皮质功能减退症，男性性分化异常，女性正常。由于激素合成缺乏，患者常早期天折。, 百拇医药