喉梗阻
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【概述】
喉梗阻指喉部急性阻塞(acute laryngealobstruction)，出现吸气性呼吸困难，为小儿常见危重症状，婴幼儿期多见，发病甚急，可致猝死，必须迅速救治。
【病因】
主要有下列几项：
1.喉部炎性疾病 如急性喉炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、急性会厌炎等。
2.喉部外伤 如挫伤、骨折、裂伤、烧灼伤等。
3.喉部水肿 可分感染性及非感染性两类。
(1)感染性疾病：
1)喉部疾病：如喉脓肿、喉软骨膜炎、喉结核等。
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2)咽部疾病：如化脓性咽喉炎、扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、咽后脓肿等。
3)颈部疾病：如急性化脓性淋巴结炎、颌下蜂窝织炎、口底蜂窝织炎等。
(2)非感染性疾病：
1)全身疾病：如心脏病、肾炎、肝硬变、营养不良性水肿、粘液性水肿、血管神经性水肿等。
2)局部损伤或器械伤：如喉部手术损伤，多次或长时间的支气管镜检查，冷冻疗法、腐蚀剂烧灼伤、强力化学气体或高热蒸汽的刺激，以及喉部放射疗法的反应等。
3)纵隔或颈部肿物：较大的纵隔肿瘤、颈部淋巴管瘤、颈部动脉瘤等，均可妨碍喉部血循环而发生水肿。
4)对药物的过敏反应：如服碘化钾或乙酰水杨酸，偶可致喉水肿。
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4.喉部异物 参见"气管支气管异物"。
5.先天性喉畸形 如喉蹼及先天性喉鸣等。
6.喉肿瘤 如喉囊肿、喉息肉及多发性喉部乳头状瘤等。
7.声带瘫痪(或麻痹)单侧瘫痪者喉梗阻不重或无梗阻现象。先天性心脏病常致左侧喉返神经瘫痪。新生儿有时出现此症，由于分娩时损伤颈部迷走神经所致。两侧瘫痪者声带固定不动，吸气时声门不能张开，可发生严重喉梗阻。甲状腺手术偶可损伤两侧喉返神经。
【临床表现】
吸气性呼吸困难及喉鸣为喉梗阻的主要表现。患者吸气困难，喉鸣，鼻翼扇动，坐卧不安，面色苍白，额冒汗珠，四肢发冷，脉搏加速。因呼吸极度困难，胸腹肌均加强动作以助呼吸，吸气时胸骨上下、两侧锁骨上以及下部肋间隙均显凹陷(称为"三凹征")。以上各处的凹陷程度，视呼吸困难的轻重而异。如病变原因在喉内，声音嘶哑，甚至失音。如系喉外病因则声音大多正常。咳嗽声可为哮吼样。因用力呼吸，患者极感疲倦，可渐入睡，胸腹肌协助呼吸的运动也暂停，呼吸似乎平缓，但1～2分钟后终因缺氧而呼吸又见困难，甚至惊醒。出现皮肤发绀或苍白发灰，发生呼吸及循环衰竭。
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根据梗阻程度的不同可将喉梗阻分为四度。
【诊断说明】
根据上述临床表现，喉梗阻的诊断较易，检查咽、喉、胸部以明确梗阻原因，并应与下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鉴别。如呼吸困难时主要在下胸部出现凹陷，应考虑肺炎。支气管哮喘病及毛细支气管炎的呼吸困难则以呼气性为主；气管不完全梗阻表现为混合性呼吸困难。胸部X线透视检查以排除肺炎、肺不张及先天性心脏病等。必要时可作纤维喉镜或直接喉镜检查。如认为细菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培养。破伤风也易发生喉痉挛，但同时伴有其他肌痉挛，易于识别。表24-10可协助喉梗阻常见病的鉴别。其他发生呼吸道梗阻的疾病，还有急性会厌炎及血管环压迫气管。
表24-10 喉梗阻常见病的鉴别
病 症
常 见年 龄
, 百拇医药
呼吸困难
嘶 哑
哮吼性咳嗽
发 热
其它诊断要点
主要治疗
先天性喉鸣
新生儿
+
无
无
无
喉喘鸣，间歇或持续；纤维喉镜或直接喉镜检查
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急性感染性 喉炎
婴幼儿
+(可呈阵发性)
+
+
+或++
其它上呼吸道感染症状
潮湿空气，抗菌药物，肾上腺皮质激素，必要时气管切开
急性喉、气管支气管炎
婴幼儿
++
+
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+
++
败血症；直接喉镜及支气管镜检查
痉挛性喉炎
3～6岁
夜间骤发或加重
+
++
±
重复发作历史
急性会厌炎
3～6岁
+++
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-
-
+
咽喉痛，流涎，咽部唾液潴留
喉白喉
任何年龄
渐进
渐进 (或失音)
±
+
失音，咽喉白膜及细菌检查
抗毒素，抗生素，气管切开
, http://www.100md.com 气管异物
婴幼儿等
++
无
无
±
病历，体征，X线摄影
直接喉镜及支气管镜取异物
喉乳头状瘤
任何年龄
++
++
±
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无
喉镜检查
气管切开，切除，光疗
咽后脓肿
3岁前(主要是1岁以内婴儿)
±
无
无
++
咽后壁红肿及同侧颈淋巴结炎
切开排脓，抗生素，必要时气管切开
婴儿手足搐搦
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婴幼儿
++
无
无
±
缺钙病史，血钙低
钙及维生素D有效
【治疗说明】
由于严重呼吸困难，心脏负担加重，易致衰竭，严重缺氧可致中枢神经系统损伤。如为喉部异物，应立刻应用直接喉镜取出异物。如为咽喉部脓肿，应及时切开引流，解除梗阻。对于一时不能除去原因的严重喉梗阻(三度或四度喉梗阻)则应施行气管切开术。也可先插入气管插管或支气管镜，然后再作气管切开术，以缓解危急情况，减少手术并发症。
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1.气管切开术适应证 近年来由于呼吸生理病理学的进展，气管切开适应证较前广泛。如1964年前，北京儿童医院所作340例气管切开中，260例(76.5%)是为了解除喉梗阻，仅80例(23.5%)是为了清除下呼吸道分泌物，二者之比几为3∶1；而1965～1979年的315例气管切开中，解除喉梗阻者仅105例(33.4%)，清除下呼吸道分泌物210例(66.6%)，二者之比1：2，与以前大不相同。
气管切开常用于下列疾病：
(1)解除喉部机械性梗阻：如病情严重，又有合并症，估计一般疗法难于奏效时应及早进行手术。
(2)清除下呼吸道分泌物的阻塞：
1)神经肌肉疾患：如脊髓灰质炎、感染性多发性神经根炎、乙型脑炎、破伤风等，除了清除分泌物阻塞外，必要时可经此切口作人工呼吸，使用呼吸器。
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2)休克或昏迷：如严重的感染或烧伤、中毒昏迷、颅脑损伤以及颅内手术后。
3)阻碍肺部换气的机械性因素：如多发性肋骨骨折、胸腔手术及纵隔气肿等。
(3)作为其他手术的准备步骤：施行下颌、口腔、舌部、咽喉部的大手术时，以往常需气管切开术，以免血液下流而阻碍呼吸，并可于气管切口处给予麻醉剂。近年来多用气管内插管代替，须作气管切开者渐少。作喉裂开术及喉切除术时，则应先作气管切开术。
2.气管切开术的步骤
(1)术前准备：应将全套用具作好消毒准备，忌注射吗啡及阿托品。
(2)体位：患者仰卧，肩胛骨下垫小沙枕，使头后仰，气管向前隆起，保持气管在正中位。
(3)麻醉：有呼吸困难者，忌用全身麻醉。一般多用局部浸润麻醉，昏迷患者可不用麻醉。
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(4)切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹，切开皮肤及皮下组织，稍向两侧分离皮下组织，在切口中央可见一纵行白线，为两侧胸舌骨肌及胸骨甲状肌的交界处。沿白线作一小切口，纵行分离两侧肌肉。分离时，两侧拉钩力量应均衡，保持切口在正中位，以免将气管拉向一侧。术中应常用手指探查气管，切口正中具有环状弹性结构即为气管。有时气管前壁见有深红色软块，为甲状腺峡部。在其下方稍加分离，向上牵引即可露出气管。切开、分离气管前筋膜，气管环清晰可见。
(5)切开气管：切开气管前应充分止血，固定好气管两侧拉钩，准备好气管套管及吸引器。用弯形尖刀刺入气管，由下向上挑开气管，以免损伤气管后壁。用小弯血管钳插入切口，左右张开，再插入大小合适的气管套管。患者多有咳嗽反射，应立即取出套管管心。将套管两侧系带缚于患者颈部。
(6)缝合伤口：缝合后垫以消毒纱布。将患儿头部放平，检查系带松紧是否合适，并缚成死结，以免脱管。手术即告完成。, 百拇医药
喉梗阻指喉部急性阻塞(acute laryngealobstruction)，出现吸气性呼吸困难，为小儿常见危重症状，婴幼儿期多见，发病甚急，可致猝死，必须迅速救治。
【病因】
主要有下列几项：
1.喉部炎性疾病 如急性喉炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、急性会厌炎等。
2.喉部外伤 如挫伤、骨折、裂伤、烧灼伤等。
3.喉部水肿 可分感染性及非感染性两类。
(1)感染性疾病：
1)喉部疾病：如喉脓肿、喉软骨膜炎、喉结核等。
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2)咽部疾病：如化脓性咽喉炎、扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、咽后脓肿等。
3)颈部疾病：如急性化脓性淋巴结炎、颌下蜂窝织炎、口底蜂窝织炎等。
(2)非感染性疾病：
1)全身疾病：如心脏病、肾炎、肝硬变、营养不良性水肿、粘液性水肿、血管神经性水肿等。
2)局部损伤或器械伤：如喉部手术损伤，多次或长时间的支气管镜检查，冷冻疗法、腐蚀剂烧灼伤、强力化学气体或高热蒸汽的刺激，以及喉部放射疗法的反应等。
3)纵隔或颈部肿物：较大的纵隔肿瘤、颈部淋巴管瘤、颈部动脉瘤等，均可妨碍喉部血循环而发生水肿。
4)对药物的过敏反应：如服碘化钾或乙酰水杨酸，偶可致喉水肿。
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4.喉部异物 参见"气管支气管异物"。
5.先天性喉畸形 如喉蹼及先天性喉鸣等。
6.喉肿瘤 如喉囊肿、喉息肉及多发性喉部乳头状瘤等。
7.声带瘫痪(或麻痹)单侧瘫痪者喉梗阻不重或无梗阻现象。先天性心脏病常致左侧喉返神经瘫痪。新生儿有时出现此症，由于分娩时损伤颈部迷走神经所致。两侧瘫痪者声带固定不动，吸气时声门不能张开，可发生严重喉梗阻。甲状腺手术偶可损伤两侧喉返神经。
【临床表现】
吸气性呼吸困难及喉鸣为喉梗阻的主要表现。患者吸气困难，喉鸣，鼻翼扇动，坐卧不安，面色苍白，额冒汗珠，四肢发冷，脉搏加速。因呼吸极度困难，胸腹肌均加强动作以助呼吸，吸气时胸骨上下、两侧锁骨上以及下部肋间隙均显凹陷(称为"三凹征")。以上各处的凹陷程度，视呼吸困难的轻重而异。如病变原因在喉内，声音嘶哑，甚至失音。如系喉外病因则声音大多正常。咳嗽声可为哮吼样。因用力呼吸，患者极感疲倦，可渐入睡，胸腹肌协助呼吸的运动也暂停，呼吸似乎平缓，但1～2分钟后终因缺氧而呼吸又见困难，甚至惊醒。出现皮肤发绀或苍白发灰，发生呼吸及循环衰竭。
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根据梗阻程度的不同可将喉梗阻分为四度。
【诊断说明】
根据上述临床表现，喉梗阻的诊断较易，检查咽、喉、胸部以明确梗阻原因，并应与下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鉴别。如呼吸困难时主要在下胸部出现凹陷，应考虑肺炎。支气管哮喘病及毛细支气管炎的呼吸困难则以呼气性为主；气管不完全梗阻表现为混合性呼吸困难。胸部X线透视检查以排除肺炎、肺不张及先天性心脏病等。必要时可作纤维喉镜或直接喉镜检查。如认为细菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培养。破伤风也易发生喉痉挛，但同时伴有其他肌痉挛，易于识别。表24-10可协助喉梗阻常见病的鉴别。其他发生呼吸道梗阻的疾病，还有急性会厌炎及血管环压迫气管。
表24-10 喉梗阻常见病的鉴别
病 症
常 见年 龄
, 百拇医药
呼吸困难
嘶 哑
哮吼性咳嗽
发 热
其它诊断要点
主要治疗
先天性喉鸣
新生儿
+
无
无
无
喉喘鸣，间歇或持续；纤维喉镜或直接喉镜检查
, http://www.100md.com
急性感染性 喉炎
婴幼儿
+(可呈阵发性)
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+或++
其它上呼吸道感染症状
潮湿空气，抗菌药物，肾上腺皮质激素，必要时气管切开
急性喉、气管支气管炎
婴幼儿
++
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败血症；直接喉镜及支气管镜检查
痉挛性喉炎
3～6岁
夜间骤发或加重
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±
重复发作历史
急性会厌炎
3～6岁
+++
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咽喉痛，流涎，咽部唾液潴留
喉白喉
任何年龄
渐进
渐进 (或失音)
±
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失音，咽喉白膜及细菌检查
抗毒素，抗生素，气管切开
, http://www.100md.com 气管异物
婴幼儿等
++
无
无
±
病历，体征，X线摄影
直接喉镜及支气管镜取异物
喉乳头状瘤
任何年龄
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无
喉镜检查
气管切开，切除，光疗
咽后脓肿
3岁前(主要是1岁以内婴儿)
±
无
无
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咽后壁红肿及同侧颈淋巴结炎
切开排脓，抗生素，必要时气管切开
婴儿手足搐搦
, http://www.100md.com
婴幼儿
++
无
无
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缺钙病史，血钙低
钙及维生素D有效
【治疗说明】
由于严重呼吸困难，心脏负担加重，易致衰竭，严重缺氧可致中枢神经系统损伤。如为喉部异物，应立刻应用直接喉镜取出异物。如为咽喉部脓肿，应及时切开引流，解除梗阻。对于一时不能除去原因的严重喉梗阻(三度或四度喉梗阻)则应施行气管切开术。也可先插入气管插管或支气管镜，然后再作气管切开术，以缓解危急情况，减少手术并发症。
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1.气管切开术适应证 近年来由于呼吸生理病理学的进展，气管切开适应证较前广泛。如1964年前，北京儿童医院所作340例气管切开中，260例(76.5%)是为了解除喉梗阻，仅80例(23.5%)是为了清除下呼吸道分泌物，二者之比几为3∶1；而1965～1979年的315例气管切开中，解除喉梗阻者仅105例(33.4%)，清除下呼吸道分泌物210例(66.6%)，二者之比1：2，与以前大不相同。
气管切开常用于下列疾病：
(1)解除喉部机械性梗阻：如病情严重，又有合并症，估计一般疗法难于奏效时应及早进行手术。
(2)清除下呼吸道分泌物的阻塞：
1)神经肌肉疾患：如脊髓灰质炎、感染性多发性神经根炎、乙型脑炎、破伤风等，除了清除分泌物阻塞外，必要时可经此切口作人工呼吸，使用呼吸器。
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2)休克或昏迷：如严重的感染或烧伤、中毒昏迷、颅脑损伤以及颅内手术后。
3)阻碍肺部换气的机械性因素：如多发性肋骨骨折、胸腔手术及纵隔气肿等。
(3)作为其他手术的准备步骤：施行下颌、口腔、舌部、咽喉部的大手术时，以往常需气管切开术，以免血液下流而阻碍呼吸，并可于气管切口处给予麻醉剂。近年来多用气管内插管代替，须作气管切开者渐少。作喉裂开术及喉切除术时，则应先作气管切开术。
2.气管切开术的步骤
(1)术前准备：应将全套用具作好消毒准备，忌注射吗啡及阿托品。
(2)体位：患者仰卧，肩胛骨下垫小沙枕，使头后仰，气管向前隆起，保持气管在正中位。
(3)麻醉：有呼吸困难者，忌用全身麻醉。一般多用局部浸润麻醉，昏迷患者可不用麻醉。
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(4)切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹，切开皮肤及皮下组织，稍向两侧分离皮下组织，在切口中央可见一纵行白线，为两侧胸舌骨肌及胸骨甲状肌的交界处。沿白线作一小切口，纵行分离两侧肌肉。分离时，两侧拉钩力量应均衡，保持切口在正中位，以免将气管拉向一侧。术中应常用手指探查气管，切口正中具有环状弹性结构即为气管。有时气管前壁见有深红色软块，为甲状腺峡部。在其下方稍加分离，向上牵引即可露出气管。切开、分离气管前筋膜，气管环清晰可见。
(5)切开气管：切开气管前应充分止血，固定好气管两侧拉钩，准备好气管套管及吸引器。用弯形尖刀刺入气管，由下向上挑开气管，以免损伤气管后壁。用小弯血管钳插入切口，左右张开，再插入大小合适的气管套管。患者多有咳嗽反射，应立即取出套管管心。将套管两侧系带缚于患者颈部。
(6)缝合伤口：缝合后垫以消毒纱布。将患儿头部放平，检查系带松紧是否合适，并缚成死结，以免脱管。手术即告完成。, 百拇医药