颈椎间盘疾患
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【概述】
颈椎病是由于颈椎间盘退行性变(图99-1)，颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征，如颈肩及上肢的麻痛、肌肉萎缩、甚至发生四肢瘫痪。有人可表现为头晕、猝倒等，是最近20多年来才逐渐得到全面认识的疾病。
【解剖】
颈椎由7个椎体组成，第1颈椎为环椎，第2颈椎称枢椎，与其他5个椎体形态及功能不同，但由于它们与颈椎病的关系不大，故不叙述。自颈5～7的基本结构与胸、腰椎相似，但也有些特殊的地方，简述如下：
(一)颈椎有生理性前突，由于颈椎间盘前厚后薄，椎体的上缘自后向前倾斜，而椎体的下缘基本上还是水平的。当椎间盘退行性变后，就失去这种情况，颈椎的屈度变直，甚至后突。在进行前路颈椎间盘切除时亦应考虑到这种情况，因从前方看到的椎间隙实际上低于后部的间隙。
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(二)颈椎椎管 颈椎椎管由椎体、椎弓、椎板所组成的连续的骨环，由椎间盘和黄韧带相连结。椎管的前壁为椎间盘和后纵韧带，侧壁为椎弓根、小关节和黄韧带的外侧部分，后壁为椎板和黄韧带。因此整个椎管是骨和纤维组织共同组成的"骨纤维性管道"。颈椎椎管矢状颈的变异甚大，Payne测量第五颈椎矢径，平均为14mm，但最大者可达18mm，最小者10mm。因此很容易理解，矢径越小，发生颈椎病的可能性越大。一般认为椎管矢径小于10mm时即可以发生脊髓压迫。
(三)钩椎关节或称Luschka关节 这是颈椎所特有的结构。颈椎椎体横径较大，约比前后径大1/2。椎体上面在左右方向上凹陷，在两侧稍偏后方处有向上突出的唇样突起，称钩突；在前后方向上略显凸隆，其前缘呈斜坡状。椎体下面左右方向上微凸，其两侧呈斜坡状，前后方向上凹陷，其前缘特别突出。下一椎体侧方的钩突与上一椎体侧方的斜坡相对，就构成了钩椎关节。此关节可防止椎间盘向侧方突出，但当其增生时，可压迫位于其侧方的椎动脉，影响其血流，也可以压迫其后方的神经根。
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(四)椎动脉自第六颈椎以上的横突中有一对椎动脉，这也是颈椎所特有的结构，此动脉对脑部的血液供应有重要关系。当头向一侧旋转时，该侧的椎动脉可以发生扭曲，管腔变狭，以致脑部血流减少，但对侧椎动脉可以通过吻合枝使血供得到代尝，不产生眩晕，但对侧椎动脉本身若有硬化再加上骨赘的压迫，就不能起到代尝作用，这时就会产生脑供血不全的症状。
(五)齿状韧带 在脊髓侧面，脊神经前后根之间有两排三角形的韧带称为齿状韧带，有固定脊髓的作用，使椎体活动时不影响脊髓。但当脊髓受压时，此韧带又会加重脊髓损害。
(六)关节突 颈椎关节突呈冠状位，比较接近水平，以便颈屈曲，关节亦比较松弛，便于活动，但也容易使之半脱位或全脱位。因椎间盘变性使其厚度减少后，关节囊更为松弛而致关节更不稳定。
(七)椎间孔 颈椎的椎间孔为一斜方形的骨性管，呈卵圆形，其纵径大于横径，神经根占据椎间孔的一半。Semmes及Murphy证明当椎间盘发生变性时，只能使椎间孔纵径变小而不产生症状，但当横径变小时(如椎体滑脱、椎间孔骨赘形成，关节囊肿胀等)即可造成神经根的刺激和压迫。
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【病因及发病原理】
颈椎病多发于中老年人，据统计在颈5～6发病者占70%，其次为颈6、颈4、5及颈7胸1。颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变。有关椎间盘的解剖及功能，请参阅腰椎间盘突出症章节。
颈椎位于头颅与胸廓之间，颈椎间盘在承重的情况下要做频繁的活动，容易受到过多的细微创伤和劳损而发病。其主要病理改变是：早期为颈椎间盘变性，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀、变粗，继而发生玻璃样变性，甚至破裂。颈椎间盘变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。当受到头颅的重力和头胸间肌肉牵拉力的作用时，变性的椎间盘可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，以及椎间孔的纵径变小。由于椎间盘的耐牵拉力变弱，当颈椎活动时，相邻椎骨之间的稳定性减小而出现椎骨间不稳，椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。
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由于颈椎间盘向四周膨隆，可将其周围组织(如前、后纵韧带)及椎体骨膜掀起，而在椎体与突出的椎间盘及被掀起的韧带组织之间形成间隙，称"韧带间盘间隙"，其中有组织液积聚，再加上微细损伤所形起的出血，使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化，于是形成了骨赘。椎体前后韧带的松弛，又使颈椎不稳定，更增加了受创伤的机会，使骨赘逐渐增大。骨赘连同膨出的纤维环，后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织，在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，就可能对脊神经或脊髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。椎体前缘的骨赘一般不会引起症状，但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。脊髓及神经根受压后，开始时仅为功能上的改变，如不及时减轻压力，逐渐会产生不可逆的变化。因此如果非手术治疗无效，应及时进行手术治疗(图99-2)。
【临床表现】
, 百拇医药 本病的症状变化多端，因而造成了诊断上的困难。发病年龄一般在40岁以上，年龄较轻者少见。起病缓慢，开始时并不引起注意，仅为颈部不适，有的表现为经常"落枕"，经过一段时间，逐渐表现出上肢放射痛逐渐出现。上颈椎的病变可以引起枕后部痛、颈强直、头昏、耳鸣、恶心、听力障碍、视力障碍以及发作性昏迷及猝倒；中颈椎的骨赘可以产生颈3～5根性疼痛及颈后肌、椎旁肌萎缩，膈肌亦可受累；下颈椎的病变可产生颈后、上背、肩胛区及胸前区的疼痛以及颈5～胸，的神经根性疼痛。中下颈椎的病变可压迫脊髓，产生瘫痪。
Semmes及Murphy在手术中曾刺激后纵韧带或纤维环均可引起肩胛内侧、枕后及胸前区的疼痛，有人在手术时将普鲁卡因封闭神经根后并将其拉开，压迫突出物上的后纵韧带，也会引起肩胛骨内缘、肩部、枕部、颈部及胸前壁的疼痛。如果没有纤维环及后纵韧带的破裂，则疼痛较轻及较模糊，这说明这些症状与神经根无关。
为叙述方便起见，将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感型。然而在临床上常可见到各型症状和体征彼此掺杂的混合型。
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(一)神经根型 这是发生在颈椎后外方的突出物刺激或压迫颈脊神经根所致，发病率最高，约占颈椎病的60%。
颈枕部及颈肩部有阵发性或持续性隐痛或剧痛。沿受累颈脊神经的行走方向有烧灼样或刀割样疼痛，或有触电样或针刺样麻感，当颈部活动或腹压增加时，症状加重。同时上肢感到发沉及无力等现象。颈部有不同程度的僵硬或痛性斜颈畸形、肌肉紧张、活动受限。受累颈脊神经在其相应横突下方出口处及棘突旁有压痛。臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验(又名后颈试验)阳性(图99-3)。此外，受累神经支配区皮肤有感觉障碍，肌肉萎缩及肌腱反射改变(图99-4)。
(二)脊髓型 这是因突出物压迫脊髓所致，临床表现为脊髓受压，有不同程度的四肢瘫痪表现，约占10～15%。本型症状亦较复杂，主要为肢体麻木、酸胀、烧灼感、发僵、无力等症状，且多发生于下肢，然后发展至上肢；但也有先发生于一侧上肢或下肢。此外尚可有头痛、头昏或大小便异常等症状。①脊髓单侧受压：可以出现典型的脊髓半切综合征(Brown-Séquard Syndrome)。②脊髓双侧受压：早期症状有以感觉障碍为主者，也有以运动障碍为主者，以后者为多。后期则表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的痉挛性瘫痪，如肢体不灵活，步态笨拙，走路不稳，甚至卧床不起，小便不能自解。体格检查可发现四肢肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射消失，病理反射如Hoffmann，Babinski等征阳性，踝阵挛及髌阵挛阳性。感觉障碍平面往往与病变节段不相符并缺乏规律性。此外 胸腰部束带感亦是常有的主诉。
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表99-1 颈神经根受压的症状和体征
神经根
椎间盘
症状
肌力及反射变化
颈3
颈2～3
颈背部皮肤麻木感，耳廓部及乳突的疼痛，枕大神经有压痛
临床不能发现，除非作肌电图
颈4
颈3～4
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颈背部麻木感，疼痛沿提肩胛肌放射，有时可放射至前胸
无发现，除非做肌电图
颈5
颈4～5
疼痛沿颈侧方放射至肩部，三角肌上部麻木(腋神 经分布区)有时上臂外侧及前臂桡侧亦有，但手部无影响
上肢及肩伸无力，特别在90°以上，三角肌萎缩,无反射变化
颈6
颈5～6
疼痛放射至上臂及前臂的外侧，常到拇指及示指。拇指尖或手背第一背侧骨向肌处麻木感
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肱二头肌无力，肱二头肌反射降低
颈7
颈6～7
疼痛放射至前臂中段，中指，但示环指亦常有疼痛， 肩胛骨内缘及胸大肌有压痛
肱三头肌无力，肱三头肌反射降低，伸 腕及伸指力有减退
颈8
颈7胸1
疼痛放射至前臂内侧、环小指及环指中段有麻木感，但很少在腕关节以上
肱三头肌及手小肌肉无力，无反射改变
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(三)椎动脉型 这是突出物压迫了椎动脉所致，可因①椎间盘侧方的骨赘，②Zygapophyseal关节前方的骨赘，③后关节不稳定半脱位亦可以是因颈交感神经受刺激而发生反射性的动脉痉挛所致，约占颈椎病人的10～15%。单纯的受压可能并不引起症状，需伴有动脉粥样硬化，椎动脉供血不足的症状有发作性眩晕、恶心、呕吐等，症状每于头后伸或转动头部到某一方位时出现，而当头部转离该方位时症状消失。于转动头部时，病人突然感到肢体无力而摔倒，摔倒时神志多半清醒，病人常可以总结出发作的体位。脑干症状包括肢体麻木、感觉异常、持物落地，对侧肢体轻瘫等。此外尚有声嘶、失音、吞咽困难、眼肌瘫痪、视物不清、视野狭窄、复视及Horner综合征等(图99-5)。
(四)交感型 是颈脊神经根、脊膜、小关节囊上的交感神经纤维受到刺激所致。症状有头昏、游走性头痛、视物模糊、听力改变，吞咽困难、心律失常及出汗障碍等。也有人认为是由于椎动脉壁上的神经受刺激所致，亦可以是椎动脉的间歇性血流改变，刺激了动脉周围的神经所致。此型诊断困难，往往需经治疗试验成功后才能作出诊断。
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【X线检查】
颈椎正位片，除能显示钩椎关节有无增生及退行性变化外，不能显示其他异常。在侧位X光片上，可见颈椎曲度改变，失去正常的生理性前突，甚至出现反曲。还可见颈椎椎间隙变狭窄及椎体前后缘有骨质增生。有时，前纵韧带及项韧带有钙化现象。斜位片上可见椎间孔前后径变小，这是由于骨质增生所致。阴性X线片并不能否定颈椎病的存在，但X线片所表现的颈椎退行性变的严重程度常与临床症状不相符合。
如果有脊髓受压症状，应当做脊髓造影。用含碘造影剂注射入蛛网膜下腔，以了解脊髓有无受压以及受压的节段(图99-6)。过去常用碘油(myodil，碘苯脂)作造影剂，显影虽清楚但因碘油吸收缓慢，易造成神经根粘连，故现已不用。现多用水溶性造影剂如泛影酰胺(Amipaque)等，吸收快，不易造成神经根粘连，但价格昂贵，又因吸收快有时显影不够满意。也有人做颈椎间盘造影，将造影剂直接注入椎间盘内，可以了解椎间盘有无变性，破裂及突出，正常椎间盘上能注入造影剂约0.2ml，如超过此量就提示有变性。此法操作较困难，且椎间盘有变性并不一定意味着有脱出。
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CT(电子计算机断层扫描)扫描的应用，为诊断颈椎病提供了良好的依据。通过轴位扫描及注入碘液增强显影，可以清楚的看到椎体轴面上的结构和椎间盘突出的情况。
近年来磁共振成像(MRI)的应用，使颈椎病的诊断技术更提高了一步。这种检查无X线照射，对身体无害。不但能提供良好的轴位面象，而且还可以矢状面纵切颈椎，可清楚地看到脊髓，椎间盘以及黄韧带等的形态。这种检查费用昂贵，目前尚不能普及。
【诊断与鉴别诊断】
根据患者的年龄，隐匿起病，进展缓慢，时轻时重的表现，结合症状、体征及X线检查，诊断不太困难。但往往要与下列疾病作鉴别。
(一)脊髓肿瘤及脊髓窒洞症 脊髓肿瘤可以发生在任何年龄，症状缓慢但进行性的产生神经根和脊髓的压迫症状。脊髓窒洞症的特点是痛觉与深、浅感觉分离，温度觉减退及消失。通过脊髓造影，CT或MRI常能区别这两种病，尤其是MRI， 表现更为清晰。但不宜做颈椎间盘造影，因这种造影不能反映椎管内的情况，反而会造成误诊或漏诊。
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(二)神经根炎 指由病毒引起的神经根炎。此病少见，一般认为病人的肌萎缩进展甚快，而且肌肉及神经压痛较为明显。另一种特殊的表现是神经性肌萎缩，又称Spillain综合征。病人有上肢的剧烈疼痛及明显的肌无力，但数月后可以痊愈。本病易侵犯前锯肌。
(三)前斜角肌综合征或胸廓出口综合征这是胸，神经受压的综合征，病人有时有颈肋及颈7椎体的纤维性束带。有时可伴有锁骨下动脉受压的症状，病人常诉上臂下段内侧的疼痛和感觉缺少，与颈8及胸1神经根的支配区相符。
(四)肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎、肩周炎和冈上肌断裂等，均可有与颈椎病相似的症状。但疼痛与颈部活动无关，肩关节体征明显，无感觉及反射的改变，X线检查有帮助。
(五)Pamcoast肿瘤(肺炎的多形性腺癌)少见。有时会产生类似颈5.6神经根受压的体征，包括上肢的感觉异常及感觉缺失等，有时表现为颈8胸，神经根受压，造成手部小肌肉的萎缩并伴有Horner综合征，胸部的X线检查可以发现肿瘤，但重要的是要想到此病的可能性。
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【治疗说明】
对颈椎病的治疗，主要是非手术疗法。对于轻型的病例，只要适当休息，用一些消炎止痛药物如消炎痛、炎痛喜康等即可减轻症状，再辅以针灸、理疗等可以得到良好的疗效。为限制颈部活动，可以佩带颈圈。一般症状在2周～1月内可以缓解。如果症状仍明显，则应进行牵引治疗。颈部牵引是颈椎病非手术疗法的主要手段，牵引的目的是使颈椎间隙得到拉开，减少突出物所起的压迫作用。但实际上牵引的作用主要还是使颈部得到休息及解除颈肌的痉挛。
牵引有坐位牵引及卧位牵引两种(图99-7，99-8)。坐位牵引时，病人坐在橙子上，用四头带固定住下颌及枕部，向上垂直牵引，以体重作为反牵引力，重量可达10～20kg，每次1～ 2小时，每日1～2次，视病人的反应而增加或减少牵引时间及重量，1月为一疗程。卧床牵引时病人仰卧于床上，头部床脚抬高，用四头带与身体纵轴呈30°角方向牵引，重量为3kg，每牵引2小时休息1小时，可1日多次。1月为一疗程。神经根型颈椎病患者，大多数均可通过牵引得到治愈。牵引疗程结束，症状缓解或减轻，仍需应用颈圈固定。
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颈椎病不宜用推拿及手法治疗。如需推拿，则手法宜轻柔，切忌进行强力旋转手法。因为患者的颈椎不稳定，强力的手法可致颈椎半脱位或脱位甚至造成四肢瘫痪。
手术治疗：如诊断明确，经非手术治疗无效或有脊髓压迫症者应进行手术。在过去，均做后路椎板切除减压，但由于减压作用小疗效不佳，故有人从后路切除椎板后拉开脊髓摘除突出物，但牵拉脊髓常使症状加重，甚至造成不可恢复的截瘫。60年代起，开始进行前路椎间盘切除及椎体间植骨融合术，取得良好的结果。经前路手术不但可以切除突出物，而且使椎体融合后可减少复发，原有的骨赘也会逐步吸收。手术方法是病人仰卧、肩部垫枕、颈左侧或右侧横切口于胸锁乳突肌内侧颈动脉与甲状腺之间直达椎体，用针刺入应切除的椎间盘，并拍床旁片定位，用骨刀、钻头或环锯将椎间盘及其上下一部分椎体切除，一直要看到后纵韧带或硬膜，再用咬骨钳或刮匙将后缘的骨赘尽量清除，然后取髂骨做椎体间植骨，手术后用颈圈或石膏固定，一般需2～3月，手术可于颈丛阻滞或针麻下进行，病人清醒因而不易造成神经根或脊髓损伤(图99-9)。
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颈椎病是由于颈椎间盘退行性变(图99-1)，颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征，如颈肩及上肢的麻痛、肌肉萎缩、甚至发生四肢瘫痪。有人可表现为头晕、猝倒等，是最近20多年来才逐渐得到全面认识的疾病。
【解剖】
颈椎由7个椎体组成，第1颈椎为环椎，第2颈椎称枢椎，与其他5个椎体形态及功能不同，但由于它们与颈椎病的关系不大，故不叙述。自颈5～7的基本结构与胸、腰椎相似，但也有些特殊的地方，简述如下：
(一)颈椎有生理性前突，由于颈椎间盘前厚后薄，椎体的上缘自后向前倾斜，而椎体的下缘基本上还是水平的。当椎间盘退行性变后，就失去这种情况，颈椎的屈度变直，甚至后突。在进行前路颈椎间盘切除时亦应考虑到这种情况，因从前方看到的椎间隙实际上低于后部的间隙。
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(二)颈椎椎管 颈椎椎管由椎体、椎弓、椎板所组成的连续的骨环，由椎间盘和黄韧带相连结。椎管的前壁为椎间盘和后纵韧带，侧壁为椎弓根、小关节和黄韧带的外侧部分，后壁为椎板和黄韧带。因此整个椎管是骨和纤维组织共同组成的"骨纤维性管道"。颈椎椎管矢状颈的变异甚大，Payne测量第五颈椎矢径，平均为14mm，但最大者可达18mm，最小者10mm。因此很容易理解，矢径越小，发生颈椎病的可能性越大。一般认为椎管矢径小于10mm时即可以发生脊髓压迫。
(三)钩椎关节或称Luschka关节 这是颈椎所特有的结构。颈椎椎体横径较大，约比前后径大1/2。椎体上面在左右方向上凹陷，在两侧稍偏后方处有向上突出的唇样突起，称钩突；在前后方向上略显凸隆，其前缘呈斜坡状。椎体下面左右方向上微凸，其两侧呈斜坡状，前后方向上凹陷，其前缘特别突出。下一椎体侧方的钩突与上一椎体侧方的斜坡相对，就构成了钩椎关节。此关节可防止椎间盘向侧方突出，但当其增生时，可压迫位于其侧方的椎动脉，影响其血流，也可以压迫其后方的神经根。
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(四)椎动脉自第六颈椎以上的横突中有一对椎动脉，这也是颈椎所特有的结构，此动脉对脑部的血液供应有重要关系。当头向一侧旋转时，该侧的椎动脉可以发生扭曲，管腔变狭，以致脑部血流减少，但对侧椎动脉可以通过吻合枝使血供得到代尝，不产生眩晕，但对侧椎动脉本身若有硬化再加上骨赘的压迫，就不能起到代尝作用，这时就会产生脑供血不全的症状。
(五)齿状韧带 在脊髓侧面，脊神经前后根之间有两排三角形的韧带称为齿状韧带，有固定脊髓的作用，使椎体活动时不影响脊髓。但当脊髓受压时，此韧带又会加重脊髓损害。
(六)关节突 颈椎关节突呈冠状位，比较接近水平，以便颈屈曲，关节亦比较松弛，便于活动，但也容易使之半脱位或全脱位。因椎间盘变性使其厚度减少后，关节囊更为松弛而致关节更不稳定。
(七)椎间孔 颈椎的椎间孔为一斜方形的骨性管，呈卵圆形，其纵径大于横径，神经根占据椎间孔的一半。Semmes及Murphy证明当椎间盘发生变性时，只能使椎间孔纵径变小而不产生症状，但当横径变小时(如椎体滑脱、椎间孔骨赘形成，关节囊肿胀等)即可造成神经根的刺激和压迫。
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【病因及发病原理】
颈椎病多发于中老年人，据统计在颈5～6发病者占70%，其次为颈6、颈4、5及颈7胸1。颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变。有关椎间盘的解剖及功能，请参阅腰椎间盘突出症章节。
颈椎位于头颅与胸廓之间，颈椎间盘在承重的情况下要做频繁的活动，容易受到过多的细微创伤和劳损而发病。其主要病理改变是：早期为颈椎间盘变性，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀、变粗，继而发生玻璃样变性，甚至破裂。颈椎间盘变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。当受到头颅的重力和头胸间肌肉牵拉力的作用时，变性的椎间盘可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，以及椎间孔的纵径变小。由于椎间盘的耐牵拉力变弱，当颈椎活动时，相邻椎骨之间的稳定性减小而出现椎骨间不稳，椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。
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由于颈椎间盘向四周膨隆，可将其周围组织(如前、后纵韧带)及椎体骨膜掀起，而在椎体与突出的椎间盘及被掀起的韧带组织之间形成间隙，称"韧带间盘间隙"，其中有组织液积聚，再加上微细损伤所形起的出血，使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化，于是形成了骨赘。椎体前后韧带的松弛，又使颈椎不稳定，更增加了受创伤的机会，使骨赘逐渐增大。骨赘连同膨出的纤维环，后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织，在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，就可能对脊神经或脊髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。椎体前缘的骨赘一般不会引起症状，但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。脊髓及神经根受压后，开始时仅为功能上的改变，如不及时减轻压力，逐渐会产生不可逆的变化。因此如果非手术治疗无效，应及时进行手术治疗(图99-2)。
【临床表现】
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Semmes及Murphy在手术中曾刺激后纵韧带或纤维环均可引起肩胛内侧、枕后及胸前区的疼痛，有人在手术时将普鲁卡因封闭神经根后并将其拉开，压迫突出物上的后纵韧带，也会引起肩胛骨内缘、肩部、枕部、颈部及胸前壁的疼痛。如果没有纤维环及后纵韧带的破裂，则疼痛较轻及较模糊，这说明这些症状与神经根无关。
为叙述方便起见，将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感型。然而在临床上常可见到各型症状和体征彼此掺杂的混合型。
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(一)神经根型 这是发生在颈椎后外方的突出物刺激或压迫颈脊神经根所致，发病率最高，约占颈椎病的60%。
颈枕部及颈肩部有阵发性或持续性隐痛或剧痛。沿受累颈脊神经的行走方向有烧灼样或刀割样疼痛，或有触电样或针刺样麻感，当颈部活动或腹压增加时，症状加重。同时上肢感到发沉及无力等现象。颈部有不同程度的僵硬或痛性斜颈畸形、肌肉紧张、活动受限。受累颈脊神经在其相应横突下方出口处及棘突旁有压痛。臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验(又名后颈试验)阳性(图99-3)。此外，受累神经支配区皮肤有感觉障碍，肌肉萎缩及肌腱反射改变(图99-4)。
(二)脊髓型 这是因突出物压迫脊髓所致，临床表现为脊髓受压，有不同程度的四肢瘫痪表现，约占10～15%。本型症状亦较复杂，主要为肢体麻木、酸胀、烧灼感、发僵、无力等症状，且多发生于下肢，然后发展至上肢；但也有先发生于一侧上肢或下肢。此外尚可有头痛、头昏或大小便异常等症状。①脊髓单侧受压：可以出现典型的脊髓半切综合征(Brown-Séquard Syndrome)。②脊髓双侧受压：早期症状有以感觉障碍为主者，也有以运动障碍为主者，以后者为多。后期则表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的痉挛性瘫痪，如肢体不灵活，步态笨拙，走路不稳，甚至卧床不起，小便不能自解。体格检查可发现四肢肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射消失，病理反射如Hoffmann，Babinski等征阳性，踝阵挛及髌阵挛阳性。感觉障碍平面往往与病变节段不相符并缺乏规律性。此外 胸腰部束带感亦是常有的主诉。
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表99-1 颈神经根受压的症状和体征
神经根
椎间盘
症状
肌力及反射变化
颈3
颈2～3
颈背部皮肤麻木感，耳廓部及乳突的疼痛，枕大神经有压痛
临床不能发现，除非作肌电图
颈4
颈3～4
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颈背部麻木感，疼痛沿提肩胛肌放射，有时可放射至前胸
无发现，除非做肌电图
颈5
颈4～5
疼痛沿颈侧方放射至肩部，三角肌上部麻木(腋神 经分布区)有时上臂外侧及前臂桡侧亦有，但手部无影响
上肢及肩伸无力，特别在90°以上，三角肌萎缩,无反射变化
颈6
颈5～6
疼痛放射至上臂及前臂的外侧，常到拇指及示指。拇指尖或手背第一背侧骨向肌处麻木感
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肱二头肌无力，肱二头肌反射降低
颈7
颈6～7
疼痛放射至前臂中段，中指，但示环指亦常有疼痛， 肩胛骨内缘及胸大肌有压痛
肱三头肌无力，肱三头肌反射降低，伸 腕及伸指力有减退
颈8
颈7胸1
疼痛放射至前臂内侧、环小指及环指中段有麻木感，但很少在腕关节以上
肱三头肌及手小肌肉无力，无反射改变
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(三)椎动脉型 这是突出物压迫了椎动脉所致，可因①椎间盘侧方的骨赘，②Zygapophyseal关节前方的骨赘，③后关节不稳定半脱位亦可以是因颈交感神经受刺激而发生反射性的动脉痉挛所致，约占颈椎病人的10～15%。单纯的受压可能并不引起症状，需伴有动脉粥样硬化，椎动脉供血不足的症状有发作性眩晕、恶心、呕吐等，症状每于头后伸或转动头部到某一方位时出现，而当头部转离该方位时症状消失。于转动头部时，病人突然感到肢体无力而摔倒，摔倒时神志多半清醒，病人常可以总结出发作的体位。脑干症状包括肢体麻木、感觉异常、持物落地，对侧肢体轻瘫等。此外尚有声嘶、失音、吞咽困难、眼肌瘫痪、视物不清、视野狭窄、复视及Horner综合征等(图99-5)。
(四)交感型 是颈脊神经根、脊膜、小关节囊上的交感神经纤维受到刺激所致。症状有头昏、游走性头痛、视物模糊、听力改变，吞咽困难、心律失常及出汗障碍等。也有人认为是由于椎动脉壁上的神经受刺激所致，亦可以是椎动脉的间歇性血流改变，刺激了动脉周围的神经所致。此型诊断困难，往往需经治疗试验成功后才能作出诊断。
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【X线检查】
颈椎正位片，除能显示钩椎关节有无增生及退行性变化外，不能显示其他异常。在侧位X光片上，可见颈椎曲度改变，失去正常的生理性前突，甚至出现反曲。还可见颈椎椎间隙变狭窄及椎体前后缘有骨质增生。有时，前纵韧带及项韧带有钙化现象。斜位片上可见椎间孔前后径变小，这是由于骨质增生所致。阴性X线片并不能否定颈椎病的存在，但X线片所表现的颈椎退行性变的严重程度常与临床症状不相符合。
如果有脊髓受压症状，应当做脊髓造影。用含碘造影剂注射入蛛网膜下腔，以了解脊髓有无受压以及受压的节段(图99-6)。过去常用碘油(myodil，碘苯脂)作造影剂，显影虽清楚但因碘油吸收缓慢，易造成神经根粘连，故现已不用。现多用水溶性造影剂如泛影酰胺(Amipaque)等，吸收快，不易造成神经根粘连，但价格昂贵，又因吸收快有时显影不够满意。也有人做颈椎间盘造影，将造影剂直接注入椎间盘内，可以了解椎间盘有无变性，破裂及突出，正常椎间盘上能注入造影剂约0.2ml，如超过此量就提示有变性。此法操作较困难，且椎间盘有变性并不一定意味着有脱出。
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CT(电子计算机断层扫描)扫描的应用，为诊断颈椎病提供了良好的依据。通过轴位扫描及注入碘液增强显影，可以清楚的看到椎体轴面上的结构和椎间盘突出的情况。
近年来磁共振成像(MRI)的应用，使颈椎病的诊断技术更提高了一步。这种检查无X线照射，对身体无害。不但能提供良好的轴位面象，而且还可以矢状面纵切颈椎，可清楚地看到脊髓，椎间盘以及黄韧带等的形态。这种检查费用昂贵，目前尚不能普及。
【诊断与鉴别诊断】
根据患者的年龄，隐匿起病，进展缓慢，时轻时重的表现，结合症状、体征及X线检查，诊断不太困难。但往往要与下列疾病作鉴别。
(一)脊髓肿瘤及脊髓窒洞症 脊髓肿瘤可以发生在任何年龄，症状缓慢但进行性的产生神经根和脊髓的压迫症状。脊髓窒洞症的特点是痛觉与深、浅感觉分离，温度觉减退及消失。通过脊髓造影，CT或MRI常能区别这两种病，尤其是MRI， 表现更为清晰。但不宜做颈椎间盘造影，因这种造影不能反映椎管内的情况，反而会造成误诊或漏诊。
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(二)神经根炎 指由病毒引起的神经根炎。此病少见，一般认为病人的肌萎缩进展甚快，而且肌肉及神经压痛较为明显。另一种特殊的表现是神经性肌萎缩，又称Spillain综合征。病人有上肢的剧烈疼痛及明显的肌无力，但数月后可以痊愈。本病易侵犯前锯肌。
(三)前斜角肌综合征或胸廓出口综合征这是胸，神经受压的综合征，病人有时有颈肋及颈7椎体的纤维性束带。有时可伴有锁骨下动脉受压的症状，病人常诉上臂下段内侧的疼痛和感觉缺少，与颈8及胸1神经根的支配区相符。
(四)肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎、肩周炎和冈上肌断裂等，均可有与颈椎病相似的症状。但疼痛与颈部活动无关，肩关节体征明显，无感觉及反射的改变，X线检查有帮助。
(五)Pamcoast肿瘤(肺炎的多形性腺癌)少见。有时会产生类似颈5.6神经根受压的体征，包括上肢的感觉异常及感觉缺失等，有时表现为颈8胸，神经根受压，造成手部小肌肉的萎缩并伴有Horner综合征，胸部的X线检查可以发现肿瘤，但重要的是要想到此病的可能性。
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【治疗说明】
对颈椎病的治疗，主要是非手术疗法。对于轻型的病例，只要适当休息，用一些消炎止痛药物如消炎痛、炎痛喜康等即可减轻症状，再辅以针灸、理疗等可以得到良好的疗效。为限制颈部活动，可以佩带颈圈。一般症状在2周～1月内可以缓解。如果症状仍明显，则应进行牵引治疗。颈部牵引是颈椎病非手术疗法的主要手段，牵引的目的是使颈椎间隙得到拉开，减少突出物所起的压迫作用。但实际上牵引的作用主要还是使颈部得到休息及解除颈肌的痉挛。
牵引有坐位牵引及卧位牵引两种(图99-7，99-8)。坐位牵引时，病人坐在橙子上，用四头带固定住下颌及枕部，向上垂直牵引，以体重作为反牵引力，重量可达10～20kg，每次1～ 2小时，每日1～2次，视病人的反应而增加或减少牵引时间及重量，1月为一疗程。卧床牵引时病人仰卧于床上，头部床脚抬高，用四头带与身体纵轴呈30°角方向牵引，重量为3kg，每牵引2小时休息1小时，可1日多次。1月为一疗程。神经根型颈椎病患者，大多数均可通过牵引得到治愈。牵引疗程结束，症状缓解或减轻，仍需应用颈圈固定。
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颈椎病不宜用推拿及手法治疗。如需推拿，则手法宜轻柔，切忌进行强力旋转手法。因为患者的颈椎不稳定，强力的手法可致颈椎半脱位或脱位甚至造成四肢瘫痪。
手术治疗：如诊断明确，经非手术治疗无效或有脊髓压迫症者应进行手术。在过去，均做后路椎板切除减压，但由于减压作用小疗效不佳，故有人从后路切除椎板后拉开脊髓摘除突出物，但牵拉脊髓常使症状加重，甚至造成不可恢复的截瘫。60年代起，开始进行前路椎间盘切除及椎体间植骨融合术，取得良好的结果。经前路手术不但可以切除突出物，而且使椎体融合后可减少复发，原有的骨赘也会逐步吸收。手术方法是病人仰卧、肩部垫枕、颈左侧或右侧横切口于胸锁乳突肌内侧颈动脉与甲状腺之间直达椎体，用针刺入应切除的椎间盘，并拍床旁片定位，用骨刀、钻头或环锯将椎间盘及其上下一部分椎体切除，一直要看到后纵韧带或硬膜，再用咬骨钳或刮匙将后缘的骨赘尽量清除，然后取髂骨做椎体间植骨，手术后用颈圈或石膏固定，一般需2～3月，手术可于颈丛阻滞或针麻下进行，病人清醒因而不易造成神经根或脊髓损伤(图99-9)。
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