脊柱损伤
http://www.100md.com
大众医药网
【概述】
脊柱骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的5%，尤其多发于战争、地震、建筑伤、交通伤和运动伤。在脊柱损伤中，虽然只有不足10%合并脊髓损伤，但遗留终身残疾、丧失劳动能力的预后是极为严重的。故对于有脊柱损伤的伤员，从其被救护、转送和检查治疗都应高度警惕和注意预防脊髓损伤的可能性。
脊柱损伤可以是直接暴力，但更为多见的是由间接暴力引起。损伤部位易发生在脊柱活动频繁的节段或生理弧度转换处，临床统计在脊柱损伤中颈椎损伤最多见约占43%，其次是腰椎和胸椎分别为27%和20%，损伤程度一般与暴力大小成正比，轻者仅为附着于脊柱的肌肉、韧带、关节囊撕裂和骨骼内结构的微小破损，严重者才会有骨折和移位发生。明显的骨折移位将造成脊髓损伤，特别是在下颈椎、胸椎、胸腰椎交界处，椎管容积相对较小，椎体移位后易发生高位截瘫(多见于颈5～6水平损伤)和低位截瘫(多见于胸11至腰1水平损伤)。文献报告胸椎损伤合并截瘫的百分比最高为43%，其次为颈椎和腰椎分别是36%和21%，脊柱损伤男性明显多于女性，据报道男性病人约占82%，从年龄分怖来看亦有明显年轻化倾向，16～30岁者占了1/2以上，15岁以下的儿童则明显少见。
, 百拇医药
【解剖】
(一)脊柱 脊柱由33个椎体构成。是人体躯干的支柱，又是负重、运动、吸收震荡和平衡肢体活动的重要结构，此外还有支持和保护内脏和脊髓的功能。但人体能运动的椎骨只有24块，即颈椎7节，胸椎12节和腰椎5节。除颈1颈2椎骨构造、形状比较特殊外，余皆相似，分椎体及附件两部份，后者包括椎弓、椎板、关节突、横突和棘突。椎间盘位于椎体之间，由纤维环、上下软骨板和髓核组成，有连接椎体和吸收震荡的作用。从正面看脊柱平直，两侧对称，从侧面观脊柱有四个生理弧度即颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸，藉此有效地维持脊柱的生理活动。
脊柱的运动除第一、第二颈椎间有旋转运动，颈椎、腰椎有侧弯外，整个脊柱主要活动是前屈与后伸，颈、腰椎的屈伸活动明显，胸椎前方有肋骨支撑，故活动微弱。
(二)椎体 呈椭圆形，上下两面平坦，有软骨覆盖与椎间盘附着。骨质结构主要为松质骨，易因外力发生压缩性骨折。
, http://www.100md.com
(三)椎弓 是椎体后面的弧形骨环，由附着于椎体的椎弓根与椎板连接形成椎管的侧壁和后壁。
(四)关节突 每个椎骨具有上下关节突各一对，于椎弓根与椎板缝合处突起，上位椎骨的下关节突与下位椎骨的上关节突相互构成关节谓关节突关节，借此把分散的椎骨连成脊柱，并从其后外侧方增强脊柱的稳定性，限制各椎骨的分离活动。椎间小关节面的方向及活动范围在颈、胸、腰各段均不相同。在颈段，小关节面接近水平位，故易发生脱位和交锁引起脊髓受压或损伤；在胸椎，呈冠状位，关节较稳定活动亦较少；而在腰椎，则接近矢状位，椎间关节活动度较大，发生脱位时，常可合并关节突骨折，且易发生脊椎前移和脊髓损伤。
(五)横突 起于椎体两侧椎弓根基底部，向侧方突出。是脊柱周围肌肉、韧带的主要附着处。如腰椎横突为腰大肌的起点，该肌猛烈收缩，常造成横突骨折或损伤。
(六)棘突 起于两侧椎板融合处，位于脊椎后面的正中线。棘上韧带、棘间韧带和骶棘肌附着于此，这些组织有伸直和稳定脊柱，是维持直伸姿势的重要装置。除上五个颈椎的棘突，由于项韧带的覆盖不易触膜外其他棘突均较表浅，尤其是腰椎棘突，可作为视、触诊的骨性标志。
, 百拇医药
(七)脊柱的韧带 从椎体前方至后方按序有前纵韧带、后纵韧带和棘上韧带，它们均自第一颈椎一直延伸至腰骶椎，大部分人棘上韧带止于第三腰椎棘突，自此而下棘上韧带缺损，而由骶髂韧带和髂腰韧带来加强。此外尚有黄韧带、横突间韧带和棘间韧带连接相邻脊椎骨的椎板、横突和棘突，以维持相邻椎骨的稳定性。前纵韧带极为坚韧，虽在脊柱极度伸展时，亦不易撕裂，它对维持椎体骨折复位后的稳定有重要作用。韧带保持一定张力时，才能使椎骨维持相对稳定。关节突关节的关节囊，环状韧带以及椎间盘也是脊柱的稳定因素。除以上静力性因素外，而前方腹肌，后方骶棘肌、臀大肌、腘绳肌等，则为主要的稳定脊柱的动力性因素。因此，当脊柱遭受外伤时常引起骶棘肌的保护性痉挛，藉以减少脊柱活动，而腹内压的突然增高或下肢屈伸活动均能产生剧烈疼痛。
(八)椎管 始于枕骨大孔，止于尾骨。其前壁为椎体、椎间盘和后纵韧带；后壁为椎板、黄韧带，两侧壁为椎弓根和椎弓峡部。脊髓与马尾神经位于脊膜管内，在椎弓与椎体相连处的侧隐窝，为脊神经通向椎间孔的必经之路。邻近椎骨的椎弓切迹，构成椎间孔，脊神经由此穿出。
, 百拇医药
(九)脊髓 形似圆锥状，始于枕骨大孔下缘，止于第一腰椎下缘。自此平面以下则为马尾神经。出生后脊髓的远端位于第三腰椎的平面，至成年期脊髓上升到第一腰椎下缘平面。故颈胸椎骨折、脱位可发生单一的脊髓损伤；而第一腰椎以下仅引起马尾神经损伤；胸11、12和腰1骨折、移位时，则可有脊髓和马尾的合并损伤(图93-66)。
【病因和损伤机理】
损伤因素常见的有车祸、跳水、跌跤、高空坠落、房屋倒塌、枪炮弹伤其他重物撞击脊柱等。患者在外伤前的姿势，以及损伤发生时体位的变化，暴力的大小、作用方向和速度等均与脊柱损伤部位和损伤程度有密切关系。Goslf等用猴子进行了多种活体脊柱损伤试验，结论是要造成骨折脱位，除屈曲过伸暴力外，必须还要有轴性旋转力，前方和后方的压缩力。还指出，脊髓损伤还要受到肌肉张力的影响，在其他因素均相同时，肌肉保持松弛者，如小儿，醉汉，脊髓损伤的可能性小于肌肉保持紧张收缩者。此外，还须考虑到时间的相关性，脊柱，脊髓从损伤开始到完成之间，结构在几何形状方面发生变化，外伤力在方向和大小方面也在改变着，因此，我们分析的不仅仅是某一瞬间发生的某一结构的孤立损伤，同时亦应考虑，一系列快速变化的损伤机理。例如上颈椎“鞭索”样损伤常由于躯干固定，而头部急剧前后摆动所致；“Chance”骨折是由于下部腰椎固定，而其以上的躯干和腰椎急剧向前滑动，使邻接的腰椎造成从椎体经椎弓根直至棘突的水平位骨折(图93-67)。
, 百拇医药
工作时颈椎、胸腰椎常处于屈位，而外来的暴力又多于后上方作用于颈部或背部，故脊柱屈曲型损伤多于伸直型损伤。
【临床表现】
临床症象除一般的 骨折症状外，可根据骨折的部位，类型和有无脊髓损伤而有所不同。较多压缩骨折、其他无移位骨折和一切稳定骨折仅有肿胀、疼痛和活动受限，局部压痛和骶棘肌轻度痉挛，常需摄X线片，以明确诊断。严重的脊椎压缩等不稳定骨折除上述症状体征加重外，骶棘肌痉挛和功能障碍多较明显，屈曲型压缩骨折常有明显的后凸或向后成角畸形，棘突间距可增宽且伴有剧烈的压痛。如骨折脱位影响椎管正常解剖，使脊髓、神经根遭受压迫、挫裂、甚或横断时，则可产生不同程度的脊髓神经功能丧失，其表现为自骨折处以下的皮肤感觉缺损，肢体运动减弱或消失、生理反射消失，大小便潴留或排尿排便功能障碍及出现病理反射等。
此外尚需注意有无合并其他损伤如颅脑、胸、腹部内脏损伤和骨盆、下肢骨折等复合伤。必须详细询问病史、了解受伤时的情况，伤后病情的变化及急救过程，进行详尽而又有所侧重的体格检查，及时进行必要的抢救治疗，以避免漏诊和忽略出血性休克，重要脏器损伤和 功能衰竭等并发症带来的严重后果。
, 百拇医药
【临床检查】
除一般的骨科理学检查和常 规检验外，X线摄片是必需的，因其不仅能显示骨折部位，并可反映骨折类型和移位情况，常规应包括正位和侧位片，必要时还应摄两侧斜位片和其他特殊位置的X线片。
CT片能更好的显示椎管内的情况以及移位骨折片椎间盘韧带与脊髓，神经根的关系，从而可藉以估计脊髓受压程度。核磁共振对椎管形状的变化和脊髓受损程度和水肿出血等现象有很好的显示，有条件时应予选用。
有脊髓损伤时，临床神经生理学检查尤需重视，可分为两个方面：首先是神经传导功能的测定包括神经传导的研究，反射研究和躯体感觉或运动诱发电位的测定。第二方面，是脏器功能测定包括肌电图、膀胱测压、结肠测压及结肠肌电图之研究。
【治疗说明】
(一)腰椎横突骨折 腰椎横突有腰大肌、腰方肌和横突间韧带的附着，它承受强大的牵拉力和应力。当腰部遭受重物打击或腰方肌、腰大肌为维持脊柱正常姿势而发生急剧的猛烈收缩，即可在横突处发生撕脱性或牵拉性骨折。随暴力大小可出现单个横突，也可数个横突同时发生骨折。骨折以第二、第三横突为多见(图93-69)。
, 百拇医药
常产生剧烈腰痛，运动受限，局部有明显压痛和骶棘肌痉挛。如活动腰部可诱发剧痛，若为多个横突骨折，能引起后腹膜血肿；刺激交感神经则可引起神经性肠麻痹等并发症。清晰的腰椎X线平片能明确诊断，对于无移位骨折，可因肠内气体阴影重叠、显影不清而造成漏诊。
治疗原则以局部制动、止痛和促进撕裂组织的愈合为主，可采用卧硬板床，腰围固定，配合伤药内服和止痛药物等治疗。一般伤后2～3周疼痛等症状可减轻，此时在床上可适当进行主动锻炼，以减少腰部肌肉粘连。但应避免过早大幅度的屈髋、弯腰和被动伸髋动作，伤后1～2月功能均能康复。
(二)棘突骨折 单纯的棘突骨折比较少见，尤其由直接暴力引起者更少。常见的好发部位为第七颈椎和第一胸椎，多见于铲土工人系颈后肌骤然收缩引起的撕脱骨折故又名为铲土者骨折。
骨折稳定，无神经损伤，除局部疼痛和颈部转动受限外，很少有其他症状。可局部外敷伤膏药或用颈围等，限制屈伸活动，3～4周后就可达到临床治愈。极个别病人由于未积极治疗，反复损伤而造成慢性创伤性炎症，则需手术切除撕脱的骨折断片。
, 百拇医药
(三)椎弓峡部、椎板与关节突骨折 椎弓峡部、椎板和关节突骨折其损伤部位虽不同，但十分接近，且产生骨折的原因，又多是由于突然的强力旋转伴随极度的过伸或屈曲所引起，所以往往同时发生。可以是单侧性的，也可以为双侧性骨折。如果腰部发生双侧性骨折，则影响下部腰椎的稳定，加之腰椎的前凸和负重，剪式应力便可以逐渐引起该椎体向前下方滑移，造成脊柱滑脱症。这种病理改变称为外伤性脊椎滑脱症(图93-70)，以区别于椎弓根融合不佳或未融合所致的先天性脊柱滑脱和椎间盘退行性变所致的退行性脊柱滑脱。腰椎正侧位X线片，尤其双侧腰椎斜位片，可以使峡部的骨折裂纹清楚显示，得以明确诊断(图93-71)。
若系单侧或无移位骨折基本上属于稳定性骨折，可使骨折端在无剪力情况下作石膏背心固定，一般固定2月，待局部有足够纤维连接或初步愈合后可在腰围保护下，进行腰背肌锻炼，直至疼痛消失。如为双侧性骨折，且有不稳定因素存在，石膏固定多需3个月或更长的时间，直至骨性愈合。如骨折发生骨不连者，应考虑手术植骨或脊柱融合术。对于有神经根刺激症状者，如平卧后症状消失，站立时症状又出现，则应在不压迫神经根的体位，作腰椎融合术，如卧床休息后，神经根刺激症状仍继续存在，应先行腰椎牵引治疗，待神经症状消失后再行手术，否则术后会始终存在下肢疼痛。
, 百拇医药
融合术可选用前路或后路途径，以第五腰椎椎弓峡部不连为例，采用前路术式，可采用第五腰椎及第一骶椎椎间融合术(图93-72～75)。采用后路术式，应施行第四、五腰椎及第一骶椎的后外侧融合术或采用横突间融合术。文献报告脊柱融合术的愈合良好率仅为60～65%，为提高融合效果可用带肌蒂髂骨瓣，应用骶棘肌或臀肌瓣均可，二者相比以骶棘肌瓣操作更为方便且无张力，髂骨瓣的固定尤为可靠。术后需仰卧石膏床或用髋人字石膏固定10～12周，待X片示骨性融合后才可拆除固定，从术后3周起即在床上开始进行腰背肌背伸操练，逐渐起床，直至功能恢复。
(四)颈椎骨折 因颈椎的韧带薄弱，关节突关节面浅而近于水平，其活动的范围和程度又均较胸腰椎为大，因此一旦遭受外伤，既易发生骨折脱位，也易于自动复位。故当病人伤后，诉颈部不适且有明显压痛，应高度怀疑骨折脱位的可能需予摄片检查。
, http://www.100md.com
1.第一颈椎(寰椎)骨折 多由直接暴力垂直作用于头顶部引起，结果一种膨胀性分力使椎弓最薄弱的狭窄部--前弓或后弓产生断裂骨折，以后弓骨折常见。有时可伴有两侧关节面的损伤。由于环椎椎管口径较大，且骨折又多向外侧移位，反而能扩大椎管的容积，故不产生狭窄，很少发生脊髓损伤(图93-76)。
这种骨折，有典型的外伤史和体征，急诊时病员往往用双手托住头部，欲将头固定，不使其转动。检查时两侧颈项部肌肉痉挛，头部旋转和屈伸活动受限，在枕大神经支配区，可产生放射痛或感觉减退。X线侧位片通常能作出诊断，并可发现骨折的移位方向，特别是颏下颅顶位的投照，显露更为清楚。
如无脊髓损伤，骨折可以用枕颏吊带卧床牵引或颅骨持续牵引治疗，待急性期水肿及疼痛消退，若骨折无明显移位，可改用带头的石膏背心固定，一般固定3个月均可治愈。如骨折移位明显或有部分神经症状者，可继续颅骨牵引6周，待骨折部位有纤维连结，局部神经症状减轻或消失，再换用带头的石膏背心固定，经2至21/2月的治疗可获得稳固的愈合。如经上述治疗拆除石膏固定后，仍有明显的颈部酸痛，或骨折有不愈合现象，且有明显活动限制时，可考虑枕骨颈椎融合术。
, 百拇医药
2.第二颈椎(枢椎)骨折与脱位 枢椎的解剖关系较为特殊，其前方以齿状突与环椎的前弓形成关节，后方以上关节突与环椎相连结(图93-77)。
其主要功能是旋转和侧屈。齿状突套在环椎前弓内，它的稳定主要靠位于后缘的横韧带以及起于齿状突尖部止于枕骨结节上的两个短而强的齿状尖韧带，前者从后方限制齿状突向后移动，而后者则从前方牵拉齿状突，使其不后移，且限制其极度旋转和避免从前弓的骨纤维环中脱出。而环枢椎之间的关节突关节面浅而活动度大，所附着的韧带又比较松弛单薄，因此横韧带和齿突尖韧带成了维持齿状突稳定和活动的主要因素。齿状突的解剖位置位于椎管的前方正好占据椎管前1/3的空间，这为衡量有否移位提供了解剖学上的依据。在以第二颈椎为中心的侧位X线片上，成人的齿状突前方间隙在3mm以内，如间隙达5mm，则为横韧带断裂，而当该间隙达12mm时，可认为稳定齿状突的所有韧带均已断裂。通常韧带断裂不常见，而齿状突骨折比较常见。多发生在车祸、运动损伤、高空坠落和头部直接遭受打击的损伤中，患者的颈部处于前屈或后伸位，强大的暴力使头颅从后上向前下或前上向后下迅速推移，乃造成屈曲型或伸直型损伤。由于暴力大小和作用方向不同，以及齿状突发育情况不一，可产生以下几种类型：
, 百拇医药
(1)单纯齿状突骨折：无横韧带断裂和关节突关节移位，骨折的部位可以在基底部和腰部(图93-78)前者属稳定型骨折，除诉颈枕部疼痛，局部活动受限，颈后肌肉痉挛或有斜颈外，一般无神经症状；后者不太稳定，偶产生神经症状。以第二颈椎为中心的正侧位片或张口位片能见到骨折或齿状突侧偏，齿状突前间隙小于4mm。屈曲或过伸位的侧位摄片及侧屈的前后位摄片对无移位骨折的诊断常有帮助。
基底部骨折采用带头的石膏背心固定或伸直位颅骨牵引等非手术疗法均能获得可靠的愈合。齿状突腰部骨折常见，且又不易愈合，往往先需后伸位整复，并予以颁枕吊带牵引4～6周，待肿胀消退、疼痛减轻后，再予以带头石膏背心固定，其固定时间基底部骨折需3个月，腰部骨折则需4～41/2月，如超过6个月而不愈合者，则需作第1、2颈椎后路融合术。
(2)单纯环椎脱位：由于齿状突仅依靠韧带和翼状韧带维持稳定，故当外力作用于头部，产生上述韧带撕裂时，环椎即可向前移位，而齿状突突向椎管(图93-79)。此种情况虽属少见，但比单纯骨折或骨折后移位更为严重，因为完整的齿状突移位易使脊髓受压引起四肢瘫痪。
, 百拇医药
单纯环椎脱位还可由于韧带先有病变存在，如患有风湿性关节炎、咽喉炎、强直性脊柱炎或颈椎上部感染等，在组织充血水肿基础上，使韧带附着松散，遇轻微外伤即容易产生断裂。6～13岁儿童常在急性扁桃体炎、咽喉炎、急性乳突炎后1周出现颈部疼痛，旋转困难，强迫斜颈位，系由自发性齿状突后移或环椎脱位、半脱位所致，在临床上应与落枕相鉴别。某些病员由于齿状突发育不全或先天性齿状突过小，也可因轻微外力从环椎弓中滑脱，但压迫脊髓的程度较完整齿状突后移者轻。
环椎脱位一般都有外伤史，若移位小、脊髓未受压者，其特点仅是头颈部有不同程度与不同方向的变位，如两侧关节突移位，头部倾向前方，单侧关节突脱位，颜面与下颏一般旋向健侧，头部向患侧倾斜，颈部的各向活动受限。若移位明显则出现脊髓压迫症。颈椎正侧位与开口位X线摄片CT或MRI检查，常可显示移位的方向，侧位可见两侧关节突排列不齐，环椎突向前方。正位片上可见到两侧关节突位置不对称，关节突与齿状突的距离不等，齿状突前方间隙增宽，成人在4mm以上乃有临床诊断价值。
, 百拇医药
对环椎脱位的处理宜取谨慎态度，无神经症状者可进行轻柔手法复位，然后用后伸位石膏颈围固定6周，若有脊髓损伤征象者，则宜先作颅骨牵引复位。必要时应及时进行手术减压，以尽可能多地保留残存的脊髓功能。
(3)齿状突骨折伴环椎前脱位：这种类型的骨折脱位与横韧带断裂伴有环椎向前脱位一样均有环椎的前移和关节突移位，脊髓易造成损伤等特点，在诊断处理上具有一定复杂性和危险性。当然单纯的脱位比骨折脱位更为严重，因失去控制的齿状突在外力继续作用下，更易于冲撞和压迫脊髓。
具有环椎脱位的枢椎损伤，大多均有较为剧烈的损伤史，其临床表现和X线摄片所显示的影像类似环椎脱位，所不同的是后者仅有脱位而无骨折。偶尔侧位屈伸姿势和正位侧弯姿势下的摄片和断层摄片更能清楚地显示骨折和移位情况。当然这种损伤尽量以简单检查明确诊断为好，以免发生人为的继发性脊髓损伤。
对这类骨折脱位的处理原则同单纯环椎脱位，先行手法复位或牵引(用颌颏吊带或颅骨牵引)复位，待急性期过后，局部有部份纤维连结时(大约4～6周)，再行石膏固定，通常3～4月可愈合，但不愈合率可高达40%，对此可作颈椎1～2融合术或枕骨颈椎融合术。对有早期脊髓损伤或迟发性脊髓病变者，宜早期进行减压术，以减少和减轻脊髓损伤程度。
, http://www.100md.com
环椎单侧半脱位手法复位方法(图93-80)。
病人俯卧于硬板床或手术台上，第一助手右手掌置于枕骨下方，左手掌放在颌下，使病员头部伸出床外，第二助手固定两肩，顺颈部畸形方向作对抗牵引，数分钟后操作者站于病员患侧，用两手拇指正确地按压在第二颈椎棘突与后弓上，第一助手在持续牵引下，将倾向患侧的颈部向对侧逐渐旋正，并向背侧过伸，在过伸同时术者两拇指用力向前按压第二颈椎棘突及后弓，这时往往可感觉到复位声，然后第一助手轻柔地回旋颈部，使下颁回居中线，若经X线摄片证实复位，即可采用枕颌吊带牵引，使颈椎处于轻度过伸位4～6周。牵引期中应避免颈椎的前屈活动，宜肩下垫枕，以防再次出现脱位。
环椎双侧半脱位手法复位方法：病员复位姿势和手术者复位姿势同一侧半脱位。因双侧脱位病员的头部是前倾畸形，所以首先应沿躯干纵轴方向牵引，术者用双手拇指按压第二颈椎的棘突及后弓，第一助手在持续牵引数分钟后，可将病人头部轻微向左右活动数下，然后在继续牵引下将病人的颈部逐渐背屈过伸，同时术者的双手稳健地用力向前按压，即可感到有弹跳感或响声。复位后的处理同环椎单侧半脱位。
, 百拇医药
手法复位的注意点①术者与助手对环枢关节脱位和齿状突压迫脊髓的病理机理和复位的方法，应有正确的认识和明确的概念，以便在操作中能密切配合。②手法复位过程应密切观察病人的反应和神经症状，尽量避免人为地对脊髓损伤。③复位前后，在搬动病人时，应有专人维持患者颈椎于中立位，禁忌颈部的屈曲。④复位时手法要熟练轻柔逐渐增加牵引力量，切忌使用暴力，以免引起意外。
(4)齿状突骨折伴环椎后脱位：齿状突与环椎的过伸损伤，同上述的屈曲型损伤引起的暴力，骨折脱位的移位方向恰恰相反，它对脊髓压迫的危险性超过屈曲型的损伤。在侧位X线片上可见环椎向后移位，在张口位片可显示齿状突的基底骨折。其移位正好与屈曲型相反，只要在纵向牵引下，使病人颈部稍屈曲，移位即可整复。如用颌枕吊带牵引复位时需注意维持颈部微屈或中立位，宜在病人枕后部垫以软枕，在翻身或更换被褥时，应避免颈椎过伸。牵引复位后换用石膏固定，仍应使颈部维持轻度屈曲位，固定时间同屈曲型损伤。
(5)枢椎椎弓根骨折：第二颈椎椎弓根骨折常发生于颈部严重的伸展性损伤，这类损伤又被称为绞刑骨折(图93-81)。这是由于在上绞刑时，绕在颈部的绳套，其绳结的位置，正好位于颌下和枕后，行刑时，身体急骤向下的垂直暴力，使颈部产生突发的过伸性活动，从而造成损伤。这种损伤也可见于车祸或高处坠落者。第二颈椎为中心的侧位片可见枢椎椎弓根骨折，骨折线可穿越至第三颈椎引起连接第二及第三颈椎椎体的椎间盘破裂，而使第二颈椎在第三颈椎上向前半脱位和椎体向后倾斜。一般很少发生脊髓损伤和受压现象，偶尔可有轻度脊髓损伤或硬脊膜外出血。其治疗方法同齿状突过伸型骨折。
, 百拇医药
3.第三～第七颈椎骨折及脱位 中下段颈椎骨折脱位很常见，大多数因车祸、坠落和运动等致伤。因易伴有脊髓损伤，对疑有颈椎挫伤的病人，在抢救、搬运、诊断和治疗过程均应高度警惕，即使无脊髓损伤征象亦应注意预防。凡颈部有疼痛、活动受限制的病人，均应摄取清楚的颈椎正侧位X线片，如果第七颈椎未能显示，应将病人两上肢向足侧牵拉，同时用力固定躯干，以获得下段颈椎的清楚影象。有脊髓损伤，骨折有明显移位者，均应进行CT或M.R.I检查，这对进一步明确诊断和选择治疗方案均有一定的指导意义。
下段颈椎中以C5～6、C4～5损伤为最常见，引起颈椎骨折脱位的暴力有屈曲、过伸、侧屈、旋转、纵向压迫或上述数种外力复合所致，但以屈曲和过伸类型为主，其中又以屈曲型为常见，对损伤机理的了解和骨折脱位类型的准确诊断，有助于判断损伤后的脊柱稳定性和估计脊髓状况，有利于选择正确的治疗方法。
下段颈椎骨折脱位可分下列几种：
, http://www.100md.com (1)颈椎椎体压缩性骨折：单纯颈椎椎体压缩骨折比较少见，可分为屈曲型和过伸型。前者主要由屈曲暴力所致，可以是稳定性的骨折，即椎体虽被压缩，但后纵韧带无撕裂，关节突关节无脱位；也可以是严重压缩骨折伴有后纵韧带断裂，椎间盘破裂，且向椎管内突出，关节突关节脱位等属不稳定型骨折，易造成脊髓损伤。伸展型的损伤虽更为少见，然其暴力却较强大，引起椎体后缘的粉碎性骨折多造成严重的不可恢复的脊髓损伤，这是由于椎体骨碎块被压向后方，造成椎管明显变形，狭窄直接挤压刺伤脊髓所致。
治疗：对椎体骨折的治疗视其骨折稳定与否而定。一般稳定，无脊髓损伤者轻者可以支架制动6～8周，稍重者采用枕颌吊带牵引，2～3周后改石膏颈围固定6～8周，或直接手法复位石膏固定2～3个月。若不稳定者，则宜先以颅骨牵引复位，初步连接后石膏固定治疗。①手法整复：适用于无脊髓神经压迫症状者。病人仰卧于硬板床上，头与颈部向床端伸出，使颈胸椎交界处刚处于床头的边缘，近头一侧的床脚抬高，助手扶住两肩部，作为反牵引力。术者一手托住病人后枕部，一手握住下颌部，在中立位行牵引。在持续牵引过程中，逐渐放低头部，使颈椎达到后伸的目的(图93-82)整复良好者立即采用带颈石膏背心固定，在搬动、上石膏和上石膏后，颈椎应始终维持过伸位(图93-83)。一般固定时间需2～3个月。②颅骨牵引：适用于有脊髓神经压迫征象的病人，经4～6周牵引，移位被整复，神经压迫症状减轻后，带颈石膏背心固定，再经6～8周固定，直至骨折愈合。对有爆裂型骨折碎块压迫脊髓者，经牵引后症状又无明显改善，可行椎管前外侧入路，切除骨折碎块和破碎椎间盘组织，解除脊髓压迫，并同时作椎体间植骨融合术。
, 百拇医药
(2)颈椎脱位：颈椎脱位最常见于颈4～5和颈5～6之间，多由屈曲暴力引起，偶见于伸展型损伤。有时屈曲伴旋转外力，先造成后纵韧带撕裂，关节突关节脱位(单侧或双侧)、椎间盘破裂和后突，后发生椎体移位。由于暴力大小、旋转程度不同，可有半脱位(图93-84)。全脱位，单侧性或双侧性脱位之区别。全脱位后关节还可以发生跳跃或交锁，以致给手法复位带来困难。此外尚可同时伴有关节突关节骨折或脊椎后部结构和棘间韧带损伤。由于颈椎关节突关节的面呈水平位，脱位后也有可能自行整复，故对损伤后留有神经症状或体征患者，不应轻易排除脱位之诊断，对有截瘫表现摄片又未见明显脱位影像者，应进行CT或M.R.I检查，以排除撕裂的黄韧带或椎间盘的髓核突入椎管压迫脊髓的可能。特别是老年病人，椎间盘退行性变明显，弹性差、易破裂，向后突出即造成脊髓压迫症。中壮年椎间盘也已有退行性改变，椎体间滑动增加，在轻微外伤或颈部姿势突然改变时也易产生椎体半脱位和神经根受压等临床症状。
, 百拇医药 临床表现：病人主诉颈后部疼痛，转动时疼痛加重，活动受限，棘突有压痛，多数无脊髓压迫征，但多可出现神经根的刺激症状，如第四颈神经受压，病人有一侧或两侧颈三角部疼痛，疼痛可放射至两肩；第五颈神经受压，手掌的桡侧有疼痛麻木或针刺感；第六颈神经受压，疼痛可沿手的挠侧、拇指及食指放射；第七颈神经受压时，疼痛则沿中指放射；第八颈神经受压则沿环指、小指放射。由于上述神经症状存在，某些病员因肩臂的疼痛而减少活动，日久后，则可发生肌肉萎缩和关节粘连。
一侧半脱位的颈后检查将发现脱位颈椎的棘突偏离中线。下颌指向健侧，头部自伤侧转向对侧，双侧半脱位则显示脱位颈椎的下一个棘突轻度突出，头部前倾，但下颌仍在中线。X线侧位片上可显示颈椎正常的前突曲线改变或中断，小关节突一侧或双侧滑移至下关节突的尖部，原有的上下关节突关节面的平行关系破坏，上椎体常有轻度的前倾移位。
半脱位的手法复位法：不需麻醉，其操作方法基本上同环椎半脱位，所不同的是如有棘突偏离中线时，术者一手拇指需按压在歪斜的
, 百拇医药
棘突上，另一拇指按压在脱位的下一个颈椎的棘突上，在持续牵引下，将倾向患侧的颈部朝对侧屈曲旋转并向背侧过伸，同时，术者两手拇指将上下两个棘突向中线挤压，使之复位(图93-85)。对双侧半脱位病人，颈后能摸到脱位椎体的棘突向前所形成的凹陷，下一个椎体的棘突轻度向后隆起，所以术者在第一助手持续牵引下，将病员颈部向背侧过伸的同时，应用双手拇指揿压脱位椎体下一个棘突，使之复位，复位后处理同环椎半脱位。
全脱位的临床表现：由于暴力来自后上方，将颈椎上部向前下推移，使一侧或双侧颈椎的下关节突滑移至下一颈椎的上关节突前方，甚至发生关节突的交锁(图93-86)。这种脱位常伴有严重的脊髓或神经根损伤。X线侧位片可显示椎体向前移位，以及小关节的跳跃和交锁，前后位则显示棘突自中线转向侧方。颈椎斜位对准确判断骨折移位有一定价值。
, http://www.100md.com
对该类脱位或伴有神经损伤的病人，忌用手法复位，以免损伤脊髓或加重原有脊髓神经损伤。宜采用中立位颅骨牵引，特别在有交锁的情况下，充分牵引可解除关节突的交锁，以期达到复位和防止再脱位。牵引重量视病人的体重、年龄、脱位时间长短、交锁程度和位置高低而定。脱位时间短、交锁程度轻、位置高，则复位比较容易，反之需加大牵引力量，一般牵引重量在5～15kg。牵引时先沿纵轴方向依自然姿势向头端牵引，重量一开始即应加足，使交锁在短时间内获得解除。在牵引过程中应做到定时、定期进行X线床旁复查，以了解牵引重量和复位情况及密切注意脊髓神经功能变化。待交锁解除后，可渐渐放低滑车，并垫高病人的肩胛部和上胸椎部，使颈椎逐步过伸，让脱位的关节突滑至原位。复位后牵引重量要立即减轻，以维持重量1～3kg继续牵引。6周后拆除牵引，在石膏颈围保护下进行功能锻炼。
多数病人经牵引后很易整复，少数由于脱位时间长、位置低、交锁比较牢固，经多次增加牵引重量和摄片观察，甚至达到极限牵引重量15kg时，仍未见有改善，则可认为可能有骨块阻挡或软组织嵌入，如继续加大牵引重量，则会有进一步损伤椎间盘和神经组织的可能，此时可考虑在全麻下试行缓和的手法复位或作手术切开复位：病人俯卧手术台，头部置于特殊牵引架上，在颅骨持续牵引下进行手术。可选用局部麻醉，取后正中切口，其范围包括损伤椎体上下各一个正常棘突，暴露棘突和椎板，显露交锁的关节突，然后稍放低牵引架，使头与颈处在同一水平位上，在直视下应用小刮匙伸入脱位的关节突之间，利用杠杆作用将移位于前方的上颈椎下关节突撬起，使其复位(图93-87)。若交锁的关节突仍不能解除，应将下脊椎的上关节突切除一部份，以利复位。复位后可同时考虑行椎板融合术。术后维持牵引3～4周，之后用带颈的石膏背心固定8～12周。
, http://www.100md.com
(3)颈椎附件骨折：颈椎的屈曲、侧弯或压缩还可引起一侧单纯小关节突或椎弓根的骨折，棘突撕脱性骨折等，后者常由于棘上、棘间韧带牵拉或直接打击造成。此类骨折均较稳定，多无神经损伤症状。经颈部支架或石膏颈围固定即可，减少颈部屈伸活动，以利骨折愈合和减轻疼痛，固定6～8周。
(五)胸腰椎骨折 由于下胸椎和腰椎是活动频繁的部位，故胸腰椎骨折与移位颇为常见，尤以T11～12、L1～2为好发部位。就解剖而言脊髓终止于第一腰椎下缘，在以下椎管中，只有马尾神经。胸段椎管面积最小，腰段椎管最大，所以在颈胸段椎体爆裂型骨折或骨折移位易造成非常严重的脊髓损伤，而在腰椎则较少会造成神经损害。在T10以上脊柱损伤，只影响脊髓，造成上运动神经元功能障碍，出现痉挛性瘫痪。从T10～L1之间损伤，既影响脊髓也影响马尾神经。而在第一腰椎以下，发生马尾损伤，出现弛缓性瘫痪。个别神经根可以在其经过椎间孔的部位因骨结构变形破坏而遭到损伤，交感神经节位于椎体的前外侧，椎体或横突的骨折使其累及，往往造成肠的麻痹。
, http://www.100md.com
大部分胸腰椎骨折均由暴力引起，如高空坠落、车祸及重物击于背部等、脊柱可遭受不同程度的屈曲、旋转、垂直压缩或侧弯、伸展和剪式应力两个以上外力的合力作用，致使胸腰椎产生不同形式的骨折。从临床的治疗角度出发，往往把损伤分作稳定型和不稳定型两类，以便在处理上能更加重视对不稳定性骨折、脱位的治疗，也可根据主要外力的作用性质进行分类，例如屈曲、伸展、垂直压缩等类型，它也能在一定程度上反映骨折移位的特点和规律。
1.稳定性骨折 脊椎骨之间的连续、活动与稳定除骨性结构外还依靠脊柱周围的肌肉、韧带和椎间盘来维持，后者对维持脊椎骨的正常解剖关系，起着静止性稳定因素的作用，它可作为肌肉--动力性稳定因素活动的基础。这种稳定因素包括前纵韧带、椎间盘环状韧带、后纵韧带、黄韧带与小关节囊韧带、棘间韧带和棘上韧带等五种主要固定结构，它们以椎体为纵轴分别从前、中、后稳定脊柱，以维持其正常的生理和活动弧度。因此几乎所有的脊柱骨折与脱位的稳定程度均与以上所述的韧带损伤程度密切相关，凡不伴有以上韧带断裂者，骨折往往是稳定的，除骨折处有小的轻度畸形外，即使不予固定一般也不会再增加移位程度；复位后当不再容易移位，极少发生脊髓神经损伤。稳定性骨折有下列四类：
, 百拇医药
(1)椎体楔形压缩骨折：这种骨折，均系屈曲型为主的损害类型，病人由高处跌下，或因塌方、或下蹲位工作时，胸背部受冲击性外伤，使躯干在屈曲位姿势下遭受垂直性的挤压暴力，躯干极度屈曲，造成椎体前方一个或数个椎体受压，而椎体后方则受到牵拉。根据病人年龄、受伤时的姿势、暴力大小和方向不同，椎体压缩骨折有前方压缩和侧方压缩(图93-88)，或同时兼有前方和侧方压缩三种情况，从程度分则有单纯楔形压缩骨折、粉碎性压缩骨折、压缩骨折伴移位和老年性椎体压缩骨折。第1、第4类大多属于稳定型，而第2、第3类则多为不稳定型。
稳定性的骨折，受压的前方椎体厚度与未受压的后方椎体厚度相比，依原来厚度的几分之几作为压缩程度，如压缩1/5～1/3，甚至可达1/2。如受压时躯干侧向一边或处于侧身匐伏工作时，躯干一侧所受的压力超过另一侧，可产生侧方的楔形压缩。此类骨折，椎间盘、小关节韧带、棘间、棘上韧带可出现牵拉，但无撕裂伤。患者多诉说胸腰痛，腰部活动受限，其相应的棘间、棘上韧带部位有压痛，棘突间隙增宽，严重者受挤压椎体的棘突，形成后突畸形，该处压痛和叩痛均很明显。X线检查可确定压缩程度和区分稳定程度，对是否需进行复位和采取固定有指导意义。有两种情况需加以鉴别：一种是下胸椎的楔形压缩，好发于第七胸椎至第十一胸椎，它多无外伤病史，系椎体骨骺软骨发育中损伤所造成的青年性椎体骨骺软骨炎。在X线上，可见椎体相对面的形态不规则，髓核变性，椎体软骨面凹陷，椎间隙变窄和椎体边缘骨质增生等一系列改变(图93-89)。另一种则为长期负重的挑夫和搬运工人，其下胸椎或上腰椎也有轻度的楔形压缩，这是因经常负重，椎体受压的结果。在X线上，受压部位显现密度增加，皮质增厚现象(图93-90)，可认为是椎体代偿性变化结果。
, 百拇医药
对这类骨折治疗，主张不一，方法颇多，这是由于骨折是稳定的，即使不用任何外固定，单纯卧床休息也能愈合，不会导致畸形的增加，即使有轻度畸形，由于脊柱的代偿，也不会产生症状。我们认为对此类骨折的治疗，应根据病人年龄、需要、工作特点以及椎体的压缩程度来确定：对于年老体弱，骨质疏松者，因他们对功能要求比较低，或椎体压缩程度很小如1/5～1/4，对脊柱功能无影响者，可以采用早期功能操练法：即在受伤后嘱患者卧木板床休息，腰部垫以薄枕，使腰椎微伸，待急性期过去后，局部疼痛减轻，即可进行背伸肌功能锻炼(图93-91)。方法如下：先进行五点支重锻炼，病人仰卧，先练屈肘伸肩和屈膝伸髋两动作，再以两肘、两足及头枕部五点支重，将腰部与臀部抬起，使脊柱呈过伸位，恢复原位后再抬起，如此操练数次。根据体力情况和操练掌握程度循序渐进，加多操练次数和加大锻炼量。随着腰背肌力的增强及疼痛的减轻，进一步可采用三点支重锻炼，即两肘屈曲前臂交叉于胸前，以两足及头三点支重，使整个身体离开床面。第三种操练方法为俯卧伸腰锻炼，先抬头挺胸，后伸髋，最后两动作合并进行(图93-92)。这种操练难度较高，非一般病人所能掌握，但只要按此法操练，即使未达到要求的高度，也不同程度地达到锻炼目的，每次操练后仍需仰卧，患侧垫以薄枕，以巩固锻练效果，预防再次屈曲受伤。一般卧床11/2～2月后即可下地活动。练伸腰动作，但要防止一切脊柱屈曲动作，3～4月后即可恢复正常工作。
, 百拇医药
这种操练方法，不仅使压缩骨折有逐步复位可能，更重要的加强背肌锻炼，增加了伸侧动力性稳定因素，对加速骨折愈合，早期下床活动提供有益帮助。
侧方椎体楔形压缩骨折，可使椎间孔变形造成脊神经根受压，特别在腰椎，能产生使下肢感觉和运动部份障碍，必须予以手法整复。
(2)老年性椎体压缩骨折：老年人由于内分泌机能减退而骨萎缩，尤其是老年妇女停经后的骨软化症，骨质明显疏松，其负重受压的性能比纤维软骨盘还弱，所以椎体常呈鱼尾状的双凹形(图93-93)。当稍受外力挤压，如蹲下搬抬重物、滑跌坐地、老年肥胖妇女乘车因颠簸而突然沉重坐下等，虽然对椎体挤压不大，却可引起压缩性骨折。这种骨折的临床表现如发生在腰椎时，犹如急性腰扭伤，有明显腰痛和活动受限，腰部压痛，骶棘肌痉挛等症状。
X线摄片显示椎体骨质稀疏，呈鱼尾状的双凹形以及椎体前方轻度压缩。处于急性期的病人可按仰卧、腰部垫软枕以及适当服用止痛和镇静药物。一般2～3周疼痛减轻后可在支架保护下进行背肌过伸锻炼。
, http://www.100md.com
(3)椎体爆裂形压缩骨折：这种形式的骨折常由于垂直于脊柱的暴力，使椎体上下终板受挤压而造成。韧带和小关节突一般无损伤，椎间盘由于耐挤压能力大于椎体也可无破裂，故属稳定骨折(图93-94)。但由于破裂的椎体可向后突出侵入椎管，而发生脊髓或马尾神经受压症状。如同时伴有屈曲损伤时，椎体前方压缩且形成向后成角畸形，更增加了脊髓受压程度，造成截瘫或不全瘫痪。
X线表现有明显压缩，向左右膨出，超出正常椎体的边缘，侧位需特别注意椎体后缘，碎骨片有否突入椎管和有否向后成角。CT片和磁共振对诊断有否脊髓神经受压有特殊作用。
对此类骨折的治疗，如无脊髓神经损伤，可卧床休息、或用石膏背心维持伸直位固定，2～3月后拆除石膏行功能锻炼。如有脊髓神经受压需作减压手术。由于后路减压往往不太完全，且有破坏椎体后方附件的稳定因素，因此脊椎侧前方减压，同时进行椎体间融合术，是目前首选方法，这样既解除对脊髓或马尾神经的压迫，又可得到脊柱的进一步稳定。
, http://www.100md.com
对于青年病人，健全的椎间盘，其承受冲击的能力大于椎体，垂直的暴力常使椎间盘冲压椎体的软骨板，致使椎体松质骨局限性压缩。这种局限性压缩性骨折，在侧位X线片上即显示为外伤性Schmorl结节。也属稳定型骨折，急性期需卧床休息2周左右，然后用支架保护，4周后可下地活动。
(4)第一～十胸椎骨折：这段脊柱的正常解剖曲线向后凸，且有肋骨附着，故活动范围甚少，因而骨折、脱位少见。椎体多为压缩性骨折，且均较稳定。而少数暴力大，伸直型的损伤可造成不稳定骨折移位和截瘫。
2.不稳定性骨折 当脊柱骨折脱位，伴有严重的韧带损伤，破坏三个以上静止性稳定因素时，骨断端和关节将失去韧带的约束，使移位明显增加，容易造成脊髓或神经损伤。这种不稳定性骨折，常见于重度屈曲，后伸暴力，旋转或剪式应力型骨折。易造成不可挽回的恶果。属于此型骨折有以下几类：
(1)重度椎体压缩或粉碎性骨折：这种屈曲型损伤，暴力较为强大，致使椎体压缩在1/2以上，甚至挤压成粉碎状，骨折碎片向前方突出由于暴力大而连续作用，致使椎体后方的关节和韧带也发生撕裂和骨折(见图9368)。如棘突撕裂性骨折，前、后纵韧带撕裂等。脊柱过度屈曲成角，可以引起上椎体的前下角，插入下一个骨折椎的上面，形成一个三角形凹陷；一椎体的前上角也可插入上一个骨折椎体的下面，形成楔形压缩。同时又可发生椎间盘破裂和髓核突出，易造成脊髓损伤，是典型不稳定性骨折。此外在屈曲的基础上常伴有旋转的暴力，这种合力所造成的胸腰椎骨折和脱位，是在T10至L1这一过渡区段内最常见的发病机理。合并脊髓神经损伤的机会最高。
, http://www.100md.com
一般X线正侧位即能明确诊断，但应正确估计损伤范围和程度、暴力形式和畸形情况以及脊髓、神经的损害程度，这对正确估计预后和指导治疗有一定意义。对此类损伤，不管有否脊髓或神经损伤，最主要治疗原则首先是复位，第二是牢固固定，第三才是脊髓神经功能的恢复。因为没有牢固固定，很难获得一个稳定而无痛的脊柱，即使脊髓或神经无损伤或损伤后已恢复，也可因不稳定的脊柱、或渐进的成角畸形，造成迟发性神经损害。现在大多数学者都同意，即使在有神经损伤的情况下，椎板切除也是禁忌的。因为这种处理增加脊柱的不稳定性，且侵入椎管前方的骨折碎块无法充分切除，使椎管减压得不到彻底的目的。相反将移位的脊柱复位，可能使脊髓和神经组织得到最好的复位。但对有附件骨折脱位，疑有骨折碎片从后方压迫脊髓，或从前方压迫脊髓可能性较小时，有选择地作局限性椎板切除或一侧椎板、椎弓根切除，从椎管后方探查脊髓，并作直视下复位，和采用金属支架如Harrington棒内固定，也不失为可考虑的治疗方法。这种切开复位行内固定的病人仍需保持卧床2～6周，然后带石膏背心或腰围固定3～4个月，直至X线片显示融合为止。
, 百拇医药
对于椎体粉碎性骨折者，复位后很难维持其稳定者，或同时伴有后方附件骨折者可采用早期经后路脊柱融合术，融合范围包括上下各一个正常脊椎。为了正确定位，可用注射针头刺钉在棘突上，手术时拔除，这种定位方法可万无一失。融合方法很多，常用的有棘突椎板小关节突植骨融合法(图93-95)。和H型植骨融合法。
(2)椎体骨折与脱位：这类损伤常由于上背部遭受突然撞击时，不但使脊柱极度屈曲造成骨折，并有一种向前推进的分力，使受力部位因韧带拉断或小关节囊破裂或椎弓根骨折而被推向前方，小关节突可脱位或交锁(图93-96)。Chance骨折为典型的这类损伤，其骨折线通过椎体及椎弓，经椎弓根呈水平断裂直至棘突。常发生在汽车坐位缚带伤(图93-97)，当急刹车时患者缚带部(常为下腰部)被强有力的缚带拉住，而其上身未受缚部位则急剧向前冲击，结果在动与制动交界部位发生骨折脱位。这种骨折具有不稳定的骨折线，因此此类骨折常属不稳定型。需复位后外固定或切开复位后应用哈氏棒或脊柱钢板作内固定术。
, http://www.100md.com
(3)剪式型骨折脱位：常在严重的损伤下，椎体之间发生剪式应力型骨折，即骨折发生在椎弓根或关节突，椎体则发生错位。这种类型损伤经常发生完全性截瘫，如移位不多，又发生在腰椎，可保存部分或全部神经功能(图93-98)。
不稳定的剪力骨折脱位处理同屈曲-旋转型骨折脱位。
(4)伸展性骨折：此类损伤较为少见，因前纵韧带很坚强，且外力作用后，后伸机会较屈曲少。这种损伤见于高空坠落时，腰部受物体阻挡或舞蹈、戏剧和杂技演员表现特技时，脊柱在过伸姿势时受伤，从而发生脊柱后方附件的骨折或骨折脱位及前纵韧带撕裂，造成不稳定型损伤。处理原则同椎体骨折脱位损伤，需石膏背心固定于中立位，或早期切开复位内固定或脊柱融合术。
(六)胸腰椎骨折的治疗
, 百拇医药 1.稳定性骨折 椎体压缩不超过1/3，无合并小关节脱位、椎体骨折，又无合并截瘫者即为稳定性骨折。可采用上文已述的过伸位石膏背心固定或卧硬板床，腰部垫枕同时进行5点支撑法，3点支撑法及4点支撑法的腰背肌肉锻炼等疗法。
对于椎体压缩在50%以上一般需采用手法复位，石膏固定于脊柱过伸位，固定时间要足够，需3～4个月，以防止出现渐进性的成角畸形。手法闭合复位方法很多，但主要原理是一致的，即使已压缩成角的椎体与皱折的前纵韧带重新呈过伸状态，依靠前纵韧带的坚韧性，使压缩椎体得以重新拉开(图93-99)。为减少病员的痛苦和松弛痉挛的肌肉，可给于适当的强力止痛药和局部神经浸润麻醉。常用的复位手法有以下几种：
(1)双踝悬吊复位法：骨折部位用1%利多卡因10ml浸润麻醉下，患者穿妥适宜的棉制背心，并俯卧于复位架上，两踝部用厚棉垫保护，而后将通过滑车的悬吊带牢固地绑扎于脚踝部，再将患者的两下肢逐渐向上拉起直至腰部呈过度伸直状态。有时须以手法轻稳地向下方按压脊柱后凸处，以助复位。复位后即以石膏背心固定，背心前面的上缘中部须抵胸骨柄，其两侧应以弧形的方式，至腋部下方约三横指宽的部位，下缘中部须恰在耻骨联合，其两侧应低于腹股沟韧带，以限制髋关节屈曲，背心后面的上缘至肩胛骨中部，下缘至臀部，除在髂骨嵴、骶部应有厚棉垫保护外，对腰部应予以塑型(图93-100)
, 百拇医药
(2)两桌复位法：患者俯卧于两个高度不同的桌子上，上肢和下颌伏于高桌上，下肢自大腿中部以下伏于低桌上，而躯干全部悬于两桌之间(图93-100)。借病人躯干的重量，使胸腰部悬空和使脊柱逐步后伸。一旦后凸畸形消失，估计压缩的椎体形状恢复，立即用石膏背心给于固定。采用此法术者常需在后凸部位加压，以助复位。此外病人对此体位常难于支持，助手需维持其体位，避免病人松手跌落于地。
(3)肾托法：让病人仰卧于手术台，脊椎骨折部置于肾托上或腰桥的顶部，然后逐渐摇起肾托，将病人胸腰段挺起呈拱桥形，使脊柱呈最大限度的后伸(图93-100)。维持2～5分钟后，即采用石膏背心或支架固定。
上述方法和原理可在不同地点不同场合，因地制宜地采用相类似的方法进行复位，如人背人复位法，胸前或髋前垫高复位法。术者也需在背部施用一定压力，以助复位。在固定期间应加强背肌的锻炼，以预防背肌萎缩和腰部软组织粘连。可采用伸髋和背伸两种活动进行操练。
, 百拇医药
2.不稳定性骨折 指椎体压缩超过1/2，椎体的暴裂性骨折，并有小关节骨折，跳跃交锁或椎板骨折，造成负重功能的障碍，尤其合并截瘫等神经损伤的患者应积极采取手术治疗方法，以纠正脊柱畸形及移位，迅速减压，去除骨折碎块和血肿对脊髓硬膜囊神经的压迫。常用的方法有上文所述的后路、前外侧的骨块切除减压。术后的钢丝、棘突钢板、Harrington棒内固定等。尽量恢复椎管的矢状径容量。
近年来脊柱内固定手术尤对胸腰段骨折又有新的固定方法。经椎弓根螺丝钉固定脊柱在国际上及国内越来越受到重视，尽管固定器种类很多，但设计原理均按椎弓根的解剖特点和力学特征制订的。螺钉是连接固定器产生作用的"中解"，椎弓根是固定器械的基础，从测量尸体椎弓根的水平直径和垂直骨径中，发现水平直径自T12～L5由9mm增至15mm，因此采用3.6～4mm的螺钉，通过椎弓根应毫无困难的，椎弓根内侧壁与脊髓与硬膜囊尚有2～3mm间距，神经根紧贴椎弓根下侧缘，由此椎弓根内侧孔下方是螺钉钻入椎弓根的最大危险区，而椎弓根上方和外侧则是绝对安全的。
, 百拇医药
(1)手术适应证：胸腰段不稳定骨折移位合并截瘫；压缩椎体超过1/2不稳定性骨折，有或无截瘫；爆裂性椎体骨折，椎管矢状径变窄；椎体骨折后椎体骨挤压脊髓及硬膜囊，有或无截瘫者；新鲜的外伤性椎弓根断裂造成椎体滑脱，马尾受压症状出现，或椎弓崩裂，颊部不连症，椎弓根发育不良，造成滑脱，有神经根症状者。
(2)手法方法：全麻、俯卧位，切开椎板暴露病椎，寻找上关节突下缘与横突中心的交点选定为钻孔点。自此点向外侧倾斜10°～15°钻入克氏针定位(图93-101)。4枚针(隔病椎、如腰1骨折，选择T12和L2)，经X光摄片鉴定定位准确之后扩大椎弓根孔，克氏针探查四壁确在椎弓根内，再钻入复位捧4根(两侧上、下各1根)，后放置三维椎弓根短棒。持复位棒手法复位，在恢复后柱高度之后，进一步作过伸复位，尽量达到解剖复位。如果合并截瘫，证实椎板损伤及血肿压迫，同时做椎板减压。用复位棒矫正畸形，在解剖复位位置下，拧紧螺丝，此时即能达到满意的解剖对位及坚强内固定。予骨折处同时植骨。无须外固定(图93-102)。对于下腰椎的滑脱依此法，注意腰5作螺丝钉内固定时除对矢状线呈10°～15°进钉外须向足侧呈15°的倾斜，以符合腰5的生理弧度，与螺钉固定在骶1上关节突的外下缘除与矢状面呈30°～40°倾斜进钉外，还须向足侧呈40°～45°的倾斜角，以符合前倾骶椎的解剖特点，下腰椎的慢性滑脱不必强求使滑脱Ⅱ°回复到I°或0°，仅作椎间减压即行，同时作椎旁横突植骨，对于新鲜外伤性椎弓断裂而致滑脱应尽量作到I期达到解剖复位，如有必要时可作椎板减压，效果良好。Roy-Camillje钢板手术方法相同，由于钢板为多孔，可注意调整在椎弓根上下进钉位置。
, 百拇医药
(3)椎弓根生物力学的特征及设计原理 椎弓根是脊椎最坚强的部分，呈圆柱体，周有坚强皮质骨构成，中心仅含少量松质骨，即使患者有骨质疏松，但椎弓根仍能保证坚强的固定，Sfettee等采用多节段钢板螺丝钉内固定，即通过椎体这个椎弓根"力核"(Force-nucleus)中心，所有从脊柱后方传至椎体的力都必然通过此点，所以根据以上生物力学的特点设计一个螺丝钉经椎弓根进入椎体，也就能依靠脊柱稳定三要素(三柱)复合结构而提供坚强的内固定，椎弓根的生物力学测试中发现对螺钉有很好的"握紧(grip)"作用。坚强内固定的设计另一目的是提高植骨融合率。如椎弓根崩裂，外伤性椎弓断裂引起的椎体滑脱即可作椎弓根融合，效果较佳。由于经椎弓根短棒固定器能达到三维坚强固定，设计合理，较已往使用的Harrington棒有更多的角接触面，后者仅固定上下二点，切口长，创伤大，椎体之间仍有活动存在。Lugue钢柱有所改进，固定点多，但仍须穿椎板作钢丝结扎，有损伤脊髓之虑，切口长创伤大，这二者唯一的缺点就是在完全解剖复位情况下才能进行内固定，但对于椎体严重滑移错位，前后移位仍缺少主动有效复位手段，这是于椎弓根螺丝钉的能作到解剖复位所不能相比的。
, 百拇医药
(4)临床的若干问题及处理：①并发症：当螺钉进入椎弓根时，由于矢状位掌握方向不妥会造成穿透椎弓根而损伤脊髓和神经根，这对椎弓根与横突标志识别不清。短棒经椎弓根螺钉内固定术掌握上关节的下外缘与横突中点连线进针，保持与矢状面呈10°～15°角，以上并发症完全可以避免，选择好进钉点的方向，先由克针插入3cm至椎弓根内，确定椎弓根四壁无穿透迹象，提示定位准确，如术中辅以X线透视更加安全可靠，因此对椎弓根定标正确，上述神经损伤完全可以避免。②脊柱融合术：Roy-Camillie钢板并施行不作脊柱融合，经椎弓根短棒螺钉内固定术Dick主张作经骨折椎的椎弓根钻孔，向椎体作自体松质骨移植，填塞椎体复位之后的骨缺损，可早期产生椎体前部的愈合，可不作椎体后柱融合。经椎弓根短棒螺钉内固定器(Dick棒)适用于不稳定骨折，复位满意，内固定坚强确切，对椎管内骨块可直接或间接复位，扩大椎管，恢复矢状径容量，解除压迫，有利于早期康复，术后2～3周即可起床活动，减轻护理工作量。③对于有I～Ⅳ度滑脱的患者，除了急性外伤性椎弓根断裂滑脱外，采用Roy-Camillie钢板或Dick棒并不能达到满意复位，也不必强求复位至0°。但切除腰5松动的椎弓，暴露L5神经根，切除近侧部分椎体减压，用Cobb骨锉插入椎间隙，才能使L5有复位可能，用Roy-Camille及Dick二法的螺钉的拉力，要想达到滑膜椎体的复位，并不满意，但内固定可解除植骨融合前存在的椎弓滑脱剪力(Shearing Strain)，有利于避免和滑脱加重。
, 百拇医药
Harrington，Luque固定器均存在不少的缺点及并发症，椎弓根螺钉的应用，为脊柱外科，包括对骨折，肿瘤开辟了一个新的内固定途径，它具有不干扰椎管，符合生物力学固定原则，易做到满意解剖复位，内固定坚强牢靠确切。但开展这项手术时，必须慎重，要熟知脊柱，椎弓根及周围组织的解剖，以防盲目开展，造成不良后果。
【外伤性截瘫】
外伤性截瘫系指脊柱外伤后脊髓功能部分或全部丧失的一种临床表现，以区别于脊髓本身和髓外疾病影响脊髓的非外伤性截瘫，它可由脊髓、马尾神经或脊髓与马尾综合损伤所造成。由于有明确的损伤病史和临床表现，诊断不难确立，但在治疗上一旦确定为脊髓横断性损伤，目前无特效方法治疗，最终将造成受损水平以下部位的终生性瘫痪。
损伤原因有：①脊椎和脊髓或神经根开放性损伤，大多为火器伤、爆炸伤所致，多见于战争时期。②闭合性脊椎骨折脱位，影响脊髓或马尾，多见于和平建设时期的工矿、交通和运动创伤。因脊髓损伤部位与程度不同，临床表现也根据病理表现和恢复程度大致可分为震荡、牵拉性损伤、挤压或断裂伤。从瘫痪部位考虑可分为高位截瘫和低位截瘫。以瘫痪的形式可有痉挛性和弛缓性瘫痪之分。胸10以上脊髓损伤，由于大脑对受伤水平以下的脊髓失去了上运动神经元的控制，而表现了下运动神经元活跃和脊髓反射弧亢进，此时临床表现的特点是：肌张力增高、肌肉呈无意识的痉挛性收缩、反射亢进。有意识的肌肉主动收缩丧失和感觉缺损。胸10～腰1的损伤，可同时伴有脊髓损伤和部分神经根损伤。腰1以下为马尾损伤，为下运动神经元功能障碍，即为弛缓性瘫痪：肌肉缺乏张力，运动、感觉和反射均消失。由于脊髓、马尾损伤尚有完全和不完全之分，故临床表现有时较为复杂，需详细鉴别和诊断。
, 百拇医药
(一)脊髓神经震荡伤 脊髓神经因外伤受震动，神经细胞和传导纤维未受到解剖结构性破坏，病理改变仅为水肿、散在性点状出血，伤后出现暂时性的生理传导困难。在损伤水平以下的运动、感觉、反射与内脏功能不完全性障碍，最早在数小时后，就可出现恢复现象，一般在数日至2～3周后，功能可完全或大部份恢复。
马尾神经挫伤、牵拉和轻度脊髓受压、挫伤，功能极易受到影响，其病理改变也可能类似于震荡后的变化，但其恢复时间较长，常需数周至数月(一般为3～4个月)的观察，才能有否恢复的预兆。
(二)脊髓受压伤 脊柱骨折移位、粉碎性骨折小骨片移动或骨折脱位后使局部骨性解剖关系发生紊乱、椎间盘破裂突出、黄韧带破裂和椎管内血肿形成等因素均可引起脊髓受压。这些因素大多使椎管变形和缩小，使脊髓遭受压迫。早先亦表现为弛缓性瘫痪，从临床表现上很难与脊髓休克、脊髓横断伤相鉴别，但可进一步作CT或磁共振检查，这对脊髓受压症的鉴别诊断有一定帮助。如诊断明确，应及早手术解除脊髓受压因素，避免压迫时间过久，使脊髓因血液循环障碍，发生软化和萎缩。在解除压迫因素后，脊髓功能可部分或全部恢复，特别对那些肌力差，感觉迟钝或神经根性痛的不全瘫痪的患者，更应积极采取手术减压措施。
, 百拇医药
(三)脊髓横断性损伤 多发生于腰2以上的严重脊柱骨折与脱位的病员，好发部位为颈5～6和胸12腰1。脊髓损伤后，其损伤面以下的躯干、肢体的感觉、运动和反射均消失，大小便也失去控制能力。在横断伤的早期，产生脊髓休克，即肌肉松弛性瘫痪、感觉和反射完全消失，由于膀胱反射消失，则发生弛缓性尿潴留，直至膀胱被尿液胀到最大限度时，尿液才点滴溢出。此种脊髓休克现象可维持数日至数周，随着休克期的过去，切断水平以下躯干和肢体的肌肉，由松弛转为痉挛，腱反射转为亢进，膀胱反射亦有恢复，如刺激会阴部或腹股沟皮肤时即可引起不自主的反射性排尿，但感觉始终无恢复，同时出现病理反射，更进一步证实了脊髓横断性损伤存在。
脊髓的横断伤由于受伤部位和损伤程度不同可出现不同体征：在脊髓半横切损伤，损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温度觉消失；颈脊髓部分受压者，由于控制上肢运动的锥体束位于脊髓内侧，而控制下肢运动的锥体束位于外侧，因此有时下肢可发生瘫痪而上肢仍可活动；颈脊髓前方受压严重者，可引起前侧脊髓综合征，即出现四肢瘫，但下肢和会阴部仍保留位置觉和深感觉。
, 百拇医药
1.高位性损伤 由第七颈椎以上的损伤所致，颈1～2脊髓损伤，因水肿或血肿波及延髓或因膈神经麻痹，引起窒息而危及生命；第六颈椎水平损伤，因保留颈5、6脊神经，三角肌、二头肌未受影响，其收缩使上肢常处在外展、屈肘位；颈7平面横断，则颈8胸1神经根受损，出现该神经支配的大小鱼际部小肌肉的瘫痪和萎缩。颈部脊髓神经横断，还可造成交感神经功能消失，致使损伤平面以下皮肤不能出汗，影响体温调节，病员出现严重的高热，在气温较高的地区和季节需采用降温措施作为主要治疗方法。感觉反射缺损也反映在双侧上肢，如肱二头肌反射异常，说明颈5、神经受损，肱三头肌反射异常，为颈6、7神经受损。
2.低位性损伤 这是胸腰椎交界部位骨折脱位后最常见的并发症，由于其解剖特点，支配腰骶部的脊髓和脊神经均位这段区域内。因此这一区域的损伤可发生下面三种可能：①脊髓断裂水平的神经根完好，此种情况可发生在极低位的脊髓断裂伤；②脊髓断裂伴有同水平的部分神经根损伤；③脊髓与神经根均断裂，如发生胸11水平的损伤，易造成脊髓和在椎管内伴行的脊神经根同时断裂。通常总是累及腰、骶神经，造成低位截瘫。鉴于上述损害水平的不一，有可能使部分腰神经根少受累及，另外神经根是有髓鞘的神经，较之脊髓可忍受较大的挤压，即使损伤后，只要断而不分离，仍可逐渐再生，所以在治疗中应尽一切可能保护神经根，以免再受伤，最大限度保存肢体功能。
, 百拇医药
低位性截瘫的临床表现：最终恢复一部分低级中枢脊髓的反射作用，呈痉挛性瘫痪和反射亢进；而另一部分则失去下运动神经元的控制，成为弛缓性瘫痪。这两种情况混在一起，就需进行详细分析和检查，以确定损伤范围、程度和估计恢复的可能性。
3.马尾神经损伤 这种神经损伤见于腰1以下的外伤性损伤，由于马尾神经所处的椎管较为宽大，只有严重骨折和错位，才引起马尾部分或全部断离。如完全切断，断面以下的肢体感觉、运动、反射完全消失，膀胱失去脊髓神经支配，不能自主性排尿，出现满溢性尿失禁，故总有大量尿液潴留在膀胱中。膀胱肌肉被迫膨胀后，始可出现反射性收缩而排尿，此即所谓自主性膀胱。由于排解力弱，故每次均不能将尿排尽。马尾神经和其他周围神经一样，如损伤不严重，可以再生而恢复其功能，如神经不能再生则成为永久性弛缓性瘫痪。
(四)外伤性截瘫的诊断 重点则应对脊椎损伤的病因、程度范围和脊髓有无损伤以及损伤范围、程度作出明确诊断。其检查方法有：
, 百拇医药
神经系统检查：脊髓神经损伤的诊断应分别从运动、感觉、反射和植物神经系统等四项内容分别予以检查，详细记录检查结果，以便与此后逐日的神经检查结果作出比较，以便估计预后的好坏。
通常在损伤平面以下运动及感觉暂时或不完全性丧失，在数日或数周后逐渐恢复者，说明脊髓未完全断裂，为脊髓震荡或脊髓受压；如出现脊髓休克症状时，损伤在数小时后，出现某些部位反射的恢复如肛门反射和阴茎勃起反射，下肢的肌张力逐渐恢复，出现痉挛性瘫痪，但皮肤感觉及主动活动仍丧失，说明脊髓被严重挤压或已发生横断性损伤。
如脊髓外伤后两足或下肢始终存在感觉或脊髓休克后，两下肢感觉逐步恢复，说明脊髓神经通路未阻断或未完全阻断，肌肉运动有可能全部或部分恢复。此时若无病理反射和痉挛性肌张力增高，则说明肌肉运动功能恢复可能性极大。受压较久或受压较严重的脊髓，总是先恢复感觉，后再恢复运动，且运动恢复较慢，此时有必要加强被动的功能锻炼，避免关节僵硬和软组织粘连，一旦运动恢复即能很好活动关节和肢体。
, 百拇医药
如脊髓损伤后短期内即产生剧烈肢体疼痛，且肢体感觉正常或存在过敏现象，说明有神经根的受压现象；下肢感觉存在，但出现下肢病理反射或反射亢进或踝阵挛，说明脊髓有受压现象。诊断和定位诊断明确后，必要时需手术减压，某些脊髓神经横断病员，在休克期后，病员常反映瘫痪了的指(趾)端或肢体有麻木、刺痛、酸胀或蚁行等感觉，但针刺这些部位不能测得痛觉或其他感觉，这是由于脊髓神经断端胶质增生，疤痕形成与收缩所致，而不是神经再生的表现。
综上所述肢体感觉功能存在或恢复是测定脊髓功能损伤程度和有否恢复可能主要依据之一，按皮肤感觉的节段分布进行检查大致可反映出损伤水平(图93-103和表93-1)。
特殊检查：包括一般X线正、侧、斜位摄片；CT；磁共振；腰椎穿刺和脊髓造影均可在诊断脊椎和脊髓损伤水平、程度和范围方面提供直接或间接证据，结合临床表现，基本上能反映损伤的面貌。
, 百拇医药
X线检查能清楚地显示脊椎关节突关节、椎弓根骨折、移位情况，椎管的变化以及有否金属异物进入，能粗略地估计脊髓损伤可能性，结合神经系统检查，可进一步判定脊髓或神经根的损伤程度，然而对于那种瞬间脱位的患者，或在搬动后自行复位者，骨折、移位不很明显，脊髓损伤却很明显，特别在颈部，宜提高警觉性，在腰椎由于椎管较宽大，即使出现明显椎体移位及小关节突交锁，也可无明显脊髓或马尾损伤。所以单纯从X线摄片上能说明可能性，不能片面地下结论。
CT和磁共振均为一种无损伤、无痛苦的检查，它们能反映骨折、脱位或椎间盘破裂后对椎管形状的影响，如椎管前后径的变化或有无组织突向椎管内，结合临床检查能较好反映椎管狭窄和脊髓受压的程度，特别是椎体爆裂伤，椎体楔形压缩骨折，向椎管成角或伴有椎间盘突出、黄韧带破裂压迫脊髓均能清楚显示它们之间受压关系，并能给手术定位、入路和手术范围提供明确目标，减少了手术探查时的部分盲目性。
腰椎穿刺和脊髓椎管造影：腰椎穿刺与颈静脉压迫试验虽对测定蛛网膜下腔的受阻情况有一定的帮助，但对诊断脊髓神经的损伤意义不大，因为脊髓完全断裂或不全断裂，均可显现脑脊液的不流通或完全被阻塞，故一般不常规应用、对有截瘫逐渐加重，知觉平面逐渐上升，提示椎管内血肿不断扩大时，采用腰椎穿刺，可能对诊断有一定帮助。另外，外伤病员如骨折脱位稳定后，出现脊髓受压，下肢感觉运动恢复慢或出现踝阵挛等肌张力增高情况，也可行腰椎穿刺，了解有否受压，进一步作脊髓椎管造影，CT、或MRI，以显示确切的阻塞水平，为及时解压提供依据。
, 百拇医药
(五)外伤性截瘫的治疗 包括急救处理、创伤早期处理和创伤后期处理三阶段。这样可根据各阶段的特点采取有效的处理措施，避免损伤的加重。
1.急救处理 这种处理常在受伤当地或首先接诊医疗机构，包括初步检查、简单处理和搬运输送到上级医疗单位等一段时期内。由于程度不同的脊髓损伤，其早期的临床表现大都是截瘫，可能存在震荡伤、受压伤或脊髓横断伤等不同情况。因此急救和初步检查时就需特别小心，预防进一步脊髓损伤。首先在处理其他损伤时，如大失血或内脏损伤时应考虑到脊髓损伤的可能，尽快作出诊断，提供暂时预防措施，优先处理危及生命的病变，待稳定后再处理脊髓问题；在搬运或搬动病人时，由于不了解脊椎和脊髓损伤水平，范围和程度，故均应使脊柱处于中立，避免屈曲或过伸式搬动。在检查床上检查或摄片时应卧于硬板上，采用滚动方式，始终保持脊柱中立位。决不能认为已经出现截瘫而不注意搬运，这样不但增加病员痛苦，而且有可能使不完全损伤成为完全损伤，造成不可挽回的残疾。
2.创伤早期处理 此种处理常在明确诊断后，对造成截瘫的原因有了概括的了解，除对明显的开放性脊髓损伤为预防感染和出血需立即进行手术清创术外，对闭合性损伤者常需作血、尿常规和肝、肾功能检查和某些特殊检查，待患者急性期损伤稳定后，(一般在3～5天内)作出进一步处理。如果全身创伤不重而脊柱移位造成截瘫原因非常明确，也可立即予以早期复位，及时解除脊髓受压，以利功能恢复。
, 百拇医药
早期处理包括以下几点：
(1)早期减压：方法有牵引及手法复位减压和手术切开减压两种，减压后可根据脊柱的稳定程度采用卧床、外固定或内固定等不同方法，以保持脊柱的稳定性，加速骨折愈合，减轻和消除脊髓受压和骨折迟发性移位和脊髓迟发性损伤。
一般对颈椎骨折脱位采用颅骨牵引或颌枕吊带牵引，复位效果大多满意，如有不稳定因素存在，可在截瘫恢复后或有纤维连结基础上再作颈椎或颈枕融合术。对于牵引复位减压后截瘫无恢复希望者，为增加颈椎力量，减少疼痛和预防畸形，亦可行颈椎融合术，不宜作早期手术减压，除非骨折脱位经牵引无法达到复位减压目的，可行后路椎板减压，同时作颈椎融合术。
对胸腰椎骨折移位者宜对不同类型区别对待，因椎体压缩骨折明显向后成角引起脊髓受压或造成截瘫，为恢复椎管的原有口径可先试行手法复位加石膏外固定；如有小关节突交锁复位困难者或少数椎板凹陷骨折，骨片突入椎管压迫脊髓和神经根，去除骨片后神经根可获再生希望者，可从后路切开复位，椎板切除减压，一期探查椎管和脊髓组织，同时采用金属支架作内固定；如有爆裂型椎体压缩骨折，破碎的骨折片突向椎管或椎体压缩骨折明显向后成角，可采用椎管前外侧减压，切除椎弓、后突的骨折片和后突的部分椎体，同时作椎体间融合术。
, http://www.100md.com
此外，对非完全性截瘫，在观察中神经症状逐日加重提示椎管内血肿压迫者；不完全性截瘫有原因或无原因可查及者，也应及早采用手术减压措施。应该强调的是：椎体骨折脱位后常由于不稳定而造成截瘫；如再切除椎板更增加了脊柱的不稳定性，尽管现在可采用哈氏棒等金属杆固定在远离损伤水平的椎板上，但损伤部位的稳定总要受到影响，其次为解除椎管前方的受压因素，椎板减压有它的局限性，因此不应常规进行椎板切除减压术。
(2)尿路感染的防治：截瘫病员应尽早留置导尿管，以利定期观察排尿量，预防尿路感染并较快地建立自主膀胱。方法如下：在无菌技术下插入F14～16号导尿管，最好带有气囊的硅胶管，而后与通到一较大瓶内的橡皮管连接，以引流尿液，有时亦可借Y形玻璃三通装置和橡皮管一端连于悬吊在适当高度的冲洗瓶，另一端连于接尿瓶。尿液引流以间断方法为佳，将通向导尿管的皮管夹住，每隔4小时松开夹子引流1次。每日可用无菌生理盐水或3%硼酸水200ml(或1∶1000呋喃西林液)冲洗膀胱1～2次。在操作时使集尿袋始终保持低水平，避免尿液倒灌至膀胱内，导致逆行性感染。待脊髓休克期过后，夹子开放可让病员自己掌握，并指导病员经常体会膀胱充满的感觉，和放开夹子轻压下腹部使尿液排空后的感觉，建立自主膀胱，形成反射性排尿。按上述方法处理膀胱和尿道可减少感染膀胱亦不至于扩大或缩小，这有利于自主性膀胱的形成，一旦这种反射性排尿建立，导尿管即可去除，行自动排尿试验。排空良好者残余尿应少于膀胱容量的1/4，又没有明显尿路感染，可不再放置导尿管。否则仍需留置导尿管继续进行训练。
, 百拇医药
在留置导尿管期间应每隔1周更换导尿管1次；为预防和控制尿道膀胱感染，除应注意尿的酸碱度外，还应鼓励病人多饮水，同时适当地给予有效的抗生素治疗。
一旦发生尿路感染，应积极处理。让病员大量饮水，每日约在3000ml左右，或用等渗葡萄糖盐水静脉滴注予以补足，能使患者每日保持尿量1500ml以上，在细菌培养和抗生素敏感试验基础上选择合适的抗生素，同时可服用小苏打片1g，每日4次，维持尿液碱性，增加抗生素的治疗效果及延缓细菌的抗药性，如感染不易控制，必要时可考虑耻骨上膀胱造瘘，以利引流。
(3)排粪：截瘫发生后，运动神经的损伤使肛门括约肌松弛，而植物神经系统的失控使肠蠕动减慢减弱，大便秘结。待脊髓休克期过后，则出现大便失禁。因此在便秘时应每隔3日灌洗肠1次，有时需用戴橡皮手套的手指将粪块取出；对大便失禁者，可服用小量鸦片酊。待反射机能恢复后，可教导和鼓励患者有意识地使腹内压增加，运用腹壁肌肉，以助排便。有时可口服缓泻剂或用开塞露协助排便。
, 百拇医药
(4)防治褥疮：截瘫早期，由于患者在遭受重大创伤后疼痛以及各种正常生理活动障碍，意志消沉和悲观，和对疾病缺乏护理知识，经常卧床不翻身，极易产生褥疮。一般静卧4～6小时后即可在骨骼隆起部位如骶尾部、跟骨后部等处发生皮肤受压而产生褥疮，尤以卧于不平整而潮湿的褥单者为甚。皮肤受压后先为局部发红、水泡，如继续压迫，发红皮肤逐渐转为黑色，如压迫严重，局部皮肤坏死，可深达筋膜骨膜，甚至骨骼外露。由于该部位失去神经营养性支配，肉芽生长和组织修复缓慢，加上继发性感染和再次经常性受压，常使褥疮难于愈合。
褥疮防治的主要原则是经常翻身，不使骨骼隆起部位较长时间受压。具体细则有以下几点：①经常使受压部位保持干燥清洁，可擦用爽身粉，②受压部位可用75%酒精或红花酒精浸液擦磨局部，以改善局部的血液循环；③勤翻身和变换体位，每2小时翻身1次，凡有骨突出处，均应用软枕、棉垫或垫圈、气圈垫好，防止皮肤受压或与坚硬物体接触。
如褥疮已经发生，应积极处理，否则血浆渗出与出血，不但可引起血浆蛋白过低与贫血，而且如疮面处理不当继发感染，还可引起败血症。在治疗褥疮时，根据疮面大小，伤面颜色，有否水肿等应很好估计蛋白损耗，适当增加营养，避免再受压，局部应用活血中西药物，勤换药，防止伤面严重感染，红外线等理疗措施，局部皮肤按摩，能促进创面愈合。对较大褥疮，靠其自愈有困难者，可在患者全身情况局部伤面情况好转后，作疮面一次切除术，同时作带蒂皮瓣(如局部转移皮瓣等)或游离植皮来消灭创面。
, 百拇医药
3.创伤晚期处理 此阶段特点是脊髓损伤后后遗症状处于衡定，该恢复的已经恢复，未能恢复的已经成为痉挛性或弛缓性瘫痪。患者的心理状态已趋稳定，迫于改善功能和独立自主生活的愿望，对各种治疗都抱有兴趣和希望。因此易调动患者积极性进行必要的适当的治疗。
治疗的特点是积极进行肌肉和关节功能锻炼，最大限度改善肢体功能。由于截瘫病人在其损伤水平以下缺乏主动运动，久而久之，肌肉出现萎缩，骨骼脱钙而疏松，关节逐渐僵硬出现活动次数减少，还可产生其他一些并发症。为防止上述现象发生就需鼓励患者进行适当的功能锻炼，如翻身、起坐，在上肢的帮助和上身的带动下进行腰部或行走的锻炼，对关节可采用被动屈伸锻炼，以防止僵硬。对有挛缩的关节或肢体，也需行早期的被动活动，手法必须轻柔，忌用猛力扳拉挛缩的肢体和关节。对某些病人还可在坐椅车或其他支架支撑下加强功能锻炼。进行锻炼的好处在于：增加血液循环，促进创伤愈合；加强正常肌肉关节的锻炼，促进代偿功能早期形成，减少肌肉萎缩、骨骼脱钙和关节僵硬，鼓舞和提高患者的信心，形成锻炼恢复再锻炼的良性循环，最大限度地恢复机体独立生活和自理能力。
对于某些截瘫病人早期未作积极处理，仍存在脊髓受压；或神经功能恢复不完全，仍有希望进一步改善者；脊椎骨折脱位未愈合，仍有腰部疼痛等不稳定症状者；低位脊髓横断，伴有神经根横断损伤者；两下肢功能有恢复，运动恢复不佳，观察期间进展不大者，在进一步作CT、磁共振或脊髓造影后确定仍有脊髓受压或神经根断裂者，仍可给于手术减压或神经根断端缝合或神经移植等治疗措施，以期能进一步改善两下肢的功能。, 百拇医药
脊柱骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的5%，尤其多发于战争、地震、建筑伤、交通伤和运动伤。在脊柱损伤中，虽然只有不足10%合并脊髓损伤，但遗留终身残疾、丧失劳动能力的预后是极为严重的。故对于有脊柱损伤的伤员，从其被救护、转送和检查治疗都应高度警惕和注意预防脊髓损伤的可能性。
脊柱损伤可以是直接暴力，但更为多见的是由间接暴力引起。损伤部位易发生在脊柱活动频繁的节段或生理弧度转换处，临床统计在脊柱损伤中颈椎损伤最多见约占43%，其次是腰椎和胸椎分别为27%和20%，损伤程度一般与暴力大小成正比，轻者仅为附着于脊柱的肌肉、韧带、关节囊撕裂和骨骼内结构的微小破损，严重者才会有骨折和移位发生。明显的骨折移位将造成脊髓损伤，特别是在下颈椎、胸椎、胸腰椎交界处，椎管容积相对较小，椎体移位后易发生高位截瘫(多见于颈5～6水平损伤)和低位截瘫(多见于胸11至腰1水平损伤)。文献报告胸椎损伤合并截瘫的百分比最高为43%，其次为颈椎和腰椎分别是36%和21%，脊柱损伤男性明显多于女性，据报道男性病人约占82%，从年龄分怖来看亦有明显年轻化倾向，16～30岁者占了1/2以上，15岁以下的儿童则明显少见。
, 百拇医药
【解剖】
(一)脊柱 脊柱由33个椎体构成。是人体躯干的支柱，又是负重、运动、吸收震荡和平衡肢体活动的重要结构，此外还有支持和保护内脏和脊髓的功能。但人体能运动的椎骨只有24块，即颈椎7节，胸椎12节和腰椎5节。除颈1颈2椎骨构造、形状比较特殊外，余皆相似，分椎体及附件两部份，后者包括椎弓、椎板、关节突、横突和棘突。椎间盘位于椎体之间，由纤维环、上下软骨板和髓核组成，有连接椎体和吸收震荡的作用。从正面看脊柱平直，两侧对称，从侧面观脊柱有四个生理弧度即颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸，藉此有效地维持脊柱的生理活动。
脊柱的运动除第一、第二颈椎间有旋转运动，颈椎、腰椎有侧弯外，整个脊柱主要活动是前屈与后伸，颈、腰椎的屈伸活动明显，胸椎前方有肋骨支撑，故活动微弱。
(二)椎体 呈椭圆形，上下两面平坦，有软骨覆盖与椎间盘附着。骨质结构主要为松质骨，易因外力发生压缩性骨折。
, http://www.100md.com
(三)椎弓 是椎体后面的弧形骨环，由附着于椎体的椎弓根与椎板连接形成椎管的侧壁和后壁。
(四)关节突 每个椎骨具有上下关节突各一对，于椎弓根与椎板缝合处突起，上位椎骨的下关节突与下位椎骨的上关节突相互构成关节谓关节突关节，借此把分散的椎骨连成脊柱，并从其后外侧方增强脊柱的稳定性，限制各椎骨的分离活动。椎间小关节面的方向及活动范围在颈、胸、腰各段均不相同。在颈段，小关节面接近水平位，故易发生脱位和交锁引起脊髓受压或损伤；在胸椎，呈冠状位，关节较稳定活动亦较少；而在腰椎，则接近矢状位，椎间关节活动度较大，发生脱位时，常可合并关节突骨折，且易发生脊椎前移和脊髓损伤。
(五)横突 起于椎体两侧椎弓根基底部，向侧方突出。是脊柱周围肌肉、韧带的主要附着处。如腰椎横突为腰大肌的起点，该肌猛烈收缩，常造成横突骨折或损伤。
(六)棘突 起于两侧椎板融合处，位于脊椎后面的正中线。棘上韧带、棘间韧带和骶棘肌附着于此，这些组织有伸直和稳定脊柱，是维持直伸姿势的重要装置。除上五个颈椎的棘突，由于项韧带的覆盖不易触膜外其他棘突均较表浅，尤其是腰椎棘突，可作为视、触诊的骨性标志。
, 百拇医药
(七)脊柱的韧带 从椎体前方至后方按序有前纵韧带、后纵韧带和棘上韧带，它们均自第一颈椎一直延伸至腰骶椎，大部分人棘上韧带止于第三腰椎棘突，自此而下棘上韧带缺损，而由骶髂韧带和髂腰韧带来加强。此外尚有黄韧带、横突间韧带和棘间韧带连接相邻脊椎骨的椎板、横突和棘突，以维持相邻椎骨的稳定性。前纵韧带极为坚韧，虽在脊柱极度伸展时，亦不易撕裂，它对维持椎体骨折复位后的稳定有重要作用。韧带保持一定张力时，才能使椎骨维持相对稳定。关节突关节的关节囊，环状韧带以及椎间盘也是脊柱的稳定因素。除以上静力性因素外，而前方腹肌，后方骶棘肌、臀大肌、腘绳肌等，则为主要的稳定脊柱的动力性因素。因此，当脊柱遭受外伤时常引起骶棘肌的保护性痉挛，藉以减少脊柱活动，而腹内压的突然增高或下肢屈伸活动均能产生剧烈疼痛。
(八)椎管 始于枕骨大孔，止于尾骨。其前壁为椎体、椎间盘和后纵韧带；后壁为椎板、黄韧带，两侧壁为椎弓根和椎弓峡部。脊髓与马尾神经位于脊膜管内，在椎弓与椎体相连处的侧隐窝，为脊神经通向椎间孔的必经之路。邻近椎骨的椎弓切迹，构成椎间孔，脊神经由此穿出。
, 百拇医药
(九)脊髓 形似圆锥状，始于枕骨大孔下缘，止于第一腰椎下缘。自此平面以下则为马尾神经。出生后脊髓的远端位于第三腰椎的平面，至成年期脊髓上升到第一腰椎下缘平面。故颈胸椎骨折、脱位可发生单一的脊髓损伤；而第一腰椎以下仅引起马尾神经损伤；胸11、12和腰1骨折、移位时，则可有脊髓和马尾的合并损伤(图93-66)。
【病因和损伤机理】
损伤因素常见的有车祸、跳水、跌跤、高空坠落、房屋倒塌、枪炮弹伤其他重物撞击脊柱等。患者在外伤前的姿势，以及损伤发生时体位的变化，暴力的大小、作用方向和速度等均与脊柱损伤部位和损伤程度有密切关系。Goslf等用猴子进行了多种活体脊柱损伤试验，结论是要造成骨折脱位，除屈曲过伸暴力外，必须还要有轴性旋转力，前方和后方的压缩力。还指出，脊髓损伤还要受到肌肉张力的影响，在其他因素均相同时，肌肉保持松弛者，如小儿，醉汉，脊髓损伤的可能性小于肌肉保持紧张收缩者。此外，还须考虑到时间的相关性，脊柱，脊髓从损伤开始到完成之间，结构在几何形状方面发生变化，外伤力在方向和大小方面也在改变着，因此，我们分析的不仅仅是某一瞬间发生的某一结构的孤立损伤，同时亦应考虑，一系列快速变化的损伤机理。例如上颈椎“鞭索”样损伤常由于躯干固定，而头部急剧前后摆动所致；“Chance”骨折是由于下部腰椎固定，而其以上的躯干和腰椎急剧向前滑动，使邻接的腰椎造成从椎体经椎弓根直至棘突的水平位骨折(图93-67)。
, 百拇医药
工作时颈椎、胸腰椎常处于屈位，而外来的暴力又多于后上方作用于颈部或背部，故脊柱屈曲型损伤多于伸直型损伤。
【临床表现】
临床症象除一般的 骨折症状外，可根据骨折的部位，类型和有无脊髓损伤而有所不同。较多压缩骨折、其他无移位骨折和一切稳定骨折仅有肿胀、疼痛和活动受限，局部压痛和骶棘肌轻度痉挛，常需摄X线片，以明确诊断。严重的脊椎压缩等不稳定骨折除上述症状体征加重外，骶棘肌痉挛和功能障碍多较明显，屈曲型压缩骨折常有明显的后凸或向后成角畸形，棘突间距可增宽且伴有剧烈的压痛。如骨折脱位影响椎管正常解剖，使脊髓、神经根遭受压迫、挫裂、甚或横断时，则可产生不同程度的脊髓神经功能丧失，其表现为自骨折处以下的皮肤感觉缺损，肢体运动减弱或消失、生理反射消失，大小便潴留或排尿排便功能障碍及出现病理反射等。
此外尚需注意有无合并其他损伤如颅脑、胸、腹部内脏损伤和骨盆、下肢骨折等复合伤。必须详细询问病史、了解受伤时的情况，伤后病情的变化及急救过程，进行详尽而又有所侧重的体格检查，及时进行必要的抢救治疗，以避免漏诊和忽略出血性休克，重要脏器损伤和 功能衰竭等并发症带来的严重后果。
, 百拇医药
【临床检查】
除一般的骨科理学检查和常 规检验外，X线摄片是必需的，因其不仅能显示骨折部位，并可反映骨折类型和移位情况，常规应包括正位和侧位片，必要时还应摄两侧斜位片和其他特殊位置的X线片。
CT片能更好的显示椎管内的情况以及移位骨折片椎间盘韧带与脊髓，神经根的关系，从而可藉以估计脊髓受压程度。核磁共振对椎管形状的变化和脊髓受损程度和水肿出血等现象有很好的显示，有条件时应予选用。
有脊髓损伤时，临床神经生理学检查尤需重视，可分为两个方面：首先是神经传导功能的测定包括神经传导的研究，反射研究和躯体感觉或运动诱发电位的测定。第二方面，是脏器功能测定包括肌电图、膀胱测压、结肠测压及结肠肌电图之研究。
【治疗说明】
(一)腰椎横突骨折 腰椎横突有腰大肌、腰方肌和横突间韧带的附着，它承受强大的牵拉力和应力。当腰部遭受重物打击或腰方肌、腰大肌为维持脊柱正常姿势而发生急剧的猛烈收缩，即可在横突处发生撕脱性或牵拉性骨折。随暴力大小可出现单个横突，也可数个横突同时发生骨折。骨折以第二、第三横突为多见(图93-69)。
, 百拇医药
常产生剧烈腰痛，运动受限，局部有明显压痛和骶棘肌痉挛。如活动腰部可诱发剧痛，若为多个横突骨折，能引起后腹膜血肿；刺激交感神经则可引起神经性肠麻痹等并发症。清晰的腰椎X线平片能明确诊断，对于无移位骨折，可因肠内气体阴影重叠、显影不清而造成漏诊。
治疗原则以局部制动、止痛和促进撕裂组织的愈合为主，可采用卧硬板床，腰围固定，配合伤药内服和止痛药物等治疗。一般伤后2～3周疼痛等症状可减轻，此时在床上可适当进行主动锻炼，以减少腰部肌肉粘连。但应避免过早大幅度的屈髋、弯腰和被动伸髋动作，伤后1～2月功能均能康复。
(二)棘突骨折 单纯的棘突骨折比较少见，尤其由直接暴力引起者更少。常见的好发部位为第七颈椎和第一胸椎，多见于铲土工人系颈后肌骤然收缩引起的撕脱骨折故又名为铲土者骨折。
骨折稳定，无神经损伤，除局部疼痛和颈部转动受限外，很少有其他症状。可局部外敷伤膏药或用颈围等，限制屈伸活动，3～4周后就可达到临床治愈。极个别病人由于未积极治疗，反复损伤而造成慢性创伤性炎症，则需手术切除撕脱的骨折断片。
, 百拇医药
(三)椎弓峡部、椎板与关节突骨折 椎弓峡部、椎板和关节突骨折其损伤部位虽不同，但十分接近，且产生骨折的原因，又多是由于突然的强力旋转伴随极度的过伸或屈曲所引起，所以往往同时发生。可以是单侧性的，也可以为双侧性骨折。如果腰部发生双侧性骨折，则影响下部腰椎的稳定，加之腰椎的前凸和负重，剪式应力便可以逐渐引起该椎体向前下方滑移，造成脊柱滑脱症。这种病理改变称为外伤性脊椎滑脱症(图93-70)，以区别于椎弓根融合不佳或未融合所致的先天性脊柱滑脱和椎间盘退行性变所致的退行性脊柱滑脱。腰椎正侧位X线片，尤其双侧腰椎斜位片，可以使峡部的骨折裂纹清楚显示，得以明确诊断(图93-71)。
若系单侧或无移位骨折基本上属于稳定性骨折，可使骨折端在无剪力情况下作石膏背心固定，一般固定2月，待局部有足够纤维连接或初步愈合后可在腰围保护下，进行腰背肌锻炼，直至疼痛消失。如为双侧性骨折，且有不稳定因素存在，石膏固定多需3个月或更长的时间，直至骨性愈合。如骨折发生骨不连者，应考虑手术植骨或脊柱融合术。对于有神经根刺激症状者，如平卧后症状消失，站立时症状又出现，则应在不压迫神经根的体位，作腰椎融合术，如卧床休息后，神经根刺激症状仍继续存在，应先行腰椎牵引治疗，待神经症状消失后再行手术，否则术后会始终存在下肢疼痛。
, 百拇医药
融合术可选用前路或后路途径，以第五腰椎椎弓峡部不连为例，采用前路术式，可采用第五腰椎及第一骶椎椎间融合术(图93-72～75)。采用后路术式，应施行第四、五腰椎及第一骶椎的后外侧融合术或采用横突间融合术。文献报告脊柱融合术的愈合良好率仅为60～65%，为提高融合效果可用带肌蒂髂骨瓣，应用骶棘肌或臀肌瓣均可，二者相比以骶棘肌瓣操作更为方便且无张力，髂骨瓣的固定尤为可靠。术后需仰卧石膏床或用髋人字石膏固定10～12周，待X片示骨性融合后才可拆除固定，从术后3周起即在床上开始进行腰背肌背伸操练，逐渐起床，直至功能恢复。
(四)颈椎骨折 因颈椎的韧带薄弱，关节突关节面浅而近于水平，其活动的范围和程度又均较胸腰椎为大，因此一旦遭受外伤，既易发生骨折脱位，也易于自动复位。故当病人伤后，诉颈部不适且有明显压痛，应高度怀疑骨折脱位的可能需予摄片检查。
, http://www.100md.com
1.第一颈椎(寰椎)骨折 多由直接暴力垂直作用于头顶部引起，结果一种膨胀性分力使椎弓最薄弱的狭窄部--前弓或后弓产生断裂骨折，以后弓骨折常见。有时可伴有两侧关节面的损伤。由于环椎椎管口径较大，且骨折又多向外侧移位，反而能扩大椎管的容积，故不产生狭窄，很少发生脊髓损伤(图93-76)。
这种骨折，有典型的外伤史和体征，急诊时病员往往用双手托住头部，欲将头固定，不使其转动。检查时两侧颈项部肌肉痉挛，头部旋转和屈伸活动受限，在枕大神经支配区，可产生放射痛或感觉减退。X线侧位片通常能作出诊断，并可发现骨折的移位方向，特别是颏下颅顶位的投照，显露更为清楚。
如无脊髓损伤，骨折可以用枕颏吊带卧床牵引或颅骨持续牵引治疗，待急性期水肿及疼痛消退，若骨折无明显移位，可改用带头的石膏背心固定，一般固定3个月均可治愈。如骨折移位明显或有部分神经症状者，可继续颅骨牵引6周，待骨折部位有纤维连结，局部神经症状减轻或消失，再换用带头的石膏背心固定，经2至21/2月的治疗可获得稳固的愈合。如经上述治疗拆除石膏固定后，仍有明显的颈部酸痛，或骨折有不愈合现象，且有明显活动限制时，可考虑枕骨颈椎融合术。
, 百拇医药
2.第二颈椎(枢椎)骨折与脱位 枢椎的解剖关系较为特殊，其前方以齿状突与环椎的前弓形成关节，后方以上关节突与环椎相连结(图93-77)。
其主要功能是旋转和侧屈。齿状突套在环椎前弓内，它的稳定主要靠位于后缘的横韧带以及起于齿状突尖部止于枕骨结节上的两个短而强的齿状尖韧带，前者从后方限制齿状突向后移动，而后者则从前方牵拉齿状突，使其不后移，且限制其极度旋转和避免从前弓的骨纤维环中脱出。而环枢椎之间的关节突关节面浅而活动度大，所附着的韧带又比较松弛单薄，因此横韧带和齿突尖韧带成了维持齿状突稳定和活动的主要因素。齿状突的解剖位置位于椎管的前方正好占据椎管前1/3的空间，这为衡量有否移位提供了解剖学上的依据。在以第二颈椎为中心的侧位X线片上，成人的齿状突前方间隙在3mm以内，如间隙达5mm，则为横韧带断裂，而当该间隙达12mm时，可认为稳定齿状突的所有韧带均已断裂。通常韧带断裂不常见，而齿状突骨折比较常见。多发生在车祸、运动损伤、高空坠落和头部直接遭受打击的损伤中，患者的颈部处于前屈或后伸位，强大的暴力使头颅从后上向前下或前上向后下迅速推移，乃造成屈曲型或伸直型损伤。由于暴力大小和作用方向不同，以及齿状突发育情况不一，可产生以下几种类型：
, 百拇医药
(1)单纯齿状突骨折：无横韧带断裂和关节突关节移位，骨折的部位可以在基底部和腰部(图93-78)前者属稳定型骨折，除诉颈枕部疼痛，局部活动受限，颈后肌肉痉挛或有斜颈外，一般无神经症状；后者不太稳定，偶产生神经症状。以第二颈椎为中心的正侧位片或张口位片能见到骨折或齿状突侧偏，齿状突前间隙小于4mm。屈曲或过伸位的侧位摄片及侧屈的前后位摄片对无移位骨折的诊断常有帮助。
基底部骨折采用带头的石膏背心固定或伸直位颅骨牵引等非手术疗法均能获得可靠的愈合。齿状突腰部骨折常见，且又不易愈合，往往先需后伸位整复，并予以颁枕吊带牵引4～6周，待肿胀消退、疼痛减轻后，再予以带头石膏背心固定，其固定时间基底部骨折需3个月，腰部骨折则需4～41/2月，如超过6个月而不愈合者，则需作第1、2颈椎后路融合术。
(2)单纯环椎脱位：由于齿状突仅依靠韧带和翼状韧带维持稳定，故当外力作用于头部，产生上述韧带撕裂时，环椎即可向前移位，而齿状突突向椎管(图93-79)。此种情况虽属少见，但比单纯骨折或骨折后移位更为严重，因为完整的齿状突移位易使脊髓受压引起四肢瘫痪。
, 百拇医药
单纯环椎脱位还可由于韧带先有病变存在，如患有风湿性关节炎、咽喉炎、强直性脊柱炎或颈椎上部感染等，在组织充血水肿基础上，使韧带附着松散，遇轻微外伤即容易产生断裂。6～13岁儿童常在急性扁桃体炎、咽喉炎、急性乳突炎后1周出现颈部疼痛，旋转困难，强迫斜颈位，系由自发性齿状突后移或环椎脱位、半脱位所致，在临床上应与落枕相鉴别。某些病员由于齿状突发育不全或先天性齿状突过小，也可因轻微外力从环椎弓中滑脱，但压迫脊髓的程度较完整齿状突后移者轻。
环椎脱位一般都有外伤史，若移位小、脊髓未受压者，其特点仅是头颈部有不同程度与不同方向的变位，如两侧关节突移位，头部倾向前方，单侧关节突脱位，颜面与下颏一般旋向健侧，头部向患侧倾斜，颈部的各向活动受限。若移位明显则出现脊髓压迫症。颈椎正侧位与开口位X线摄片CT或MRI检查，常可显示移位的方向，侧位可见两侧关节突排列不齐，环椎突向前方。正位片上可见到两侧关节突位置不对称，关节突与齿状突的距离不等，齿状突前方间隙增宽，成人在4mm以上乃有临床诊断价值。
, 百拇医药
对环椎脱位的处理宜取谨慎态度，无神经症状者可进行轻柔手法复位，然后用后伸位石膏颈围固定6周，若有脊髓损伤征象者，则宜先作颅骨牵引复位。必要时应及时进行手术减压，以尽可能多地保留残存的脊髓功能。
(3)齿状突骨折伴环椎前脱位：这种类型的骨折脱位与横韧带断裂伴有环椎向前脱位一样均有环椎的前移和关节突移位，脊髓易造成损伤等特点，在诊断处理上具有一定复杂性和危险性。当然单纯的脱位比骨折脱位更为严重，因失去控制的齿状突在外力继续作用下，更易于冲撞和压迫脊髓。
具有环椎脱位的枢椎损伤，大多均有较为剧烈的损伤史，其临床表现和X线摄片所显示的影像类似环椎脱位，所不同的是后者仅有脱位而无骨折。偶尔侧位屈伸姿势和正位侧弯姿势下的摄片和断层摄片更能清楚地显示骨折和移位情况。当然这种损伤尽量以简单检查明确诊断为好，以免发生人为的继发性脊髓损伤。
对这类骨折脱位的处理原则同单纯环椎脱位，先行手法复位或牵引(用颌颏吊带或颅骨牵引)复位，待急性期过后，局部有部份纤维连结时(大约4～6周)，再行石膏固定，通常3～4月可愈合，但不愈合率可高达40%，对此可作颈椎1～2融合术或枕骨颈椎融合术。对有早期脊髓损伤或迟发性脊髓病变者，宜早期进行减压术，以减少和减轻脊髓损伤程度。
, http://www.100md.com
环椎单侧半脱位手法复位方法(图93-80)。
病人俯卧于硬板床或手术台上，第一助手右手掌置于枕骨下方，左手掌放在颌下，使病员头部伸出床外，第二助手固定两肩，顺颈部畸形方向作对抗牵引，数分钟后操作者站于病员患侧，用两手拇指正确地按压在第二颈椎棘突与后弓上，第一助手在持续牵引下，将倾向患侧的颈部向对侧逐渐旋正，并向背侧过伸，在过伸同时术者两拇指用力向前按压第二颈椎棘突及后弓，这时往往可感觉到复位声，然后第一助手轻柔地回旋颈部，使下颁回居中线，若经X线摄片证实复位，即可采用枕颌吊带牵引，使颈椎处于轻度过伸位4～6周。牵引期中应避免颈椎的前屈活动，宜肩下垫枕，以防再次出现脱位。
环椎双侧半脱位手法复位方法：病员复位姿势和手术者复位姿势同一侧半脱位。因双侧脱位病员的头部是前倾畸形，所以首先应沿躯干纵轴方向牵引，术者用双手拇指按压第二颈椎的棘突及后弓，第一助手在持续牵引数分钟后，可将病人头部轻微向左右活动数下，然后在继续牵引下将病人的颈部逐渐背屈过伸，同时术者的双手稳健地用力向前按压，即可感到有弹跳感或响声。复位后的处理同环椎单侧半脱位。
, 百拇医药
手法复位的注意点①术者与助手对环枢关节脱位和齿状突压迫脊髓的病理机理和复位的方法，应有正确的认识和明确的概念，以便在操作中能密切配合。②手法复位过程应密切观察病人的反应和神经症状，尽量避免人为地对脊髓损伤。③复位前后，在搬动病人时，应有专人维持患者颈椎于中立位，禁忌颈部的屈曲。④复位时手法要熟练轻柔逐渐增加牵引力量，切忌使用暴力，以免引起意外。
(4)齿状突骨折伴环椎后脱位：齿状突与环椎的过伸损伤，同上述的屈曲型损伤引起的暴力，骨折脱位的移位方向恰恰相反，它对脊髓压迫的危险性超过屈曲型的损伤。在侧位X线片上可见环椎向后移位，在张口位片可显示齿状突的基底骨折。其移位正好与屈曲型相反，只要在纵向牵引下，使病人颈部稍屈曲，移位即可整复。如用颌枕吊带牵引复位时需注意维持颈部微屈或中立位，宜在病人枕后部垫以软枕，在翻身或更换被褥时，应避免颈椎过伸。牵引复位后换用石膏固定，仍应使颈部维持轻度屈曲位，固定时间同屈曲型损伤。
(5)枢椎椎弓根骨折：第二颈椎椎弓根骨折常发生于颈部严重的伸展性损伤，这类损伤又被称为绞刑骨折(图93-81)。这是由于在上绞刑时，绕在颈部的绳套，其绳结的位置，正好位于颌下和枕后，行刑时，身体急骤向下的垂直暴力，使颈部产生突发的过伸性活动，从而造成损伤。这种损伤也可见于车祸或高处坠落者。第二颈椎为中心的侧位片可见枢椎椎弓根骨折，骨折线可穿越至第三颈椎引起连接第二及第三颈椎椎体的椎间盘破裂，而使第二颈椎在第三颈椎上向前半脱位和椎体向后倾斜。一般很少发生脊髓损伤和受压现象，偶尔可有轻度脊髓损伤或硬脊膜外出血。其治疗方法同齿状突过伸型骨折。
, 百拇医药
3.第三～第七颈椎骨折及脱位 中下段颈椎骨折脱位很常见，大多数因车祸、坠落和运动等致伤。因易伴有脊髓损伤，对疑有颈椎挫伤的病人，在抢救、搬运、诊断和治疗过程均应高度警惕，即使无脊髓损伤征象亦应注意预防。凡颈部有疼痛、活动受限制的病人，均应摄取清楚的颈椎正侧位X线片，如果第七颈椎未能显示，应将病人两上肢向足侧牵拉，同时用力固定躯干，以获得下段颈椎的清楚影象。有脊髓损伤，骨折有明显移位者，均应进行CT或M.R.I检查，这对进一步明确诊断和选择治疗方案均有一定的指导意义。
下段颈椎中以C5～6、C4～5损伤为最常见，引起颈椎骨折脱位的暴力有屈曲、过伸、侧屈、旋转、纵向压迫或上述数种外力复合所致，但以屈曲和过伸类型为主，其中又以屈曲型为常见，对损伤机理的了解和骨折脱位类型的准确诊断，有助于判断损伤后的脊柱稳定性和估计脊髓状况，有利于选择正确的治疗方法。
下段颈椎骨折脱位可分下列几种：
, http://www.100md.com (1)颈椎椎体压缩性骨折：单纯颈椎椎体压缩骨折比较少见，可分为屈曲型和过伸型。前者主要由屈曲暴力所致，可以是稳定性的骨折，即椎体虽被压缩，但后纵韧带无撕裂，关节突关节无脱位；也可以是严重压缩骨折伴有后纵韧带断裂，椎间盘破裂，且向椎管内突出，关节突关节脱位等属不稳定型骨折，易造成脊髓损伤。伸展型的损伤虽更为少见，然其暴力却较强大，引起椎体后缘的粉碎性骨折多造成严重的不可恢复的脊髓损伤，这是由于椎体骨碎块被压向后方，造成椎管明显变形，狭窄直接挤压刺伤脊髓所致。
治疗：对椎体骨折的治疗视其骨折稳定与否而定。一般稳定，无脊髓损伤者轻者可以支架制动6～8周，稍重者采用枕颌吊带牵引，2～3周后改石膏颈围固定6～8周，或直接手法复位石膏固定2～3个月。若不稳定者，则宜先以颅骨牵引复位，初步连接后石膏固定治疗。①手法整复：适用于无脊髓神经压迫症状者。病人仰卧于硬板床上，头与颈部向床端伸出，使颈胸椎交界处刚处于床头的边缘，近头一侧的床脚抬高，助手扶住两肩部，作为反牵引力。术者一手托住病人后枕部，一手握住下颌部，在中立位行牵引。在持续牵引过程中，逐渐放低头部，使颈椎达到后伸的目的(图93-82)整复良好者立即采用带颈石膏背心固定，在搬动、上石膏和上石膏后，颈椎应始终维持过伸位(图93-83)。一般固定时间需2～3个月。②颅骨牵引：适用于有脊髓神经压迫征象的病人，经4～6周牵引，移位被整复，神经压迫症状减轻后，带颈石膏背心固定，再经6～8周固定，直至骨折愈合。对有爆裂型骨折碎块压迫脊髓者，经牵引后症状又无明显改善，可行椎管前外侧入路，切除骨折碎块和破碎椎间盘组织，解除脊髓压迫，并同时作椎体间植骨融合术。
, 百拇医药
(2)颈椎脱位：颈椎脱位最常见于颈4～5和颈5～6之间，多由屈曲暴力引起，偶见于伸展型损伤。有时屈曲伴旋转外力，先造成后纵韧带撕裂，关节突关节脱位(单侧或双侧)、椎间盘破裂和后突，后发生椎体移位。由于暴力大小、旋转程度不同，可有半脱位(图93-84)。全脱位，单侧性或双侧性脱位之区别。全脱位后关节还可以发生跳跃或交锁，以致给手法复位带来困难。此外尚可同时伴有关节突关节骨折或脊椎后部结构和棘间韧带损伤。由于颈椎关节突关节的面呈水平位，脱位后也有可能自行整复，故对损伤后留有神经症状或体征患者，不应轻易排除脱位之诊断，对有截瘫表现摄片又未见明显脱位影像者，应进行CT或M.R.I检查，以排除撕裂的黄韧带或椎间盘的髓核突入椎管压迫脊髓的可能。特别是老年病人，椎间盘退行性变明显，弹性差、易破裂，向后突出即造成脊髓压迫症。中壮年椎间盘也已有退行性改变，椎体间滑动增加，在轻微外伤或颈部姿势突然改变时也易产生椎体半脱位和神经根受压等临床症状。
, 百拇医药 临床表现：病人主诉颈后部疼痛，转动时疼痛加重，活动受限，棘突有压痛，多数无脊髓压迫征，但多可出现神经根的刺激症状，如第四颈神经受压，病人有一侧或两侧颈三角部疼痛，疼痛可放射至两肩；第五颈神经受压，手掌的桡侧有疼痛麻木或针刺感；第六颈神经受压，疼痛可沿手的挠侧、拇指及食指放射；第七颈神经受压时，疼痛则沿中指放射；第八颈神经受压则沿环指、小指放射。由于上述神经症状存在，某些病员因肩臂的疼痛而减少活动，日久后，则可发生肌肉萎缩和关节粘连。
一侧半脱位的颈后检查将发现脱位颈椎的棘突偏离中线。下颌指向健侧，头部自伤侧转向对侧，双侧半脱位则显示脱位颈椎的下一个棘突轻度突出，头部前倾，但下颌仍在中线。X线侧位片上可显示颈椎正常的前突曲线改变或中断，小关节突一侧或双侧滑移至下关节突的尖部，原有的上下关节突关节面的平行关系破坏，上椎体常有轻度的前倾移位。
半脱位的手法复位法：不需麻醉，其操作方法基本上同环椎半脱位，所不同的是如有棘突偏离中线时，术者一手拇指需按压在歪斜的
, 百拇医药
棘突上，另一拇指按压在脱位的下一个颈椎的棘突上，在持续牵引下，将倾向患侧的颈部朝对侧屈曲旋转并向背侧过伸，同时，术者两手拇指将上下两个棘突向中线挤压，使之复位(图93-85)。对双侧半脱位病人，颈后能摸到脱位椎体的棘突向前所形成的凹陷，下一个椎体的棘突轻度向后隆起，所以术者在第一助手持续牵引下，将病员颈部向背侧过伸的同时，应用双手拇指揿压脱位椎体下一个棘突，使之复位，复位后处理同环椎半脱位。
全脱位的临床表现：由于暴力来自后上方，将颈椎上部向前下推移，使一侧或双侧颈椎的下关节突滑移至下一颈椎的上关节突前方，甚至发生关节突的交锁(图93-86)。这种脱位常伴有严重的脊髓或神经根损伤。X线侧位片可显示椎体向前移位，以及小关节的跳跃和交锁，前后位则显示棘突自中线转向侧方。颈椎斜位对准确判断骨折移位有一定价值。
, http://www.100md.com
对该类脱位或伴有神经损伤的病人，忌用手法复位，以免损伤脊髓或加重原有脊髓神经损伤。宜采用中立位颅骨牵引，特别在有交锁的情况下，充分牵引可解除关节突的交锁，以期达到复位和防止再脱位。牵引重量视病人的体重、年龄、脱位时间长短、交锁程度和位置高低而定。脱位时间短、交锁程度轻、位置高，则复位比较容易，反之需加大牵引力量，一般牵引重量在5～15kg。牵引时先沿纵轴方向依自然姿势向头端牵引，重量一开始即应加足，使交锁在短时间内获得解除。在牵引过程中应做到定时、定期进行X线床旁复查，以了解牵引重量和复位情况及密切注意脊髓神经功能变化。待交锁解除后，可渐渐放低滑车，并垫高病人的肩胛部和上胸椎部，使颈椎逐步过伸，让脱位的关节突滑至原位。复位后牵引重量要立即减轻，以维持重量1～3kg继续牵引。6周后拆除牵引，在石膏颈围保护下进行功能锻炼。
多数病人经牵引后很易整复，少数由于脱位时间长、位置低、交锁比较牢固，经多次增加牵引重量和摄片观察，甚至达到极限牵引重量15kg时，仍未见有改善，则可认为可能有骨块阻挡或软组织嵌入，如继续加大牵引重量，则会有进一步损伤椎间盘和神经组织的可能，此时可考虑在全麻下试行缓和的手法复位或作手术切开复位：病人俯卧手术台，头部置于特殊牵引架上，在颅骨持续牵引下进行手术。可选用局部麻醉，取后正中切口，其范围包括损伤椎体上下各一个正常棘突，暴露棘突和椎板，显露交锁的关节突，然后稍放低牵引架，使头与颈处在同一水平位上，在直视下应用小刮匙伸入脱位的关节突之间，利用杠杆作用将移位于前方的上颈椎下关节突撬起，使其复位(图93-87)。若交锁的关节突仍不能解除，应将下脊椎的上关节突切除一部份，以利复位。复位后可同时考虑行椎板融合术。术后维持牵引3～4周，之后用带颈的石膏背心固定8～12周。
, http://www.100md.com
(3)颈椎附件骨折：颈椎的屈曲、侧弯或压缩还可引起一侧单纯小关节突或椎弓根的骨折，棘突撕脱性骨折等，后者常由于棘上、棘间韧带牵拉或直接打击造成。此类骨折均较稳定，多无神经损伤症状。经颈部支架或石膏颈围固定即可，减少颈部屈伸活动，以利骨折愈合和减轻疼痛，固定6～8周。
(五)胸腰椎骨折 由于下胸椎和腰椎是活动频繁的部位，故胸腰椎骨折与移位颇为常见，尤以T11～12、L1～2为好发部位。就解剖而言脊髓终止于第一腰椎下缘，在以下椎管中，只有马尾神经。胸段椎管面积最小，腰段椎管最大，所以在颈胸段椎体爆裂型骨折或骨折移位易造成非常严重的脊髓损伤，而在腰椎则较少会造成神经损害。在T10以上脊柱损伤，只影响脊髓，造成上运动神经元功能障碍，出现痉挛性瘫痪。从T10～L1之间损伤，既影响脊髓也影响马尾神经。而在第一腰椎以下，发生马尾损伤，出现弛缓性瘫痪。个别神经根可以在其经过椎间孔的部位因骨结构变形破坏而遭到损伤，交感神经节位于椎体的前外侧，椎体或横突的骨折使其累及，往往造成肠的麻痹。
, http://www.100md.com
大部分胸腰椎骨折均由暴力引起，如高空坠落、车祸及重物击于背部等、脊柱可遭受不同程度的屈曲、旋转、垂直压缩或侧弯、伸展和剪式应力两个以上外力的合力作用，致使胸腰椎产生不同形式的骨折。从临床的治疗角度出发，往往把损伤分作稳定型和不稳定型两类，以便在处理上能更加重视对不稳定性骨折、脱位的治疗，也可根据主要外力的作用性质进行分类，例如屈曲、伸展、垂直压缩等类型，它也能在一定程度上反映骨折移位的特点和规律。
1.稳定性骨折 脊椎骨之间的连续、活动与稳定除骨性结构外还依靠脊柱周围的肌肉、韧带和椎间盘来维持，后者对维持脊椎骨的正常解剖关系，起着静止性稳定因素的作用，它可作为肌肉--动力性稳定因素活动的基础。这种稳定因素包括前纵韧带、椎间盘环状韧带、后纵韧带、黄韧带与小关节囊韧带、棘间韧带和棘上韧带等五种主要固定结构，它们以椎体为纵轴分别从前、中、后稳定脊柱，以维持其正常的生理和活动弧度。因此几乎所有的脊柱骨折与脱位的稳定程度均与以上所述的韧带损伤程度密切相关，凡不伴有以上韧带断裂者，骨折往往是稳定的，除骨折处有小的轻度畸形外，即使不予固定一般也不会再增加移位程度；复位后当不再容易移位，极少发生脊髓神经损伤。稳定性骨折有下列四类：
, 百拇医药
(1)椎体楔形压缩骨折：这种骨折，均系屈曲型为主的损害类型，病人由高处跌下，或因塌方、或下蹲位工作时，胸背部受冲击性外伤，使躯干在屈曲位姿势下遭受垂直性的挤压暴力，躯干极度屈曲，造成椎体前方一个或数个椎体受压，而椎体后方则受到牵拉。根据病人年龄、受伤时的姿势、暴力大小和方向不同，椎体压缩骨折有前方压缩和侧方压缩(图93-88)，或同时兼有前方和侧方压缩三种情况，从程度分则有单纯楔形压缩骨折、粉碎性压缩骨折、压缩骨折伴移位和老年性椎体压缩骨折。第1、第4类大多属于稳定型，而第2、第3类则多为不稳定型。
稳定性的骨折，受压的前方椎体厚度与未受压的后方椎体厚度相比，依原来厚度的几分之几作为压缩程度，如压缩1/5～1/3，甚至可达1/2。如受压时躯干侧向一边或处于侧身匐伏工作时，躯干一侧所受的压力超过另一侧，可产生侧方的楔形压缩。此类骨折，椎间盘、小关节韧带、棘间、棘上韧带可出现牵拉，但无撕裂伤。患者多诉说胸腰痛，腰部活动受限，其相应的棘间、棘上韧带部位有压痛，棘突间隙增宽，严重者受挤压椎体的棘突，形成后突畸形，该处压痛和叩痛均很明显。X线检查可确定压缩程度和区分稳定程度，对是否需进行复位和采取固定有指导意义。有两种情况需加以鉴别：一种是下胸椎的楔形压缩，好发于第七胸椎至第十一胸椎，它多无外伤病史，系椎体骨骺软骨发育中损伤所造成的青年性椎体骨骺软骨炎。在X线上，可见椎体相对面的形态不规则，髓核变性，椎体软骨面凹陷，椎间隙变窄和椎体边缘骨质增生等一系列改变(图93-89)。另一种则为长期负重的挑夫和搬运工人，其下胸椎或上腰椎也有轻度的楔形压缩，这是因经常负重，椎体受压的结果。在X线上，受压部位显现密度增加，皮质增厚现象(图93-90)，可认为是椎体代偿性变化结果。
, 百拇医药
对这类骨折治疗，主张不一，方法颇多，这是由于骨折是稳定的，即使不用任何外固定，单纯卧床休息也能愈合，不会导致畸形的增加，即使有轻度畸形，由于脊柱的代偿，也不会产生症状。我们认为对此类骨折的治疗，应根据病人年龄、需要、工作特点以及椎体的压缩程度来确定：对于年老体弱，骨质疏松者，因他们对功能要求比较低，或椎体压缩程度很小如1/5～1/4，对脊柱功能无影响者，可以采用早期功能操练法：即在受伤后嘱患者卧木板床休息，腰部垫以薄枕，使腰椎微伸，待急性期过去后，局部疼痛减轻，即可进行背伸肌功能锻炼(图93-91)。方法如下：先进行五点支重锻炼，病人仰卧，先练屈肘伸肩和屈膝伸髋两动作，再以两肘、两足及头枕部五点支重，将腰部与臀部抬起，使脊柱呈过伸位，恢复原位后再抬起，如此操练数次。根据体力情况和操练掌握程度循序渐进，加多操练次数和加大锻炼量。随着腰背肌力的增强及疼痛的减轻，进一步可采用三点支重锻炼，即两肘屈曲前臂交叉于胸前，以两足及头三点支重，使整个身体离开床面。第三种操练方法为俯卧伸腰锻炼，先抬头挺胸，后伸髋，最后两动作合并进行(图93-92)。这种操练难度较高，非一般病人所能掌握，但只要按此法操练，即使未达到要求的高度，也不同程度地达到锻炼目的，每次操练后仍需仰卧，患侧垫以薄枕，以巩固锻练效果，预防再次屈曲受伤。一般卧床11/2～2月后即可下地活动。练伸腰动作，但要防止一切脊柱屈曲动作，3～4月后即可恢复正常工作。
, 百拇医药
这种操练方法，不仅使压缩骨折有逐步复位可能，更重要的加强背肌锻炼，增加了伸侧动力性稳定因素，对加速骨折愈合，早期下床活动提供有益帮助。
侧方椎体楔形压缩骨折，可使椎间孔变形造成脊神经根受压，特别在腰椎，能产生使下肢感觉和运动部份障碍，必须予以手法整复。
(2)老年性椎体压缩骨折：老年人由于内分泌机能减退而骨萎缩，尤其是老年妇女停经后的骨软化症，骨质明显疏松，其负重受压的性能比纤维软骨盘还弱，所以椎体常呈鱼尾状的双凹形(图93-93)。当稍受外力挤压，如蹲下搬抬重物、滑跌坐地、老年肥胖妇女乘车因颠簸而突然沉重坐下等，虽然对椎体挤压不大，却可引起压缩性骨折。这种骨折的临床表现如发生在腰椎时，犹如急性腰扭伤，有明显腰痛和活动受限，腰部压痛，骶棘肌痉挛等症状。
X线摄片显示椎体骨质稀疏，呈鱼尾状的双凹形以及椎体前方轻度压缩。处于急性期的病人可按仰卧、腰部垫软枕以及适当服用止痛和镇静药物。一般2～3周疼痛减轻后可在支架保护下进行背肌过伸锻炼。
, http://www.100md.com
(3)椎体爆裂形压缩骨折：这种形式的骨折常由于垂直于脊柱的暴力，使椎体上下终板受挤压而造成。韧带和小关节突一般无损伤，椎间盘由于耐挤压能力大于椎体也可无破裂，故属稳定骨折(图93-94)。但由于破裂的椎体可向后突出侵入椎管，而发生脊髓或马尾神经受压症状。如同时伴有屈曲损伤时，椎体前方压缩且形成向后成角畸形，更增加了脊髓受压程度，造成截瘫或不全瘫痪。
X线表现有明显压缩，向左右膨出，超出正常椎体的边缘，侧位需特别注意椎体后缘，碎骨片有否突入椎管和有否向后成角。CT片和磁共振对诊断有否脊髓神经受压有特殊作用。
对此类骨折的治疗，如无脊髓神经损伤，可卧床休息、或用石膏背心维持伸直位固定，2～3月后拆除石膏行功能锻炼。如有脊髓神经受压需作减压手术。由于后路减压往往不太完全，且有破坏椎体后方附件的稳定因素，因此脊椎侧前方减压，同时进行椎体间融合术，是目前首选方法，这样既解除对脊髓或马尾神经的压迫，又可得到脊柱的进一步稳定。
, http://www.100md.com
对于青年病人，健全的椎间盘，其承受冲击的能力大于椎体，垂直的暴力常使椎间盘冲压椎体的软骨板，致使椎体松质骨局限性压缩。这种局限性压缩性骨折，在侧位X线片上即显示为外伤性Schmorl结节。也属稳定型骨折，急性期需卧床休息2周左右，然后用支架保护，4周后可下地活动。
(4)第一～十胸椎骨折：这段脊柱的正常解剖曲线向后凸，且有肋骨附着，故活动范围甚少，因而骨折、脱位少见。椎体多为压缩性骨折，且均较稳定。而少数暴力大，伸直型的损伤可造成不稳定骨折移位和截瘫。
2.不稳定性骨折 当脊柱骨折脱位，伴有严重的韧带损伤，破坏三个以上静止性稳定因素时，骨断端和关节将失去韧带的约束，使移位明显增加，容易造成脊髓或神经损伤。这种不稳定性骨折，常见于重度屈曲，后伸暴力，旋转或剪式应力型骨折。易造成不可挽回的恶果。属于此型骨折有以下几类：
(1)重度椎体压缩或粉碎性骨折：这种屈曲型损伤，暴力较为强大，致使椎体压缩在1/2以上，甚至挤压成粉碎状，骨折碎片向前方突出由于暴力大而连续作用，致使椎体后方的关节和韧带也发生撕裂和骨折(见图9368)。如棘突撕裂性骨折，前、后纵韧带撕裂等。脊柱过度屈曲成角，可以引起上椎体的前下角，插入下一个骨折椎的上面，形成一个三角形凹陷；一椎体的前上角也可插入上一个骨折椎体的下面，形成楔形压缩。同时又可发生椎间盘破裂和髓核突出，易造成脊髓损伤，是典型不稳定性骨折。此外在屈曲的基础上常伴有旋转的暴力，这种合力所造成的胸腰椎骨折和脱位，是在T10至L1这一过渡区段内最常见的发病机理。合并脊髓神经损伤的机会最高。
, http://www.100md.com
一般X线正侧位即能明确诊断，但应正确估计损伤范围和程度、暴力形式和畸形情况以及脊髓、神经的损害程度，这对正确估计预后和指导治疗有一定意义。对此类损伤，不管有否脊髓或神经损伤，最主要治疗原则首先是复位，第二是牢固固定，第三才是脊髓神经功能的恢复。因为没有牢固固定，很难获得一个稳定而无痛的脊柱，即使脊髓或神经无损伤或损伤后已恢复，也可因不稳定的脊柱、或渐进的成角畸形，造成迟发性神经损害。现在大多数学者都同意，即使在有神经损伤的情况下，椎板切除也是禁忌的。因为这种处理增加脊柱的不稳定性，且侵入椎管前方的骨折碎块无法充分切除，使椎管减压得不到彻底的目的。相反将移位的脊柱复位，可能使脊髓和神经组织得到最好的复位。但对有附件骨折脱位，疑有骨折碎片从后方压迫脊髓，或从前方压迫脊髓可能性较小时，有选择地作局限性椎板切除或一侧椎板、椎弓根切除，从椎管后方探查脊髓，并作直视下复位，和采用金属支架如Harrington棒内固定，也不失为可考虑的治疗方法。这种切开复位行内固定的病人仍需保持卧床2～6周，然后带石膏背心或腰围固定3～4个月，直至X线片显示融合为止。
, 百拇医药
对于椎体粉碎性骨折者，复位后很难维持其稳定者，或同时伴有后方附件骨折者可采用早期经后路脊柱融合术，融合范围包括上下各一个正常脊椎。为了正确定位，可用注射针头刺钉在棘突上，手术时拔除，这种定位方法可万无一失。融合方法很多，常用的有棘突椎板小关节突植骨融合法(图93-95)。和H型植骨融合法。
(2)椎体骨折与脱位：这类损伤常由于上背部遭受突然撞击时，不但使脊柱极度屈曲造成骨折，并有一种向前推进的分力，使受力部位因韧带拉断或小关节囊破裂或椎弓根骨折而被推向前方，小关节突可脱位或交锁(图93-96)。Chance骨折为典型的这类损伤，其骨折线通过椎体及椎弓，经椎弓根呈水平断裂直至棘突。常发生在汽车坐位缚带伤(图93-97)，当急刹车时患者缚带部(常为下腰部)被强有力的缚带拉住，而其上身未受缚部位则急剧向前冲击，结果在动与制动交界部位发生骨折脱位。这种骨折具有不稳定的骨折线，因此此类骨折常属不稳定型。需复位后外固定或切开复位后应用哈氏棒或脊柱钢板作内固定术。
, http://www.100md.com
(3)剪式型骨折脱位：常在严重的损伤下，椎体之间发生剪式应力型骨折，即骨折发生在椎弓根或关节突，椎体则发生错位。这种类型损伤经常发生完全性截瘫，如移位不多，又发生在腰椎，可保存部分或全部神经功能(图93-98)。
不稳定的剪力骨折脱位处理同屈曲-旋转型骨折脱位。
(4)伸展性骨折：此类损伤较为少见，因前纵韧带很坚强，且外力作用后，后伸机会较屈曲少。这种损伤见于高空坠落时，腰部受物体阻挡或舞蹈、戏剧和杂技演员表现特技时，脊柱在过伸姿势时受伤，从而发生脊柱后方附件的骨折或骨折脱位及前纵韧带撕裂，造成不稳定型损伤。处理原则同椎体骨折脱位损伤，需石膏背心固定于中立位，或早期切开复位内固定或脊柱融合术。
(六)胸腰椎骨折的治疗
, 百拇医药 1.稳定性骨折 椎体压缩不超过1/3，无合并小关节脱位、椎体骨折，又无合并截瘫者即为稳定性骨折。可采用上文已述的过伸位石膏背心固定或卧硬板床，腰部垫枕同时进行5点支撑法，3点支撑法及4点支撑法的腰背肌肉锻炼等疗法。
对于椎体压缩在50%以上一般需采用手法复位，石膏固定于脊柱过伸位，固定时间要足够，需3～4个月，以防止出现渐进性的成角畸形。手法闭合复位方法很多，但主要原理是一致的，即使已压缩成角的椎体与皱折的前纵韧带重新呈过伸状态，依靠前纵韧带的坚韧性，使压缩椎体得以重新拉开(图93-99)。为减少病员的痛苦和松弛痉挛的肌肉，可给于适当的强力止痛药和局部神经浸润麻醉。常用的复位手法有以下几种：
(1)双踝悬吊复位法：骨折部位用1%利多卡因10ml浸润麻醉下，患者穿妥适宜的棉制背心，并俯卧于复位架上，两踝部用厚棉垫保护，而后将通过滑车的悬吊带牢固地绑扎于脚踝部，再将患者的两下肢逐渐向上拉起直至腰部呈过度伸直状态。有时须以手法轻稳地向下方按压脊柱后凸处，以助复位。复位后即以石膏背心固定，背心前面的上缘中部须抵胸骨柄，其两侧应以弧形的方式，至腋部下方约三横指宽的部位，下缘中部须恰在耻骨联合，其两侧应低于腹股沟韧带，以限制髋关节屈曲，背心后面的上缘至肩胛骨中部，下缘至臀部，除在髂骨嵴、骶部应有厚棉垫保护外，对腰部应予以塑型(图93-100)
, 百拇医药
(2)两桌复位法：患者俯卧于两个高度不同的桌子上，上肢和下颌伏于高桌上，下肢自大腿中部以下伏于低桌上，而躯干全部悬于两桌之间(图93-100)。借病人躯干的重量，使胸腰部悬空和使脊柱逐步后伸。一旦后凸畸形消失，估计压缩的椎体形状恢复，立即用石膏背心给于固定。采用此法术者常需在后凸部位加压，以助复位。此外病人对此体位常难于支持，助手需维持其体位，避免病人松手跌落于地。
(3)肾托法：让病人仰卧于手术台，脊椎骨折部置于肾托上或腰桥的顶部，然后逐渐摇起肾托，将病人胸腰段挺起呈拱桥形，使脊柱呈最大限度的后伸(图93-100)。维持2～5分钟后，即采用石膏背心或支架固定。
上述方法和原理可在不同地点不同场合，因地制宜地采用相类似的方法进行复位，如人背人复位法，胸前或髋前垫高复位法。术者也需在背部施用一定压力，以助复位。在固定期间应加强背肌的锻炼，以预防背肌萎缩和腰部软组织粘连。可采用伸髋和背伸两种活动进行操练。
, 百拇医药
2.不稳定性骨折 指椎体压缩超过1/2，椎体的暴裂性骨折，并有小关节骨折，跳跃交锁或椎板骨折，造成负重功能的障碍，尤其合并截瘫等神经损伤的患者应积极采取手术治疗方法，以纠正脊柱畸形及移位，迅速减压，去除骨折碎块和血肿对脊髓硬膜囊神经的压迫。常用的方法有上文所述的后路、前外侧的骨块切除减压。术后的钢丝、棘突钢板、Harrington棒内固定等。尽量恢复椎管的矢状径容量。
近年来脊柱内固定手术尤对胸腰段骨折又有新的固定方法。经椎弓根螺丝钉固定脊柱在国际上及国内越来越受到重视，尽管固定器种类很多，但设计原理均按椎弓根的解剖特点和力学特征制订的。螺钉是连接固定器产生作用的"中解"，椎弓根是固定器械的基础，从测量尸体椎弓根的水平直径和垂直骨径中，发现水平直径自T12～L5由9mm增至15mm，因此采用3.6～4mm的螺钉，通过椎弓根应毫无困难的，椎弓根内侧壁与脊髓与硬膜囊尚有2～3mm间距，神经根紧贴椎弓根下侧缘，由此椎弓根内侧孔下方是螺钉钻入椎弓根的最大危险区，而椎弓根上方和外侧则是绝对安全的。
, 百拇医药
(1)手术适应证：胸腰段不稳定骨折移位合并截瘫；压缩椎体超过1/2不稳定性骨折，有或无截瘫；爆裂性椎体骨折，椎管矢状径变窄；椎体骨折后椎体骨挤压脊髓及硬膜囊，有或无截瘫者；新鲜的外伤性椎弓根断裂造成椎体滑脱，马尾受压症状出现，或椎弓崩裂，颊部不连症，椎弓根发育不良，造成滑脱，有神经根症状者。
(2)手法方法：全麻、俯卧位，切开椎板暴露病椎，寻找上关节突下缘与横突中心的交点选定为钻孔点。自此点向外侧倾斜10°～15°钻入克氏针定位(图93-101)。4枚针(隔病椎、如腰1骨折，选择T12和L2)，经X光摄片鉴定定位准确之后扩大椎弓根孔，克氏针探查四壁确在椎弓根内，再钻入复位捧4根(两侧上、下各1根)，后放置三维椎弓根短棒。持复位棒手法复位，在恢复后柱高度之后，进一步作过伸复位，尽量达到解剖复位。如果合并截瘫，证实椎板损伤及血肿压迫，同时做椎板减压。用复位棒矫正畸形，在解剖复位位置下，拧紧螺丝，此时即能达到满意的解剖对位及坚强内固定。予骨折处同时植骨。无须外固定(图93-102)。对于下腰椎的滑脱依此法，注意腰5作螺丝钉内固定时除对矢状线呈10°～15°进钉外须向足侧呈15°的倾斜，以符合腰5的生理弧度，与螺钉固定在骶1上关节突的外下缘除与矢状面呈30°～40°倾斜进钉外，还须向足侧呈40°～45°的倾斜角，以符合前倾骶椎的解剖特点，下腰椎的慢性滑脱不必强求使滑脱Ⅱ°回复到I°或0°，仅作椎间减压即行，同时作椎旁横突植骨，对于新鲜外伤性椎弓断裂而致滑脱应尽量作到I期达到解剖复位，如有必要时可作椎板减压，效果良好。Roy-Camillje钢板手术方法相同，由于钢板为多孔，可注意调整在椎弓根上下进钉位置。
, 百拇医药
(3)椎弓根生物力学的特征及设计原理 椎弓根是脊椎最坚强的部分，呈圆柱体，周有坚强皮质骨构成，中心仅含少量松质骨，即使患者有骨质疏松，但椎弓根仍能保证坚强的固定，Sfettee等采用多节段钢板螺丝钉内固定，即通过椎体这个椎弓根"力核"(Force-nucleus)中心，所有从脊柱后方传至椎体的力都必然通过此点，所以根据以上生物力学的特点设计一个螺丝钉经椎弓根进入椎体，也就能依靠脊柱稳定三要素(三柱)复合结构而提供坚强的内固定，椎弓根的生物力学测试中发现对螺钉有很好的"握紧(grip)"作用。坚强内固定的设计另一目的是提高植骨融合率。如椎弓根崩裂，外伤性椎弓断裂引起的椎体滑脱即可作椎弓根融合，效果较佳。由于经椎弓根短棒固定器能达到三维坚强固定，设计合理，较已往使用的Harrington棒有更多的角接触面，后者仅固定上下二点，切口长，创伤大，椎体之间仍有活动存在。Lugue钢柱有所改进，固定点多，但仍须穿椎板作钢丝结扎，有损伤脊髓之虑，切口长创伤大，这二者唯一的缺点就是在完全解剖复位情况下才能进行内固定，但对于椎体严重滑移错位，前后移位仍缺少主动有效复位手段，这是于椎弓根螺丝钉的能作到解剖复位所不能相比的。
, 百拇医药
(4)临床的若干问题及处理：①并发症：当螺钉进入椎弓根时，由于矢状位掌握方向不妥会造成穿透椎弓根而损伤脊髓和神经根，这对椎弓根与横突标志识别不清。短棒经椎弓根螺钉内固定术掌握上关节的下外缘与横突中点连线进针，保持与矢状面呈10°～15°角，以上并发症完全可以避免，选择好进钉点的方向，先由克针插入3cm至椎弓根内，确定椎弓根四壁无穿透迹象，提示定位准确，如术中辅以X线透视更加安全可靠，因此对椎弓根定标正确，上述神经损伤完全可以避免。②脊柱融合术：Roy-Camillie钢板并施行不作脊柱融合，经椎弓根短棒螺钉内固定术Dick主张作经骨折椎的椎弓根钻孔，向椎体作自体松质骨移植，填塞椎体复位之后的骨缺损，可早期产生椎体前部的愈合，可不作椎体后柱融合。经椎弓根短棒螺钉内固定器(Dick棒)适用于不稳定骨折，复位满意，内固定坚强确切，对椎管内骨块可直接或间接复位，扩大椎管，恢复矢状径容量，解除压迫，有利于早期康复，术后2～3周即可起床活动，减轻护理工作量。③对于有I～Ⅳ度滑脱的患者，除了急性外伤性椎弓根断裂滑脱外，采用Roy-Camillie钢板或Dick棒并不能达到满意复位，也不必强求复位至0°。但切除腰5松动的椎弓，暴露L5神经根，切除近侧部分椎体减压，用Cobb骨锉插入椎间隙，才能使L5有复位可能，用Roy-Camille及Dick二法的螺钉的拉力，要想达到滑膜椎体的复位，并不满意，但内固定可解除植骨融合前存在的椎弓滑脱剪力(Shearing Strain)，有利于避免和滑脱加重。
, 百拇医药
Harrington，Luque固定器均存在不少的缺点及并发症，椎弓根螺钉的应用，为脊柱外科，包括对骨折，肿瘤开辟了一个新的内固定途径，它具有不干扰椎管，符合生物力学固定原则，易做到满意解剖复位，内固定坚强牢靠确切。但开展这项手术时，必须慎重，要熟知脊柱，椎弓根及周围组织的解剖，以防盲目开展，造成不良后果。
【外伤性截瘫】
外伤性截瘫系指脊柱外伤后脊髓功能部分或全部丧失的一种临床表现，以区别于脊髓本身和髓外疾病影响脊髓的非外伤性截瘫，它可由脊髓、马尾神经或脊髓与马尾综合损伤所造成。由于有明确的损伤病史和临床表现，诊断不难确立，但在治疗上一旦确定为脊髓横断性损伤，目前无特效方法治疗，最终将造成受损水平以下部位的终生性瘫痪。
损伤原因有：①脊椎和脊髓或神经根开放性损伤，大多为火器伤、爆炸伤所致，多见于战争时期。②闭合性脊椎骨折脱位，影响脊髓或马尾，多见于和平建设时期的工矿、交通和运动创伤。因脊髓损伤部位与程度不同，临床表现也根据病理表现和恢复程度大致可分为震荡、牵拉性损伤、挤压或断裂伤。从瘫痪部位考虑可分为高位截瘫和低位截瘫。以瘫痪的形式可有痉挛性和弛缓性瘫痪之分。胸10以上脊髓损伤，由于大脑对受伤水平以下的脊髓失去了上运动神经元的控制，而表现了下运动神经元活跃和脊髓反射弧亢进，此时临床表现的特点是：肌张力增高、肌肉呈无意识的痉挛性收缩、反射亢进。有意识的肌肉主动收缩丧失和感觉缺损。胸10～腰1的损伤，可同时伴有脊髓损伤和部分神经根损伤。腰1以下为马尾损伤，为下运动神经元功能障碍，即为弛缓性瘫痪：肌肉缺乏张力，运动、感觉和反射均消失。由于脊髓、马尾损伤尚有完全和不完全之分，故临床表现有时较为复杂，需详细鉴别和诊断。
, 百拇医药
(一)脊髓神经震荡伤 脊髓神经因外伤受震动，神经细胞和传导纤维未受到解剖结构性破坏，病理改变仅为水肿、散在性点状出血，伤后出现暂时性的生理传导困难。在损伤水平以下的运动、感觉、反射与内脏功能不完全性障碍，最早在数小时后，就可出现恢复现象，一般在数日至2～3周后，功能可完全或大部份恢复。
马尾神经挫伤、牵拉和轻度脊髓受压、挫伤，功能极易受到影响，其病理改变也可能类似于震荡后的变化，但其恢复时间较长，常需数周至数月(一般为3～4个月)的观察，才能有否恢复的预兆。
(二)脊髓受压伤 脊柱骨折移位、粉碎性骨折小骨片移动或骨折脱位后使局部骨性解剖关系发生紊乱、椎间盘破裂突出、黄韧带破裂和椎管内血肿形成等因素均可引起脊髓受压。这些因素大多使椎管变形和缩小，使脊髓遭受压迫。早先亦表现为弛缓性瘫痪，从临床表现上很难与脊髓休克、脊髓横断伤相鉴别，但可进一步作CT或磁共振检查，这对脊髓受压症的鉴别诊断有一定帮助。如诊断明确，应及早手术解除脊髓受压因素，避免压迫时间过久，使脊髓因血液循环障碍，发生软化和萎缩。在解除压迫因素后，脊髓功能可部分或全部恢复，特别对那些肌力差，感觉迟钝或神经根性痛的不全瘫痪的患者，更应积极采取手术减压措施。
, 百拇医药
(三)脊髓横断性损伤 多发生于腰2以上的严重脊柱骨折与脱位的病员，好发部位为颈5～6和胸12腰1。脊髓损伤后，其损伤面以下的躯干、肢体的感觉、运动和反射均消失，大小便也失去控制能力。在横断伤的早期，产生脊髓休克，即肌肉松弛性瘫痪、感觉和反射完全消失，由于膀胱反射消失，则发生弛缓性尿潴留，直至膀胱被尿液胀到最大限度时，尿液才点滴溢出。此种脊髓休克现象可维持数日至数周，随着休克期的过去，切断水平以下躯干和肢体的肌肉，由松弛转为痉挛，腱反射转为亢进，膀胱反射亦有恢复，如刺激会阴部或腹股沟皮肤时即可引起不自主的反射性排尿，但感觉始终无恢复，同时出现病理反射，更进一步证实了脊髓横断性损伤存在。
脊髓的横断伤由于受伤部位和损伤程度不同可出现不同体征：在脊髓半横切损伤，损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温度觉消失；颈脊髓部分受压者，由于控制上肢运动的锥体束位于脊髓内侧，而控制下肢运动的锥体束位于外侧，因此有时下肢可发生瘫痪而上肢仍可活动；颈脊髓前方受压严重者，可引起前侧脊髓综合征，即出现四肢瘫，但下肢和会阴部仍保留位置觉和深感觉。
, 百拇医药
1.高位性损伤 由第七颈椎以上的损伤所致，颈1～2脊髓损伤，因水肿或血肿波及延髓或因膈神经麻痹，引起窒息而危及生命；第六颈椎水平损伤，因保留颈5、6脊神经，三角肌、二头肌未受影响，其收缩使上肢常处在外展、屈肘位；颈7平面横断，则颈8胸1神经根受损，出现该神经支配的大小鱼际部小肌肉的瘫痪和萎缩。颈部脊髓神经横断，还可造成交感神经功能消失，致使损伤平面以下皮肤不能出汗，影响体温调节，病员出现严重的高热，在气温较高的地区和季节需采用降温措施作为主要治疗方法。感觉反射缺损也反映在双侧上肢，如肱二头肌反射异常，说明颈5、神经受损，肱三头肌反射异常，为颈6、7神经受损。
2.低位性损伤 这是胸腰椎交界部位骨折脱位后最常见的并发症，由于其解剖特点，支配腰骶部的脊髓和脊神经均位这段区域内。因此这一区域的损伤可发生下面三种可能：①脊髓断裂水平的神经根完好，此种情况可发生在极低位的脊髓断裂伤；②脊髓断裂伴有同水平的部分神经根损伤；③脊髓与神经根均断裂，如发生胸11水平的损伤，易造成脊髓和在椎管内伴行的脊神经根同时断裂。通常总是累及腰、骶神经，造成低位截瘫。鉴于上述损害水平的不一，有可能使部分腰神经根少受累及，另外神经根是有髓鞘的神经，较之脊髓可忍受较大的挤压，即使损伤后，只要断而不分离，仍可逐渐再生，所以在治疗中应尽一切可能保护神经根，以免再受伤，最大限度保存肢体功能。
, 百拇医药
低位性截瘫的临床表现：最终恢复一部分低级中枢脊髓的反射作用，呈痉挛性瘫痪和反射亢进；而另一部分则失去下运动神经元的控制，成为弛缓性瘫痪。这两种情况混在一起，就需进行详细分析和检查，以确定损伤范围、程度和估计恢复的可能性。
3.马尾神经损伤 这种神经损伤见于腰1以下的外伤性损伤，由于马尾神经所处的椎管较为宽大，只有严重骨折和错位，才引起马尾部分或全部断离。如完全切断，断面以下的肢体感觉、运动、反射完全消失，膀胱失去脊髓神经支配，不能自主性排尿，出现满溢性尿失禁，故总有大量尿液潴留在膀胱中。膀胱肌肉被迫膨胀后，始可出现反射性收缩而排尿，此即所谓自主性膀胱。由于排解力弱，故每次均不能将尿排尽。马尾神经和其他周围神经一样，如损伤不严重，可以再生而恢复其功能，如神经不能再生则成为永久性弛缓性瘫痪。
(四)外伤性截瘫的诊断 重点则应对脊椎损伤的病因、程度范围和脊髓有无损伤以及损伤范围、程度作出明确诊断。其检查方法有：
, 百拇医药
神经系统检查：脊髓神经损伤的诊断应分别从运动、感觉、反射和植物神经系统等四项内容分别予以检查，详细记录检查结果，以便与此后逐日的神经检查结果作出比较，以便估计预后的好坏。
通常在损伤平面以下运动及感觉暂时或不完全性丧失，在数日或数周后逐渐恢复者，说明脊髓未完全断裂，为脊髓震荡或脊髓受压；如出现脊髓休克症状时，损伤在数小时后，出现某些部位反射的恢复如肛门反射和阴茎勃起反射，下肢的肌张力逐渐恢复，出现痉挛性瘫痪，但皮肤感觉及主动活动仍丧失，说明脊髓被严重挤压或已发生横断性损伤。
如脊髓外伤后两足或下肢始终存在感觉或脊髓休克后，两下肢感觉逐步恢复，说明脊髓神经通路未阻断或未完全阻断，肌肉运动有可能全部或部分恢复。此时若无病理反射和痉挛性肌张力增高，则说明肌肉运动功能恢复可能性极大。受压较久或受压较严重的脊髓，总是先恢复感觉，后再恢复运动，且运动恢复较慢，此时有必要加强被动的功能锻炼，避免关节僵硬和软组织粘连，一旦运动恢复即能很好活动关节和肢体。
, 百拇医药
如脊髓损伤后短期内即产生剧烈肢体疼痛，且肢体感觉正常或存在过敏现象，说明有神经根的受压现象；下肢感觉存在，但出现下肢病理反射或反射亢进或踝阵挛，说明脊髓有受压现象。诊断和定位诊断明确后，必要时需手术减压，某些脊髓神经横断病员，在休克期后，病员常反映瘫痪了的指(趾)端或肢体有麻木、刺痛、酸胀或蚁行等感觉，但针刺这些部位不能测得痛觉或其他感觉，这是由于脊髓神经断端胶质增生，疤痕形成与收缩所致，而不是神经再生的表现。
综上所述肢体感觉功能存在或恢复是测定脊髓功能损伤程度和有否恢复可能主要依据之一，按皮肤感觉的节段分布进行检查大致可反映出损伤水平(图93-103和表93-1)。
特殊检查：包括一般X线正、侧、斜位摄片；CT；磁共振；腰椎穿刺和脊髓造影均可在诊断脊椎和脊髓损伤水平、程度和范围方面提供直接或间接证据，结合临床表现，基本上能反映损伤的面貌。
, 百拇医药
X线检查能清楚地显示脊椎关节突关节、椎弓根骨折、移位情况，椎管的变化以及有否金属异物进入，能粗略地估计脊髓损伤可能性，结合神经系统检查，可进一步判定脊髓或神经根的损伤程度，然而对于那种瞬间脱位的患者，或在搬动后自行复位者，骨折、移位不很明显，脊髓损伤却很明显，特别在颈部，宜提高警觉性，在腰椎由于椎管较宽大，即使出现明显椎体移位及小关节突交锁，也可无明显脊髓或马尾损伤。所以单纯从X线摄片上能说明可能性，不能片面地下结论。
CT和磁共振均为一种无损伤、无痛苦的检查，它们能反映骨折、脱位或椎间盘破裂后对椎管形状的影响，如椎管前后径的变化或有无组织突向椎管内，结合临床检查能较好反映椎管狭窄和脊髓受压的程度，特别是椎体爆裂伤，椎体楔形压缩骨折，向椎管成角或伴有椎间盘突出、黄韧带破裂压迫脊髓均能清楚显示它们之间受压关系，并能给手术定位、入路和手术范围提供明确目标，减少了手术探查时的部分盲目性。
腰椎穿刺和脊髓椎管造影：腰椎穿刺与颈静脉压迫试验虽对测定蛛网膜下腔的受阻情况有一定的帮助，但对诊断脊髓神经的损伤意义不大，因为脊髓完全断裂或不全断裂，均可显现脑脊液的不流通或完全被阻塞，故一般不常规应用、对有截瘫逐渐加重，知觉平面逐渐上升，提示椎管内血肿不断扩大时，采用腰椎穿刺，可能对诊断有一定帮助。另外，外伤病员如骨折脱位稳定后，出现脊髓受压，下肢感觉运动恢复慢或出现踝阵挛等肌张力增高情况，也可行腰椎穿刺，了解有否受压，进一步作脊髓椎管造影，CT、或MRI，以显示确切的阻塞水平，为及时解压提供依据。
, 百拇医药
(五)外伤性截瘫的治疗 包括急救处理、创伤早期处理和创伤后期处理三阶段。这样可根据各阶段的特点采取有效的处理措施，避免损伤的加重。
1.急救处理 这种处理常在受伤当地或首先接诊医疗机构，包括初步检查、简单处理和搬运输送到上级医疗单位等一段时期内。由于程度不同的脊髓损伤，其早期的临床表现大都是截瘫，可能存在震荡伤、受压伤或脊髓横断伤等不同情况。因此急救和初步检查时就需特别小心，预防进一步脊髓损伤。首先在处理其他损伤时，如大失血或内脏损伤时应考虑到脊髓损伤的可能，尽快作出诊断，提供暂时预防措施，优先处理危及生命的病变，待稳定后再处理脊髓问题；在搬运或搬动病人时，由于不了解脊椎和脊髓损伤水平，范围和程度，故均应使脊柱处于中立，避免屈曲或过伸式搬动。在检查床上检查或摄片时应卧于硬板上，采用滚动方式，始终保持脊柱中立位。决不能认为已经出现截瘫而不注意搬运，这样不但增加病员痛苦，而且有可能使不完全损伤成为完全损伤，造成不可挽回的残疾。
2.创伤早期处理 此种处理常在明确诊断后，对造成截瘫的原因有了概括的了解，除对明显的开放性脊髓损伤为预防感染和出血需立即进行手术清创术外，对闭合性损伤者常需作血、尿常规和肝、肾功能检查和某些特殊检查，待患者急性期损伤稳定后，(一般在3～5天内)作出进一步处理。如果全身创伤不重而脊柱移位造成截瘫原因非常明确，也可立即予以早期复位，及时解除脊髓受压，以利功能恢复。
, 百拇医药
早期处理包括以下几点：
(1)早期减压：方法有牵引及手法复位减压和手术切开减压两种，减压后可根据脊柱的稳定程度采用卧床、外固定或内固定等不同方法，以保持脊柱的稳定性，加速骨折愈合，减轻和消除脊髓受压和骨折迟发性移位和脊髓迟发性损伤。
一般对颈椎骨折脱位采用颅骨牵引或颌枕吊带牵引，复位效果大多满意，如有不稳定因素存在，可在截瘫恢复后或有纤维连结基础上再作颈椎或颈枕融合术。对于牵引复位减压后截瘫无恢复希望者，为增加颈椎力量，减少疼痛和预防畸形，亦可行颈椎融合术，不宜作早期手术减压，除非骨折脱位经牵引无法达到复位减压目的，可行后路椎板减压，同时作颈椎融合术。
对胸腰椎骨折移位者宜对不同类型区别对待，因椎体压缩骨折明显向后成角引起脊髓受压或造成截瘫，为恢复椎管的原有口径可先试行手法复位加石膏外固定；如有小关节突交锁复位困难者或少数椎板凹陷骨折，骨片突入椎管压迫脊髓和神经根，去除骨片后神经根可获再生希望者，可从后路切开复位，椎板切除减压，一期探查椎管和脊髓组织，同时采用金属支架作内固定；如有爆裂型椎体压缩骨折，破碎的骨折片突向椎管或椎体压缩骨折明显向后成角，可采用椎管前外侧减压，切除椎弓、后突的骨折片和后突的部分椎体，同时作椎体间融合术。
, http://www.100md.com
此外，对非完全性截瘫，在观察中神经症状逐日加重提示椎管内血肿压迫者；不完全性截瘫有原因或无原因可查及者，也应及早采用手术减压措施。应该强调的是：椎体骨折脱位后常由于不稳定而造成截瘫；如再切除椎板更增加了脊柱的不稳定性，尽管现在可采用哈氏棒等金属杆固定在远离损伤水平的椎板上，但损伤部位的稳定总要受到影响，其次为解除椎管前方的受压因素，椎板减压有它的局限性，因此不应常规进行椎板切除减压术。
(2)尿路感染的防治：截瘫病员应尽早留置导尿管，以利定期观察排尿量，预防尿路感染并较快地建立自主膀胱。方法如下：在无菌技术下插入F14～16号导尿管，最好带有气囊的硅胶管，而后与通到一较大瓶内的橡皮管连接，以引流尿液，有时亦可借Y形玻璃三通装置和橡皮管一端连于悬吊在适当高度的冲洗瓶，另一端连于接尿瓶。尿液引流以间断方法为佳，将通向导尿管的皮管夹住，每隔4小时松开夹子引流1次。每日可用无菌生理盐水或3%硼酸水200ml(或1∶1000呋喃西林液)冲洗膀胱1～2次。在操作时使集尿袋始终保持低水平，避免尿液倒灌至膀胱内，导致逆行性感染。待脊髓休克期过后，夹子开放可让病员自己掌握，并指导病员经常体会膀胱充满的感觉，和放开夹子轻压下腹部使尿液排空后的感觉，建立自主膀胱，形成反射性排尿。按上述方法处理膀胱和尿道可减少感染膀胱亦不至于扩大或缩小，这有利于自主性膀胱的形成，一旦这种反射性排尿建立，导尿管即可去除，行自动排尿试验。排空良好者残余尿应少于膀胱容量的1/4，又没有明显尿路感染，可不再放置导尿管。否则仍需留置导尿管继续进行训练。
, 百拇医药
在留置导尿管期间应每隔1周更换导尿管1次；为预防和控制尿道膀胱感染，除应注意尿的酸碱度外，还应鼓励病人多饮水，同时适当地给予有效的抗生素治疗。
一旦发生尿路感染，应积极处理。让病员大量饮水，每日约在3000ml左右，或用等渗葡萄糖盐水静脉滴注予以补足，能使患者每日保持尿量1500ml以上，在细菌培养和抗生素敏感试验基础上选择合适的抗生素，同时可服用小苏打片1g，每日4次，维持尿液碱性，增加抗生素的治疗效果及延缓细菌的抗药性，如感染不易控制，必要时可考虑耻骨上膀胱造瘘，以利引流。
(3)排粪：截瘫发生后，运动神经的损伤使肛门括约肌松弛，而植物神经系统的失控使肠蠕动减慢减弱，大便秘结。待脊髓休克期过后，则出现大便失禁。因此在便秘时应每隔3日灌洗肠1次，有时需用戴橡皮手套的手指将粪块取出；对大便失禁者，可服用小量鸦片酊。待反射机能恢复后，可教导和鼓励患者有意识地使腹内压增加，运用腹壁肌肉，以助排便。有时可口服缓泻剂或用开塞露协助排便。
, 百拇医药
(4)防治褥疮：截瘫早期，由于患者在遭受重大创伤后疼痛以及各种正常生理活动障碍，意志消沉和悲观，和对疾病缺乏护理知识，经常卧床不翻身，极易产生褥疮。一般静卧4～6小时后即可在骨骼隆起部位如骶尾部、跟骨后部等处发生皮肤受压而产生褥疮，尤以卧于不平整而潮湿的褥单者为甚。皮肤受压后先为局部发红、水泡，如继续压迫，发红皮肤逐渐转为黑色，如压迫严重，局部皮肤坏死，可深达筋膜骨膜，甚至骨骼外露。由于该部位失去神经营养性支配，肉芽生长和组织修复缓慢，加上继发性感染和再次经常性受压，常使褥疮难于愈合。
褥疮防治的主要原则是经常翻身，不使骨骼隆起部位较长时间受压。具体细则有以下几点：①经常使受压部位保持干燥清洁，可擦用爽身粉，②受压部位可用75%酒精或红花酒精浸液擦磨局部，以改善局部的血液循环；③勤翻身和变换体位，每2小时翻身1次，凡有骨突出处，均应用软枕、棉垫或垫圈、气圈垫好，防止皮肤受压或与坚硬物体接触。
如褥疮已经发生，应积极处理，否则血浆渗出与出血，不但可引起血浆蛋白过低与贫血，而且如疮面处理不当继发感染，还可引起败血症。在治疗褥疮时，根据疮面大小，伤面颜色，有否水肿等应很好估计蛋白损耗，适当增加营养，避免再受压，局部应用活血中西药物，勤换药，防止伤面严重感染，红外线等理疗措施，局部皮肤按摩，能促进创面愈合。对较大褥疮，靠其自愈有困难者，可在患者全身情况局部伤面情况好转后，作疮面一次切除术，同时作带蒂皮瓣(如局部转移皮瓣等)或游离植皮来消灭创面。
, 百拇医药
3.创伤晚期处理 此阶段特点是脊髓损伤后后遗症状处于衡定，该恢复的已经恢复，未能恢复的已经成为痉挛性或弛缓性瘫痪。患者的心理状态已趋稳定，迫于改善功能和独立自主生活的愿望，对各种治疗都抱有兴趣和希望。因此易调动患者积极性进行必要的适当的治疗。
治疗的特点是积极进行肌肉和关节功能锻炼，最大限度改善肢体功能。由于截瘫病人在其损伤水平以下缺乏主动运动，久而久之，肌肉出现萎缩，骨骼脱钙而疏松，关节逐渐僵硬出现活动次数减少，还可产生其他一些并发症。为防止上述现象发生就需鼓励患者进行适当的功能锻炼，如翻身、起坐，在上肢的帮助和上身的带动下进行腰部或行走的锻炼，对关节可采用被动屈伸锻炼，以防止僵硬。对有挛缩的关节或肢体，也需行早期的被动活动，手法必须轻柔，忌用猛力扳拉挛缩的肢体和关节。对某些病人还可在坐椅车或其他支架支撑下加强功能锻炼。进行锻炼的好处在于：增加血液循环，促进创伤愈合；加强正常肌肉关节的锻炼，促进代偿功能早期形成，减少肌肉萎缩、骨骼脱钙和关节僵硬，鼓舞和提高患者的信心，形成锻炼恢复再锻炼的良性循环，最大限度地恢复机体独立生活和自理能力。
对于某些截瘫病人早期未作积极处理，仍存在脊髓受压；或神经功能恢复不完全，仍有希望进一步改善者；脊椎骨折脱位未愈合，仍有腰部疼痛等不稳定症状者；低位脊髓横断，伴有神经根横断损伤者；两下肢功能有恢复，运动恢复不佳，观察期间进展不大者，在进一步作CT、磁共振或脊髓造影后确定仍有脊髓受压或神经根断裂者，仍可给于手术减压或神经根断端缝合或神经移植等治疗措施，以期能进一步改善两下肢的功能。, 百拇医药