甲状腺功能亢进
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【概述】
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是由于甲状腺激素分泌过多所致，常伴有甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高等表现。
【病因及分类】
1.弥漫性毒性甲状腺肿 又称Graves病或Basedow病。为一自身免疫性疾病。病人具有免疫系统缺陷，主要在体液免疫方面，具备许多兴奋甲状腺免疫球蛋白(TSI)，如过去称为长效甲状腺刺激物(LATS)、LATS-保护物(LATS-P)、目前测定的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)等，虽然也有TSH结合的抑制性免疫球蛋白(TBII)，但在发病过程中兴奋性抗体占主导地位。在细胞免疫方面表现为抑制性T细胞克隆的异常，其功能明显降低引起免疫调节障碍，解除了对辅助性T细胞、致敏效应细胞的抑制，以致后者袭击甲状腺组织细胞，辅助性T细胞协助B细胞转化为浆细胞，产生大量甲状腺刺激性抗体而致病。未治疗的Graves病LATS阳性率可达50%，LATS-P则达90%，而TRAb可高达83%～100%。随着治疗的好转TRAb阳性率逐渐降低。如果TRAb长期保持阴性时，甲亢才不会复发。遗传基因与环境因素如精神刺激、情绪波动、思想负担过重等，以及青春发育和感染等等均与诱发本病有关。
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2.结节性毒性甲状腺肿 又称Plummer病。甲状腺呈结节状增生，某些可发展为腺瘤。结节间组织可弥漫性增生，其病因同Graves病。亦有人认为结节可有"自主"性功能亢进所致。
3.亚急性甲状腺炎引致甲亢 由于甲状腺组织被炎症破坏，储存在甲状腺内的甲状腺激素被释放至血中，出现暂时性甲亢。
4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)引致甲亢 亦系甲状腺自身免疫性疾病。当甲状腺组织受损，滤泡破裂而释放出甲状腺激素时，可出现甲亢症状，但是甲状腺病理上有弥漫性淋巴细胞浸润，腺上皮萎缩及纤维增生，最后出现甲状腺功能低下(甲低)表现，所以这种甲亢也是暂时性的，或称假性甲亢，宜对症处理。约有8%的桥本病亦具有甲状腺刺激免疫球蛋白，因此它们刺激甲状腺上皮增生，使合成甲状腺激素增多而出现甲亢症状。如果抑制甲状腺的封闭抗体(blockingantibody)占优势，则不会出现甲亢。
5.医源性甲亢 有些甲低患儿的家长误认为多服药可以加速病情好转，因此服用过多甲状腺片，以致使患儿出现消瘦、心悸、出汗等甲亢表现。某小孩误服其母甲低用药40片甲状腺片，结果血T3高达150ng/L(15ng/dl)，正常8～22ng/L(0.8～2.2ng/dl)。服用碳酸锂亦可引致甲亢，其机制与碘化物所致甲亢者相似：因甲状腺内碘库扩大后产生脱逸现象，结果引起甲亢。
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6.碘甲亢 以碘作为治疗或预防地方性甲状腺肿可致甲亢。病人甲状腺功能正常但具有自主性结节，因而不受下丘脑-垂体所调节，因此服用碘后可引致甲亢。少数Graves病人临床治愈后服碘也可使甲亢"复发"。还可见于非地方性多发性结节性甲状腺肿、自主性腺瘤患者及服用碘化物、喹碘方及碘化油治疗的病人。碘甲亢临床有甲亢症状，但甲状腺吸131碘率低。
7.甲状腺肿瘤引致甲亢 肿瘤组织本身或其转移灶均可有摄取碘及分泌甲状腺激素的功能而引致甲亢。它们可用大量碘治疗并痊愈。
8.新生儿甲亢 甲亢孕妇血中存在LATS可通过胎盘传给胎儿。一般多为暂时性，少数可迁延数年之久。轻者无症状不必治疗，重者表现极度烦躁不安、易激惹、易饥饿，皮肤潮红，呼吸及心率加快，突眼，甲状腺肿大，有时可出现黄疸、肝脏肿大。
9.TSH增高型甲亢 又称TSH毒症。血T3、T4及TSH均增高，可以有以下原因：
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(1)垂体肿瘤 分泌TSH增多，或有异位肿瘤分泌TSH样物质，如肺癌、葡萄胎等。
(2)选择性垂体无反应症 属于甲状腺不应症的一种，有遗传性。血T3升高，血T4亦高但是垂体不出现负反馈反应，血TSH仍增高，而体内其他组织对血T3及T4仍有反应引致甲亢。
(3)家族性甲亢 垂体前叶有缺陷。分泌TSH细胞内缺乏5′脱碘酶，T4转化T3减少，T3核受体不能充分饱和，对TSH分泌减少的负反馈作用减弱，故TSH分泌仍多，血T3、T4仍增高，引起甲亢。又称垂体TSH分泌不当综合征。用T3治疗，甲亢可减轻。
10.甲亢合并其他疾病 可与其他内分泌疾病或自家免疫病共存，如多内分泌腺自家免疫综合症中合并：特发性阿迪森病、甲状旁腺功能低下、糖尿病、恶性贫血、重症肌无力、红斑性狼疮、类风湿性关节炎等。还可见于Down综合征及多发性骨纤维性结构发育不良。
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11.T3毒症 甲亢仅有血T3增高而血T4正常。往往见于甲亢早期或复发时。
12.T4毒症 甲亢仅有血T4增高而血T3正常。目前认为T3毒症、T4毒症均不是独立疾病，而是甲亢某些阶段可表现单纯血T3高或血T4高，或是治疗后在恢复过程中出现上述结果。另外总T3或总T4高不一定是甲亢，应查游离T3(FT3)及游离T4(FT4)，若有增高才能诊断甲亢。
【临床表现】
1.年龄与性别 小儿患甲亢约占甲亢总病例5%，以学龄儿童多见。天津儿童医院184例甲亢儿童以10～12岁最多，最小为5个月男婴，其母有甲亢。文献中有生后2周发病者其母无甲亢病史。天津儿院184例中男30例，女154例，男∶女为1∶5.1。女性多见。
2.家族遗传史 甲亢常有家族遗传史，曾有一家四代同患甲亢。同卵双胎先后患甲亢的可达30～60%，异卵仅3～9%。遗传方式可能为常染色体隐性遗传、或常染色体显性遗传，亦有人认为是多基因遗传。与HLA关系尚待研究。
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3.症状与体征
(1)交感神经兴奋性增加、基础代谢率增加表现 一身高多略高于同龄儿，但有消瘦、多汗、怕热、低热等。食欲增加，大便次数增多但为稠便。心悸、睡脉快、心尖部可闻收缩期杂音，脉差大，可有高血压，心脏扩大及心律紊乱等。心力衰竭及房颤在小儿少见。尚有易激动、好动、兴奋感、失眠、多语、脾气急躁、手及舌出现细微且快速震颤等神经精神症状。肌肉乏力，但周期性麻痹少见。骨质疏松可伴有骨痛等。性发育缓慢，可有月经紊乱、闭经及月经过少。
(2)甲状腺肿大 甲状腺峡部及体部肿大，可随气管上下移动。弥漫性肿大者腺体光滑、柔软、有震颤，可听到血管杂音。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬、单个或多个结节。
甲状腺肿大分度标准：I°横径小于3cm，Ⅱ°3～5cm，Ⅲ°5～7cm，Ⅳ°7～9cm，V°大于9cm。一般多在Ⅱ°～Ⅲ°大小。
, 百拇医药 (3)眼部表现 突眼可为一侧或两侧，亦可无突眼(占30～50%)、睑裂增宽、不常瞬目，常作凝视状，上眼睑挛缩，眼向下看时上眼睑不能随眼球立即下落，上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘颤动，辐凑力弱，眼向上看时，前额皮肤不能皱起，眼皮有色素沉着，可有眼肌麻痹等。
【实验室检查】
主要测定血总T4(TT4)、，总T3(TT3)、游离T4(FT4)、游离T3(FT3)及灵效TSH即可确诊，无此条件者可做其他辅助检查：
1.血TT4 正常值45～135μg/L(4.5～13.5μg/dl)，FT4正常值为9.1～25.4pmol/L。FT4诊断价值高。
2.血TT3正常值800～2000μg/L(80～200ng/dl)，FT3正常值为3.19～9.15pmol/L。TT3在甲亢诊断中较重要，往往早期甲亢仅有TT3增高，当然FT3更可靠。
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3.灵效TSH 甲亢时TSH降低，一般药盒只测得<4～5mu/L(4～5μu/ml)TSH，而本药盒可测到0.02mu/L(0.02μu/ml)。因此可以用此超敏感TSH测定法确诊甲亢。
4.基础代谢率(BMR)正常值士15。5岁以上儿童测定较有意义，应多做几次，如由负值低限至正值高限亦有诊断价值。轻型甲亢BMR>+15%、<+30%；中型甲亢>+30%、<+60%；重型甲亢>+60%。BMR(%)=脉搏/分十脉压差-111(Gale氏法)
5.TRH兴奋试验 静脉注射促甲状腺激素释放激素(TRH)，(按7μg/kg)，注射前15′，后15′、30′、90′、120′各测血TSH，正常30分钟TSH升高5～40μu/L，甲亢时过多T4抑制TSH分泌，TSH不增高或低于正常，此试验已取代甲状腺抑制试验，但是如能做灵效TSH测定，可取代本试验。
6.甲状腺扫描 了解甲状腺大小、结节性质以除外肿瘤、囊肿等。
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7.甲状腺"B"超 作用同上，尤对囊肿诊断似更优于扫描。
8.甲状腺抗体测定 测定抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)及抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)以便明确是否为桥本病引致甲亢，可作为治疗参考。测定各种兴奋性或抑制性甲状腺抗体以观察治疗效果及有无复发的可能。
9.吸131碘试验2～4小时>30%，或24小时>50%考虑甲亢，目前已少用。
10.非特异性检查 血镁降低、反T3(rT3)增高，血β2-m增高，玫瑰花结及淋巴母细胞转换率异常等病情缓解均可恢复正常。可作参考。
11.跟腱反射电测定 甲亢时缩短时限。
【病理变化】
甲状腺腺体呈对称性肿大，腺滤泡细胞增多，由立方形变为柱状，血管明显增多，淋巴组织也增多，除甲状腺本身的变化外，胸腺、淋巴结、脾脏、垂体及心脏亦常增大。肝脏常有脂肪变性，骨骼肌有脂肪浸润、横纹消失及肌纤维退化。伴眼球突出者有球后组织水肿及脂肪增加，淋巴细胞浸润，退行性变及纤维组织增生。有少数病例腺内有结节(包括腺瘤)，周围组织常萎缩，称结节性毒性甲状腺肿伴功能亢进。
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【诊断及鉴别诊断】
甲亢典型病例根据症状和体征即可诊断，早期及不典型病例尤其突眼及甲状腺肿大不够明显时，须配合实验室检查方可确诊，突眼仅占50～70%。应与下列病区别：
1.其他原因造成之突眼 如先天性头面不对称、眼局部感染、眼部肿瘤(绿色瘤、黄色瘤、神经母细胞瘤等)、球后出血等。
2.单纯性甲状腺肿 多发生在青春期，心率正常，大便次数正常，血FT4、FT3、T3、T4正常。必要时可做灵效TSH检查或TRH兴奋试验。
3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 少数可表现为甲亢，血中可测得TGAb及TMAb，多数甲状腺功能减低或正常，或假性甲亢。
4.甲状腺肿性克汀病 为家族性酶缺陷所致散发性克汀病，有遗传家族史，伴甲低表现：纳呆、便秘、呆滞、发育迟缓、BMR低，血T4减低，TSH增高等。
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5.甲状腺囊肿、肿瘤 局部可扪及肿块，扫描及超声波检查可协助明确肿物性质。
6.腹深应与各种肠炎区别。
7.心悸、心动过速应注意甲状腺肿大与否，勿误诊为心肌炎或其他心脏病。
8.低烧待查者应除外甲亢。
9.肌病 应与重症肌无力、周期性麻痹相鉴别。前者皮下注射新斯的明0.02～0.04mg/(kg·次)，看肌力恢复与否；后者有低血钾及相应心电图改变，两者T4均正常。
10.粘稠综合征(Ityperviscosity syndrome) 新生儿甲亢与本病均可表现有呕吐、黄疸、颤抖、心动过速、呼吸急促、心力衰竭、呼吸困难、肝脾大及血小板减少紫瘢等，应查血色素是否增高、后者还有低血糖、低血钙及脑症状等。
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11.糖尿病 甲亢病人有时血糖可稍增高，一般在7.7mmol/L(140mg/dl)以下，故偶可尿糖阳性。然而有3.3%甲亢可合并有糖尿病，应注意之。
12.甲状腺功能正常的高T3高T4血症临床并无甲亢但是血T4及T3增高，由于结合异常(TBG过多、家族性缺乏白蛋白的高甲状腺素血症，伴随前白蛋白的高甲状腺素血症，伴随自身抗体的高甲状腺素血症)、周身型甲状腺激素不应症、药物影响(心得安、乙胺碘呋酮、造影剂、甲状腺片)及原因不明等。
【治疗说明】
小儿甲亢的治疗不同于成人，在口服药、手术切除及放射131碘治疗三者中，首选为口服药，一般需口服2～3年，桥本病引致者可缩短些。疗法的选择应根据患儿年龄、性别、病程、甲亢类型、甲状腺大小、药物反应，有无桥本病、家长能否坚持治疗，以及外科做甲状腺次全切除的经验等而决定。
1.一般治疗 发病早期及病情较重时应卧床休息，使身心得到安宁，避免外来的刺激和压力，饮食应富有蛋白质、糖类及维生素等。
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2.口服药 硫脲类如甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶；异吡唑类如他巴唑及甲亢平切系抑制碘的有机化及偶联，使甲状腺激素合成减少。儿科多用他巴唑，剂量见附表31-11。
用药1～3月后病情基本得到控制，心率降到80～90/分，BMR或血T3、T4亦降到正常，可减量1/3～1/2，继续服用，如仍稳定，逐步减至维持量，除了保持甲状腺功能正常外，最好能测血TRAb，转阴后再停药，一般用药2～3年为宜。尚可加服乙种维生素类及心得安或利血平。心得安不但为β-受体阻滞剂，还能抑制T4在周围组织转变为T3，对减轻病情有效。治疗过程中往往出现甲状腺肿大更明显、便秘、见胖、心率减慢等甲低症象，应加服甲状腺片40～80mg/d，并酌情减少他巴唑用量。药物反应很少，常见的有皮疹、关节痛；颗粒白细胞减少、药物热、关节炎、肝炎、颈淋巴结肿等均罕见。白细胞<3×109/L(<3000/mm3)者不能服药。突眼严重者应加服强地松1mg/(kg·d)，1～2月之久配合氯化钾服用。最初应每个月查血T3、T4及白细胞，3个月后可改为2～3个月复查一次。
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表31-11抗甲状腺药物剂量表
50～150病情
BMR(%)
心率/分
甲基(或丙基)硫氧嘧啶(mg/d)
他巴唑或甲亢平(mg/d)
轻
<+30
<100
100～150
10～15
中
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+30～+60
100-120
150～300
15～30
重
>+60
>120
300～400
30～40
维持量
50～150
5～15
3.手术治疗 适应症：药物过敏，甲状腺肿瘤、白细胞<3×109/L、甲状腺明显肿大且服药后缩小不明显者，服药后复发不愈者。术前准备：服用抗甲状腺药物2～3个月使甲状腺功能正常。术前服复方碘溶液1～2周防止术中出血，或用心得安1～2mg/kg，每6小时一次，自术前4日服至术后7日。手术后甲低发生率为50%，少数出现暂时性或永久性甲状旁腺功能减低。
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4.131碘治疗 近来许多学者推荐此法，认为简单、有效、经济且无致癌危险，其子女亦正常。治疗后甲状腺可缩小35～54%，但远期效果差，甲低发生率可高达92%。一些儿科专家认为至少满17岁才考虑此疗法。
5.新生儿甲亢的治疗 轻者不必用药。症状明显的可用丙基硫氧嘧啶5～10mg，每8小时一次口服1～2周，重症加服心得安2mg/(kg·d)，及对症治疗，必要时输液、加用抗生素及皮质激素等。
6.甲亢危象的治疗 小儿极少见甲亢危象。诱因有：感染、劳累、手术前准备不充分、精神创伤等。可表现为高烧、脉速、烦燥不安、大量出汗，吐泻，重症伴有休克。治疗应大量给与碘剂口服加静注，卢戈氏液10～20滴每6小时口服，NaI0.25克加入葡萄糖生理盐水内静点，用碘前1小时加服丙基硫氧嘧啶(他能使T4在周围组织内转化为T3减少，故至危重情况较他巴唑为优)100～150mg每6小时服用。心得安0.1～0.3mg/(kd·次)(最大量5mg/次)静脉慢推。吸氧、退热、镇静、控制感染、静脉中加注氢化考地松，必要时洋地黄控制心力衰竭等。
【预后说明】
50%～66%甲亢患儿服用药物治疗能使病情缓解。对治疗反应好，需要抗甲状腺药量小、且甲状腺体积显著缩小者预后好，复发少。病程越长疗效越差，停药后复发机会也越大。除甲状腺功能正常外，应测血中TRAb浓度，转阴后复发机会少。此外还可结合查rT3、血镁，血β2-m，玫瑰花结，TRH兴奋试验等，见恢复正常与否以协助判断缓解与否。, 百拇医药
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是由于甲状腺激素分泌过多所致，常伴有甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高等表现。
【病因及分类】
1.弥漫性毒性甲状腺肿 又称Graves病或Basedow病。为一自身免疫性疾病。病人具有免疫系统缺陷，主要在体液免疫方面，具备许多兴奋甲状腺免疫球蛋白(TSI)，如过去称为长效甲状腺刺激物(LATS)、LATS-保护物(LATS-P)、目前测定的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)等，虽然也有TSH结合的抑制性免疫球蛋白(TBII)，但在发病过程中兴奋性抗体占主导地位。在细胞免疫方面表现为抑制性T细胞克隆的异常，其功能明显降低引起免疫调节障碍，解除了对辅助性T细胞、致敏效应细胞的抑制，以致后者袭击甲状腺组织细胞，辅助性T细胞协助B细胞转化为浆细胞，产生大量甲状腺刺激性抗体而致病。未治疗的Graves病LATS阳性率可达50%，LATS-P则达90%，而TRAb可高达83%～100%。随着治疗的好转TRAb阳性率逐渐降低。如果TRAb长期保持阴性时，甲亢才不会复发。遗传基因与环境因素如精神刺激、情绪波动、思想负担过重等，以及青春发育和感染等等均与诱发本病有关。
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2.结节性毒性甲状腺肿 又称Plummer病。甲状腺呈结节状增生，某些可发展为腺瘤。结节间组织可弥漫性增生，其病因同Graves病。亦有人认为结节可有"自主"性功能亢进所致。
3.亚急性甲状腺炎引致甲亢 由于甲状腺组织被炎症破坏，储存在甲状腺内的甲状腺激素被释放至血中，出现暂时性甲亢。
4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)引致甲亢 亦系甲状腺自身免疫性疾病。当甲状腺组织受损，滤泡破裂而释放出甲状腺激素时，可出现甲亢症状，但是甲状腺病理上有弥漫性淋巴细胞浸润，腺上皮萎缩及纤维增生，最后出现甲状腺功能低下(甲低)表现，所以这种甲亢也是暂时性的，或称假性甲亢，宜对症处理。约有8%的桥本病亦具有甲状腺刺激免疫球蛋白，因此它们刺激甲状腺上皮增生，使合成甲状腺激素增多而出现甲亢症状。如果抑制甲状腺的封闭抗体(blockingantibody)占优势，则不会出现甲亢。
5.医源性甲亢 有些甲低患儿的家长误认为多服药可以加速病情好转，因此服用过多甲状腺片，以致使患儿出现消瘦、心悸、出汗等甲亢表现。某小孩误服其母甲低用药40片甲状腺片，结果血T3高达150ng/L(15ng/dl)，正常8～22ng/L(0.8～2.2ng/dl)。服用碳酸锂亦可引致甲亢，其机制与碘化物所致甲亢者相似：因甲状腺内碘库扩大后产生脱逸现象，结果引起甲亢。
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6.碘甲亢 以碘作为治疗或预防地方性甲状腺肿可致甲亢。病人甲状腺功能正常但具有自主性结节，因而不受下丘脑-垂体所调节，因此服用碘后可引致甲亢。少数Graves病人临床治愈后服碘也可使甲亢"复发"。还可见于非地方性多发性结节性甲状腺肿、自主性腺瘤患者及服用碘化物、喹碘方及碘化油治疗的病人。碘甲亢临床有甲亢症状，但甲状腺吸131碘率低。
7.甲状腺肿瘤引致甲亢 肿瘤组织本身或其转移灶均可有摄取碘及分泌甲状腺激素的功能而引致甲亢。它们可用大量碘治疗并痊愈。
8.新生儿甲亢 甲亢孕妇血中存在LATS可通过胎盘传给胎儿。一般多为暂时性，少数可迁延数年之久。轻者无症状不必治疗，重者表现极度烦躁不安、易激惹、易饥饿，皮肤潮红，呼吸及心率加快，突眼，甲状腺肿大，有时可出现黄疸、肝脏肿大。
9.TSH增高型甲亢 又称TSH毒症。血T3、T4及TSH均增高，可以有以下原因：
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(1)垂体肿瘤 分泌TSH增多，或有异位肿瘤分泌TSH样物质，如肺癌、葡萄胎等。
(2)选择性垂体无反应症 属于甲状腺不应症的一种，有遗传性。血T3升高，血T4亦高但是垂体不出现负反馈反应，血TSH仍增高，而体内其他组织对血T3及T4仍有反应引致甲亢。
(3)家族性甲亢 垂体前叶有缺陷。分泌TSH细胞内缺乏5′脱碘酶，T4转化T3减少，T3核受体不能充分饱和，对TSH分泌减少的负反馈作用减弱，故TSH分泌仍多，血T3、T4仍增高，引起甲亢。又称垂体TSH分泌不当综合征。用T3治疗，甲亢可减轻。
10.甲亢合并其他疾病 可与其他内分泌疾病或自家免疫病共存，如多内分泌腺自家免疫综合症中合并：特发性阿迪森病、甲状旁腺功能低下、糖尿病、恶性贫血、重症肌无力、红斑性狼疮、类风湿性关节炎等。还可见于Down综合征及多发性骨纤维性结构发育不良。
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11.T3毒症 甲亢仅有血T3增高而血T4正常。往往见于甲亢早期或复发时。
12.T4毒症 甲亢仅有血T4增高而血T3正常。目前认为T3毒症、T4毒症均不是独立疾病，而是甲亢某些阶段可表现单纯血T3高或血T4高，或是治疗后在恢复过程中出现上述结果。另外总T3或总T4高不一定是甲亢，应查游离T3(FT3)及游离T4(FT4)，若有增高才能诊断甲亢。
【临床表现】
1.年龄与性别 小儿患甲亢约占甲亢总病例5%，以学龄儿童多见。天津儿童医院184例甲亢儿童以10～12岁最多，最小为5个月男婴，其母有甲亢。文献中有生后2周发病者其母无甲亢病史。天津儿院184例中男30例，女154例，男∶女为1∶5.1。女性多见。
2.家族遗传史 甲亢常有家族遗传史，曾有一家四代同患甲亢。同卵双胎先后患甲亢的可达30～60%，异卵仅3～9%。遗传方式可能为常染色体隐性遗传、或常染色体显性遗传，亦有人认为是多基因遗传。与HLA关系尚待研究。
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3.症状与体征
(1)交感神经兴奋性增加、基础代谢率增加表现 一身高多略高于同龄儿，但有消瘦、多汗、怕热、低热等。食欲增加，大便次数增多但为稠便。心悸、睡脉快、心尖部可闻收缩期杂音，脉差大，可有高血压，心脏扩大及心律紊乱等。心力衰竭及房颤在小儿少见。尚有易激动、好动、兴奋感、失眠、多语、脾气急躁、手及舌出现细微且快速震颤等神经精神症状。肌肉乏力，但周期性麻痹少见。骨质疏松可伴有骨痛等。性发育缓慢，可有月经紊乱、闭经及月经过少。
(2)甲状腺肿大 甲状腺峡部及体部肿大，可随气管上下移动。弥漫性肿大者腺体光滑、柔软、有震颤，可听到血管杂音。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬、单个或多个结节。
甲状腺肿大分度标准：I°横径小于3cm，Ⅱ°3～5cm，Ⅲ°5～7cm，Ⅳ°7～9cm，V°大于9cm。一般多在Ⅱ°～Ⅲ°大小。
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【实验室检查】
主要测定血总T4(TT4)、，总T3(TT3)、游离T4(FT4)、游离T3(FT3)及灵效TSH即可确诊，无此条件者可做其他辅助检查：
1.血TT4 正常值45～135μg/L(4.5～13.5μg/dl)，FT4正常值为9.1～25.4pmol/L。FT4诊断价值高。
2.血TT3正常值800～2000μg/L(80～200ng/dl)，FT3正常值为3.19～9.15pmol/L。TT3在甲亢诊断中较重要，往往早期甲亢仅有TT3增高，当然FT3更可靠。
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3.灵效TSH 甲亢时TSH降低，一般药盒只测得<4～5mu/L(4～5μu/ml)TSH，而本药盒可测到0.02mu/L(0.02μu/ml)。因此可以用此超敏感TSH测定法确诊甲亢。
4.基础代谢率(BMR)正常值士15。5岁以上儿童测定较有意义，应多做几次，如由负值低限至正值高限亦有诊断价值。轻型甲亢BMR>+15%、<+30%；中型甲亢>+30%、<+60%；重型甲亢>+60%。BMR(%)=脉搏/分十脉压差-111(Gale氏法)
5.TRH兴奋试验 静脉注射促甲状腺激素释放激素(TRH)，(按7μg/kg)，注射前15′，后15′、30′、90′、120′各测血TSH，正常30分钟TSH升高5～40μu/L，甲亢时过多T4抑制TSH分泌，TSH不增高或低于正常，此试验已取代甲状腺抑制试验，但是如能做灵效TSH测定，可取代本试验。
6.甲状腺扫描 了解甲状腺大小、结节性质以除外肿瘤、囊肿等。
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7.甲状腺"B"超 作用同上，尤对囊肿诊断似更优于扫描。
8.甲状腺抗体测定 测定抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)及抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)以便明确是否为桥本病引致甲亢，可作为治疗参考。测定各种兴奋性或抑制性甲状腺抗体以观察治疗效果及有无复发的可能。
9.吸131碘试验2～4小时>30%，或24小时>50%考虑甲亢，目前已少用。
10.非特异性检查 血镁降低、反T3(rT3)增高，血β2-m增高，玫瑰花结及淋巴母细胞转换率异常等病情缓解均可恢复正常。可作参考。
11.跟腱反射电测定 甲亢时缩短时限。
【病理变化】
甲状腺腺体呈对称性肿大，腺滤泡细胞增多，由立方形变为柱状，血管明显增多，淋巴组织也增多，除甲状腺本身的变化外，胸腺、淋巴结、脾脏、垂体及心脏亦常增大。肝脏常有脂肪变性，骨骼肌有脂肪浸润、横纹消失及肌纤维退化。伴眼球突出者有球后组织水肿及脂肪增加，淋巴细胞浸润，退行性变及纤维组织增生。有少数病例腺内有结节(包括腺瘤)，周围组织常萎缩，称结节性毒性甲状腺肿伴功能亢进。
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【诊断及鉴别诊断】
甲亢典型病例根据症状和体征即可诊断，早期及不典型病例尤其突眼及甲状腺肿大不够明显时，须配合实验室检查方可确诊，突眼仅占50～70%。应与下列病区别：
1.其他原因造成之突眼 如先天性头面不对称、眼局部感染、眼部肿瘤(绿色瘤、黄色瘤、神经母细胞瘤等)、球后出血等。
2.单纯性甲状腺肿 多发生在青春期，心率正常，大便次数正常，血FT4、FT3、T3、T4正常。必要时可做灵效TSH检查或TRH兴奋试验。
3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 少数可表现为甲亢，血中可测得TGAb及TMAb，多数甲状腺功能减低或正常，或假性甲亢。
4.甲状腺肿性克汀病 为家族性酶缺陷所致散发性克汀病，有遗传家族史，伴甲低表现：纳呆、便秘、呆滞、发育迟缓、BMR低，血T4减低，TSH增高等。
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5.甲状腺囊肿、肿瘤 局部可扪及肿块，扫描及超声波检查可协助明确肿物性质。
6.腹深应与各种肠炎区别。
7.心悸、心动过速应注意甲状腺肿大与否，勿误诊为心肌炎或其他心脏病。
8.低烧待查者应除外甲亢。
9.肌病 应与重症肌无力、周期性麻痹相鉴别。前者皮下注射新斯的明0.02～0.04mg/(kg·次)，看肌力恢复与否；后者有低血钾及相应心电图改变，两者T4均正常。
10.粘稠综合征(Ityperviscosity syndrome) 新生儿甲亢与本病均可表现有呕吐、黄疸、颤抖、心动过速、呼吸急促、心力衰竭、呼吸困难、肝脾大及血小板减少紫瘢等，应查血色素是否增高、后者还有低血糖、低血钙及脑症状等。
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11.糖尿病 甲亢病人有时血糖可稍增高，一般在7.7mmol/L(140mg/dl)以下，故偶可尿糖阳性。然而有3.3%甲亢可合并有糖尿病，应注意之。
12.甲状腺功能正常的高T3高T4血症临床并无甲亢但是血T4及T3增高，由于结合异常(TBG过多、家族性缺乏白蛋白的高甲状腺素血症，伴随前白蛋白的高甲状腺素血症，伴随自身抗体的高甲状腺素血症)、周身型甲状腺激素不应症、药物影响(心得安、乙胺碘呋酮、造影剂、甲状腺片)及原因不明等。
【治疗说明】
小儿甲亢的治疗不同于成人，在口服药、手术切除及放射131碘治疗三者中，首选为口服药，一般需口服2～3年，桥本病引致者可缩短些。疗法的选择应根据患儿年龄、性别、病程、甲亢类型、甲状腺大小、药物反应，有无桥本病、家长能否坚持治疗，以及外科做甲状腺次全切除的经验等而决定。
1.一般治疗 发病早期及病情较重时应卧床休息，使身心得到安宁，避免外来的刺激和压力，饮食应富有蛋白质、糖类及维生素等。
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2.口服药 硫脲类如甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶；异吡唑类如他巴唑及甲亢平切系抑制碘的有机化及偶联，使甲状腺激素合成减少。儿科多用他巴唑，剂量见附表31-11。
用药1～3月后病情基本得到控制，心率降到80～90/分，BMR或血T3、T4亦降到正常，可减量1/3～1/2，继续服用，如仍稳定，逐步减至维持量，除了保持甲状腺功能正常外，最好能测血TRAb，转阴后再停药，一般用药2～3年为宜。尚可加服乙种维生素类及心得安或利血平。心得安不但为β-受体阻滞剂，还能抑制T4在周围组织转变为T3，对减轻病情有效。治疗过程中往往出现甲状腺肿大更明显、便秘、见胖、心率减慢等甲低症象，应加服甲状腺片40～80mg/d，并酌情减少他巴唑用量。药物反应很少，常见的有皮疹、关节痛；颗粒白细胞减少、药物热、关节炎、肝炎、颈淋巴结肿等均罕见。白细胞<3×109/L(<3000/mm3)者不能服药。突眼严重者应加服强地松1mg/(kg·d)，1～2月之久配合氯化钾服用。最初应每个月查血T3、T4及白细胞，3个月后可改为2～3个月复查一次。
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表31-11抗甲状腺药物剂量表
50～150病情
BMR(%)
心率/分
甲基(或丙基)硫氧嘧啶(mg/d)
他巴唑或甲亢平(mg/d)
轻
<+30
<100
100～150
10～15
中
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+30～+60
100-120
150～300
15～30
重
>+60
>120
300～400
30～40
维持量
50～150
5～15
3.手术治疗 适应症：药物过敏，甲状腺肿瘤、白细胞<3×109/L、甲状腺明显肿大且服药后缩小不明显者，服药后复发不愈者。术前准备：服用抗甲状腺药物2～3个月使甲状腺功能正常。术前服复方碘溶液1～2周防止术中出血，或用心得安1～2mg/kg，每6小时一次，自术前4日服至术后7日。手术后甲低发生率为50%，少数出现暂时性或永久性甲状旁腺功能减低。
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4.131碘治疗 近来许多学者推荐此法，认为简单、有效、经济且无致癌危险，其子女亦正常。治疗后甲状腺可缩小35～54%，但远期效果差，甲低发生率可高达92%。一些儿科专家认为至少满17岁才考虑此疗法。
5.新生儿甲亢的治疗 轻者不必用药。症状明显的可用丙基硫氧嘧啶5～10mg，每8小时一次口服1～2周，重症加服心得安2mg/(kg·d)，及对症治疗，必要时输液、加用抗生素及皮质激素等。
6.甲亢危象的治疗 小儿极少见甲亢危象。诱因有：感染、劳累、手术前准备不充分、精神创伤等。可表现为高烧、脉速、烦燥不安、大量出汗，吐泻，重症伴有休克。治疗应大量给与碘剂口服加静注，卢戈氏液10～20滴每6小时口服，NaI0.25克加入葡萄糖生理盐水内静点，用碘前1小时加服丙基硫氧嘧啶(他能使T4在周围组织内转化为T3减少，故至危重情况较他巴唑为优)100～150mg每6小时服用。心得安0.1～0.3mg/(kd·次)(最大量5mg/次)静脉慢推。吸氧、退热、镇静、控制感染、静脉中加注氢化考地松，必要时洋地黄控制心力衰竭等。
【预后说明】
50%～66%甲亢患儿服用药物治疗能使病情缓解。对治疗反应好，需要抗甲状腺药量小、且甲状腺体积显著缩小者预后好，复发少。病程越长疗效越差，停药后复发机会也越大。除甲状腺功能正常外，应测血中TRAb浓度，转阴后复发机会少。此外还可结合查rT3、血镁，血β2-m，玫瑰花结，TRH兴奋试验等，见恢复正常与否以协助判断缓解与否。, 百拇医药