甲状旁腺功能亢进
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【概述】
甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism)简称甲旁亢，可分原发性、继发性、三发性及假性四种。
【病因】
1.原发性甲旁亢 小儿不常见，往往在10岁后发病，因腺瘤或增生引起，亦可为家族遗传性疾病，家族中成人受侵犯较多，但可有1/3儿童受累，某些症状不明显，须经详细检查才能发现。如同时伴有胰岛、胃泌素瘤及垂体腺瘤，则称为多发性内分泌腺瘤病I型的卓艾综合征(Zollinger Ellison Syndrome)。另一些家族中可伴有甲状腺髓样癌及嗜铬细胞瘤，称为多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型的Sipple综合征。以上两综合征均属常染色体显性遗传。尚有一类家族遗传性甲旁亢是由腺体Clear cell增生所致，为常染色体隐性遗传，多在婴儿期发病，病势凶险，进展迅速，不及时诊治可造成死亡。
2.继发性甲旁亢 由于细胞外液中Ca++浓度减低致使甲状旁腺分泌增多，腺体增生，多见于佝偻病、粥样泻及慢性肾脏疾病患儿。尚有新生儿甲旁亢亦属此类型，由于母亲有甲旁低，胎儿于子宫内即可有甲状旁腺增生，表现在X线长骨相有甲旁亢改变。此病多为暂时性，出生后可渐痊愈。
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3.三发性甲旁亢 在继发性甲旁亢的基础上腺体分泌过多的甲状旁腺激素以纠正低血钙，有些病例PTH的分泌，由代偿性分泌过多变成自发性的大量分泌，结果血清钙由原来的低值或正常值变为高于正常水平。近几年来由于透析疗法及肾移植增多，故三发性甲旁亢(tertiary hyperparathyroidism)亦显著增加。
4.假性甲旁亢 成人多见。某些恶性肿瘤能分泌PTH样物质，因而出现高血钙、低血磷及甲旁亢症状，如支气管肺癌，肾上腺肿瘤，泌尿生殖道、肝、胰、淋巴结、食管与结肠等部位的肿瘤等。临床还有明显消瘦，病情进展快，无肾钙化和消化道溃疡史，血钙常在3.5mmol/L(14mg/dl)以上，碱性磷酸酶增高而无骨损害，PTH正常。
【临床表现】
女性2～4倍于男性，可见于新生儿，但以老年人多见，开展血钙筛查以来发现较多病例。轻者可无症状，常见症状有：
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1.高血钙 神经肌肉应激性降低，胃肠蠕动减慢，肌张力低下，纳呆，便秘，体重减轻；重者恶心，呕吐，腹痛较突出，可合并胰腺炎，胃溃疡病，精神不振，嗜睡，心动过缓与心律不齐，甚至可有精神错乱发生，或记忆力与智力减退，角膜可见到钙化，眼结合膜有钙化颗粒。
2.泌尿系症状 多饮多尿，肾结石可有绞痛、血尿，继发感染时可有脓尿，晚期肾钙化后影响肾功能，可致尿闭、肾衰竭、高血压。
3.骨骼软化 早期可无症状，严重者可致全身骨质脱钙，可有骨痛或压痛，骨折或骨畸形，可卧床不起。骨髓被纤维结缔组织充填而产生继发性贫血。
新生儿甲旁亢可有肌张力低下、哭声低下、喂养困难、便秘、呼吸困难等。
甲状旁腺危象 重症甲旁亢由于血钙过高，在受刺激应激后可出现乏力、厌食、恶心、呕吐、多尿、脱水、虚脱、嗜睡，甚至昏迷。血钙>4mmol/L(16mg/dl)，BUN升高，由于呕吐可伴有低钾低氯性碱中毒、低血镁、心脏传导阻滞等。
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【实验室检查】
1.血钙 常≥2.75mmol/L(11mg/dl)，甚至高达7.5mmol/L(30mg/dl)。亦可有血钙正常者。
2.血磷 常≤0.969mmol/L(≤3mg/dl)，如≥1.13mmol/L(≥3.5mg/dl)可除外原发甲旁亢。
3.血浆Cl/p比值>33。
4.血镁常低于正常。
5.血清碱性磷酸酶在腺瘤、骨骼受损时可增高。且与病情严重程度成正比。
6.血PTH升高，与甲旁亢符合率80%～100%。
7.尿钙、尿磷排出量增高。尿钙>5mmol/24时(>200mg/24hr)，尿磷值>磷摄入量的70%～80%。
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8.尿cAMP增高。
9.肾磷阈值(TMP/GFR)降低正常值2.5～4.2mg/dl支持诊断。
10.尿羟脯氨酸增高，正常<40mg/日。
其他检查：
1.X线检查 早期正常，或只有骨质疏松。典型者指骨内侧有骨膜下皮质吸收，颅骨虫蛀样或毛玻璃样颗粒状改变、牙槽板吸收，长骨端囊状破坏区(褐色瘤)。尚可有广泛脱钙、骨折、骨质软化类似佝偻病改变，少数见骨硬化及异位钙化，或发现肾结石、肾钙化等。
2.定位检查
(1)颈部扪诊及结节约30%。
(2)颈部"B"超探查符合率约70%。
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(3)放射性同位素125I和75Se蛋氨酸计算机减影技术，可发现82%的病变。
(4)Tc-99m和To-201双重同位素减影扫描与手术符合率达92%，可检出直径1cm以上病变。
(5)颈及上胸部CT扫描对前上纵膈腺瘤的诊断率约67%。
由于甲状旁腺体积小，且有5%～20%异位，因此可行手术探查。
【病理生理】
甲状旁腺激素分泌过多，骨钙动员至血液致血钙增高，同时肾小管对磷回吸收减少，尿磷增多，血磷减少，尿钙排泄量增多，骨骼发生骨质吸收，且PTH尚能使骨基质分解，粘蛋白、羟脯氨酸由尿中排泄增多，可与尿中高浓度的钙、磷形成尿路结石，或在肾实质由钙盐沉着致肾钙化影响肾功能，当肾功能不全时，血磷增高，血钙则可正常或降低。钙和磷自骨质脱出，主要是通过破骨细胞的溶骨作用，长期进展产生普遍性纤维囊性骨炎的病理改变，成骨细胞活动亦代偿增加，碱性磷酸酶浓度增加，如饮食中钙、磷含量充足，可不发生明显的骨质改变。
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【诊断及鉴别诊断】
诊断可根据临床表现、高血钙、低血磷、高尿钙、高尿磷、PTH增高，尿cAMP增多等，加上X光骨片骨膜下皮质吸收、纤维囊性骨炎、颅骨虫蛀样改变等确诊。
应除外其他原因引致高钙血症，如维生素D中毒、骨肿瘤、特发性血钙增多症、结节病、家族性良性高血钙、甲亢、维生素A过多症等，尚应除外低血磷抗D佝偻病及肾小管酸中毒等疾病。
【治疗说明】
本病以手术治疗为主，如高血钙较轻微，或已有心力衰竭、尿毒症者不宜手术，可保守治疗，给予对症疗法。可服用磷酸钠或钾1～2g/日，以对抗PTH的作用促进钙进入骨骼，但须注意心、肾功能和异位钙化情况。
手术成功的关键是诊断可靠、术前定位明确，熟悉甲状旁腺的解剖及病变、系统而有步骤地探查。腺瘤多为单个，右下41.4%，左下25.9%，左上13.8%，右上10.3%异位8.6%。故应全面探查。
伴有明显骨病者术后钙、磷转向"脱钙"的骨骼，可暂现手足搐搦，应按甲旁低治疗。继发性甲旁亢可同时服用钙剂与维生素D，可使甲旁亢好转。表现低P抗D佝偻病者应补充磷酸氢钙及维生素D。出现高血钙危象时应及时静脉输入葡萄糖生理盐水纠正脱水、酸碱平衡、低血钾、低血镁等，必要时注射降钙素或氢化考的松。
【预后说明】
如不及时诊疗，多在生后7个月内天折。早期诊断早期作手术治疗者预后良好。肾功能受损害者恢复较慢，预后差。如骨骼广泛受累可遗留畸形。, 百拇医药
甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism)简称甲旁亢，可分原发性、继发性、三发性及假性四种。
【病因】
1.原发性甲旁亢 小儿不常见，往往在10岁后发病，因腺瘤或增生引起，亦可为家族遗传性疾病，家族中成人受侵犯较多，但可有1/3儿童受累，某些症状不明显，须经详细检查才能发现。如同时伴有胰岛、胃泌素瘤及垂体腺瘤，则称为多发性内分泌腺瘤病I型的卓艾综合征(Zollinger Ellison Syndrome)。另一些家族中可伴有甲状腺髓样癌及嗜铬细胞瘤，称为多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型的Sipple综合征。以上两综合征均属常染色体显性遗传。尚有一类家族遗传性甲旁亢是由腺体Clear cell增生所致，为常染色体隐性遗传，多在婴儿期发病，病势凶险，进展迅速，不及时诊治可造成死亡。
2.继发性甲旁亢 由于细胞外液中Ca++浓度减低致使甲状旁腺分泌增多，腺体增生，多见于佝偻病、粥样泻及慢性肾脏疾病患儿。尚有新生儿甲旁亢亦属此类型，由于母亲有甲旁低，胎儿于子宫内即可有甲状旁腺增生，表现在X线长骨相有甲旁亢改变。此病多为暂时性，出生后可渐痊愈。
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3.三发性甲旁亢 在继发性甲旁亢的基础上腺体分泌过多的甲状旁腺激素以纠正低血钙，有些病例PTH的分泌，由代偿性分泌过多变成自发性的大量分泌，结果血清钙由原来的低值或正常值变为高于正常水平。近几年来由于透析疗法及肾移植增多，故三发性甲旁亢(tertiary hyperparathyroidism)亦显著增加。
4.假性甲旁亢 成人多见。某些恶性肿瘤能分泌PTH样物质，因而出现高血钙、低血磷及甲旁亢症状，如支气管肺癌，肾上腺肿瘤，泌尿生殖道、肝、胰、淋巴结、食管与结肠等部位的肿瘤等。临床还有明显消瘦，病情进展快，无肾钙化和消化道溃疡史，血钙常在3.5mmol/L(14mg/dl)以上，碱性磷酸酶增高而无骨损害，PTH正常。
【临床表现】
女性2～4倍于男性，可见于新生儿，但以老年人多见，开展血钙筛查以来发现较多病例。轻者可无症状，常见症状有：
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1.高血钙 神经肌肉应激性降低，胃肠蠕动减慢，肌张力低下，纳呆，便秘，体重减轻；重者恶心，呕吐，腹痛较突出，可合并胰腺炎，胃溃疡病，精神不振，嗜睡，心动过缓与心律不齐，甚至可有精神错乱发生，或记忆力与智力减退，角膜可见到钙化，眼结合膜有钙化颗粒。
2.泌尿系症状 多饮多尿，肾结石可有绞痛、血尿，继发感染时可有脓尿，晚期肾钙化后影响肾功能，可致尿闭、肾衰竭、高血压。
3.骨骼软化 早期可无症状，严重者可致全身骨质脱钙，可有骨痛或压痛，骨折或骨畸形，可卧床不起。骨髓被纤维结缔组织充填而产生继发性贫血。
新生儿甲旁亢可有肌张力低下、哭声低下、喂养困难、便秘、呼吸困难等。
甲状旁腺危象 重症甲旁亢由于血钙过高，在受刺激应激后可出现乏力、厌食、恶心、呕吐、多尿、脱水、虚脱、嗜睡，甚至昏迷。血钙>4mmol/L(16mg/dl)，BUN升高，由于呕吐可伴有低钾低氯性碱中毒、低血镁、心脏传导阻滞等。
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【实验室检查】
1.血钙 常≥2.75mmol/L(11mg/dl)，甚至高达7.5mmol/L(30mg/dl)。亦可有血钙正常者。
2.血磷 常≤0.969mmol/L(≤3mg/dl)，如≥1.13mmol/L(≥3.5mg/dl)可除外原发甲旁亢。
3.血浆Cl/p比值>33。
4.血镁常低于正常。
5.血清碱性磷酸酶在腺瘤、骨骼受损时可增高。且与病情严重程度成正比。
6.血PTH升高，与甲旁亢符合率80%～100%。
7.尿钙、尿磷排出量增高。尿钙>5mmol/24时(>200mg/24hr)，尿磷值>磷摄入量的70%～80%。
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8.尿cAMP增高。
9.肾磷阈值(TMP/GFR)降低正常值2.5～4.2mg/dl支持诊断。
10.尿羟脯氨酸增高，正常<40mg/日。
其他检查：
1.X线检查 早期正常，或只有骨质疏松。典型者指骨内侧有骨膜下皮质吸收，颅骨虫蛀样或毛玻璃样颗粒状改变、牙槽板吸收，长骨端囊状破坏区(褐色瘤)。尚可有广泛脱钙、骨折、骨质软化类似佝偻病改变，少数见骨硬化及异位钙化，或发现肾结石、肾钙化等。
2.定位检查
(1)颈部扪诊及结节约30%。
(2)颈部"B"超探查符合率约70%。
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(3)放射性同位素125I和75Se蛋氨酸计算机减影技术，可发现82%的病变。
(4)Tc-99m和To-201双重同位素减影扫描与手术符合率达92%，可检出直径1cm以上病变。
(5)颈及上胸部CT扫描对前上纵膈腺瘤的诊断率约67%。
由于甲状旁腺体积小，且有5%～20%异位，因此可行手术探查。
【病理生理】
甲状旁腺激素分泌过多，骨钙动员至血液致血钙增高，同时肾小管对磷回吸收减少，尿磷增多，血磷减少，尿钙排泄量增多，骨骼发生骨质吸收，且PTH尚能使骨基质分解，粘蛋白、羟脯氨酸由尿中排泄增多，可与尿中高浓度的钙、磷形成尿路结石，或在肾实质由钙盐沉着致肾钙化影响肾功能，当肾功能不全时，血磷增高，血钙则可正常或降低。钙和磷自骨质脱出，主要是通过破骨细胞的溶骨作用，长期进展产生普遍性纤维囊性骨炎的病理改变，成骨细胞活动亦代偿增加，碱性磷酸酶浓度增加，如饮食中钙、磷含量充足，可不发生明显的骨质改变。
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【诊断及鉴别诊断】
诊断可根据临床表现、高血钙、低血磷、高尿钙、高尿磷、PTH增高，尿cAMP增多等，加上X光骨片骨膜下皮质吸收、纤维囊性骨炎、颅骨虫蛀样改变等确诊。
应除外其他原因引致高钙血症，如维生素D中毒、骨肿瘤、特发性血钙增多症、结节病、家族性良性高血钙、甲亢、维生素A过多症等，尚应除外低血磷抗D佝偻病及肾小管酸中毒等疾病。
【治疗说明】
本病以手术治疗为主，如高血钙较轻微，或已有心力衰竭、尿毒症者不宜手术，可保守治疗，给予对症疗法。可服用磷酸钠或钾1～2g/日，以对抗PTH的作用促进钙进入骨骼，但须注意心、肾功能和异位钙化情况。
手术成功的关键是诊断可靠、术前定位明确，熟悉甲状旁腺的解剖及病变、系统而有步骤地探查。腺瘤多为单个，右下41.4%，左下25.9%，左上13.8%，右上10.3%异位8.6%。故应全面探查。
伴有明显骨病者术后钙、磷转向"脱钙"的骨骼，可暂现手足搐搦，应按甲旁低治疗。继发性甲旁亢可同时服用钙剂与维生素D，可使甲旁亢好转。表现低P抗D佝偻病者应补充磷酸氢钙及维生素D。出现高血钙危象时应及时静脉输入葡萄糖生理盐水纠正脱水、酸碱平衡、低血钾、低血镁等，必要时注射降钙素或氢化考的松。
【预后说明】
如不及时诊疗，多在生后7个月内天折。早期诊断早期作手术治疗者预后良好。肾功能受损害者恢复较慢，预后差。如骨骼广泛受累可遗留畸形。, 百拇医药