结核性心包炎
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【概述】
结核性心包炎近年已少见，多见于学龄儿童。结核性心包炎可分为渗出性及缩窄性两型，渗出性心包炎多发生在初染后，缩窄性病例大都自渗出性演变而来。根据北京儿童医院42例结核性心包炎的分析，71.4%属渗出性，28.6%属缩窄性。
【临床表现】
1.渗出性结核性心包炎 起病可急可缓，所见30例渗出性心包炎起病至住院最短7日，最长1年。多数有发热、食欲不好、无力等全身中毒症状。早期症状主要为疼痛，痛多位于胸骨下，可为锐痛、钝痛或胸部紧迫感，有时痛可放射到颈、肩、臂及上腹部，在吸气、咳嗽或胸部运动时加剧。随着渗出液积聚，疼痛可减轻或消失。心包渗液大量时可导致心脏压迫症状，表现为呼吸困难、干咳、呢逆、声音嘶哑及下肢水肿等。体征方面常见心脏中等度以上增大，心尖搏动减弱，心音遥远、奔马律，肝脏增大、腹水、下肢浮肿、颈静脉怒张、奇脉、脉压变小，颈静脉吸气时扩张，肝-颈静脉回流征阳性。由于心包积液压迫左肺底部，可在左下背部出现浊音、支气管呼吸音等肺实变体征。但在起病较缓、渗液较少或虽大量而积聚甚慢时，可无明显心脏填塞症状。约半数患儿多在炎症初期可听到心包摩擦音。检查静脉压明显升高。
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2.缩窄性心包炎 起病缓，可为急性渗出型持续所致。但多数病例因急性阶段隐匿，未被发觉，就诊时已成缩窄性。形成缩窄性心包炎的时间可自数月至数年。我们12例中最小的1例为2岁幼儿，经手术证明，临床上除一般症状外主要为呼吸困难及一系列心脏填塞症状及体征。主为肝肿大，其次为腹水、下肢浮肿、颈静脉怒张、肺底罗音及口唇发绀等。心血管体征为心尖搏动减弱、心音减轻、心浊音界多不增大、脉压变小、奇脉、静脉压升高等。
【病理变化】
结核性心包炎的发生，是由胸腔内淋巴结结核、胸膜或腹膜结核病，经过淋巴逆流传染或直接蔓延而来，最常见的来源是靠近心包的气管交叉处淋巴结、主动脉弓淋巴结及动脉导管淋巴结。其次，也可能由血行播散而来，在出现全身粟粒型结核病时，心包膜可有结核结节，但较少见。此外也可能由心包附近干酪液化的结核性淋巴结直接破溃入心包腔。
渗出性心包炎多为全身多发性浆膜炎的一部分。心包腔内积聚多少不等的浆液纤维素性渗出液，心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变，心包膜肿胀，覆以纤维素，失去光泽。病程顺利时，渗出液及纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常。如渗出液吸收而纤维素机化，结缔组织增生，以致心包膜增厚且广泛粘连时，可引起心包腔闭塞，甚至心包与胸膜胸壁相粘连，临床上称为缩窄性心包炎或匹克(Pick)病。心包膜增厚程度不等，在严重病例厚度甚至可达2cm。偶见心包膜钙化。
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【诊断说明】
渗出性心包炎常为多发性浆膜炎的一部分，所见30例中合并胸膜炎或同时合并胸膜炎及腹膜炎者70%，因此，其他浆膜腔炎的存在有助于心包炎的诊断。X线检查包括胸透可见心影扩大呈梨形，正常的心脏弧形消失，仰卧时心底部阴影增宽。心脏搏动减弱或消失。记波摄影对诊断有助。心电图检查可见QRS综合波呈低电压，窦性心动过速，T波平坦或倒置。超声心动图检查，在左心室后壁与心包肺界面之间及左心室前壁与胸壁之间，出现液性暗区。积液量多时，右室前壁前方亦出现液性暗区，有心脏摇摆现象室间隔反常运动。结素试验及身体他处结核病的存在有助于诊断。确诊靠心包穿刺及心包积液中找到结核杆菌。在鉴别诊断方面需与化脓性心包炎、急性非特异性心包炎、风湿性心包炎、心肌病及心力衰竭相区别。
根据典型的心脏压塞症状及体征全面考虑，缩窄性心包炎的诊断并不困难。X线检查和心脏超声对诊断有帮助。胸透和X线摄影可见心脏搏动减弱，心缘曲线较为强直，上腔静脉扩张，肺纹理增深，心包可有钙化阴影。心电图检查有QRS波群低电压和T波低、平或倒置，有诊断意义。超声心动图检查可见左室后壁在心包区域有相距1～3cm平行运动的强烈回波，室间隔活动异常。鉴别诊断方面须与肝硬变、心肌病、充血性心力衰竭、渗出性心包炎及多发性浆膜炎、营养不良性水肿相区别。较难鉴别者为心内膜弹力纤维增生症，二者都是心脏舒张受限制，其血液动力学改变甚为相似，作者曾见1例5岁男孩，既往有结核史，纵隔淋巴结钙化，曾长期被误诊为缩窄性心包炎，死后病理解剖证实为心内膜弹力纤维增生症。
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【治疗说明】
急性期时应卧床休息，保证充分营养。抗结核治疗原则同活动性肺结核。有渗出液时应及时加用肾上腺皮质激素3～4周，可加速渗出液的吸收，减少粘连，防止缩窄性心包炎的产生。如停药过早，心包渗液可重复出现，则需要再重复一疗程。心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液。至于缩窄性心包炎一经确诊后，应施行手术治疗，只有剥离粘连及部分切除心包，才能解除心脏束缚。
【预后说明】
预后以渗出性心包炎较好，尤以早期诊疗者为佳。北京儿童医院的30例渗出性心包炎中共死亡2例，均因就诊过晚，1例合并结核性胸膜炎及腹膜炎，1例合并双侧胸膜炎及纵隔积液。
缩窄性心包炎预后较差。及时手术治疗可使预后改善，许多病人可以治愈。如手术过晚，心肌已受严重损害，则效果差。, 百拇医药
结核性心包炎近年已少见，多见于学龄儿童。结核性心包炎可分为渗出性及缩窄性两型，渗出性心包炎多发生在初染后，缩窄性病例大都自渗出性演变而来。根据北京儿童医院42例结核性心包炎的分析，71.4%属渗出性，28.6%属缩窄性。
【临床表现】
1.渗出性结核性心包炎 起病可急可缓，所见30例渗出性心包炎起病至住院最短7日，最长1年。多数有发热、食欲不好、无力等全身中毒症状。早期症状主要为疼痛，痛多位于胸骨下，可为锐痛、钝痛或胸部紧迫感，有时痛可放射到颈、肩、臂及上腹部，在吸气、咳嗽或胸部运动时加剧。随着渗出液积聚，疼痛可减轻或消失。心包渗液大量时可导致心脏压迫症状，表现为呼吸困难、干咳、呢逆、声音嘶哑及下肢水肿等。体征方面常见心脏中等度以上增大，心尖搏动减弱，心音遥远、奔马律，肝脏增大、腹水、下肢浮肿、颈静脉怒张、奇脉、脉压变小，颈静脉吸气时扩张，肝-颈静脉回流征阳性。由于心包积液压迫左肺底部，可在左下背部出现浊音、支气管呼吸音等肺实变体征。但在起病较缓、渗液较少或虽大量而积聚甚慢时，可无明显心脏填塞症状。约半数患儿多在炎症初期可听到心包摩擦音。检查静脉压明显升高。
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2.缩窄性心包炎 起病缓，可为急性渗出型持续所致。但多数病例因急性阶段隐匿，未被发觉，就诊时已成缩窄性。形成缩窄性心包炎的时间可自数月至数年。我们12例中最小的1例为2岁幼儿，经手术证明，临床上除一般症状外主要为呼吸困难及一系列心脏填塞症状及体征。主为肝肿大，其次为腹水、下肢浮肿、颈静脉怒张、肺底罗音及口唇发绀等。心血管体征为心尖搏动减弱、心音减轻、心浊音界多不增大、脉压变小、奇脉、静脉压升高等。
【病理变化】
结核性心包炎的发生，是由胸腔内淋巴结结核、胸膜或腹膜结核病，经过淋巴逆流传染或直接蔓延而来，最常见的来源是靠近心包的气管交叉处淋巴结、主动脉弓淋巴结及动脉导管淋巴结。其次，也可能由血行播散而来，在出现全身粟粒型结核病时，心包膜可有结核结节，但较少见。此外也可能由心包附近干酪液化的结核性淋巴结直接破溃入心包腔。
渗出性心包炎多为全身多发性浆膜炎的一部分。心包腔内积聚多少不等的浆液纤维素性渗出液，心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变，心包膜肿胀，覆以纤维素，失去光泽。病程顺利时，渗出液及纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常。如渗出液吸收而纤维素机化，结缔组织增生，以致心包膜增厚且广泛粘连时，可引起心包腔闭塞，甚至心包与胸膜胸壁相粘连，临床上称为缩窄性心包炎或匹克(Pick)病。心包膜增厚程度不等，在严重病例厚度甚至可达2cm。偶见心包膜钙化。
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【诊断说明】
渗出性心包炎常为多发性浆膜炎的一部分，所见30例中合并胸膜炎或同时合并胸膜炎及腹膜炎者70%，因此，其他浆膜腔炎的存在有助于心包炎的诊断。X线检查包括胸透可见心影扩大呈梨形，正常的心脏弧形消失，仰卧时心底部阴影增宽。心脏搏动减弱或消失。记波摄影对诊断有助。心电图检查可见QRS综合波呈低电压，窦性心动过速，T波平坦或倒置。超声心动图检查，在左心室后壁与心包肺界面之间及左心室前壁与胸壁之间，出现液性暗区。积液量多时，右室前壁前方亦出现液性暗区，有心脏摇摆现象室间隔反常运动。结素试验及身体他处结核病的存在有助于诊断。确诊靠心包穿刺及心包积液中找到结核杆菌。在鉴别诊断方面需与化脓性心包炎、急性非特异性心包炎、风湿性心包炎、心肌病及心力衰竭相区别。
根据典型的心脏压塞症状及体征全面考虑，缩窄性心包炎的诊断并不困难。X线检查和心脏超声对诊断有帮助。胸透和X线摄影可见心脏搏动减弱，心缘曲线较为强直，上腔静脉扩张，肺纹理增深，心包可有钙化阴影。心电图检查有QRS波群低电压和T波低、平或倒置，有诊断意义。超声心动图检查可见左室后壁在心包区域有相距1～3cm平行运动的强烈回波，室间隔活动异常。鉴别诊断方面须与肝硬变、心肌病、充血性心力衰竭、渗出性心包炎及多发性浆膜炎、营养不良性水肿相区别。较难鉴别者为心内膜弹力纤维增生症，二者都是心脏舒张受限制，其血液动力学改变甚为相似，作者曾见1例5岁男孩，既往有结核史，纵隔淋巴结钙化，曾长期被误诊为缩窄性心包炎，死后病理解剖证实为心内膜弹力纤维增生症。
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【治疗说明】
急性期时应卧床休息，保证充分营养。抗结核治疗原则同活动性肺结核。有渗出液时应及时加用肾上腺皮质激素3～4周，可加速渗出液的吸收，减少粘连，防止缩窄性心包炎的产生。如停药过早，心包渗液可重复出现，则需要再重复一疗程。心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液。至于缩窄性心包炎一经确诊后，应施行手术治疗，只有剥离粘连及部分切除心包，才能解除心脏束缚。
【预后说明】
预后以渗出性心包炎较好，尤以早期诊疗者为佳。北京儿童医院的30例渗出性心包炎中共死亡2例，均因就诊过晚，1例合并结核性胸膜炎及腹膜炎，1例合并双侧胸膜炎及纵隔积液。
缩窄性心包炎预后较差。及时手术治疗可使预后改善，许多病人可以治愈。如手术过晚，心肌已受严重损害，则效果差。, 百拇医药