镰状细胞病
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【概述】
镰状细胞病(sickle cell disease)是指红细胞含有血红蛋白S(HbS)的一种常染色体显性遗传的溶血性疾病。本病有三种类型：①HbS的纯合子称为镰状细胞性贫血；②杂合子称为镰状细胞特征(sickle cell trait)；③HbS与地中海贫血或其他异常Hb基因组合成的双重杂合子称为混合型镰状细胞综合征。
本病多见于非洲和美洲的黑人，在希腊、土耳其、中东和印度等民族中亦不罕见。此病在我国极为罕见，1975年在广东省佛山地区的一个家族中发现成人患者3例，其中2例是镰状细胞特征，1例是镰状细胞/β地中海贫血，他们都是中非混血儿。
【病因及发病机制】
HbS是珠蛋白β肽链第6位上亲水的谷氨酸被疏水的缬氨酸所置换而产生的一种异常Hb(α2β26缬)。在低氧状态下，HbS的溶解度比HbA低5倍，当含有HbS的红细胞通过低氧压的毛细血管时，HbS形成半固体胶凝状态，使HbS分子互相连接起来，而形成HbS多聚体，这些多聚体发生纤丝状凝聚，使红细胞扭曲而变成镰刀状，这称为镰变。镰变呈可逆性，当氧张力增加时，红细胞形状可复原。在体内，镰变程度的多少与红细胞中HbS的含量高低有关，HbS纯合子和双重杂合子HbS的含量均较高，在体内其镰变因而较多；杂合子的HbS含量不高，在体内不易发生镰变。临床症状的轻重与红细胞在体内镰变发生的多少有关，HbS纯合子的症状明显，杂合子一般无症状。
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镰状细胞使血液粘滞性增加，这些细胞僵硬，变形性能减低，不易通过毛细血管，造成毛细血管床血流缓慢，使氧压进一步减低，更有利于发生镰变，从而造成恶性循环。镰变细胞堵塞小血管可致梗塞，梗塞常发生于心、脾、肺和骨髓等，导致该器官局部缺血、缺氧甚至坏死，相应引起疼痛和其他症状。镰状细胞通过毛细血管时，因遭受机械性损伤而破坏，引致血管内溶血。在血管内未被破坏的红细胞，因经受反复镰变，其珠蛋白发生变性，形成Heinz氏样小体，含有这种小体的红细胞大多在单核-巨噬细胞系统内被吞噬和破坏，而造成血管外溶血。据观察，2/3的红细胞在血管外被破坏，其余在血管内破坏。
【临床表现】
(1)镰状细胞性贫血：出生后3～6个月内无临床症状，这是因为此时红细胞中主要含HbF，HbS的含量还很低，以后随着年龄的增长，HbS逐渐取代HbF，才出现症状。主要表现为慢性溶血性贫血和疼痛危象
(painful crisis)。起病缓慢，有贫血、黄疸、容易疲乏等症状，约于出生后9个月时脾脏可被触及，至6岁时明显肿大，由于反复的梗塞和继发性纤维化，使脾脏缩小，10岁以后一般不再被触及。指趾炎是6个月至2岁小儿的常见症状，表现为对称性手足肿痛和发热。患者的生长发育迟缓，四肢细长，性功能和第二性征发育延迟。青春期后常并发下肢慢性溃疡。因血管梗塞发生于不同器官而引起相应症状。如眼部梗塞可引起结膜血管变形、玻璃体出血和视网膜出血等。肾梗塞可引起肾功能减退和血尿。中枢神经系统梗塞引起意识障碍、抽搐和瘫痪等。掌骨、指骨等梗塞可引起骨质破坏。
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疼痛危象是血管梗塞所致，这是小儿患者常见症状之一，疼痛常发生于肌肉、骨骼、四肢关节和背部，脾和肠的梗塞可引起恶心、呕吐、腹痛和腹肌痉挛，酷似急腹症。疼痛一般较剧，常反复发作，每次发作历时数小时或数天才消失。患者常并发肺炎球菌或沙门氏菌等急性感染，感染可诱发再生障碍危象。
(2)镰状细胞特征：一般无临床症状，缺氧时可发生溶血，可有尿浓缩功能缺乏，偶有血尿。无需治疗，应避免各种缺氧因素。
(3)混合型镰状细胞综合征：包括一组疾病，如HbS/C、HbS/J和HbS/β地中海贫血等。以下扼要叙述HbS/β地中海贫血的临床表现。此综合征是HbS基因与β地中海贫血基因结合的双重杂合子，其临床表现与镰状细胞性贫血酷似，主要为慢性溶血性贫血和疼痛危象，其病情的轻重与HbA含量的高低有关，HbA含量极微者，症状较重；HbA含量在25%左右者，症状一般较轻。小儿和成人患者均有脾肿大，并常合并脾功能亢进，这与10岁以后的镰状细胞性贫血罕见脾肿大显然不同，据此可作为综合征的诊断线索。
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【实验室检查】
(1)血象：镰状细胞特征患者的血象一般正常。镰状细胞性贫血和HbS/β地中海贫血患者呈中度至重度贫血，大多属正色性正细胞性贫血。红细胞大小不等、形状不一，可见靶形红细胞，偶见镰状细胞。白细胞和血小板可增多。红细胞渗透脆性降低。血沉降低。
(2)骨髓象：镰状细胞性贫血和HbS/β地中海贫血者的骨髓红细胞系增生，有核红细胞形态正常。偶见巨幼样变。
(3)Hb电泳：在pH8.6缓冲液中电泳，HbS位于HbA和HbA2之间，镰状细胞性贫血的HbS含量大多高于80%；镰状细胞特征的HbS则约占25%～45%；HbS/β地中海贫血的HbS含量多少不一，高者可达90%以上，一般为60%左右，其HbF增多。
(4)镰变试验：含HbS的红细胞在缺氧状态下变成镰状细胞。检查方法：①滴鲜血一滴于玻片上，立即盖上盖玻片，于盖玻片四周涂凡士林软膏密封，在24小时内间隔一定时间镜检，红细胞变成镰状即为阳性。②取静脉血1～2ml(用肝素抗凝)立即加入少量石蜡油，以阻隔空气，置盛血的试管于冰箱内，约一天后取血作涂片镜检，如已镰变，则于涂片上加甲醇数滴固定，用瑞氏染色，即可清晰地显示镰状细胞形态(图28-20)。
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此法优点是镰变细胞经染色后可长期保存。但应注意鉴别，异常Hb如HbC、HbI、HbAlexandra亦能镰变。
(5)血红蛋白的珠蛋白指纹分析及氨基酸分析技术，可作出确诊。
【诊断说明】
根据临床表现、家族史、Hb电泳分离出HbS、镰变试验阳性即可确诊。应注意本病的腹痛与急腹症鉴别诊断，关节痛、心脏扩大应与风湿病鉴别。
【治疗说明】
镰状细胞性贫血和混合型镰状细胞综合征均无特效治疗。一般治疗包括适当营养，注意防治呼吸道感染。常规每日口服叶酸5mg，对保持病情的稳定有一定疗效。在发生疼痛危象时，应治疗诱因(如抗感染)，止痛可用可待因或杜冷丁等。对于缺氧，特别是在心力衰竭时应吸氧或高压氧仓治疗。保持体液平衡亦很重要，脱水时应予补液，可静脉滴注葡萄糖盐水，静滴低分子右旋糖酐，可减轻血液粘稠度。并发脾功能亢进者，可作脾切除。
【预后说明】
镰状细胞性贫血患者的预后不良，常于儿童期或青春期因并发感染、心力衰竭或脑血管梗塞等而致死亡。近年来，由于抗感染、输血和供氧等治疗方法的改进，不少患者可生存至壮年甚至老年。HbS/β地中海贫血患者大多能生存至成人期。, 百拇医药
镰状细胞病(sickle cell disease)是指红细胞含有血红蛋白S(HbS)的一种常染色体显性遗传的溶血性疾病。本病有三种类型：①HbS的纯合子称为镰状细胞性贫血；②杂合子称为镰状细胞特征(sickle cell trait)；③HbS与地中海贫血或其他异常Hb基因组合成的双重杂合子称为混合型镰状细胞综合征。
本病多见于非洲和美洲的黑人，在希腊、土耳其、中东和印度等民族中亦不罕见。此病在我国极为罕见，1975年在广东省佛山地区的一个家族中发现成人患者3例，其中2例是镰状细胞特征，1例是镰状细胞/β地中海贫血，他们都是中非混血儿。
【病因及发病机制】
HbS是珠蛋白β肽链第6位上亲水的谷氨酸被疏水的缬氨酸所置换而产生的一种异常Hb(α2β26缬)。在低氧状态下，HbS的溶解度比HbA低5倍，当含有HbS的红细胞通过低氧压的毛细血管时，HbS形成半固体胶凝状态，使HbS分子互相连接起来，而形成HbS多聚体，这些多聚体发生纤丝状凝聚，使红细胞扭曲而变成镰刀状，这称为镰变。镰变呈可逆性，当氧张力增加时，红细胞形状可复原。在体内，镰变程度的多少与红细胞中HbS的含量高低有关，HbS纯合子和双重杂合子HbS的含量均较高，在体内其镰变因而较多；杂合子的HbS含量不高，在体内不易发生镰变。临床症状的轻重与红细胞在体内镰变发生的多少有关，HbS纯合子的症状明显，杂合子一般无症状。
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镰状细胞使血液粘滞性增加，这些细胞僵硬，变形性能减低，不易通过毛细血管，造成毛细血管床血流缓慢，使氧压进一步减低，更有利于发生镰变，从而造成恶性循环。镰变细胞堵塞小血管可致梗塞，梗塞常发生于心、脾、肺和骨髓等，导致该器官局部缺血、缺氧甚至坏死，相应引起疼痛和其他症状。镰状细胞通过毛细血管时，因遭受机械性损伤而破坏，引致血管内溶血。在血管内未被破坏的红细胞，因经受反复镰变，其珠蛋白发生变性，形成Heinz氏样小体，含有这种小体的红细胞大多在单核-巨噬细胞系统内被吞噬和破坏，而造成血管外溶血。据观察，2/3的红细胞在血管外被破坏，其余在血管内破坏。
【临床表现】
(1)镰状细胞性贫血：出生后3～6个月内无临床症状，这是因为此时红细胞中主要含HbF，HbS的含量还很低，以后随着年龄的增长，HbS逐渐取代HbF，才出现症状。主要表现为慢性溶血性贫血和疼痛危象
(painful crisis)。起病缓慢，有贫血、黄疸、容易疲乏等症状，约于出生后9个月时脾脏可被触及，至6岁时明显肿大，由于反复的梗塞和继发性纤维化，使脾脏缩小，10岁以后一般不再被触及。指趾炎是6个月至2岁小儿的常见症状，表现为对称性手足肿痛和发热。患者的生长发育迟缓，四肢细长，性功能和第二性征发育延迟。青春期后常并发下肢慢性溃疡。因血管梗塞发生于不同器官而引起相应症状。如眼部梗塞可引起结膜血管变形、玻璃体出血和视网膜出血等。肾梗塞可引起肾功能减退和血尿。中枢神经系统梗塞引起意识障碍、抽搐和瘫痪等。掌骨、指骨等梗塞可引起骨质破坏。
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疼痛危象是血管梗塞所致，这是小儿患者常见症状之一，疼痛常发生于肌肉、骨骼、四肢关节和背部，脾和肠的梗塞可引起恶心、呕吐、腹痛和腹肌痉挛，酷似急腹症。疼痛一般较剧，常反复发作，每次发作历时数小时或数天才消失。患者常并发肺炎球菌或沙门氏菌等急性感染，感染可诱发再生障碍危象。
(2)镰状细胞特征：一般无临床症状，缺氧时可发生溶血，可有尿浓缩功能缺乏，偶有血尿。无需治疗，应避免各种缺氧因素。
(3)混合型镰状细胞综合征：包括一组疾病，如HbS/C、HbS/J和HbS/β地中海贫血等。以下扼要叙述HbS/β地中海贫血的临床表现。此综合征是HbS基因与β地中海贫血基因结合的双重杂合子，其临床表现与镰状细胞性贫血酷似，主要为慢性溶血性贫血和疼痛危象，其病情的轻重与HbA含量的高低有关，HbA含量极微者，症状较重；HbA含量在25%左右者，症状一般较轻。小儿和成人患者均有脾肿大，并常合并脾功能亢进，这与10岁以后的镰状细胞性贫血罕见脾肿大显然不同，据此可作为综合征的诊断线索。
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【实验室检查】
(1)血象：镰状细胞特征患者的血象一般正常。镰状细胞性贫血和HbS/β地中海贫血患者呈中度至重度贫血，大多属正色性正细胞性贫血。红细胞大小不等、形状不一，可见靶形红细胞，偶见镰状细胞。白细胞和血小板可增多。红细胞渗透脆性降低。血沉降低。
(2)骨髓象：镰状细胞性贫血和HbS/β地中海贫血者的骨髓红细胞系增生，有核红细胞形态正常。偶见巨幼样变。
(3)Hb电泳：在pH8.6缓冲液中电泳，HbS位于HbA和HbA2之间，镰状细胞性贫血的HbS含量大多高于80%；镰状细胞特征的HbS则约占25%～45%；HbS/β地中海贫血的HbS含量多少不一，高者可达90%以上，一般为60%左右，其HbF增多。
(4)镰变试验：含HbS的红细胞在缺氧状态下变成镰状细胞。检查方法：①滴鲜血一滴于玻片上，立即盖上盖玻片，于盖玻片四周涂凡士林软膏密封，在24小时内间隔一定时间镜检，红细胞变成镰状即为阳性。②取静脉血1～2ml(用肝素抗凝)立即加入少量石蜡油，以阻隔空气，置盛血的试管于冰箱内，约一天后取血作涂片镜检，如已镰变，则于涂片上加甲醇数滴固定，用瑞氏染色，即可清晰地显示镰状细胞形态(图28-20)。
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此法优点是镰变细胞经染色后可长期保存。但应注意鉴别，异常Hb如HbC、HbI、HbAlexandra亦能镰变。
(5)血红蛋白的珠蛋白指纹分析及氨基酸分析技术，可作出确诊。
【诊断说明】
根据临床表现、家族史、Hb电泳分离出HbS、镰变试验阳性即可确诊。应注意本病的腹痛与急腹症鉴别诊断，关节痛、心脏扩大应与风湿病鉴别。
【治疗说明】
镰状细胞性贫血和混合型镰状细胞综合征均无特效治疗。一般治疗包括适当营养，注意防治呼吸道感染。常规每日口服叶酸5mg，对保持病情的稳定有一定疗效。在发生疼痛危象时，应治疗诱因(如抗感染)，止痛可用可待因或杜冷丁等。对于缺氧，特别是在心力衰竭时应吸氧或高压氧仓治疗。保持体液平衡亦很重要，脱水时应予补液，可静脉滴注葡萄糖盐水，静滴低分子右旋糖酐，可减轻血液粘稠度。并发脾功能亢进者，可作脾切除。
【预后说明】
镰状细胞性贫血患者的预后不良，常于儿童期或青春期因并发感染、心力衰竭或脑血管梗塞等而致死亡。近年来，由于抗感染、输血和供氧等治疗方法的改进，不少患者可生存至壮年甚至老年。HbS/β地中海贫血患者大多能生存至成人期。, 百拇医药