利什曼病
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【概述】
黑热病(kala-azar)是由于黑热病原虫--杜氏利什曼原虫(leishmania donov-ani)引起的慢性传染病。白蛉为传播媒介。临床特征是长期不规则发热，脾脏和肝脏肿大，贫血，白细胞减少。黑热病是我国第一个被基本消灭的大面积流行的寄生虫疾病，目前正在加强长期监测病例，消灭白蛉和管理家犬的阶段。
【病因】
1.原虫形态 杜氏利什曼原虫在生活史中需要两种不同的宿主。在人体网状内皮细胞里寄生的是利杜体(现称无鞭毛体，简称L.D小体)，在白蛉体内(或在培养基上)是鞭毛体(或称前鞭毛体)。利杜体呈圆形或椭圆形，大小约为红细胞直径的1/3，经瑞氏染液染色后，细胞质为浅蓝色，核为紫红色，在核旁有一红色小杆状的动基体。鞭毛体呈梭形，核呈圆形，虫体前端有一根鞭毛，经染色后，细胞质呈蓝色，核及鞭毛呈紫红色(图23-28)。
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2.传播方法 黑热病原虫借吸血昆虫白蛉传播。白蛉吸患者血液时，利杜体随血液进入白蛉胃内，发育为鞭毛体，并进行分裂繁殖。当鞭毛体移行到白蛉口腔，白蛉再叮人吸血时，将鞭毛体注入人体皮下组织而获得感染。鞭毛体进入人体后，鞭毛脱落，变园，成为利杜体。一部分利杜体被多形核白细胞吞噬消灭，大部分则被巨噬细胞吞噬，随血流带至脾、肝、骨髓，淋巴结等器官。利杜体在网状内皮细胞不断分裂繁殖，最后细胞破裂，利杜体逸出，又被其他网状内皮细胞吞噬。
【流行病学】
黑热病曾广泛流行于长江以北16个省、市。传染源为病人和病犬，病人在整个病程中均有传染性。病犬与黑热病的传播关系，随地区而不同。根据流行病学的特点，我国黑热病有三种类型。①人源型，多见于平原地形为主的苏北、皖北、山东、豫东、河北、陕西关中、新疆喀什三角洲地区。病人以青壮年和儿童占多数。传播媒介是中华白蛉，吸人血为主。至1958年大部分地区已基本消灭；仅少数老病例及皮肤型黑热病例存在。②人犬共患型，以丘陵山区为主。这类地区包括北京北部、辽宁、山西、陕北、甘肃、青海及川北。人的感染主要来自病犬，病人是次要传染源。病例散发存在，大都是10岁以下儿童，婴儿感染率较高。目前某些地区尚有新感染病例。③野生动物源型，主要见于新疆塔里木及内蒙古某些地区。传播媒介为硕大白蛉吴氏亚种及亚力山大白蛉，吸野生动物血，也可吸人血，宿主尚待查明。人群进入该地区易发生黑热病，病人绝大多数为婴幼儿。必须提高警惕，加强控制。
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【临床表现】
1.潜伏期 多在6周至4个月之间，最短10日，最长11/2年。
2.症状 发病缓。发热为最主要的症状，呈不规则热型，经数星期后可自然缓解，此时称为缓解期；以后又复发，终呈连续不规则热型，约有1/3的患儿于24小时内可见双峰热型。发热急剧者常有寒战，故颇似疟疾。至晚期约有10%的年长儿皮肤逐渐呈黄褐色。乳幼儿常有烦躁不安，咳嗽盗汗，有时出现呕吐、腹泻，年长儿多无急性病容，在发热时精神也很好，但身体逐渐消瘦，腹部逐渐膨大。于发病1/2～2个月后，脾脏即可触及，半年后多可越脐而占据左侧半腹，初期尚软，以后渐变硬，偶有触痛。肝脏亦肿大，但程度远不如脾大。全身淋巴结多可触及。随着病情进展，患儿出现贫血，唇、牙龈、结膜及指甲苍白，严重者有心跳、气喘、脉搏加速等症状，心尖部可闻收缩期杂音。晚期可出现浮肿。
3.血象 随着病情的加重和病期的延长而出现贫血，血红蛋白、红细胞、白细胞和血小板均显著减少。红细胞在(1.0～2.5)×1012/L之间。白细胞多在(1×4)×109/L之间，中性粒细胞大为减少，甚至完全消失，单核细胞和淋巴细胞的百分比例相对增加。
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【病理变化】
黑热病的基本病理变化主要是网状内皮细胞的显著增生，脾脏肿大明显，肝脏轻度或中度肿大，骨髓组织增生明显，有大量含利杜体的网状内皮细胞及少量浆细胞。淋巴结也常肿大。由于肝组织受损，肝功能减退，出现血浆白蛋白降低，球蛋白增多，或出现白蛋白、球蛋白比例倒置现象。
【诊断说明】
症状典型者诊断并不困难。对可疑病人，可做球蛋白水试验(以0.6ml蒸馏水置小试管中，加20mm3的病人血液，摇动后如有沉淀即为阳性。此法简便易行，说明血内球蛋白过高，符合黑热病患者血液的生化改变)。补体结合试验在疾病早期即可呈阳性反应。酶联免疫吸附试验(ELISA)和斑点酶联吸附试验(Dot-ELISA)对黑热病诊断是很敏感和特异的方法，比补体试验更为有用，但在经过特异治疗后，大多数病例仍呈阳性反应，故不能用于治疗后追踪疗效的观察。血清间接免疫荧光抗体试验对辅助诊断亦有参考价值。近年来用单克隆抗体检测黑热病人血清循环抗原，获得成功。但确诊黑热病必须查到利什曼原虫，进行髂骨或脊突骨髓穿刺是最安全可靠的方法，阳性率在90%左右。复发病例淋巴结穿刺阳性率也较高。脾脏穿刺阳性率很高，但容易造成大出血，比较危险，不可轻易采用，还须注意术前检查凝血时间及术后以纱布压迫局部，静卧2小时以上。
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【鉴别诊断】
黑热病应与伤寒、疟疾、结核病、血吸虫病、华支睾吸虫病及慢性充血性脾大(班替氏综合征)等区别。除根据临床特点排除这些慢性发热病或脾脏肿大的疾病以外，还应结合化验室结果，做好鉴别诊断。
【治疗说明】
1.葡萄糖酸锑钠 为治疗黑热病的特效药，毒性低，副作用少，疗效可靠，为首选药物。其溶液含锑100mg/ml。治疗总剂量为150～200mg/kg，分6次静脉注射，必要时也可作肌肉注射。一般每周注射两次，3周为一疗程，治愈率可达93%。少数复发者可再用原量重复一疗程。在每次注射后须密切观察，慎防锑剂积蓄中毒。较常见的副作用是粒细胞缺乏症、鼻衄、咳嗽、呕吐及腹泻，但反应暂短，随着病情好转可自行消失。此药价格低，可用于广大农村，是我国防治黑热病工作的有力武器。
2.对抗锑病人的治疗 可采用戊烷脒或二脒替。此类有机化合物不含锑剂，属于芳香双脒类药物，因在水中容易分解，注射时必须临时配制药液，避免暴露于阳光下而增强毒性。
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(1)戊烷脒：每次用量按4mg/kg计算，用蒸馏水配成4%溶液，每天1次肌注，共注射10～15次，总剂量为60mg/kg。注射后很少引起反应。在治疗过程中偶有发热、恶心、呕吐、头晕、心悸、脉搏增速，腹痛、鼻衄等。小便内往往出现蛋白和管型，但一般都很轻微。个别病人可能发生低血糖症，注射葡萄糖后即可解除。此外，在注射部位有时可引起红肿或硬结，经热敷后会逐渐消失。
(2)二脒替：用葡萄糖液稀释成0.1%～0.2%溶液 静脉点滴。每次剂量1～2mg/kg，每日1次，至总量达到40～50mg/kg为一疗程。局部反应包括疼痛、压痛和血栓性静脉炎。全身反应有头痛、心悸、腹痛、恶心、血压下降，出汗、颜面潮红等。后期反应可出现三叉神经炎和周围神经炎等。
国外用二性霉素B(AmphotericinB)治疗抗锑性黑热病患者，每天0.1mg/kg，溶于5%葡萄糖液中静滴，每日或隔日一次，连用3～8周。但副反应较大，可发生恶心、呕吐、寒战、发热、肾功能损害和贫血，故使用时要慎重，并及时监测肾功能。
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3.一般疗法 锑剂治疗的同时应加强对病人的护理，注意口腔卫生，适当增加营养，如高蛋白饮食及服用各种维生素和铁剂。贫血严重者应输血。有感染性并发症时用青霉素或其他抗生素治疗。
【并发症】
口腔炎与坏死性齿龈炎最常见，具有特殊臭味，表示厌氧细菌繁殖过盛。走马疳(参阅口腔疾病章)是黑热病的严重并发症，可发生于晚期患者，多从齿龈腐烂开始，蔓延甚速，1～2日内可使一侧脸部变成黑色坏疽，其边缘微肿，恶臭异常。此症在解放前常见，现在几乎绝迹。此外尚可见急性粒细胞减少症或缺乏症、奋森(Vincent)氏咽峡炎及坏疽性喉炎等。其他并发症为出血、感冒、支气管炎、中耳炎、皮炎、菌血症、杆菌性痢疾、腹泻、营养不良性水肿和多种维生素缺乏症。
【预防说明】
①做好卫生宣教工作，对流行区进行普查普治，使病人及早治愈，减少传染源。②消灭白蛉是防治黑热病的有效预防方法。中华白蛉的弱点甚多，其生长季节很短，仅31/2月左右，生活史很长，1年只有一个世代，飞行力薄弱，活动范围有局限性，大都在30米以内，因此，采用化学杀虫剂扑灭白蛉，效果很好。223和666等药物无论为乳剂或可湿性制剂合并应用，其灭蛉效果均甚优良。③在某些地区，应当捕杀犬等储存宿主。, 百拇医药
黑热病(kala-azar)是由于黑热病原虫--杜氏利什曼原虫(leishmania donov-ani)引起的慢性传染病。白蛉为传播媒介。临床特征是长期不规则发热，脾脏和肝脏肿大，贫血，白细胞减少。黑热病是我国第一个被基本消灭的大面积流行的寄生虫疾病，目前正在加强长期监测病例，消灭白蛉和管理家犬的阶段。
【病因】
1.原虫形态 杜氏利什曼原虫在生活史中需要两种不同的宿主。在人体网状内皮细胞里寄生的是利杜体(现称无鞭毛体，简称L.D小体)，在白蛉体内(或在培养基上)是鞭毛体(或称前鞭毛体)。利杜体呈圆形或椭圆形，大小约为红细胞直径的1/3，经瑞氏染液染色后，细胞质为浅蓝色，核为紫红色，在核旁有一红色小杆状的动基体。鞭毛体呈梭形，核呈圆形，虫体前端有一根鞭毛，经染色后，细胞质呈蓝色，核及鞭毛呈紫红色(图23-28)。
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2.传播方法 黑热病原虫借吸血昆虫白蛉传播。白蛉吸患者血液时，利杜体随血液进入白蛉胃内，发育为鞭毛体，并进行分裂繁殖。当鞭毛体移行到白蛉口腔，白蛉再叮人吸血时，将鞭毛体注入人体皮下组织而获得感染。鞭毛体进入人体后，鞭毛脱落，变园，成为利杜体。一部分利杜体被多形核白细胞吞噬消灭，大部分则被巨噬细胞吞噬，随血流带至脾、肝、骨髓，淋巴结等器官。利杜体在网状内皮细胞不断分裂繁殖，最后细胞破裂，利杜体逸出，又被其他网状内皮细胞吞噬。
【流行病学】
黑热病曾广泛流行于长江以北16个省、市。传染源为病人和病犬，病人在整个病程中均有传染性。病犬与黑热病的传播关系，随地区而不同。根据流行病学的特点，我国黑热病有三种类型。①人源型，多见于平原地形为主的苏北、皖北、山东、豫东、河北、陕西关中、新疆喀什三角洲地区。病人以青壮年和儿童占多数。传播媒介是中华白蛉，吸人血为主。至1958年大部分地区已基本消灭；仅少数老病例及皮肤型黑热病例存在。②人犬共患型，以丘陵山区为主。这类地区包括北京北部、辽宁、山西、陕北、甘肃、青海及川北。人的感染主要来自病犬，病人是次要传染源。病例散发存在，大都是10岁以下儿童，婴儿感染率较高。目前某些地区尚有新感染病例。③野生动物源型，主要见于新疆塔里木及内蒙古某些地区。传播媒介为硕大白蛉吴氏亚种及亚力山大白蛉，吸野生动物血，也可吸人血，宿主尚待查明。人群进入该地区易发生黑热病，病人绝大多数为婴幼儿。必须提高警惕，加强控制。
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【临床表现】
1.潜伏期 多在6周至4个月之间，最短10日，最长11/2年。
2.症状 发病缓。发热为最主要的症状，呈不规则热型，经数星期后可自然缓解，此时称为缓解期；以后又复发，终呈连续不规则热型，约有1/3的患儿于24小时内可见双峰热型。发热急剧者常有寒战，故颇似疟疾。至晚期约有10%的年长儿皮肤逐渐呈黄褐色。乳幼儿常有烦躁不安，咳嗽盗汗，有时出现呕吐、腹泻，年长儿多无急性病容，在发热时精神也很好，但身体逐渐消瘦，腹部逐渐膨大。于发病1/2～2个月后，脾脏即可触及，半年后多可越脐而占据左侧半腹，初期尚软，以后渐变硬，偶有触痛。肝脏亦肿大，但程度远不如脾大。全身淋巴结多可触及。随着病情进展，患儿出现贫血，唇、牙龈、结膜及指甲苍白，严重者有心跳、气喘、脉搏加速等症状，心尖部可闻收缩期杂音。晚期可出现浮肿。
3.血象 随着病情的加重和病期的延长而出现贫血，血红蛋白、红细胞、白细胞和血小板均显著减少。红细胞在(1.0～2.5)×1012/L之间。白细胞多在(1×4)×109/L之间，中性粒细胞大为减少，甚至完全消失，单核细胞和淋巴细胞的百分比例相对增加。
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【病理变化】
黑热病的基本病理变化主要是网状内皮细胞的显著增生，脾脏肿大明显，肝脏轻度或中度肿大，骨髓组织增生明显，有大量含利杜体的网状内皮细胞及少量浆细胞。淋巴结也常肿大。由于肝组织受损，肝功能减退，出现血浆白蛋白降低，球蛋白增多，或出现白蛋白、球蛋白比例倒置现象。
【诊断说明】
症状典型者诊断并不困难。对可疑病人，可做球蛋白水试验(以0.6ml蒸馏水置小试管中，加20mm3的病人血液，摇动后如有沉淀即为阳性。此法简便易行，说明血内球蛋白过高，符合黑热病患者血液的生化改变)。补体结合试验在疾病早期即可呈阳性反应。酶联免疫吸附试验(ELISA)和斑点酶联吸附试验(Dot-ELISA)对黑热病诊断是很敏感和特异的方法，比补体试验更为有用，但在经过特异治疗后，大多数病例仍呈阳性反应，故不能用于治疗后追踪疗效的观察。血清间接免疫荧光抗体试验对辅助诊断亦有参考价值。近年来用单克隆抗体检测黑热病人血清循环抗原，获得成功。但确诊黑热病必须查到利什曼原虫，进行髂骨或脊突骨髓穿刺是最安全可靠的方法，阳性率在90%左右。复发病例淋巴结穿刺阳性率也较高。脾脏穿刺阳性率很高，但容易造成大出血，比较危险，不可轻易采用，还须注意术前检查凝血时间及术后以纱布压迫局部，静卧2小时以上。
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【鉴别诊断】
黑热病应与伤寒、疟疾、结核病、血吸虫病、华支睾吸虫病及慢性充血性脾大(班替氏综合征)等区别。除根据临床特点排除这些慢性发热病或脾脏肿大的疾病以外，还应结合化验室结果，做好鉴别诊断。
【治疗说明】
1.葡萄糖酸锑钠 为治疗黑热病的特效药，毒性低，副作用少，疗效可靠，为首选药物。其溶液含锑100mg/ml。治疗总剂量为150～200mg/kg，分6次静脉注射，必要时也可作肌肉注射。一般每周注射两次，3周为一疗程，治愈率可达93%。少数复发者可再用原量重复一疗程。在每次注射后须密切观察，慎防锑剂积蓄中毒。较常见的副作用是粒细胞缺乏症、鼻衄、咳嗽、呕吐及腹泻，但反应暂短，随着病情好转可自行消失。此药价格低，可用于广大农村，是我国防治黑热病工作的有力武器。
2.对抗锑病人的治疗 可采用戊烷脒或二脒替。此类有机化合物不含锑剂，属于芳香双脒类药物，因在水中容易分解，注射时必须临时配制药液，避免暴露于阳光下而增强毒性。
, 百拇医药
(1)戊烷脒：每次用量按4mg/kg计算，用蒸馏水配成4%溶液，每天1次肌注，共注射10～15次，总剂量为60mg/kg。注射后很少引起反应。在治疗过程中偶有发热、恶心、呕吐、头晕、心悸、脉搏增速，腹痛、鼻衄等。小便内往往出现蛋白和管型，但一般都很轻微。个别病人可能发生低血糖症，注射葡萄糖后即可解除。此外，在注射部位有时可引起红肿或硬结，经热敷后会逐渐消失。
(2)二脒替：用葡萄糖液稀释成0.1%～0.2%溶液 静脉点滴。每次剂量1～2mg/kg，每日1次，至总量达到40～50mg/kg为一疗程。局部反应包括疼痛、压痛和血栓性静脉炎。全身反应有头痛、心悸、腹痛、恶心、血压下降，出汗、颜面潮红等。后期反应可出现三叉神经炎和周围神经炎等。
国外用二性霉素B(AmphotericinB)治疗抗锑性黑热病患者，每天0.1mg/kg，溶于5%葡萄糖液中静滴，每日或隔日一次，连用3～8周。但副反应较大，可发生恶心、呕吐、寒战、发热、肾功能损害和贫血，故使用时要慎重，并及时监测肾功能。
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3.一般疗法 锑剂治疗的同时应加强对病人的护理，注意口腔卫生，适当增加营养，如高蛋白饮食及服用各种维生素和铁剂。贫血严重者应输血。有感染性并发症时用青霉素或其他抗生素治疗。
【并发症】
口腔炎与坏死性齿龈炎最常见，具有特殊臭味，表示厌氧细菌繁殖过盛。走马疳(参阅口腔疾病章)是黑热病的严重并发症，可发生于晚期患者，多从齿龈腐烂开始，蔓延甚速，1～2日内可使一侧脸部变成黑色坏疽，其边缘微肿，恶臭异常。此症在解放前常见，现在几乎绝迹。此外尚可见急性粒细胞减少症或缺乏症、奋森(Vincent)氏咽峡炎及坏疽性喉炎等。其他并发症为出血、感冒、支气管炎、中耳炎、皮炎、菌血症、杆菌性痢疾、腹泻、营养不良性水肿和多种维生素缺乏症。
【预防说明】
①做好卫生宣教工作，对流行区进行普查普治，使病人及早治愈，减少传染源。②消灭白蛉是防治黑热病的有效预防方法。中华白蛉的弱点甚多，其生长季节很短，仅31/2月左右，生活史很长，1年只有一个世代，飞行力薄弱，活动范围有局限性，大都在30米以内，因此，采用化学杀虫剂扑灭白蛉，效果很好。223和666等药物无论为乳剂或可湿性制剂合并应用，其灭蛉效果均甚优良。③在某些地区，应当捕杀犬等储存宿主。, 百拇医药