肾静脉血栓形成
http://www.100md.com
大众医药网
【概述】
肾静脉血栓形成(renal vein thrombosis)首先由Rayer(1840年)报告。1956年以前本病大多为尸检时诊断，以后随着X线造影技术和选择性血管导管术的进展，生前诊断增多，近年来由于B超及数字减影血管造影(digital subtractionangiography，DSA)的应用，病例更有增加。成人多为肾病综合征的合并症，小儿80%以上见于新生儿、病死率高，左右侧无明显差别，有时双侧受累。
【病因与分类】
根据病因不同分为两类：
1.原发性 新生儿多数病例由于感染或胃肠道紊乱引起脱水，也常见于患先天性肾或心异常的患儿进行血管造影术后，可能与高渗状态有关。较易发生于患妊娠中毒症、难产、产前缺氧及糖尿病母亲的小儿。也可见于各年龄组无明显诱因者。本病在总的尸检中的发病率为0.4%，占新生儿住院死亡中的2.7%。男婴多见，男∶女约为2∶1，但1月以上者男女发病相等。近年来随着新生儿感染及脱水治疗的改进，发病数有所下降。
, http://www.100md.com
2.继发性
(1)继发于肾病。Egli报告3377例小儿肾病中患本病者60例，占1.8%，远较成人为少。小儿多见于单纯性肾病复发后难治性者。小儿发病率低可能与对无症状性者诊断较少有关。
(2)继发于下腔静脉血栓或肾静脉、下腔静脉因外部肿瘤压迫所致者如腹主动脉瘤、肾细胞癌及淋巴网状肿瘤等。
【发病机理】
新生儿及婴儿细胞外液相对较多，而肾浓缩功能差，肾又有双重毛细血管循环，血运较慢，故在血液浓缩、脱水、高凝及高渗状态下易形成静脉血栓，特别是在围产期。在较大儿童及成人合并于肾病综合征者常与高凝状态有关。肾病时由于血浆中一些分子量较小(与白蛋白分子量近似)的抗凝血因子如抗凝血酶Ⅲ(6.8万)、α1-抗胰蛋白酶(5.4万)及促纤维蛋白溶解的纤溶酶原(8.1万)从尿中丢失，而一些促凝血的凝血因子如Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、纤维蛋白原(分子量均>20万)及抗纤溶的α2-巨球蛋白(84万)分子量均较大，不易从尿中丢失，且可随肝脏代偿性合成蛋白质而增加，因而处于高凝状态。另一方面，血小板数大多呈中等度增高，聚集性及粘附性增强，又释放出β-血栓球蛋白、血小板因子4及因子3，前二者可使X因子活化，使凝血酶活力增加，后者参与凝血活酶的形成。此外，由于肾病低蛋白血症时血浆容量降低。加上用速尿及伴随的高脂血症均使血液粘稠度增加；激素的应用刺激血小板生成及Ⅷ因子更加重了高凝。
, 百拇医药
【临床表现】
新生儿及婴儿主要特点是腰部出现一外形光滑、侧面坚硬的肿物伴肉眼血尿。可有发热、吐泻、脱水及代谢性酸中毒。表现为呼吸增快、面色苍白、休克。肿物出现前后白细胞数增加。常导致进行肾功能衰竭、高渗状态及死亡。原发病症状较明显，多为高渗综合征，一般仅在腰部扪到肿物后才考虑本病。
较大儿童及成人继发于肾病者可因血栓形成的急缓、堵塞血管的大小而异。急性主肾静脉大血栓常出现典型症状；而慢性肾静脉小血栓，尤其是侧支循环形成较好者常无症状。国内外经肾静脉造影确诊者大多无症状。
典型症状有：①剧烈腹痛或腰胁痛，可伴有肾区叩击痛；②常有肉眼血尿，几乎均有镜下血尿；③单纯性肾病患儿可突然病情加重出现大量蛋白尿；④肾功能突然恶化，GFR下降，急性肾功能衰竭，BUN及血肌酐升高，无尿或少尿及氮质血症者多为双侧受累；⑤有的病儿可有发热及感染症状；⑥病程较长的小儿可有高血压。
, 百拇医药
【实验室检查】
1/3小儿有明显贫血，出、凝血时间延长，90%患儿有进行性血小板减少，后者是对本病诊断最有帮助且简单可靠的实验室发现。贫血为微血管溶血性贫血，周围血象可见红细胞碎片(异形红细胞)。可合并微血管内凝血及溶血性尿毒症综合征。血小板下降及凝血因子减少等反映其在肾静脉以及重症时在其他部位(如脑及肝)静脉系统中的消耗。还可见血清中纤维蛋白降解产物增加>10mg/L(10μg/ml)及血浆纤维蛋白原降低<2g/L(200mg/dl)。
但以上所见多为较严重的急性发病者。目前尚无确切的指标预测肾病合并肾静脉血栓的倾向。现较普遍认为血浆纤维蛋白原增高可增加血浆粘稠度直接影响血栓形成的发病率。如同时合并血小板数升高，血浆纤溶酶原下降及抗凝血酶Ⅲ减少则预示血栓形成的危险。但如已有消耗性血管内凝血则纤维蛋白原及血小板数均可进行性下降。
【辅助检查】
, 百拇医药
非创伤性计算机断层扫描(CT)、B型超声波及Doppler超声血流图阳性有助于诊断，但欠敏感，可用于肾外肾静脉主干大血栓的诊断。静脉肾盂造影(IVP)在较大儿童有帮助，急性者90%以上可显示肾脏梗塞区的整个肾脏或某些节段无功能，有的可见患侧肾脏增大、显影延迟，成人无症状者大多正常，有的可见输尿管近端侧支循环压迹。但在新生儿因显影差以及有一定危险性而应用肾扫描代替。逆行肾盂造影可能正常，或因水肿有肾盏充盈不全。坏死的肾组织易被输尿管导管穿通，造影剂注入肾盂可渗透并扩散到液化的肾实质。下腔静造影及肾动脉造影静脉相均因缺乏敏感性及特异性而渐被淘汰。确诊需用经皮股静脉穿刺选择性静脉造影，可发现充盈缺损或静脉分支不显影，如引流延迟可能为小血栓。发病缓者如为左侧尚可见到侧支循环。近来应用数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)效果好、用药剂量小、造影剂浓度低，且可用于肾功能低下者。
肾静脉造影为创伤性，并发症较严重，如血管穿通、急性肾功能衰竭、血管内膜损伤可诱发血栓(肾静脉及下肢静脉)及肺栓塞，故不作常规应用，宜慎重选择适应证。
, http://www.100md.com
【病理变化】
肾静脉血栓常见开始于较小肾静脉如小叶间静脉，上行直血管及弓静脉，可由此逐渐扩延至主肾静脉，甚至下腔静脉及肾上腺静脉。可单侧或双侧受累，由主肾静脉向其分支扩延者罕见。肾脏可见出血性梗塞、坏死，晚期可见瘢痕、分叶及挛缩，有时可误为肾发育不全及慢性肾盂肾炎。产前发病者常伴有肾钙化或坏死。有的新生儿可有局灶性微血栓形成。
【诊断及鉴别诊断】
脱水及有高渗状态的婴儿可触及肾脏，伴有镜下及肉眼血尿是本病特征。在肾病综合征有高凝状态的患儿突然出现腹痛或腰痛、血尿、蛋白尿加重、肾功能恶化时应想到此病。上述情况下如发现微血管内溶血性贫血、血小板数增加或进行性减低、血清及尿中纤维蛋白降解产物增加、血中纤维蛋白原增高或进行性降低应高度怀疑。再进一步做检查确诊。腹部平片可显示肿大的肾脏及晚期有钙化，B型超声波检查也可显示肾脏的大小，尚可看到大血管内的血栓，因此，静脉肾盂造影或肾扫描显示无功能的肾可大致确诊。有条件时应作DSA或选择性肾静脉造影确诊。
, http://www.100md.com
可触及肾脏，伴有或不伴有血尿时，应注意鉴别肾胚瘤、肾盂积水、多发性肾囊肿及腹膜后出血。
【治疗说明】
1.一般疗法 应注意保温、给氧及控制感染。
2.纠正水及电解质紊乱，应注意纠正酸中毒，但要避免给钠和水过多。
3.治疗尿毒症。
4.抗凝治疗。
(1)肝素：为首选药。肝素为带阴电荷的酸性多电解质分子，结合到血管内皮表面可防止血栓形成，也可与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合促其活化而抑制凝血酶及Xa。应同时给AT-Ⅲ或新鲜血浆。Cameron报道肾病患者每天皮下注射1～2次肝素预防静脉血栓获得良好效果。肝素100U/(kg·次)加至葡萄糖中缓慢静点，1～2次/d，或以此量开始一次后再用25U/(kg·h)持续静脉输入，剂量可参考试管法凝血时间进行调整，使凝血时间延长至正常的2～2.5倍，持续应用5～7天或更长，直到血小板恢复正常或肾功能改善。肾脏恢复到正常大小时。
, 百拇医药
(2)腹蛇抗栓酶：为一新型抗凝剂，可降低血液粘稠度，抑制血小板凝聚、改善微循环。用量0.25～0.5U溶于5%葡萄糖液100ml中缓慢静点，每日1次，3周为1疗程。
(3)华法令：与肝素有同样抗凝作用，长期应用可溶解纤维蛋白，增加AT-Ⅲ浓度，用于需长期抗凝者。成人初剂5～10mg/d，2～3天后减至2.5mg/d，小儿量酌减。抗凝治疗用多久尚有争论。主要决定于肾病是否缓解或用至缓解后6个月。患过一次血栓的病儿应长期坚持抗凝治疗，或至少在肾病存在时即应给予抗凝治疗。在已有本病又合并肺栓塞者只有用抗凝方可解除。肾病时不需常规给法华令，但如血清白蛋白<20g/L及膜性肾病患者应予抗凝。
5.纤溶治疗 急性者可给纤溶酶原激活剂即尿激酶或链激酶治疗。可于起病后3日内静点或经肾血管插管直接给药，可溶血栓，改善肾功能，增加尿量。尿激酶用量2～6万U溶于葡萄糖200ml中静脉持续输入，每日1次，14天为一疗程。链激酶作用不如尿激酶，且可有过敏反应，故少用。
, http://www.100md.com
6.抗血小板凝聚药 ①潘生丁：为血栓素A2合成酶抑制剂，能抑制血小板凝聚，减少血栓形成。小儿用量5～10mg/(kg·d)。②阿斯匹林：为前列腺环氧化酶抑制剂，使前列腺过氧化物转化为血栓素A2受阻而抑制血小板凝聚，用量应小，小儿1～3mg/(kg·d)。
7.手术治疗50年代以前提倡一侧血栓时行紧急肾切除术，现主张用综合保守疗法。小儿急期不宜手术，如2月后肾功能仍不改善或出现恶性高血压者方可手术，婴儿可等待4～6个月时做选择性肾切除。
多数单侧病变经非手术治疗数天后血尿消失，肾肿减轻。但有时产生严重氮质血症、无尿或极少量尿，这并不表示不可复性病变，应行肾静脉造影，如有栓塞应经腹腔入路，切开静脉取出血栓。
肾静脉栓塞的急性期不宜做肾切除，应随访检查肾功能恢复情况，如3～6个月后该肾无功能并发生高血压，则应行患侧肾切除。
【预后说明】
本病预后严重，在新生儿如治疗不及时，死亡率可高达95%。现采用综合保守治疗，死亡率已降至20%。但其对预后的影响为：①主要对基础肾脏疾病有所影响，急性肾静脉血栓能导致肾功能恶化，蛋白尿增加，使原对激素敏感的单纯性肾病转化为难治性肾病。②栓塞并发症：成人肺栓塞较常见；小儿肾病合并肾静脉血栓者肺栓塞罕见。, 百拇医药
肾静脉血栓形成(renal vein thrombosis)首先由Rayer(1840年)报告。1956年以前本病大多为尸检时诊断，以后随着X线造影技术和选择性血管导管术的进展，生前诊断增多，近年来由于B超及数字减影血管造影(digital subtractionangiography，DSA)的应用，病例更有增加。成人多为肾病综合征的合并症，小儿80%以上见于新生儿、病死率高，左右侧无明显差别，有时双侧受累。
【病因与分类】
根据病因不同分为两类：
1.原发性 新生儿多数病例由于感染或胃肠道紊乱引起脱水，也常见于患先天性肾或心异常的患儿进行血管造影术后，可能与高渗状态有关。较易发生于患妊娠中毒症、难产、产前缺氧及糖尿病母亲的小儿。也可见于各年龄组无明显诱因者。本病在总的尸检中的发病率为0.4%，占新生儿住院死亡中的2.7%。男婴多见，男∶女约为2∶1，但1月以上者男女发病相等。近年来随着新生儿感染及脱水治疗的改进，发病数有所下降。
, http://www.100md.com
2.继发性
(1)继发于肾病。Egli报告3377例小儿肾病中患本病者60例，占1.8%，远较成人为少。小儿多见于单纯性肾病复发后难治性者。小儿发病率低可能与对无症状性者诊断较少有关。
(2)继发于下腔静脉血栓或肾静脉、下腔静脉因外部肿瘤压迫所致者如腹主动脉瘤、肾细胞癌及淋巴网状肿瘤等。
【发病机理】
新生儿及婴儿细胞外液相对较多，而肾浓缩功能差，肾又有双重毛细血管循环，血运较慢，故在血液浓缩、脱水、高凝及高渗状态下易形成静脉血栓，特别是在围产期。在较大儿童及成人合并于肾病综合征者常与高凝状态有关。肾病时由于血浆中一些分子量较小(与白蛋白分子量近似)的抗凝血因子如抗凝血酶Ⅲ(6.8万)、α1-抗胰蛋白酶(5.4万)及促纤维蛋白溶解的纤溶酶原(8.1万)从尿中丢失，而一些促凝血的凝血因子如Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、纤维蛋白原(分子量均>20万)及抗纤溶的α2-巨球蛋白(84万)分子量均较大，不易从尿中丢失，且可随肝脏代偿性合成蛋白质而增加，因而处于高凝状态。另一方面，血小板数大多呈中等度增高，聚集性及粘附性增强，又释放出β-血栓球蛋白、血小板因子4及因子3，前二者可使X因子活化，使凝血酶活力增加，后者参与凝血活酶的形成。此外，由于肾病低蛋白血症时血浆容量降低。加上用速尿及伴随的高脂血症均使血液粘稠度增加；激素的应用刺激血小板生成及Ⅷ因子更加重了高凝。
, 百拇医药
【临床表现】
新生儿及婴儿主要特点是腰部出现一外形光滑、侧面坚硬的肿物伴肉眼血尿。可有发热、吐泻、脱水及代谢性酸中毒。表现为呼吸增快、面色苍白、休克。肿物出现前后白细胞数增加。常导致进行肾功能衰竭、高渗状态及死亡。原发病症状较明显，多为高渗综合征，一般仅在腰部扪到肿物后才考虑本病。
较大儿童及成人继发于肾病者可因血栓形成的急缓、堵塞血管的大小而异。急性主肾静脉大血栓常出现典型症状；而慢性肾静脉小血栓，尤其是侧支循环形成较好者常无症状。国内外经肾静脉造影确诊者大多无症状。
典型症状有：①剧烈腹痛或腰胁痛，可伴有肾区叩击痛；②常有肉眼血尿，几乎均有镜下血尿；③单纯性肾病患儿可突然病情加重出现大量蛋白尿；④肾功能突然恶化，GFR下降，急性肾功能衰竭，BUN及血肌酐升高，无尿或少尿及氮质血症者多为双侧受累；⑤有的病儿可有发热及感染症状；⑥病程较长的小儿可有高血压。
, 百拇医药
【实验室检查】
1/3小儿有明显贫血，出、凝血时间延长，90%患儿有进行性血小板减少，后者是对本病诊断最有帮助且简单可靠的实验室发现。贫血为微血管溶血性贫血，周围血象可见红细胞碎片(异形红细胞)。可合并微血管内凝血及溶血性尿毒症综合征。血小板下降及凝血因子减少等反映其在肾静脉以及重症时在其他部位(如脑及肝)静脉系统中的消耗。还可见血清中纤维蛋白降解产物增加>10mg/L(10μg/ml)及血浆纤维蛋白原降低<2g/L(200mg/dl)。
但以上所见多为较严重的急性发病者。目前尚无确切的指标预测肾病合并肾静脉血栓的倾向。现较普遍认为血浆纤维蛋白原增高可增加血浆粘稠度直接影响血栓形成的发病率。如同时合并血小板数升高，血浆纤溶酶原下降及抗凝血酶Ⅲ减少则预示血栓形成的危险。但如已有消耗性血管内凝血则纤维蛋白原及血小板数均可进行性下降。
【辅助检查】
, 百拇医药
非创伤性计算机断层扫描(CT)、B型超声波及Doppler超声血流图阳性有助于诊断，但欠敏感，可用于肾外肾静脉主干大血栓的诊断。静脉肾盂造影(IVP)在较大儿童有帮助，急性者90%以上可显示肾脏梗塞区的整个肾脏或某些节段无功能，有的可见患侧肾脏增大、显影延迟，成人无症状者大多正常，有的可见输尿管近端侧支循环压迹。但在新生儿因显影差以及有一定危险性而应用肾扫描代替。逆行肾盂造影可能正常，或因水肿有肾盏充盈不全。坏死的肾组织易被输尿管导管穿通，造影剂注入肾盂可渗透并扩散到液化的肾实质。下腔静造影及肾动脉造影静脉相均因缺乏敏感性及特异性而渐被淘汰。确诊需用经皮股静脉穿刺选择性静脉造影，可发现充盈缺损或静脉分支不显影，如引流延迟可能为小血栓。发病缓者如为左侧尚可见到侧支循环。近来应用数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)效果好、用药剂量小、造影剂浓度低，且可用于肾功能低下者。
肾静脉造影为创伤性，并发症较严重，如血管穿通、急性肾功能衰竭、血管内膜损伤可诱发血栓(肾静脉及下肢静脉)及肺栓塞，故不作常规应用，宜慎重选择适应证。
, http://www.100md.com
【病理变化】
肾静脉血栓常见开始于较小肾静脉如小叶间静脉，上行直血管及弓静脉，可由此逐渐扩延至主肾静脉，甚至下腔静脉及肾上腺静脉。可单侧或双侧受累，由主肾静脉向其分支扩延者罕见。肾脏可见出血性梗塞、坏死，晚期可见瘢痕、分叶及挛缩，有时可误为肾发育不全及慢性肾盂肾炎。产前发病者常伴有肾钙化或坏死。有的新生儿可有局灶性微血栓形成。
【诊断及鉴别诊断】
脱水及有高渗状态的婴儿可触及肾脏，伴有镜下及肉眼血尿是本病特征。在肾病综合征有高凝状态的患儿突然出现腹痛或腰痛、血尿、蛋白尿加重、肾功能恶化时应想到此病。上述情况下如发现微血管内溶血性贫血、血小板数增加或进行性减低、血清及尿中纤维蛋白降解产物增加、血中纤维蛋白原增高或进行性降低应高度怀疑。再进一步做检查确诊。腹部平片可显示肿大的肾脏及晚期有钙化，B型超声波检查也可显示肾脏的大小，尚可看到大血管内的血栓，因此，静脉肾盂造影或肾扫描显示无功能的肾可大致确诊。有条件时应作DSA或选择性肾静脉造影确诊。
, http://www.100md.com
可触及肾脏，伴有或不伴有血尿时，应注意鉴别肾胚瘤、肾盂积水、多发性肾囊肿及腹膜后出血。
【治疗说明】
1.一般疗法 应注意保温、给氧及控制感染。
2.纠正水及电解质紊乱，应注意纠正酸中毒，但要避免给钠和水过多。
3.治疗尿毒症。
4.抗凝治疗。
(1)肝素：为首选药。肝素为带阴电荷的酸性多电解质分子，结合到血管内皮表面可防止血栓形成，也可与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合促其活化而抑制凝血酶及Xa。应同时给AT-Ⅲ或新鲜血浆。Cameron报道肾病患者每天皮下注射1～2次肝素预防静脉血栓获得良好效果。肝素100U/(kg·次)加至葡萄糖中缓慢静点，1～2次/d，或以此量开始一次后再用25U/(kg·h)持续静脉输入，剂量可参考试管法凝血时间进行调整，使凝血时间延长至正常的2～2.5倍，持续应用5～7天或更长，直到血小板恢复正常或肾功能改善。肾脏恢复到正常大小时。
, 百拇医药
(2)腹蛇抗栓酶：为一新型抗凝剂，可降低血液粘稠度，抑制血小板凝聚、改善微循环。用量0.25～0.5U溶于5%葡萄糖液100ml中缓慢静点，每日1次，3周为1疗程。
(3)华法令：与肝素有同样抗凝作用，长期应用可溶解纤维蛋白，增加AT-Ⅲ浓度，用于需长期抗凝者。成人初剂5～10mg/d，2～3天后减至2.5mg/d，小儿量酌减。抗凝治疗用多久尚有争论。主要决定于肾病是否缓解或用至缓解后6个月。患过一次血栓的病儿应长期坚持抗凝治疗，或至少在肾病存在时即应给予抗凝治疗。在已有本病又合并肺栓塞者只有用抗凝方可解除。肾病时不需常规给法华令，但如血清白蛋白<20g/L及膜性肾病患者应予抗凝。
5.纤溶治疗 急性者可给纤溶酶原激活剂即尿激酶或链激酶治疗。可于起病后3日内静点或经肾血管插管直接给药，可溶血栓，改善肾功能，增加尿量。尿激酶用量2～6万U溶于葡萄糖200ml中静脉持续输入，每日1次，14天为一疗程。链激酶作用不如尿激酶，且可有过敏反应，故少用。
, http://www.100md.com
6.抗血小板凝聚药 ①潘生丁：为血栓素A2合成酶抑制剂，能抑制血小板凝聚，减少血栓形成。小儿用量5～10mg/(kg·d)。②阿斯匹林：为前列腺环氧化酶抑制剂，使前列腺过氧化物转化为血栓素A2受阻而抑制血小板凝聚，用量应小，小儿1～3mg/(kg·d)。
7.手术治疗50年代以前提倡一侧血栓时行紧急肾切除术，现主张用综合保守疗法。小儿急期不宜手术，如2月后肾功能仍不改善或出现恶性高血压者方可手术，婴儿可等待4～6个月时做选择性肾切除。
多数单侧病变经非手术治疗数天后血尿消失，肾肿减轻。但有时产生严重氮质血症、无尿或极少量尿，这并不表示不可复性病变，应行肾静脉造影，如有栓塞应经腹腔入路，切开静脉取出血栓。
肾静脉栓塞的急性期不宜做肾切除，应随访检查肾功能恢复情况，如3～6个月后该肾无功能并发生高血压，则应行患侧肾切除。
【预后说明】
本病预后严重，在新生儿如治疗不及时，死亡率可高达95%。现采用综合保守治疗，死亡率已降至20%。但其对预后的影响为：①主要对基础肾脏疾病有所影响，急性肾静脉血栓能导致肾功能恶化，蛋白尿增加，使原对激素敏感的单纯性肾病转化为难治性肾病。②栓塞并发症：成人肺栓塞较常见；小儿肾病合并肾静脉血栓者肺栓塞罕见。, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 心血管科 > 下肢深静脉血栓