溶血性贫血
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【概述】
溶血性贫血(hemolyticanemia)的基本原因是由于红细胞的寿命缩短，破坏增加，骨髓造血增强但不足以代偿红细胞的损耗所致的一组贫血。
在正常情况下，血循环内红细胞的寿命为100～120天(新生儿期为80～100天)，每天约有1%的红细胞衰老破坏而从血液中被清除，并由骨髓释放相同数量的新生红细胞进入血液作为补充，以保持红细胞数量的恒定。正常成人骨髓造红细胞的代偿功能很强，可增至正常水平的6～8倍，因此，只有当红细胞的寿命缩短，且其破坏速度超过骨髓造红细胞代偿功能时，才引起贫血。一般认为，当红细胞的寿命短于15～20天时，即可引起贫血。
当溶血时，骨髓中的黄髓可转变为红髓，以发挥其造血代偿功能，正常成人的黄髓较多，故造血代偿功能大，小儿在5～7岁之前，其骨髓几乎全为红髓，因此，其造血代偿功能差，当造血的需要增加时，其代偿功能主要依靠髓外造血，这在婴儿期尤其明显。因此，当小儿患溶血性贫血时，其程度常较成人为重。
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溶血性贫血的分类 分类的主要目的是用于指导临床实践。常用以下几种分类：按照发病的急缓分为急性和慢性溶血；按照红细胞破坏的部位不同而分为血管内溶血和血管外溶血。这种分类是以检验的结果为依据的，当证实有血红蛋白尿、含铁血黄素尿、血浆游离血红蛋白增加和高铁血红素白蛋白血症存在时，即确诊为血管内溶血，表明红细胞在血循环中被破坏并将其血红蛋白直接释放进入血浆中。此外，血管内溶血时，血浆血结素(hemopexin)含量降低并伴有血清结合珠蛋白含量降低。当临床上出现黄疸，脾肝肿大，粪和尿中的粪胆原和尿胆原增加时，提示为血管外溶血，表明红细胞在单核-巨噬细胞系统主要在脾和肝内破坏。以上两种分类法，仅反映病程的经过和红细胞的破坏部位，而不涉及其病因，故各有其一定的局限性，目前临床上较常用的分类法是按照红细胞破坏的原因和发病机理相结合来分类，这种分类临床上有一定的实用性，现介绍如下：
1.遗传性溶血性疾患
(1)红细胞膜缺陷：常有红细胞形态异常，如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、β脂蛋白缺乏症(棘形细胞增多症)、口形红细胞增多症、卵磷脂-胆固醇巯基转移酶缺乏、高卵磷脂血症等。
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(2)红细胞酶缺乏：红细胞磷酸己糖旁路中酶的缺乏：如G-6-PD缺乏，谷氨酰-半胱氨酸合成酶缺乏，谷胱甘汰(GSH)过氧化物酶缺乏，GSH合成酶缺乏、GSH还原酶缺乏等。
红细胞无氧糖酵解途径中的缺乏：如丙酮酸激酶(PK)缺乏、磷酸葡萄糖异构酶(GPI)缺乏、磷酸果糖激酶缺乏、磷酸丙糖异构酶缺乏、己糖激酶缺乏、磷酸甘油酸激酶缺乏、果糖二磷酸醛缩酶、二磷酸甘油变位酶缺乏等。
(3)珠蛋白结构与合成缺陷：
珠蛋白肽链结构异常：如镰状细胞性贫血，血红蛋白C、D、E和不稳定血红蛋白病、双杂合子病(HbSC、镰状海洋性贫血)等。
珠蛋白肽链合成异常：如β海洋性贫血、血红蛋白H病等。
2.获得性溶血性贫血
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(1)免疫性溶血性贫血
①自体免疫性溶血性贫血(AIHA)：温抗体AIHA ■特发性；■继发性：病毒与支原体感染、SLE等自身免疫病、恶性疾病与免疫缺陷状态；■药物诱发性。冷抗体引起的AIHA：■冷凝集素病(特发性、继发性)；■阵发性寒冷性血红蛋白尿症。②新生儿同种免疫溶血病。③血型不合的输血后溶血。
(2)非免疫性溶血性贫血：分以下三种：①机械性溶血性贫血：如人工心脏瓣膜、体外循环、微血管性溶血性贫血，如DIC和行军性血红蛋白尿等。②化学、物理、生物因素所致溶血性贫血：化学毒物如苯、苯肼、铅、磺胺类等。物理因素如大面积烧伤、电离辐射、高热等。生物因素如蛇毒、毒蕈中毒等。
③伴发于感染性疾病：■原虫病如疟疾、弓形体病、黑热病、锥虫病等；■急、慢性病毒或细菌感染如梭状芽胞杆菌、霍乱、伤寒杆菌等。
3.细胞内因素与细胞外因素并存 如阵发性睡眠性血红蛋白尿和蚕豆病等。此外尚有低磷血症、严重肝病引起的靴刺形细胞性贫血及新生儿维生素E缺乏等。
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【临床表现】
一般来讲，慢性先天性溶血性贫血和急性获得性溶血性贫血在临床上有所区别，但二者的症状又可能相互交错，不可能截然分开。
1.慢性先天性溶血性贫血
其主要表现为贫血、黄疸、肝脾肿大、间发危象和胆石症。
(1)贫血：贫血的程度可差异很大，重者生后即出现，但多数表现轻、中度贫血，常能适应于慢性贫血状况而仅表现较轻微的症状，也有相当多的患儿于婴儿或幼儿期就诊，贫血程度亦较重，某些患者无贫血表现，直到成人才出现症状或仅在家系调查时发现。
(2)黄疸：黄疸亦轻重不等，重者可于新生儿出现高胆红素血症，甚至需要换血治疗，但多数表现较轻微黄疸甚至无黄疸，少数成人表现持续性黄疸。
(3)危象：在慢性先天性溶血性贫血病例，如红细胞的过度破坏和骨髓红细胞生成之间的平衡遭到破坏，可导致血红蛋白水平迅速下降，产生"危象"。由骨髓红细胞生成突然减低而造成的危象称为"再生障碍性危象"，大多由人类细小病毒(parvovirus)B19型感染导致骨髓红系生成的一过性抑制，发生率约占慢性溶贫患者的2.4%，常见于5～10岁的学龄儿患HS，海洋性贫血，PK缺乏的病例。危象的症状无特异性，如发热、咽痛、咳嗽、胃肠症状等，4天后表现面色黄白加重，血红蛋白下降，网织红细胞减低，一般不累及白细胞和血小板，持续大约两周后渐恢复。血清中出现IgM特异性抗体为近期感染的标志，后出现IgG抗体。一次感染可终身免疫。如骨髓红细胞生成正常，由红细胞的破坏突然增加而引起的危象称为"溶血危象"，可能由某些原因如感染、过劳等因素造成脾活性增强所致，此时黄疸加重，贫血加重，网织红细胞上升，脾肝肿大，经数日而恢复。此外尚有合并叶酸缺乏而产生的巨幼细胞性危象，但发生缓慢，且与感染无关。
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(4)脾肿大：除镰状细胞贫血外，脾肿大是先天性溶血性贫血的典型表现，常见轻到中度肿大，亦可见巨脾，有时伴肝肿大。
(5)胆结石：胆结石及其合并症在小儿先天性溶血中较为少见，典型的溶贫胆结石为"黑色素结石"，内含胆红素盐聚合体、黑色素和钙盐等，无定型而易碎，常不能透过X线。
(6)骨骼异常：当溶血发生在生长发育时期，红系骨髓的明显扩张可导致塔形头颅、额颞部增厚，骨皮质变薄，骨髓腔增宽，X线表现为毛刷样改变。
(7)小腿溃疡：可表现双侧性，小儿少见。
2.获得性溶血性贫血
常见为急性发病，表现发热、寒战、乏力、腰背疼痛，重时可能出现休克、少尿、无尿、苍白及黄疸等症状，见于血型不合输血、G-6-PD缺乏应用氧化剂后、某些热性疾病、AIHA、TTP等，部分病例表现为隐匿性，经数周或数月症状渐恢复，症状与先天性溶血性贫血类似，又如某些全身疾病如SLE、支原体肺炎等，溶贫仅为其临床表现之一或以溶贫为首发症状。
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【诊断说明】
各种溶血性贫血的确诊在很大程度上，常取决于有关的实验室检查。诊断的步骤是：首先要明确溶血的存在，然后进一步根据病因及特殊检查来确定其类型。
确定溶血的存在：各种不同类型的溶血均有红细胞破坏增加和红细胞代偿增生的共同特点。
1.红细胞破坏增加的证据
(1)红细胞和血红蛋白常有不同程度的降低。
(2)黄疸及高胆红素血症，以间接胆红素增高为主，其增高程度取决于溶血的严重程度和肝脏清除胆红素的功能。在慢性轻度溶血时若肝功能正常，肝脏可将因溶血而产生的胆红素清除，因而不引起高胆红素血症和黄疸。
(3)溶血时通常粪中尿胆原的排泄量增加，但增加的程度取决于溶血程度、肠道中细菌状况和是否应用抗菌素等因素，尿中尿胆原增加的程度则更受尿的pH值和肝功能的影响，当肝功能受损或尿液碱化时尿胆原的排泄量明显增加，反之则增加不明显。
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(4)血清结合珠蛋白含量降低：结合珠蛋白是由肝和脾脏合成的糖蛋白，血浆中一个分子的珠蛋白可与1～2个分子的血红蛋白结合而形成结合珠蛋白-血红蛋白复合物，然后进入单核巨噬系统参加进一步的代谢。溶血时，结合珠蛋白与游离血红蛋白的结合量增加，因而血清结合珠蛋白含量降低，在血管内溶血时，其含量的降低更为明显。此外，血清结合珠蛋白的含量在患肝细胞病变、传染性单核细胞增多症、脑膜炎双球菌感染、伤寒等症时降低。在患某些感染性疾病、恶性肿瘤、胶原性疾病、烧伤、外科手术、肾病时其含量则增高，临床应注意以上因素的影响。血清结合珠蛋白与血红蛋白结合而成的复合物，在pH4的条件下，具有过氧化酶活性，根据此酶活性的测定，能间接测知血清结合珠蛋白的含量。其含量是以血红蛋白结合量来表示，正常值是0.7～1.5g/L(70～150mg/dl血浆)。此外脐血及新生儿出生后其血清结合珠蛋白的含量极低或不存在，于生后1～2周时才开始出现，以后其含量随年龄的增长而逐渐增加，于4～7个月时达成人水平。因此，在新生儿期测定血清结合珠蛋白含量对于溶血性疾病的诊断意义不大。
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(5)血红蛋白血症和血红蛋白尿：正常血浆游离血红蛋白含量为0～40mg/L(联苯胺法)，血管内溶血时因其含量增高而致血红 蛋白血症，使血浆呈红色。当含量超过 1250mg/L(125mg/dl)时，游离血红蛋白自 肾小球滤出，导致血红蛋白尿，使尿色呈淡红 色甚至酱油色。
(6)含铁血黄素尿：血红蛋白沉积于肾小 管上皮细胞内分解为含铁血黄素和铁蛋白， 当这些细胞脱落时，含铁血黄素随之由尿中 排出，即为含铁血黄素尿。将含铁血黄素尿沉 渣作亚铁氰化钾染色，呈普鲁氏蓝色反应，在 高倍镜下可见到上皮细胞内含有蓝色的直径 为1～3μm的铁黄素颗粒。含铁血黄素尿多 见于慢性血管内溶血，如阵发性睡眠性血红 蛋白尿。
(7)血浆血红素(hemopexin)：这是由肝 脏合成的一种β球蛋白，它在血浆中与游离 血红素结合，形成血红素-血结素复合物，并 由肝脏排泄。血管内溶血时，由于这种复合物 的形成和排泄增多，故其含量降低。含量的降 低常发生于血清结合珠蛋白的降低之后，这 是严重溶血的一种标志。成人的正常值平均为0.77g/L(77mg/dl)，新生儿为0.18g/L(18mg/dl)，一岁时其含量才接近成人水平。在肝脏病和肾脏病时血浆血结素含量降低，在糖尿病、类风湿病和肿瘤并发感染时血浆血结素含量增加。
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(8)血清铁、血清铁蛋白、骨髓细胞外铁和铁粒幼红细胞均可增加。
(9)红细胞寿命缩短是诊断溶血的最可靠证据。常用Cr进行测定，正常红细胞半衰期为25～32天。溶血性疾病患者的红细胞寿命缩短。
(10)其他：如红细胞脆性增高或降低和红细胞形态异常等均提示有溶血性疾病的可能性。
2.红细胞代偿性增加的证据
(1)网织红细胞有不同程度的增加，在急性溶血时网织红细胞明显增高，可达60%；慢性溶血时为10%以下。对已被确诊为溶血性贫血者，若其网织红细胞低于正常，则可考虑为并发再生障碍性危象。
(2)外周血象：血涂片镜检可见幼红细胞，嗜多色性、嗜碱点彩红细胞、红细胞碎片、红细胞大小不等、形态异常和豪-周小体等。白细胞和血小板可增加，偶出现类白血病反应。
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(3)骨髓象：幼红细胞增生，粒红比例降低或倒置，成熟红细胞的形态特点与外周血所见相同。
(4)骨髓X线改变：某些溶血性贫血，因骨髓的异常增生而引起骨骼的X线改变；如掌骨的骨质变薄，骨髓腔增宽，颅骨板障增宽，骨板间有垂直骨小梁等，这些X线骨骼改变常见于重型β地中海贫血等慢性溶血性贫血。
3.溶血性贫血的病因诊断 一般可根据病史初步估计溶血为先天性红细胞缺陷或后天红细胞外在因素所致，阳性家族史对诊断与遗传有关的溶血性贫血意义重大。出生后1～2天内发生溶血者，应考虑为新生儿溶血症的可能；溶血的发生与用药有关者，可考虑为红细胞酶缺陷或免疫性溶血。对证实的溶血者，应根据线索进一步有选择地做以下实验室检查。
(1)红细胞形态特殊：如小球形红细胞增多，可考虑为遗传性球形红细胞增多症，进一步可作红细胞渗透脆性试验、红细胞自身溶血试验。如椭圆形红细胞增多(占红细胞的25%以上)，可考虑为遗传性椭圆形红细胞增多症。如口形红细胞增多(占红细胞的5%以上)，可考虑为口形红细胞增多症。如靶形红细胞增多，可考虑为地中海贫血或异常血红蛋白病如HbH、HbE、HbC等。缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血亦可见靶形细胞，在鉴别诊断中应予注意。
(2)红细胞形态无特殊改变：可作抗人球蛋白试验，除外免疫性溶血性贫血。抗人球蛋白试验确为阴性者，有可能为红细胞酶缺陷或某些血红蛋白病(如不稳定血红蛋白病)。一般而论，由红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血，其成熟红细胞形态正常，但也有例外，如G-6-PD缺陷者，其红细胞形态可有异常，进一步检查可测定红细胞G-6-PD活性，以确立诊断。作血红蛋白稳定性试验，如异丙醇试验，热变性试验等有助于不稳定血红蛋白病的诊断。, http://www.100md.com
溶血性贫血(hemolyticanemia)的基本原因是由于红细胞的寿命缩短，破坏增加，骨髓造血增强但不足以代偿红细胞的损耗所致的一组贫血。
在正常情况下，血循环内红细胞的寿命为100～120天(新生儿期为80～100天)，每天约有1%的红细胞衰老破坏而从血液中被清除，并由骨髓释放相同数量的新生红细胞进入血液作为补充，以保持红细胞数量的恒定。正常成人骨髓造红细胞的代偿功能很强，可增至正常水平的6～8倍，因此，只有当红细胞的寿命缩短，且其破坏速度超过骨髓造红细胞代偿功能时，才引起贫血。一般认为，当红细胞的寿命短于15～20天时，即可引起贫血。
当溶血时，骨髓中的黄髓可转变为红髓，以发挥其造血代偿功能，正常成人的黄髓较多，故造血代偿功能大，小儿在5～7岁之前，其骨髓几乎全为红髓，因此，其造血代偿功能差，当造血的需要增加时，其代偿功能主要依靠髓外造血，这在婴儿期尤其明显。因此，当小儿患溶血性贫血时，其程度常较成人为重。
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溶血性贫血的分类 分类的主要目的是用于指导临床实践。常用以下几种分类：按照发病的急缓分为急性和慢性溶血；按照红细胞破坏的部位不同而分为血管内溶血和血管外溶血。这种分类是以检验的结果为依据的，当证实有血红蛋白尿、含铁血黄素尿、血浆游离血红蛋白增加和高铁血红素白蛋白血症存在时，即确诊为血管内溶血，表明红细胞在血循环中被破坏并将其血红蛋白直接释放进入血浆中。此外，血管内溶血时，血浆血结素(hemopexin)含量降低并伴有血清结合珠蛋白含量降低。当临床上出现黄疸，脾肝肿大，粪和尿中的粪胆原和尿胆原增加时，提示为血管外溶血，表明红细胞在单核-巨噬细胞系统主要在脾和肝内破坏。以上两种分类法，仅反映病程的经过和红细胞的破坏部位，而不涉及其病因，故各有其一定的局限性，目前临床上较常用的分类法是按照红细胞破坏的原因和发病机理相结合来分类，这种分类临床上有一定的实用性，现介绍如下：
1.遗传性溶血性疾患
(1)红细胞膜缺陷：常有红细胞形态异常，如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、β脂蛋白缺乏症(棘形细胞增多症)、口形红细胞增多症、卵磷脂-胆固醇巯基转移酶缺乏、高卵磷脂血症等。
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(2)红细胞酶缺乏：红细胞磷酸己糖旁路中酶的缺乏：如G-6-PD缺乏，谷氨酰-半胱氨酸合成酶缺乏，谷胱甘汰(GSH)过氧化物酶缺乏，GSH合成酶缺乏、GSH还原酶缺乏等。
红细胞无氧糖酵解途径中的缺乏：如丙酮酸激酶(PK)缺乏、磷酸葡萄糖异构酶(GPI)缺乏、磷酸果糖激酶缺乏、磷酸丙糖异构酶缺乏、己糖激酶缺乏、磷酸甘油酸激酶缺乏、果糖二磷酸醛缩酶、二磷酸甘油变位酶缺乏等。
(3)珠蛋白结构与合成缺陷：
珠蛋白肽链结构异常：如镰状细胞性贫血，血红蛋白C、D、E和不稳定血红蛋白病、双杂合子病(HbSC、镰状海洋性贫血)等。
珠蛋白肽链合成异常：如β海洋性贫血、血红蛋白H病等。
2.获得性溶血性贫血
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(1)免疫性溶血性贫血
①自体免疫性溶血性贫血(AIHA)：温抗体AIHA ■特发性；■继发性：病毒与支原体感染、SLE等自身免疫病、恶性疾病与免疫缺陷状态；■药物诱发性。冷抗体引起的AIHA：■冷凝集素病(特发性、继发性)；■阵发性寒冷性血红蛋白尿症。②新生儿同种免疫溶血病。③血型不合的输血后溶血。
(2)非免疫性溶血性贫血：分以下三种：①机械性溶血性贫血：如人工心脏瓣膜、体外循环、微血管性溶血性贫血，如DIC和行军性血红蛋白尿等。②化学、物理、生物因素所致溶血性贫血：化学毒物如苯、苯肼、铅、磺胺类等。物理因素如大面积烧伤、电离辐射、高热等。生物因素如蛇毒、毒蕈中毒等。
③伴发于感染性疾病：■原虫病如疟疾、弓形体病、黑热病、锥虫病等；■急、慢性病毒或细菌感染如梭状芽胞杆菌、霍乱、伤寒杆菌等。
3.细胞内因素与细胞外因素并存 如阵发性睡眠性血红蛋白尿和蚕豆病等。此外尚有低磷血症、严重肝病引起的靴刺形细胞性贫血及新生儿维生素E缺乏等。
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【临床表现】
一般来讲，慢性先天性溶血性贫血和急性获得性溶血性贫血在临床上有所区别，但二者的症状又可能相互交错，不可能截然分开。
1.慢性先天性溶血性贫血
其主要表现为贫血、黄疸、肝脾肿大、间发危象和胆石症。
(1)贫血：贫血的程度可差异很大，重者生后即出现，但多数表现轻、中度贫血，常能适应于慢性贫血状况而仅表现较轻微的症状，也有相当多的患儿于婴儿或幼儿期就诊，贫血程度亦较重，某些患者无贫血表现，直到成人才出现症状或仅在家系调查时发现。
(2)黄疸：黄疸亦轻重不等，重者可于新生儿出现高胆红素血症，甚至需要换血治疗，但多数表现较轻微黄疸甚至无黄疸，少数成人表现持续性黄疸。
(3)危象：在慢性先天性溶血性贫血病例，如红细胞的过度破坏和骨髓红细胞生成之间的平衡遭到破坏，可导致血红蛋白水平迅速下降，产生"危象"。由骨髓红细胞生成突然减低而造成的危象称为"再生障碍性危象"，大多由人类细小病毒(parvovirus)B19型感染导致骨髓红系生成的一过性抑制，发生率约占慢性溶贫患者的2.4%，常见于5～10岁的学龄儿患HS，海洋性贫血，PK缺乏的病例。危象的症状无特异性，如发热、咽痛、咳嗽、胃肠症状等，4天后表现面色黄白加重，血红蛋白下降，网织红细胞减低，一般不累及白细胞和血小板，持续大约两周后渐恢复。血清中出现IgM特异性抗体为近期感染的标志，后出现IgG抗体。一次感染可终身免疫。如骨髓红细胞生成正常，由红细胞的破坏突然增加而引起的危象称为"溶血危象"，可能由某些原因如感染、过劳等因素造成脾活性增强所致，此时黄疸加重，贫血加重，网织红细胞上升，脾肝肿大，经数日而恢复。此外尚有合并叶酸缺乏而产生的巨幼细胞性危象，但发生缓慢，且与感染无关。
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(4)脾肿大：除镰状细胞贫血外，脾肿大是先天性溶血性贫血的典型表现，常见轻到中度肿大，亦可见巨脾，有时伴肝肿大。
(5)胆结石：胆结石及其合并症在小儿先天性溶血中较为少见，典型的溶贫胆结石为"黑色素结石"，内含胆红素盐聚合体、黑色素和钙盐等，无定型而易碎，常不能透过X线。
(6)骨骼异常：当溶血发生在生长发育时期，红系骨髓的明显扩张可导致塔形头颅、额颞部增厚，骨皮质变薄，骨髓腔增宽，X线表现为毛刷样改变。
(7)小腿溃疡：可表现双侧性，小儿少见。
2.获得性溶血性贫血
常见为急性发病，表现发热、寒战、乏力、腰背疼痛，重时可能出现休克、少尿、无尿、苍白及黄疸等症状，见于血型不合输血、G-6-PD缺乏应用氧化剂后、某些热性疾病、AIHA、TTP等，部分病例表现为隐匿性，经数周或数月症状渐恢复，症状与先天性溶血性贫血类似，又如某些全身疾病如SLE、支原体肺炎等，溶贫仅为其临床表现之一或以溶贫为首发症状。
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【诊断说明】
各种溶血性贫血的确诊在很大程度上，常取决于有关的实验室检查。诊断的步骤是：首先要明确溶血的存在，然后进一步根据病因及特殊检查来确定其类型。
确定溶血的存在：各种不同类型的溶血均有红细胞破坏增加和红细胞代偿增生的共同特点。
1.红细胞破坏增加的证据
(1)红细胞和血红蛋白常有不同程度的降低。
(2)黄疸及高胆红素血症，以间接胆红素增高为主，其增高程度取决于溶血的严重程度和肝脏清除胆红素的功能。在慢性轻度溶血时若肝功能正常，肝脏可将因溶血而产生的胆红素清除，因而不引起高胆红素血症和黄疸。
(3)溶血时通常粪中尿胆原的排泄量增加，但增加的程度取决于溶血程度、肠道中细菌状况和是否应用抗菌素等因素，尿中尿胆原增加的程度则更受尿的pH值和肝功能的影响，当肝功能受损或尿液碱化时尿胆原的排泄量明显增加，反之则增加不明显。
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(4)血清结合珠蛋白含量降低：结合珠蛋白是由肝和脾脏合成的糖蛋白，血浆中一个分子的珠蛋白可与1～2个分子的血红蛋白结合而形成结合珠蛋白-血红蛋白复合物，然后进入单核巨噬系统参加进一步的代谢。溶血时，结合珠蛋白与游离血红蛋白的结合量增加，因而血清结合珠蛋白含量降低，在血管内溶血时，其含量的降低更为明显。此外，血清结合珠蛋白的含量在患肝细胞病变、传染性单核细胞增多症、脑膜炎双球菌感染、伤寒等症时降低。在患某些感染性疾病、恶性肿瘤、胶原性疾病、烧伤、外科手术、肾病时其含量则增高，临床应注意以上因素的影响。血清结合珠蛋白与血红蛋白结合而成的复合物，在pH4的条件下，具有过氧化酶活性，根据此酶活性的测定，能间接测知血清结合珠蛋白的含量。其含量是以血红蛋白结合量来表示，正常值是0.7～1.5g/L(70～150mg/dl血浆)。此外脐血及新生儿出生后其血清结合珠蛋白的含量极低或不存在，于生后1～2周时才开始出现，以后其含量随年龄的增长而逐渐增加，于4～7个月时达成人水平。因此，在新生儿期测定血清结合珠蛋白含量对于溶血性疾病的诊断意义不大。
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(5)血红蛋白血症和血红蛋白尿：正常血浆游离血红蛋白含量为0～40mg/L(联苯胺法)，血管内溶血时因其含量增高而致血红 蛋白血症，使血浆呈红色。当含量超过 1250mg/L(125mg/dl)时，游离血红蛋白自 肾小球滤出，导致血红蛋白尿，使尿色呈淡红 色甚至酱油色。
(6)含铁血黄素尿：血红蛋白沉积于肾小 管上皮细胞内分解为含铁血黄素和铁蛋白， 当这些细胞脱落时，含铁血黄素随之由尿中 排出，即为含铁血黄素尿。将含铁血黄素尿沉 渣作亚铁氰化钾染色，呈普鲁氏蓝色反应，在 高倍镜下可见到上皮细胞内含有蓝色的直径 为1～3μm的铁黄素颗粒。含铁血黄素尿多 见于慢性血管内溶血，如阵发性睡眠性血红 蛋白尿。
(7)血浆血红素(hemopexin)：这是由肝 脏合成的一种β球蛋白，它在血浆中与游离 血红素结合，形成血红素-血结素复合物，并 由肝脏排泄。血管内溶血时，由于这种复合物 的形成和排泄增多，故其含量降低。含量的降 低常发生于血清结合珠蛋白的降低之后，这 是严重溶血的一种标志。成人的正常值平均为0.77g/L(77mg/dl)，新生儿为0.18g/L(18mg/dl)，一岁时其含量才接近成人水平。在肝脏病和肾脏病时血浆血结素含量降低，在糖尿病、类风湿病和肿瘤并发感染时血浆血结素含量增加。
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(8)血清铁、血清铁蛋白、骨髓细胞外铁和铁粒幼红细胞均可增加。
(9)红细胞寿命缩短是诊断溶血的最可靠证据。常用Cr进行测定，正常红细胞半衰期为25～32天。溶血性疾病患者的红细胞寿命缩短。
(10)其他：如红细胞脆性增高或降低和红细胞形态异常等均提示有溶血性疾病的可能性。
2.红细胞代偿性增加的证据
(1)网织红细胞有不同程度的增加，在急性溶血时网织红细胞明显增高，可达60%；慢性溶血时为10%以下。对已被确诊为溶血性贫血者，若其网织红细胞低于正常，则可考虑为并发再生障碍性危象。
(2)外周血象：血涂片镜检可见幼红细胞，嗜多色性、嗜碱点彩红细胞、红细胞碎片、红细胞大小不等、形态异常和豪-周小体等。白细胞和血小板可增加，偶出现类白血病反应。
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(3)骨髓象：幼红细胞增生，粒红比例降低或倒置，成熟红细胞的形态特点与外周血所见相同。
(4)骨髓X线改变：某些溶血性贫血，因骨髓的异常增生而引起骨骼的X线改变；如掌骨的骨质变薄，骨髓腔增宽，颅骨板障增宽，骨板间有垂直骨小梁等，这些X线骨骼改变常见于重型β地中海贫血等慢性溶血性贫血。
3.溶血性贫血的病因诊断 一般可根据病史初步估计溶血为先天性红细胞缺陷或后天红细胞外在因素所致，阳性家族史对诊断与遗传有关的溶血性贫血意义重大。出生后1～2天内发生溶血者，应考虑为新生儿溶血症的可能；溶血的发生与用药有关者，可考虑为红细胞酶缺陷或免疫性溶血。对证实的溶血者，应根据线索进一步有选择地做以下实验室检查。
(1)红细胞形态特殊：如小球形红细胞增多，可考虑为遗传性球形红细胞增多症，进一步可作红细胞渗透脆性试验、红细胞自身溶血试验。如椭圆形红细胞增多(占红细胞的25%以上)，可考虑为遗传性椭圆形红细胞增多症。如口形红细胞增多(占红细胞的5%以上)，可考虑为口形红细胞增多症。如靶形红细胞增多，可考虑为地中海贫血或异常血红蛋白病如HbH、HbE、HbC等。缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血亦可见靶形细胞，在鉴别诊断中应予注意。
(2)红细胞形态无特殊改变：可作抗人球蛋白试验，除外免疫性溶血性贫血。抗人球蛋白试验确为阴性者，有可能为红细胞酶缺陷或某些血红蛋白病(如不稳定血红蛋白病)。一般而论，由红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血，其成熟红细胞形态正常，但也有例外，如G-6-PD缺陷者，其红细胞形态可有异常，进一步检查可测定红细胞G-6-PD活性，以确立诊断。作血红蛋白稳定性试验，如异丙醇试验，热变性试验等有助于不稳定血红蛋白病的诊断。, http://www.100md.com