心脏创伤
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【概述】
钝性暴力如挤压、撞击和冲击波等引起的胸部闭合性创伤和火器、刀刃等利器造成的胸部穿入性创伤均可伤及心脏。心脏穿入性创伤常引致心脏破裂，伤员来不及送到医院即可在现场死于大量失血。闭合性心脏创伤造成的伤情轻重不一，轻度心脏挫伤临床上不呈现明显症状者可能未被发现，因此在各种胸部创伤中心脏创伤的发生率远比临床统计的10～15%为高。
(一)心脏钝性创伤 前胸壁受暴力作用引致的心脏闭合性损伤比较多见，其发生率与开放性心脏损伤相比约为6：1，轻度创伤又比严重创伤多见。前下胸壁直接受暴力撞击时如拳打、脚踢、跌扑以及足球、网球猛击前下胸壁均可在心脏接受暴力的部位或其对侧产生创伤，伤情轻重不一，致死率约为20%。胸部挤压伤，从高处坠落，汽车事故中前胸猛撞方向盘造成的垂直或水平减速损伤、爆炸产生的强大冲击波以及肋骨骨折断端刺伤心脏等，也均可引致心脏创伤，且大多伤情严重，致死率可达50%。
病理：闭合性心脏创伤可引致心外膜下或心内膜下出血，心外膜或心内膜撕裂，心肌出血，冠状动脉分支血栓形成或破裂，心包破裂以及心脏、心间隔或心脏瓣膜破裂。舒张期心腔充满血液时，强烈的钝性暴力最易引致心脏、心间隔或瓣膜破裂。
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心外膜下或心内膜下出血范围不大者可自行吸收痊愈，日后也可能不残留心功能损害。心外膜撕裂可引起血心包，心内膜撕裂后形成的血栓可於创伤后(大多在伤后第3周)发生栓塞可引致死亡。心肌出血常伴有组织水肿、坏死，愈合后形成疤痕组织。创伤后早期或晚期均可引致心律失常，疤痕面积大者日后可并发室壁瘤。心脏破裂即引起血心包、心脏压塞或致死性出血。冠状动脉分支血栓形成或破裂可引致局部心肌梗塞。心间隔或瓣膜破裂则可因血流动力学紊乱引起心力衰竭，严重者在创伤后较短时间内即可致死。心包破裂如裂口小，对心脏功能可不产生影响，亦可不呈现临床症状；裂口大者，尤其裂口位于左心缘，则心脏可能在创伤即时或间隔数日后经裂口脱位到心包外，引致机械性心脏功能障碍，产生严重后果。
临床表现及诊断：胸部挤压伤特别是造成胸骨骨折、多根肋骨前段骨折和呈现创伤性窒息的病例，应密切注意伴有闭合性心脏创伤的可能性。
心脏创伤的临床表现取决於创伤的部位和轻重程度。轻度心脏挫伤可不呈现明显症状或随病程的发展才逐渐出现，因而需严密观察病情。严重创伤者症状显著，情况危急，如不及时处理，短时间内即可致死，因此应根据病史、体征判断伤情，进行急救措施。在紧急情况下不宜为了进一步明确诊断而搬动伤员，也不宜作比较复杂的仪器检查或化验检查，以免耗费时间，致延误抢救时机。
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心脏轻度挫伤可不呈现临床症状，少数伤员诉心前区痛。心电图检查可无异常征象。如挫伤引致心电图改变，表现的征象也多种多样且时常改变，常见的有房性或室性心动过速，结性心律，房室传导阻滞，ST-T段异常和心肌梗塞的征象。由於心电图征象时有改变，宜密切监测到恢复正常。
胸部X线检查常未能显示心脏异常征象，但有助于发现气胸、血胸和肋骨、胸骨骨折。
实验室检查可发现肌酸磷酸激酶(CPK)、同功酶(mB)升高，CPK、MB在总CPK中含量超过8%有诊断意义。谷氨酸草酰乙酸转氨酶(GOT)轻度升高，乳酸脱氢酶同功酶LDH1、LDH2升高。
治疗：心脏挫伤的治疗与心肌梗塞相似。伤员需卧床休息，作心电图监测，给予相应的抗心律紊乱药物治疗，纠正低血钾。呈现充血性心力衰竭或心房颤动且心室率快的病员给予毛地黄。
(二)急性心脏压塞 心脏破裂、冠状动脉分支破裂、心外膜撕裂或心肌广泛挫伤均可产生血心包。心脏破裂常在创伤时立即发生，但少数病员可在受伤后数日，堵塞较小裂口的血块脱落时突然发生心脏破裂。心包腔内积血量多即引致心脏压塞，严重阻碍心脏功能，多数伤员在短时间内即可死于心源性休克。心包弹性差、如在短时间内积血量超过150ml即可压迫心脏的左、右房室腔，致心室舒张期充盈和收缩期排血均发生障碍，冠状动脉血流量也因受压迫而减少，心脏和心包膜均破裂者则可因大量血胸致死。
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临床表现：伤员呈现休克，诉胸痛，呼吸急促，心率快，心音弱，脉率快，脉量小，血压低，颈静脉怒张，静脉压升高。根据创伤病史及上述体征应立即进行紧急治疗。心包腔穿刺抽出新鲜血液虽可明确诊断，暂时缓解心脏压塞症状，但约有25～40%的伤员因血块堵塞，穿刺未能抽得血液。穿刺还可能引起冠状动脉分支受损伤。心脏破裂的伤员送到医院后，仅应用多次心包穿刺术治疗血心包，死亡率高达60%以上，而在心包穿刺明确诊断后立即施行剖胸术，修补心脏裂口则死亡率可降到20%以下。手术期中应补足血容量，纠治休克。心脏破裂并发大量血胸者则对心脏的压迫较轻，可先引流胸膜腔，同时补足血容量；如持续出血，胸膜腔引流量多，则尽早施行剖胸术。
(三)心脏瓣膜破裂 闭合性心脏创伤引起的瓣膜破裂最常见於主动脉瓣，次之为二尖瓣和三尖瓣，肺动脉瓣则最少见。瓣膜破裂产生的血流动力学改变主要是瓣膜关闭不全。病情轻重取决於瓣膜和心肌受伤的程度和是否伴有其它器官创伤。瓣膜伤情严重者，伤员可在短时间内呈现症状并死於急性心力衰竭。瓣膜破裂程度轻，血液返流量少，则可延迟呈现或不呈现心力衰竭。大多数创伤性瓣膜破裂的伤员可生存3个月以上，伤后死亡时间平均约为1.5年。主动脉瓣破裂可突然呈现剧烈胸痛、昏厥、心悸、气急和响亮的心脏杂音。严重的二尖瓣破裂可呈现心悸、气促、急性肺水肿和心尖部收缩期杂音。三尖瓣破裂则症状较轻。超声心动图、心导管检查和心血管造影检查可明确诊断。
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治疗：瓣膜裂破病员宜先给予药物治疗，控制心力衰竭，待心脏挫伤愈合后，施行手术治疗，修复瓣膜。绝大多数伤员需作瓣膜替换术。
(四)心脏间隔破裂 破裂部位常发生在心室间隔。由於心房壁薄，心房充盈时受到挤压常造成心房壁破裂，而心房间隔破裂则很少见。创伤性心室间隔破裂立即在心室水平产生左至右分流，同时在胸骨左缘出现响亮的收缩期杂音，可伴有震颤。分流量的多寡取决於室间隔破裂口的面积。裂口小者左至右分流量少，血流动力学改变轻，临床症状不严重，伤员可在受伤后数月到数年才就医治疗。少数裂口很小的可能自行愈合。裂口大者可产生大量左至右分流，伤员在受伤后短期内即可呈现心力衰竭。超声心动图和心导管检查可明确诊断。
治疗：受伤后早期因心肌组织急性创伤后发生水肿，持线和愈合能力差，宜先给予药物治疗，控制心力衰竭，6～8周后施行手术，缝补心室间隔裂口。较小的裂口可作缝合术，较大者则需用织片缝补。裂口大，心力衰竭难于控制者，则需早期用织片作缝补术。
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(五)心包破裂 心包破裂常伴有小量血心包或伴有气胸和心包积气。裂口小者无明显症状，不影响心脏功能，亦不需特殊处理，可自行愈合。心包裂口大引致心脏脱位入胸膜腔者，则可因心脏受机械性压迫和位置扭转而呈现心率增速和血压降低，心音低弱，静脉血液回流不畅，引起颈静脉怒张，静脉压升高等与血心包造成的心脏压塞相类似的症状和体征。胸部X线检查显示心脏移位和心影轮廓改变，有助於鉴别诊断。心电图检查可显示电轴移位。这些伤员应紧急施行剖胸术。扩大心包破口，将心脏回纳复位后，缝合心包裂口，但需在心包腔下方保留小缺口供作引流。
(六)创伤性心包炎和心包积液 心包创伤后少数伤员在血心包的基础上可发生创伤性心包炎和心包积液，极少数病例可在创伤后数月至数年演变成缩窄性心包膜炎。临床表现为胸骨后疼痛，红细胞沉降率升高和低热。心包积液量多者则有心音弱，颈静脉充盈、怒张，静脉压升高，奇脉，尿量减少，动脉压低，脉压小等心包压塞征象。胸部X线检查可显示心影增大，心电图示低电压和T波倒置。
, 百拇医药 治疗：单纯创伤性心包炎仅需对症治疗，给予止痛药物和小剂量肾上腺皮质激素。并有心包积液者则尚需作心包腔穿刺抽液。反复穿刺抽液未能收效者，宜考虑施行手术，在心包上作小切口，将积液引流入胸膜腔。缩窄性心包膜炎则需作心包部分切除术。
(七)心脏开放性创伤 心脏开放性创伤约85%的伤员在现场或运送途中死亡。火器造成的心脏开放性创伤，由於子弹可贯穿心脏，致心脏前后壁均破裂，且裂口较大，边缘不整齐，死亡率更高。刀刺伤则仅造成一个较小的破口，死亡率较低。能够送达医院的伤员，立即施行手术缝合心脏裂口止血，生存率可达80～90%。送达医院时，即使已发生心脏停搏，濒临死亡，亦应积极施行手术治疗。这类伤员约半数可能术后获得生存。穿入伤引致心脏破裂的部位主要决定於各个房室与前胸壁接触的面积，最多见的是右心室，次之为左心室，右心房比左心房略为多见(图64-10)。左心室压力高，创口失血量多，大多数伤员在受伤后立即致死。
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心包膜创口大且与胸膜腔相通者，则形成大量血胸，临床表现是出血性休克和胸膜腔大量积液。心包创口与前胸壁相通者，则产生大量外出血和休克。心包创口很小或被邻近组织闭塞则呈现血心包和心脏压塞的症状和体征。少数病例心腔裂口被血块暂时堵塞，则可延迟於创伤后数小时或数日，血栓脱落后呈现心脏压塞。心脏开放性创伤尚可伴有瓣膜和心间隔破裂。
根据胸壁创伤的部位、弹道方向、临床上呈现休克和心脏压塞等征象，一般即可诊断心脏创伤。心包穿刺术、胸部X线检查和心电图检查虽有诊断意义，但进行这些检查会延误紧急治疗的时机，得不偿失，对伤情危急的病人不宜采用。
治疗：立即开始抗休克治疗，并於伤侧胸膜腔放置引流管。引流血胸后，立即施行剖胸术。经左前胸第5肋间切口，必要时横断胸骨，术野显露最为满意。沿膈神经前方纵向切开心包膜，此时失血量常增多，需加快输血速度。吸除积血和血块，显露心室裂口后，先用手指压迫止血，心房裂口则可放置钳子或伸入示指止血。然后暂停手术操作，补充血容量，待循环系统功能稳定后，再从容地缝合心脏裂口。心室壁裂口可用带垫片缝线作间断或褥式缝合以防缝线切穿心肌，缝线深度不宜进入心腔，以防日后心腔内形成血栓。裂口靠近冠状动脉分支者可用褥式缝线从冠状动脉下方通过，避免影响冠状动脉血流(图64-11)。心室壁挫伤造成的裂口，应切除失去活力的心肌组织，以免日后形成室壁瘤。心房裂口可连续缝合。裂口靠近房室沟者，缝合时应注意避免损伤邻近的冠状动脉。
冠状动脉主要分支破裂者需作主动脉-冠状动脉吻合术。
并发瓣膜或心间隔破裂者，根据伤情同期在体外循环下作瓣膜修补或替换术。心脏间隔破裂则行缝补术，但如伤情未对生命造成威胁者，则宜待病人康复后经超声心动图、心导管检查明确诊断后，再择期在体外循环下作缝合修补术。, 百拇医药
钝性暴力如挤压、撞击和冲击波等引起的胸部闭合性创伤和火器、刀刃等利器造成的胸部穿入性创伤均可伤及心脏。心脏穿入性创伤常引致心脏破裂，伤员来不及送到医院即可在现场死于大量失血。闭合性心脏创伤造成的伤情轻重不一，轻度心脏挫伤临床上不呈现明显症状者可能未被发现，因此在各种胸部创伤中心脏创伤的发生率远比临床统计的10～15%为高。
(一)心脏钝性创伤 前胸壁受暴力作用引致的心脏闭合性损伤比较多见，其发生率与开放性心脏损伤相比约为6：1，轻度创伤又比严重创伤多见。前下胸壁直接受暴力撞击时如拳打、脚踢、跌扑以及足球、网球猛击前下胸壁均可在心脏接受暴力的部位或其对侧产生创伤，伤情轻重不一，致死率约为20%。胸部挤压伤，从高处坠落，汽车事故中前胸猛撞方向盘造成的垂直或水平减速损伤、爆炸产生的强大冲击波以及肋骨骨折断端刺伤心脏等，也均可引致心脏创伤，且大多伤情严重，致死率可达50%。
病理：闭合性心脏创伤可引致心外膜下或心内膜下出血，心外膜或心内膜撕裂，心肌出血，冠状动脉分支血栓形成或破裂，心包破裂以及心脏、心间隔或心脏瓣膜破裂。舒张期心腔充满血液时，强烈的钝性暴力最易引致心脏、心间隔或瓣膜破裂。
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心外膜下或心内膜下出血范围不大者可自行吸收痊愈，日后也可能不残留心功能损害。心外膜撕裂可引起血心包，心内膜撕裂后形成的血栓可於创伤后(大多在伤后第3周)发生栓塞可引致死亡。心肌出血常伴有组织水肿、坏死，愈合后形成疤痕组织。创伤后早期或晚期均可引致心律失常，疤痕面积大者日后可并发室壁瘤。心脏破裂即引起血心包、心脏压塞或致死性出血。冠状动脉分支血栓形成或破裂可引致局部心肌梗塞。心间隔或瓣膜破裂则可因血流动力学紊乱引起心力衰竭，严重者在创伤后较短时间内即可致死。心包破裂如裂口小，对心脏功能可不产生影响，亦可不呈现临床症状；裂口大者，尤其裂口位于左心缘，则心脏可能在创伤即时或间隔数日后经裂口脱位到心包外，引致机械性心脏功能障碍，产生严重后果。
临床表现及诊断：胸部挤压伤特别是造成胸骨骨折、多根肋骨前段骨折和呈现创伤性窒息的病例，应密切注意伴有闭合性心脏创伤的可能性。
心脏创伤的临床表现取决於创伤的部位和轻重程度。轻度心脏挫伤可不呈现明显症状或随病程的发展才逐渐出现，因而需严密观察病情。严重创伤者症状显著，情况危急，如不及时处理，短时间内即可致死，因此应根据病史、体征判断伤情，进行急救措施。在紧急情况下不宜为了进一步明确诊断而搬动伤员，也不宜作比较复杂的仪器检查或化验检查，以免耗费时间，致延误抢救时机。
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心脏轻度挫伤可不呈现临床症状，少数伤员诉心前区痛。心电图检查可无异常征象。如挫伤引致心电图改变，表现的征象也多种多样且时常改变，常见的有房性或室性心动过速，结性心律，房室传导阻滞，ST-T段异常和心肌梗塞的征象。由於心电图征象时有改变，宜密切监测到恢复正常。
胸部X线检查常未能显示心脏异常征象，但有助于发现气胸、血胸和肋骨、胸骨骨折。
实验室检查可发现肌酸磷酸激酶(CPK)、同功酶(mB)升高，CPK、MB在总CPK中含量超过8%有诊断意义。谷氨酸草酰乙酸转氨酶(GOT)轻度升高，乳酸脱氢酶同功酶LDH1、LDH2升高。
治疗：心脏挫伤的治疗与心肌梗塞相似。伤员需卧床休息，作心电图监测，给予相应的抗心律紊乱药物治疗，纠正低血钾。呈现充血性心力衰竭或心房颤动且心室率快的病员给予毛地黄。
(二)急性心脏压塞 心脏破裂、冠状动脉分支破裂、心外膜撕裂或心肌广泛挫伤均可产生血心包。心脏破裂常在创伤时立即发生，但少数病员可在受伤后数日，堵塞较小裂口的血块脱落时突然发生心脏破裂。心包腔内积血量多即引致心脏压塞，严重阻碍心脏功能，多数伤员在短时间内即可死于心源性休克。心包弹性差、如在短时间内积血量超过150ml即可压迫心脏的左、右房室腔，致心室舒张期充盈和收缩期排血均发生障碍，冠状动脉血流量也因受压迫而减少，心脏和心包膜均破裂者则可因大量血胸致死。
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临床表现：伤员呈现休克，诉胸痛，呼吸急促，心率快，心音弱，脉率快，脉量小，血压低，颈静脉怒张，静脉压升高。根据创伤病史及上述体征应立即进行紧急治疗。心包腔穿刺抽出新鲜血液虽可明确诊断，暂时缓解心脏压塞症状，但约有25～40%的伤员因血块堵塞，穿刺未能抽得血液。穿刺还可能引起冠状动脉分支受损伤。心脏破裂的伤员送到医院后，仅应用多次心包穿刺术治疗血心包，死亡率高达60%以上，而在心包穿刺明确诊断后立即施行剖胸术，修补心脏裂口则死亡率可降到20%以下。手术期中应补足血容量，纠治休克。心脏破裂并发大量血胸者则对心脏的压迫较轻，可先引流胸膜腔，同时补足血容量；如持续出血，胸膜腔引流量多，则尽早施行剖胸术。
(三)心脏瓣膜破裂 闭合性心脏创伤引起的瓣膜破裂最常见於主动脉瓣，次之为二尖瓣和三尖瓣，肺动脉瓣则最少见。瓣膜破裂产生的血流动力学改变主要是瓣膜关闭不全。病情轻重取决於瓣膜和心肌受伤的程度和是否伴有其它器官创伤。瓣膜伤情严重者，伤员可在短时间内呈现症状并死於急性心力衰竭。瓣膜破裂程度轻，血液返流量少，则可延迟呈现或不呈现心力衰竭。大多数创伤性瓣膜破裂的伤员可生存3个月以上，伤后死亡时间平均约为1.5年。主动脉瓣破裂可突然呈现剧烈胸痛、昏厥、心悸、气急和响亮的心脏杂音。严重的二尖瓣破裂可呈现心悸、气促、急性肺水肿和心尖部收缩期杂音。三尖瓣破裂则症状较轻。超声心动图、心导管检查和心血管造影检查可明确诊断。
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治疗：瓣膜裂破病员宜先给予药物治疗，控制心力衰竭，待心脏挫伤愈合后，施行手术治疗，修复瓣膜。绝大多数伤员需作瓣膜替换术。
(四)心脏间隔破裂 破裂部位常发生在心室间隔。由於心房壁薄，心房充盈时受到挤压常造成心房壁破裂，而心房间隔破裂则很少见。创伤性心室间隔破裂立即在心室水平产生左至右分流，同时在胸骨左缘出现响亮的收缩期杂音，可伴有震颤。分流量的多寡取决於室间隔破裂口的面积。裂口小者左至右分流量少，血流动力学改变轻，临床症状不严重，伤员可在受伤后数月到数年才就医治疗。少数裂口很小的可能自行愈合。裂口大者可产生大量左至右分流，伤员在受伤后短期内即可呈现心力衰竭。超声心动图和心导管检查可明确诊断。
治疗：受伤后早期因心肌组织急性创伤后发生水肿，持线和愈合能力差，宜先给予药物治疗，控制心力衰竭，6～8周后施行手术，缝补心室间隔裂口。较小的裂口可作缝合术，较大者则需用织片缝补。裂口大，心力衰竭难于控制者，则需早期用织片作缝补术。
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(五)心包破裂 心包破裂常伴有小量血心包或伴有气胸和心包积气。裂口小者无明显症状，不影响心脏功能，亦不需特殊处理，可自行愈合。心包裂口大引致心脏脱位入胸膜腔者，则可因心脏受机械性压迫和位置扭转而呈现心率增速和血压降低，心音低弱，静脉血液回流不畅，引起颈静脉怒张，静脉压升高等与血心包造成的心脏压塞相类似的症状和体征。胸部X线检查显示心脏移位和心影轮廓改变，有助於鉴别诊断。心电图检查可显示电轴移位。这些伤员应紧急施行剖胸术。扩大心包破口，将心脏回纳复位后，缝合心包裂口，但需在心包腔下方保留小缺口供作引流。
(六)创伤性心包炎和心包积液 心包创伤后少数伤员在血心包的基础上可发生创伤性心包炎和心包积液，极少数病例可在创伤后数月至数年演变成缩窄性心包膜炎。临床表现为胸骨后疼痛，红细胞沉降率升高和低热。心包积液量多者则有心音弱，颈静脉充盈、怒张，静脉压升高，奇脉，尿量减少，动脉压低，脉压小等心包压塞征象。胸部X线检查可显示心影增大，心电图示低电压和T波倒置。
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(七)心脏开放性创伤 心脏开放性创伤约85%的伤员在现场或运送途中死亡。火器造成的心脏开放性创伤，由於子弹可贯穿心脏，致心脏前后壁均破裂，且裂口较大，边缘不整齐，死亡率更高。刀刺伤则仅造成一个较小的破口，死亡率较低。能够送达医院的伤员，立即施行手术缝合心脏裂口止血，生存率可达80～90%。送达医院时，即使已发生心脏停搏，濒临死亡，亦应积极施行手术治疗。这类伤员约半数可能术后获得生存。穿入伤引致心脏破裂的部位主要决定於各个房室与前胸壁接触的面积，最多见的是右心室，次之为左心室，右心房比左心房略为多见(图64-10)。左心室压力高，创口失血量多，大多数伤员在受伤后立即致死。
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根据胸壁创伤的部位、弹道方向、临床上呈现休克和心脏压塞等征象，一般即可诊断心脏创伤。心包穿刺术、胸部X线检查和心电图检查虽有诊断意义，但进行这些检查会延误紧急治疗的时机，得不偿失，对伤情危急的病人不宜采用。
治疗：立即开始抗休克治疗，并於伤侧胸膜腔放置引流管。引流血胸后，立即施行剖胸术。经左前胸第5肋间切口，必要时横断胸骨，术野显露最为满意。沿膈神经前方纵向切开心包膜，此时失血量常增多，需加快输血速度。吸除积血和血块，显露心室裂口后，先用手指压迫止血，心房裂口则可放置钳子或伸入示指止血。然后暂停手术操作，补充血容量，待循环系统功能稳定后，再从容地缝合心脏裂口。心室壁裂口可用带垫片缝线作间断或褥式缝合以防缝线切穿心肌，缝线深度不宜进入心腔，以防日后心腔内形成血栓。裂口靠近冠状动脉分支者可用褥式缝线从冠状动脉下方通过，避免影响冠状动脉血流(图64-11)。心室壁挫伤造成的裂口，应切除失去活力的心肌组织，以免日后形成室壁瘤。心房裂口可连续缝合。裂口靠近房室沟者，缝合时应注意避免损伤邻近的冠状动脉。
冠状动脉主要分支破裂者需作主动脉-冠状动脉吻合术。
并发瓣膜或心间隔破裂者，根据伤情同期在体外循环下作瓣膜修补或替换术。心脏间隔破裂则行缝补术，但如伤情未对生命造成威胁者，则宜待病人康复后经超声心动图、心导管检查明确诊断后，再择期在体外循环下作缝合修补术。, 百拇医药