主要大动脉损伤
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【概述】
(一)颈动脉损伤 颈部动脉损伤包括颈总动脉和它的颅外分支和椎动脉。大多数是贯通伤引起，合并有食道，气道和神经外伤。临床颈动脉损伤可分为三种类型：①无脑神经症状；②轻度脑神经障碍；③严重脑神经症状，可发生对侧偏瘫、昏迷、失语。颈部外伤贯通颈阔肌，有明显血管损伤症状，都主张立即进行手术探查。如果诊断不明确可进行全脑动脉造影，了解二侧颈动脉、椎动脉和颅内循环情况。
通常把颈部血管损伤分为三区，第一区为低位颈部损伤，可贯通上纵隔血管，需正中劈开胸骨才能充分暴露损伤动脉。颈部第二区包括下颌角和锁骨上1cm之间颈动脉损伤，这一段受伤一般处理相对简单。颈部第三区为下颌角以上颈动脉外伤。该部位受伤，颈内动脉常受累，由于靠近颅底，暴露困难，头侧颈内动脉无法控制；最好术前进行动脉造影了解颈动脉受伤情况。许多学者主张采用气囊导管压迫止血，做颅内外动脉吻合术。
手术治疗时，如果病人神志不清，已有严重脑神经症状，多数学者认为无需做颈动脉重建术；因为这类病人有脑缺血性坏死，一旦恢复血流之后可出现出血性脑梗死，对改善症状并无好处。颈总动脉损伤可根据局部伤口大小情况，决定做局部修补术或自体大隐静脉移植。颈内动脉损伤，如果颈外动脉无损，可做颈外动脉和颈内动脉吻合术。
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(二)胸主动脉损伤 常见于①枪弹、尖刀等贯通伤；②减速损伤，如疾驶汽车突然减速引起损伤；③胸部直接外伤(图39-2)。胸主动脉在左锁骨下动脉处有动脉韧带和左锁骨下动脉将其固定，自该处以下胸主动脉峡部则较易移动。在突然减速时，前后移动的力量在主动脉固定点以下最大，因此有80%胸主动脉破裂部位发生在胸主动脉峡部和左锁骨下动脉起点部位。胸部损伤病人出现休克、呼吸困难、血胸、胸痛、胸片显示上纵隔阴影扩大和气管移位，血气胸时，能及时做出诊断。大多数胸主动脉损伤是致命性，少数送至医院时仍存活，应紧急手术探查。做胸骨正中劈开，主动脉小裂孔伤，可用手指按压裂孔止血，进行裂孔修补缝合。
(三)腹主动脉损伤(图39-3) 腹主动脉损伤多为腹部贯通性或严重挫伤引起，常合并多个脏器损伤，50%病人因大出血而死亡；少数病人因发生后腹膜血肿或腹主动脉损伤部位被周围组织填塞暂时止血。主要表现为严重休克，血腹及腹膜刺激症状。Pavmley报道腹主动脉贯通伤只能存活30秒。Lim把腹主动脉伤分为隔下、肾上和肾下三区。这一分类对手术治疗很有帮助。膈下区从食管裂孔至腹腔动脉上方。肾上腹主动脉损伤常累及腹腔、肠系膜上和肾动脉根部死亡率高达80～90%。手术时，出血和血肿部位可提示损伤部位。如果是肾动脉上腹主动脉损伤，应将小肠、结肠、脾脏和胰腺向内翻转，暴露腹主动脉。一旦控制出血，可进行腹主动脉外侧修补或端-端吻合术。如果损伤范围广，可将腹主动脉结扎做解剖外途径腋股动脉旁路移植术。膈下和肾下腹主动脉损伤，一般处理比较简单。
(四)四肢动脉损伤 在动脉损伤中，四肢动脉损伤最常见。Pasch提出以下临床上很有实用价值的处理原则：①除了有严重出血，肢体缺血或合并有胸、腹、头部外伤，术前常规做动脉造影；②如果怀疑有肌肉间隙高压，应尽早做筋膜切开术；③如果合并有大静脉损伤，要做静脉修补术；④动脉损伤可做修补术，端-端吻合、静脉补片；如果有缺损，可选择倒置大隐静脉做移植术；⑤术后常规进行重建血管远端动脉血流Doppler检查；如果有血流障碍，立即进行动脉造影和探查术。, 百拇医药
(一)颈动脉损伤 颈部动脉损伤包括颈总动脉和它的颅外分支和椎动脉。大多数是贯通伤引起，合并有食道，气道和神经外伤。临床颈动脉损伤可分为三种类型：①无脑神经症状；②轻度脑神经障碍；③严重脑神经症状，可发生对侧偏瘫、昏迷、失语。颈部外伤贯通颈阔肌，有明显血管损伤症状，都主张立即进行手术探查。如果诊断不明确可进行全脑动脉造影，了解二侧颈动脉、椎动脉和颅内循环情况。
通常把颈部血管损伤分为三区，第一区为低位颈部损伤，可贯通上纵隔血管，需正中劈开胸骨才能充分暴露损伤动脉。颈部第二区包括下颌角和锁骨上1cm之间颈动脉损伤，这一段受伤一般处理相对简单。颈部第三区为下颌角以上颈动脉外伤。该部位受伤，颈内动脉常受累，由于靠近颅底，暴露困难，头侧颈内动脉无法控制；最好术前进行动脉造影了解颈动脉受伤情况。许多学者主张采用气囊导管压迫止血，做颅内外动脉吻合术。
手术治疗时，如果病人神志不清，已有严重脑神经症状，多数学者认为无需做颈动脉重建术；因为这类病人有脑缺血性坏死，一旦恢复血流之后可出现出血性脑梗死，对改善症状并无好处。颈总动脉损伤可根据局部伤口大小情况，决定做局部修补术或自体大隐静脉移植。颈内动脉损伤，如果颈外动脉无损，可做颈外动脉和颈内动脉吻合术。
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(二)胸主动脉损伤 常见于①枪弹、尖刀等贯通伤；②减速损伤，如疾驶汽车突然减速引起损伤；③胸部直接外伤(图39-2)。胸主动脉在左锁骨下动脉处有动脉韧带和左锁骨下动脉将其固定，自该处以下胸主动脉峡部则较易移动。在突然减速时，前后移动的力量在主动脉固定点以下最大，因此有80%胸主动脉破裂部位发生在胸主动脉峡部和左锁骨下动脉起点部位。胸部损伤病人出现休克、呼吸困难、血胸、胸痛、胸片显示上纵隔阴影扩大和气管移位，血气胸时，能及时做出诊断。大多数胸主动脉损伤是致命性，少数送至医院时仍存活，应紧急手术探查。做胸骨正中劈开，主动脉小裂孔伤，可用手指按压裂孔止血，进行裂孔修补缝合。
(三)腹主动脉损伤(图39-3) 腹主动脉损伤多为腹部贯通性或严重挫伤引起，常合并多个脏器损伤，50%病人因大出血而死亡；少数病人因发生后腹膜血肿或腹主动脉损伤部位被周围组织填塞暂时止血。主要表现为严重休克，血腹及腹膜刺激症状。Pavmley报道腹主动脉贯通伤只能存活30秒。Lim把腹主动脉伤分为隔下、肾上和肾下三区。这一分类对手术治疗很有帮助。膈下区从食管裂孔至腹腔动脉上方。肾上腹主动脉损伤常累及腹腔、肠系膜上和肾动脉根部死亡率高达80～90%。手术时，出血和血肿部位可提示损伤部位。如果是肾动脉上腹主动脉损伤，应将小肠、结肠、脾脏和胰腺向内翻转，暴露腹主动脉。一旦控制出血，可进行腹主动脉外侧修补或端-端吻合术。如果损伤范围广，可将腹主动脉结扎做解剖外途径腋股动脉旁路移植术。膈下和肾下腹主动脉损伤，一般处理比较简单。
(四)四肢动脉损伤 在动脉损伤中，四肢动脉损伤最常见。Pasch提出以下临床上很有实用价值的处理原则：①除了有严重出血，肢体缺血或合并有胸、腹、头部外伤，术前常规做动脉造影；②如果怀疑有肌肉间隙高压，应尽早做筋膜切开术；③如果合并有大静脉损伤，要做静脉修补术；④动脉损伤可做修补术，端-端吻合、静脉补片；如果有缺损，可选择倒置大隐静脉做移植术；⑤术后常规进行重建血管远端动脉血流Doppler检查；如果有血流障碍，立即进行动脉造影和探查术。, 百拇医药