Hiv感染者机会性感染预防指南(之五)
细菌性呼吸道感染
预防暴露
因为肺炎链球菌及流感嗜血杆菌在人群常见，尚无有效的方法减少对这些细菌的暴露。
预防疾病
成年及青少年的HIV感染者CD4+ T细胞计数≥200/μk者，在近5年中未接种疫苗的，则应给予一次性单剂23价肺炎球菌多糖疫苗(PPV)。
一项在非洲进行的关于肺炎球菌疫苗的随机、安慰剂对照试验却显示了反常的结果：在接种疫苗的人群中，肺炎患者反而有所增加。但多项在美国进行的观察性试验并没有确定接种疫苗与增加肺炎患病的危险有关，并且确认了接种疫苗的益处。多数HIV专家认为，在美国肺炎球菌疫苗的益处要大于它的危险。
CD4+细胞计数<200/μk的患者也应考虑接种疫苗，尽管临床上还未证实它的有效性。如果患者首次进行疫苗接种时，CD4+细胞计数<200/μk，经HAART治疗后，CD4+细胞计数>200/μk，应考虑对其再次接种。由于耐药[包括对甲氧苄啶-磺胺甲唑(TMP-SMZ)、大环内酯类和β内酰胺类药物的耐药]的肺炎链球菌株所引起的严重感染不断增多，接种疫苗显得更为重要。
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初次肺炎球菌疫苗接种的免疫保护期尚不明。可考虑间隔一段时间后重复接种；对非HIV感染者建议的间隔时间为5年，可能也同样适用于HIV感染者。但尚无资料证明重复接种的临床益处。
成人中b型流感嗜血杆菌(Hib)感染率较低，所以通常不建议给成人接种Hib疫苗。如前所述，为预防卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)每日服用的TMP-SMZ同时可减少细菌性呼吸道感染的发病。但是，目的不明地使用TMP-SMZ(并非为预防PCP或其他特殊的原因)，则会促使产生对该药的耐药菌株。因此，不应单为预防细菌性呼吸道感染而使用TMP-SMZ。同样，为了预防鸟型分支杆菌群MAC感染所采用的每日服用克拉霉素(ckarithromycin)及每周服用一次的阿奇霉素azithromycin对细菌性呼吸道感染也有预防效应，然而单独预防该病时不要应用这些药。
HIV疾病本身以及药物治疗均可导致中性粒细胞减少，从而增加了细菌感染的危险，其中也包括肺炎。对此，为恢复中性粒细胞数，可以停用有骨髓抑制作用的药物或使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)。
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预防复发
对反复复发严重的细菌性呼吸道感染的HIV感染者可以进行预防性化疗。为预防PCP采用的TMP-SMZ和为预防MAC采用的克拉霉素或阿奇霉素，可以同时对敏感肺炎菌株有预防作用。但在单独为预防细菌性呼吸道感染复发时，应谨慎用药，应注意耐药菌株的产生和药物毒性。
特殊情况
儿童：根据免疫咨询委员会 ACIP和美国儿科协会(AAP)的指南，小于5岁的HIV感染儿童应接种肺炎球菌和b型流感嗜血杆菌联合疫苗(PCV)；大于2岁的儿童还应接种23价PPV。第二次接种23价PPV的间隔，对≤10岁的儿童是3～5年；对大于10岁的儿童为5年。
为了预防低丙种球蛋白血症(IgG<400 mg/dk)的HIV感染儿童受到严重的细菌感染，应当使用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)。呼吸道合胞病毒RSVIVIG(750 mg/kg体重)，而非RSV单克隆抗体，可以在RSV流行季节替代IVIG，提供广谱的抗感染保护。
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预防严重的反复的细菌性呼吸道感染，可以考虑使用抗生素，但应警惕耐药菌株的形成。对于已有严重的反复感染的HIV感染儿童，以及在接受TMP-SMZ或其他抗生素但是仍然表现出复发性严重感染的儿童，均可以考虑给予IVIG。
妊娠妇女：在过去5年未曾进行免疫接种的HIV感染妊娠妇女，可以考虑接种肺炎球菌疫苗。在未怀孕的成年妇女中发现，接种疫苗会引起一过性HIV复制的增强。这种一过性的病毒血症是否会增加围产期HIV传染的危险，尚不明确。出于此种考虑，在可能的情况下，医务人员可先为预防围产期HIV传播而启动HAART，再进行疫苗接种。
细菌性肠道感染
预防暴露
食品： 医务人员应告知HIV感染者勿食生蛋或未煮熟的蛋，包括一些可能含有生蛋的食品；生的或未煮熟的家禽、肉类和海鲜(特别是生的贝壳类)；未消毒的奶制品、果汁以及生豆芽等。充分煮熟的禽肉类温度应达到82.2℃，而红肉应达到73.9℃。如果不愿使用温度计，将肉类煮得粉红色完全消失后再食用也很安全。
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医务人员应告知HIV感染者，避免多种食物的交叉污染。不要让未煮熟的肉及肉汁接触其他食品。接触了不熟食物的手、切菜板、台面、刀及其他器皿必须彻底清洗。
医务人员应告知HIV感染者，虽然李斯特杆菌病的发病率比较低，但是在免疫系统严重受损的HIV患者中会出现相当高的重症发病率。HIV感染者可采取下列防御措施：1)勿食软奶酪，可食其他种类奶酪和酸奶；2)剩余食品或即食食品(如热狗)必须加热至冒热气后方可进食；3)熟食店所购食物必须加热至冒热气后才能食用；4)勿饮生奶或未经消毒的奶或奶制品，不要吃含有未消毒奶或奶制品的食物。
宠物：HIV感染者饲养宠物应注意以下几项：不要饲养6个月以下的动物；不要接近任何患有腹泻的动物，对患有腹泻的动物，应找兽医做其粪便检查，有否隐孢子虫、沙门菌或弯曲菌(Campykobacter)；在抚摸宠物后及饭前均应洗手；不要接触宠物粪便；不要接近爬行动物以及小鸡、小鸭，因为它们均有传播沙门菌的危险。
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旅行： 对于有免疫缺陷的HIV感染者，到发展中国家旅游时，食源和水源性感染的可能性会大为增高。要避免摄入被污染的饮食，包括生的蔬菜及水果、生的或未煮熟的海鲜或肉类、自来水、用自来水冻成的冰块、未消毒的奶及奶制品以及街头小贩所售食品。充分蒸过的热食、自己剥皮的水果、瓶装饮料、热茶和咖啡、啤酒、葡萄酒以及经过1分钟滚沸的水均可放心食用。碘化或氯化处理的水不如煮沸的水安全，但在无条件煮沸时，也可使用这些方法。
预防疾病
对普通旅游者，不建议预防性使用抗生素。但对于HIV感染的旅游者，根据免疫抑制程度及旅游地区和时间长短，可以考虑应用抗生素预防，选用药品为氟喹诺酮类(例如环丙沙星500 mg每日2次)。对于儿童、孕妇和已采用TMP-SMZ预防卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)的患者，可用TMP-SMZ，它对旅行者腹泻可以起到一定的保护作用。
预防用药应在旅行出发前开始。如出现严重的旅行者腹泻则按经验用药(例如环丙沙星500 mg每日2次，用3～7天)。18岁以下儿童及妊娠妇女忌用氟喹诺酮类药物，可考虑以其他药品代替。当腹泻严重，经验治疗失败时，大便见血，伴有寒战或有脱水体征时，应找医师诊治。轻度腹泻可用抗蠕动剂(如洛派丁胺koperamide)，若症状持续且超过48小时者，应停用之。对于高热或便血的患者禁用此类药物。
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有人建议对HIV感染已合并沙门菌胃肠炎者，可用抗生素以预防病菌向肠道外播散。可选用环丙沙星750 mg每日2次，用14天。但尚无对照研究证明这种治疗的益处。
预防复发
合并沙门菌败血症的HIV感染者需要长期治疗以防止复发。对敏感菌，环丙沙星为首选药物。合并沙门菌及志贺菌病的HIV感染者的家庭成员均应视为持续无症状带菌者(沙门菌及志贺菌)，要指导他们遵守严格的卫生措施或用抗生素治疗，从而避免对HIV感染者的重复传染。
特殊情况
儿童：HIV感染儿童不要接触宠物粪便，在抚弄宠物后，饭前均需有大人监督洗手。接触过HIV的、<3个月的婴儿和所有免疫缺陷严重的HIV感染儿童应接受沙门菌胃肠炎的治疗，以避免该类菌属向肠外播散。选用药品包括TMP-SMZ、氨苄西林、头孢噻肟cefotaxime或氯霉素；要慎用氟喹诺酮类药，此类药仅用于无替代药品时。合并沙门菌败血症的HIV感染儿童必须长期接受预防复发的治疗，首选药品为TMP-SMZ 氨苄西林及氯霉素可用于敏感菌株。儿童忌用抗蠕动药。
妊娠妇女：HIV感染的妊娠妇女必须注意李斯特杆菌病，因为妊娠及HIV感染均会增加李斯特杆菌感染的危险。在妊娠期，沙门菌向肠外蔓延的结果可使胎盘及羊水感染，进而导致流产，这与单核细胞增多性李斯特杆菌感染的情形相似。所以合并沙门菌胃肠炎的孕妇应当接受治疗，所选药品包括氨苄西林、头孢氨噻、头孢曲松ceftriaxone 或TMP-SMZ。孕妇忌用氟喹诺酮类药。TMP-SMZ可能对旅行者腹泻提供一定的保护作用。, 百拇医药
预防暴露
因为肺炎链球菌及流感嗜血杆菌在人群常见，尚无有效的方法减少对这些细菌的暴露。
预防疾病
成年及青少年的HIV感染者CD4+ T细胞计数≥200/μk者，在近5年中未接种疫苗的，则应给予一次性单剂23价肺炎球菌多糖疫苗(PPV)。
一项在非洲进行的关于肺炎球菌疫苗的随机、安慰剂对照试验却显示了反常的结果：在接种疫苗的人群中，肺炎患者反而有所增加。但多项在美国进行的观察性试验并没有确定接种疫苗与增加肺炎患病的危险有关，并且确认了接种疫苗的益处。多数HIV专家认为，在美国肺炎球菌疫苗的益处要大于它的危险。
CD4+细胞计数<200/μk的患者也应考虑接种疫苗，尽管临床上还未证实它的有效性。如果患者首次进行疫苗接种时，CD4+细胞计数<200/μk，经HAART治疗后，CD4+细胞计数>200/μk，应考虑对其再次接种。由于耐药[包括对甲氧苄啶-磺胺甲唑(TMP-SMZ)、大环内酯类和β内酰胺类药物的耐药]的肺炎链球菌株所引起的严重感染不断增多，接种疫苗显得更为重要。
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初次肺炎球菌疫苗接种的免疫保护期尚不明。可考虑间隔一段时间后重复接种；对非HIV感染者建议的间隔时间为5年，可能也同样适用于HIV感染者。但尚无资料证明重复接种的临床益处。
成人中b型流感嗜血杆菌(Hib)感染率较低，所以通常不建议给成人接种Hib疫苗。如前所述，为预防卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)每日服用的TMP-SMZ同时可减少细菌性呼吸道感染的发病。但是，目的不明地使用TMP-SMZ(并非为预防PCP或其他特殊的原因)，则会促使产生对该药的耐药菌株。因此，不应单为预防细菌性呼吸道感染而使用TMP-SMZ。同样，为了预防鸟型分支杆菌群MAC感染所采用的每日服用克拉霉素(ckarithromycin)及每周服用一次的阿奇霉素azithromycin对细菌性呼吸道感染也有预防效应，然而单独预防该病时不要应用这些药。
HIV疾病本身以及药物治疗均可导致中性粒细胞减少，从而增加了细菌感染的危险，其中也包括肺炎。对此，为恢复中性粒细胞数，可以停用有骨髓抑制作用的药物或使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)。
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预防复发
对反复复发严重的细菌性呼吸道感染的HIV感染者可以进行预防性化疗。为预防PCP采用的TMP-SMZ和为预防MAC采用的克拉霉素或阿奇霉素，可以同时对敏感肺炎菌株有预防作用。但在单独为预防细菌性呼吸道感染复发时，应谨慎用药，应注意耐药菌株的产生和药物毒性。
特殊情况
儿童：根据免疫咨询委员会 ACIP和美国儿科协会(AAP)的指南，小于5岁的HIV感染儿童应接种肺炎球菌和b型流感嗜血杆菌联合疫苗(PCV)；大于2岁的儿童还应接种23价PPV。第二次接种23价PPV的间隔，对≤10岁的儿童是3～5年；对大于10岁的儿童为5年。
为了预防低丙种球蛋白血症(IgG<400 mg/dk)的HIV感染儿童受到严重的细菌感染，应当使用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)。呼吸道合胞病毒RSVIVIG(750 mg/kg体重)，而非RSV单克隆抗体，可以在RSV流行季节替代IVIG，提供广谱的抗感染保护。
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预防严重的反复的细菌性呼吸道感染，可以考虑使用抗生素，但应警惕耐药菌株的形成。对于已有严重的反复感染的HIV感染儿童，以及在接受TMP-SMZ或其他抗生素但是仍然表现出复发性严重感染的儿童，均可以考虑给予IVIG。
妊娠妇女：在过去5年未曾进行免疫接种的HIV感染妊娠妇女，可以考虑接种肺炎球菌疫苗。在未怀孕的成年妇女中发现，接种疫苗会引起一过性HIV复制的增强。这种一过性的病毒血症是否会增加围产期HIV传染的危险，尚不明确。出于此种考虑，在可能的情况下，医务人员可先为预防围产期HIV传播而启动HAART，再进行疫苗接种。
细菌性肠道感染
预防暴露
食品： 医务人员应告知HIV感染者勿食生蛋或未煮熟的蛋，包括一些可能含有生蛋的食品；生的或未煮熟的家禽、肉类和海鲜(特别是生的贝壳类)；未消毒的奶制品、果汁以及生豆芽等。充分煮熟的禽肉类温度应达到82.2℃，而红肉应达到73.9℃。如果不愿使用温度计，将肉类煮得粉红色完全消失后再食用也很安全。
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医务人员应告知HIV感染者，避免多种食物的交叉污染。不要让未煮熟的肉及肉汁接触其他食品。接触了不熟食物的手、切菜板、台面、刀及其他器皿必须彻底清洗。
医务人员应告知HIV感染者，虽然李斯特杆菌病的发病率比较低，但是在免疫系统严重受损的HIV患者中会出现相当高的重症发病率。HIV感染者可采取下列防御措施：1)勿食软奶酪，可食其他种类奶酪和酸奶；2)剩余食品或即食食品(如热狗)必须加热至冒热气后方可进食；3)熟食店所购食物必须加热至冒热气后才能食用；4)勿饮生奶或未经消毒的奶或奶制品，不要吃含有未消毒奶或奶制品的食物。
宠物：HIV感染者饲养宠物应注意以下几项：不要饲养6个月以下的动物；不要接近任何患有腹泻的动物，对患有腹泻的动物，应找兽医做其粪便检查，有否隐孢子虫、沙门菌或弯曲菌(Campykobacter)；在抚摸宠物后及饭前均应洗手；不要接触宠物粪便；不要接近爬行动物以及小鸡、小鸭，因为它们均有传播沙门菌的危险。
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旅行： 对于有免疫缺陷的HIV感染者，到发展中国家旅游时，食源和水源性感染的可能性会大为增高。要避免摄入被污染的饮食，包括生的蔬菜及水果、生的或未煮熟的海鲜或肉类、自来水、用自来水冻成的冰块、未消毒的奶及奶制品以及街头小贩所售食品。充分蒸过的热食、自己剥皮的水果、瓶装饮料、热茶和咖啡、啤酒、葡萄酒以及经过1分钟滚沸的水均可放心食用。碘化或氯化处理的水不如煮沸的水安全，但在无条件煮沸时，也可使用这些方法。
预防疾病
对普通旅游者，不建议预防性使用抗生素。但对于HIV感染的旅游者，根据免疫抑制程度及旅游地区和时间长短，可以考虑应用抗生素预防，选用药品为氟喹诺酮类(例如环丙沙星500 mg每日2次)。对于儿童、孕妇和已采用TMP-SMZ预防卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)的患者，可用TMP-SMZ，它对旅行者腹泻可以起到一定的保护作用。
预防用药应在旅行出发前开始。如出现严重的旅行者腹泻则按经验用药(例如环丙沙星500 mg每日2次，用3～7天)。18岁以下儿童及妊娠妇女忌用氟喹诺酮类药物，可考虑以其他药品代替。当腹泻严重，经验治疗失败时，大便见血，伴有寒战或有脱水体征时，应找医师诊治。轻度腹泻可用抗蠕动剂(如洛派丁胺koperamide)，若症状持续且超过48小时者，应停用之。对于高热或便血的患者禁用此类药物。
, http://www.100md.com
有人建议对HIV感染已合并沙门菌胃肠炎者，可用抗生素以预防病菌向肠道外播散。可选用环丙沙星750 mg每日2次，用14天。但尚无对照研究证明这种治疗的益处。
预防复发
合并沙门菌败血症的HIV感染者需要长期治疗以防止复发。对敏感菌，环丙沙星为首选药物。合并沙门菌及志贺菌病的HIV感染者的家庭成员均应视为持续无症状带菌者(沙门菌及志贺菌)，要指导他们遵守严格的卫生措施或用抗生素治疗，从而避免对HIV感染者的重复传染。
特殊情况
儿童：HIV感染儿童不要接触宠物粪便，在抚弄宠物后，饭前均需有大人监督洗手。接触过HIV的、<3个月的婴儿和所有免疫缺陷严重的HIV感染儿童应接受沙门菌胃肠炎的治疗，以避免该类菌属向肠外播散。选用药品包括TMP-SMZ、氨苄西林、头孢噻肟cefotaxime或氯霉素；要慎用氟喹诺酮类药，此类药仅用于无替代药品时。合并沙门菌败血症的HIV感染儿童必须长期接受预防复发的治疗，首选药品为TMP-SMZ 氨苄西林及氯霉素可用于敏感菌株。儿童忌用抗蠕动药。
妊娠妇女：HIV感染的妊娠妇女必须注意李斯特杆菌病，因为妊娠及HIV感染均会增加李斯特杆菌感染的危险。在妊娠期，沙门菌向肠外蔓延的结果可使胎盘及羊水感染，进而导致流产，这与单核细胞增多性李斯特杆菌感染的情形相似。所以合并沙门菌胃肠炎的孕妇应当接受治疗，所选药品包括氨苄西林、头孢氨噻、头孢曲松ceftriaxone 或TMP-SMZ。孕妇忌用氟喹诺酮类药。TMP-SMZ可能对旅行者腹泻提供一定的保护作用。, 百拇医药