β-内酰胺酶耐药及对策
β-内酰胺酶的分类，主要包括分子结构分类(根据氨基酸序列的不同)及根据β-内酰胺酶底物谱和酶抑制剂谱分型(Bush 1995分型)两种。分子结构分类可以将β-内酰胺酶分为A、B、C、D四类，该分类将超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)归于其中A类，质粒型头孢菌素酶(Amp C酶)归为C类，而金属酶被归为B类。
1、ESBLs
临床一旦发现由ESBLs造成的耐药情况，我们可以采取以下措施：①如果确认为产ESBLs菌株，则不能使用包括三代头孢菌素在内的β-内酰胺类抗生素，即使体外实验敏感，体内治疗也往往无效。②应用抗生素与β-内酰胺酶抑制剂合剂，如阿莫西林+克拉维酸、替卡西林+克拉维酸、头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、美洛西林+舒巴坦等。③非β-内酰胺类抗生素如氨基糖甙类、喹诺酮类仍对产ESBLs细菌保持一定的疗效，但产ESBLs细菌如携带对氨基糖甙类、喹喏酮类药物的耐药基因则亦会引起对这些抗生素耐药。④头霉素类抗生素如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦等，或者使用氧头酶素类如拉氧头孢等，这些抗生素的疗效均显著强于抗生素与酶抑制剂合剂及喹诺酮类，亦要强于氨基糖甙类。⑤目前对ESBLs最有效的抗生素依然是碳青霉烯类药物，如亚胺培南、美罗培南等。⑥不推荐使用四代头孢菌素。
, 百拇医药
2、AmpC酶
AmpC酶的危害性要更甚于ESBLs，对于产AmpC酶细菌的抗生素治疗可以选择的方案有：①第四代头孢菌素；②碳青霉烯类抗生素；③对其敏感的非β-内酰胺类抗生素(如氨基甙类、喹诺酮类)；④常规的青霉素类、三代头孢菌素、头霉素类酶抑制剂和β-内酰胺抗生素合剂往往对该类细菌无效，而正在研究中的特异性AmpC酶阻滞剂如BRL42175、Ro47-8284、Ro48-1256和Ro48-1220等虽然体外效果不错，但距临床应用还有一定时间。
3、碳青霉烯类水解酶
碳青霉烯类水解酶包括：①分类属于2f型的A类酶，具有丝氨酸位点，可以被克拉维酸抑制，如SME-1、VIM-1以及IMI-1等。②分类属于3型的B类酶，也叫金属酶，对单环类敏感，不被克拉维酸抑制，但可被EDTA抑制，如IMP-1、L1、CcrA等。治疗携带该类酶的细菌的方法不多，对于A类碳青霉烯酶克拉维酸可能有效，而对于B类金属酶单环类可能有效。另外，非β-内酰胺类抗生素治疗也是可以考虑的方法，喹诺酮类和氨基糖甙类抗生素仍然对这些细菌保持着一定的敏感性。但由于该类酶往往和其他类型的β-内酰胺酶同时存在，给抗生素治疗带来了困难。
在采取有效措施治疗携带该类酶的细菌的同时必须施行有效的预防策略。首先，必须严格无菌及消毒制度，洗手不仅能够预防各种耐药细菌的暴发流行，而且能够有效地减少耐药质粒的传播；其次，合理应用抗生素是减缓耐药性产生的根本因素，包括：①尽量减少错用及滥用抗生素；②做好病人教育，因为有的病人不按规定服药造成感染的细菌不能完全清除，未被杀死的细菌将对该种抗生素产生抵抗力；③改变用药策略，不要长期及单一使用某种抗生素以减少耐药性的产生。同时我们应不断对细菌的耐药情况进行监测、深入耐药机制的研究及对耐药性菌株的检测方法加以改进，这对指导临床正确选择抗生素以达到有效治疗及减少耐药性产生至关重要。, 百拇医药(解放军总医院呼吸科 管希周)
1、ESBLs
临床一旦发现由ESBLs造成的耐药情况，我们可以采取以下措施：①如果确认为产ESBLs菌株，则不能使用包括三代头孢菌素在内的β-内酰胺类抗生素，即使体外实验敏感，体内治疗也往往无效。②应用抗生素与β-内酰胺酶抑制剂合剂，如阿莫西林+克拉维酸、替卡西林+克拉维酸、头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、美洛西林+舒巴坦等。③非β-内酰胺类抗生素如氨基糖甙类、喹诺酮类仍对产ESBLs细菌保持一定的疗效，但产ESBLs细菌如携带对氨基糖甙类、喹喏酮类药物的耐药基因则亦会引起对这些抗生素耐药。④头霉素类抗生素如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦等，或者使用氧头酶素类如拉氧头孢等，这些抗生素的疗效均显著强于抗生素与酶抑制剂合剂及喹诺酮类，亦要强于氨基糖甙类。⑤目前对ESBLs最有效的抗生素依然是碳青霉烯类药物，如亚胺培南、美罗培南等。⑥不推荐使用四代头孢菌素。
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2、AmpC酶
AmpC酶的危害性要更甚于ESBLs，对于产AmpC酶细菌的抗生素治疗可以选择的方案有：①第四代头孢菌素；②碳青霉烯类抗生素；③对其敏感的非β-内酰胺类抗生素(如氨基甙类、喹诺酮类)；④常规的青霉素类、三代头孢菌素、头霉素类酶抑制剂和β-内酰胺抗生素合剂往往对该类细菌无效，而正在研究中的特异性AmpC酶阻滞剂如BRL42175、Ro47-8284、Ro48-1256和Ro48-1220等虽然体外效果不错，但距临床应用还有一定时间。
3、碳青霉烯类水解酶
碳青霉烯类水解酶包括：①分类属于2f型的A类酶，具有丝氨酸位点，可以被克拉维酸抑制，如SME-1、VIM-1以及IMI-1等。②分类属于3型的B类酶，也叫金属酶，对单环类敏感，不被克拉维酸抑制，但可被EDTA抑制，如IMP-1、L1、CcrA等。治疗携带该类酶的细菌的方法不多，对于A类碳青霉烯酶克拉维酸可能有效，而对于B类金属酶单环类可能有效。另外，非β-内酰胺类抗生素治疗也是可以考虑的方法，喹诺酮类和氨基糖甙类抗生素仍然对这些细菌保持着一定的敏感性。但由于该类酶往往和其他类型的β-内酰胺酶同时存在，给抗生素治疗带来了困难。
在采取有效措施治疗携带该类酶的细菌的同时必须施行有效的预防策略。首先，必须严格无菌及消毒制度，洗手不仅能够预防各种耐药细菌的暴发流行，而且能够有效地减少耐药质粒的传播；其次，合理应用抗生素是减缓耐药性产生的根本因素，包括：①尽量减少错用及滥用抗生素；②做好病人教育，因为有的病人不按规定服药造成感染的细菌不能完全清除，未被杀死的细菌将对该种抗生素产生抵抗力；③改变用药策略，不要长期及单一使用某种抗生素以减少耐药性的产生。同时我们应不断对细菌的耐药情况进行监测、深入耐药机制的研究及对耐药性菌株的检测方法加以改进，这对指导临床正确选择抗生素以达到有效治疗及减少耐药性产生至关重要。, 百拇医药(解放军总医院呼吸科 管希周)