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第一节 记忆量的改变
http://www.100md.com 《神经精神疾病诊断学》

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记忆量的改变包括记忆增强、记忆减退和遗忘三方面,其中记忆减退临床上多见。

一、记忆增强

作为病态的记忆增强是指人处在病理情况下或其他特殊情况下,对过去已经遗忘了的,久远的经验或根本记不起来的事情,都能记得起来,而且记得很清楚。如果一个人的记忆能力明显地超于常人,和智力超常一样,这种记忆增强不能认为是异常的。

【病因和机理】 正常人中记忆的保持量大大超过遗忘曲线所表示的水平,或者大大超过了记忆的广度范围(7±2);躁狂症患者在情感高涨的基础上,显示出记忆增强;有些精神病患者由于对周围事物的特别警觉与专心注意,表现出记忆增强;颞叶癫痫及某些感染性和中毒性谵妄中,亦可出现记忆增强。

【临床表现】 病理性的记忆增强,表现为病前不能够且不重要的事都能回忆得起来。如患者回忆他童年的某些生活事件、做过一些什么游戏,又和谁表演过什么舞蹈等。即使是非常细致的情景都能清楚无遗地被回忆起来,或者有些有他正常时已经完全丧失了回忆,此时也能够重新恢复。

【鉴别诊断】

(一)情感障碍

1.躁狂症(mania):首次发病年龄多在16~30岁,起病急,主要表现为情感高涨、思维奔逸和精神运动性兴奋。患者由于情感高涨联想加快,概念一个接一个产生,下笔千言,一挥而就,大量诗词创作,押韵词和形容词信手拈来,尤其是轻躁狂患者,在类似联想和接近联想的基础上,产生对某些既往生活事件详情细节的追忆。

2.抑郁症(depression):主要表现为情绪低落,思维迟缓和精神运动性抑制,在情绪低落的背景上产生自责自罪妄想,其罪恶妄想可追述到童年的生活经历,认为其罪行为童年生活中的某一次错误造成的,一般在病愈后就再也不能回忆起这些经过。

(二)精神分裂症(schizophrenia) 本症起病缓慢,发病多在中年,以荒谬离奇的幻觉妄想为主,伴有情感的不协调和言语行为障碍。有系统妄想的患者由于沉缅于幻觉妄想体验之中,表现出孤僻离群,对周围事物特别警觉与专心注意,连正常人根本注意不到的细枝末节也能毫无遗漏地回忆起来。

(三)颞叶癫痫(temporal-lobe epilepsy) 在颞叶癫痫的朦胧状态,患者可回忆起一些平时早已遗忘了的以往生活经历中的景象,甚至是根本想不起来的早期童年生活的具体片断,多发生于少年儿童,一般有脑电图的改变。

(四)感染性和中毒性谵妄(infectionus and toxic delirum) 多发生在感染和中毒性疾病的脑损害后的谵妄状态,患者头脑中重新出现以往生活景象的表象,连续涌现,或表现为丰富的色彩鲜明的错觉和幻觉,或表现为观念飘忽及不连贯的思维等。

二、记忆减退

记忆减退是指记忆的识记、保存、再认和回忆四个部分的普遍减退,临床上比较多见。

【病因和机理】 记忆减退可能与神经递质、蛋白质等活性降低有关。常见于神经衰弱、脑动脉硬化及其他的脑器质性损害的患者,也可见于正常老年人。

【临床表现】 记忆减退主要是识记、保存、再认和回忆的普遍减退,临床上早期往往是回忆减弱,特别是对日期、年代、专有名词、术语及概念等的回忆发生困难,可表现为近、远记忆减退,有的可表现为由近而远的记忆减退。

【鉴别诊断】

(一)神经衰弱(neurastenia) 起病于11~40岁之间,主要表现有头痛、睡眠障碍、记忆障碍、植物神经功能紊乱及疲乏无力等。记忆障碍多为记忆力减退,尤其是近记忆减退明显,远记忆正常,此种记忆减退往往由于注意力不能集中之故,并非真正的记忆缺损,其表现为不论看书或读书刊,往往由于心烦意乱,印象不深,掌握不了中心内容,见了熟悉的人一时难以叫名字,但一经提醒,仍能记忆,与脑器质性疾病的记忆缺损性质是完全不同的。

(二)脑动脉硬化性精神病(cerebro-arteriosclerotia psychosis) 多见于50岁以上的高龄者,是一种多因素引起的慢性退行病变,初期表现出神经衰弱症状,突出的症状是睡眠、记忆和情绪三方面的障碍,记忆减退是常见的症状,开始为近记忆减退为主,对名称最易忘却,对事物和人的即刻再现困难,但对青少年期的往事却记忆犹新,判断理解力尚可,工作虽感无力或易忘,但日常事物尚能应付,患者常发笔记本来弥补自己的记忆减退,工作中往往缺乏主动性和创造性。

(三)颅脑损伤(craniocerebral tranma) 急性脑外伤时,记忆障碍常呈逆行及顺行性遗忘,慢性脑外伤后(一般在脑外伤后一月或数月),出现头痛眩晕、注意焕散、记忆减退及睡眠障碍等,与患者损伤的性质、部分、年龄、素质及心理环境因素有密切的关系。

(四)脑肿瘤伴发的精神障碍(mental disorder with brain tumor) 脑肿瘤的精神症状可表现在精神功能的各个方面,如意识程度、认知功能或情绪方面,认知功能常表现为思维缓慢、联想贫乏、记忆困难等,以间脑中脑肿瘤最易出现记忆障碍,表现注意不能集中于当前的事物,不能学习新的东西,近事遗忘,而远事记忆及其他认知功能保持完好,并可有虚构现象。

三、遗忘

部分地或全部地能再现以往的经验称为遗忘,它不是记忆减退,而是回忆的丧失。

【病因和机理】 遗忘的常见原因是意识障碍和器质性疾病。意识障碍可能是干扰了记忆的识记过程,也可能是由于意识障碍的影响不能形成持久的记忆痕迹予以保存,或者是记忆的三个过程都受到损害所致,器质性疾病中的颞叶、额叶损害最易引起遗忘。

【临床表现】:

1.顺进性遗忘:即回忆不起疾病发生以后一段时间内所经历的事件,遗忘的时间和疾病同时开始。如对如何受伤、如何住院等回忆不起。

2.逆行性遗忘:即回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件。患者回忆不起在受伤前他在什么地方,正在做什么事情,遗忘可能是完全的或部分的,但大多数只涉及较短的一段时间。

3.心国在性遗忘:由沉重的创伤性情感体验引起,疾病产生的原因往往与病人犯了某严重错误或罪行有关。遗忘的内容只限于与某些痛苦体验有关的事。

4.进行性遗忘:即患者除有遗忘外,同时伴有日益加重的痴呆和淡漠,随大脑损害的不断加重,记忆损害也进行性加重,其受影响较大的是再认和回忆。

5.阶段性遗忘:由于精神因素所致,可出现一段时间生活经历的完全遗忘,在此前与此后的记忆保持良好。

6.局限性遗忘:由于大脑皮层损害的部位不同,可出现视觉、听觉、运动及名称的记忆障碍。

7.全面性遗忘:大脑的弥漫性损害,可引起全面性痴呆和全面的记忆损害称全面性遗忘。

8.后发性遗忘:在大脑损害后的意识障碍的恢复的当初,记忆尚好,经过一段时间之后,又出现明显的遗忘症状。

9.系统成份性遗忘:在脑损害的遗忘症中,有单纯忘记了获得较晚的外国语言知识,而却保持了本国语言的知识。

10.暂时性全面遗忘:是一种突然起病,以发作性的严重记忆障碍为主的综合征。发作前无先兆,患者的记忆结构突然而完全地停止发挥作用,使患者不能铭记发病当时的经历,随发作的延续,患者不能记作当时情况的表现更趋明显,患者的远期记忆保持完好,一般持续一至数小时,随发作消退,记忆功能逐渐恢复,先是能记忆起远期事件,尔后能忆起距发作较近的事件,同时患者渐显示出开始铭记当时当地经历的迹象,约再过一个多小时,患者的记忆就恢复正常了,患者的记忆完全恢复后,仍有对发作期经历的永久性遗忘,还有范围累及数分至数小时经历的永久性逆行性遗忘。

【鉴别诊断】

(一)顺行性遗忘与逆行性遗忘

1.脑震荡(concnssion of brain ) 脑震荡是轻型颅脑损伤,主要表现为伤后立即出现短时间的意识障碍,常有记忆障碍,呈顺行性和逆行性遗忘,常与意识障碍的程度和时间长短有关,一般在数日、数周或数月后恢复。

2.短暂性记忆缺失(memory blackout) 本症常发生于一次大量饮酒之后,并无酒精依赖,当患者饮酒时出现明显的记忆丧失,呈顺行性遗忘,远记忆及即时记忆良好,短记忆受损,持续几小时,偶可数天,患者可与人交谈进行精细活动,但所有这一切翌日皆完全不能记忆。

3.一氧化碳中毒(carbonmonoxide intoxication) 急性中毒时可出现意识障碍,意识恢复后,仍可有脑损害征,少数可发生柯萨可夫综合征、淡漠、精神迟钝等,出现逆行性遗忘,为消退最迟的症状。

4.心因性反应(psychogeic psychosis) 急剧或持久的精神创伤是发病的直接原因,急性起病者多,可在创伤后出现意识障碍,定向力丧失,注意力不集中,意识恢复后不能完全回忆,似有梦境般体验。

(二)进行性遗忘

1.多发性梗塞性痴呆(multi-infarctde-mentia) 主要以痴呆为主要症状,早期以近记忆障碍为主,晚期远记忆也减退,出现遗忘症,开始遗忘呈一过性,晚期遗忘呈持续性的,随痴呆的加重,遗忘也行性加重,不能认出熟人、时间、地点、智力差,可出现虚构、呆滞等,生活不能自理。

2.Alzheimer病 通常起病于50~60岁,隐袭起病,临床上以持续进行的智能减退、记忆障碍为主,记忆障碍为首发症状,以记住新知识能力受损和回忆远期困难为特点,疾病的早期就出现遗忘,可再现虚构,遗忘随痴呆的加重而持续性加重,工作能力下降,生活自理差,常于病后2~8年死亡。

(三)心因性遗忘、阶段性遗忘及后发性遗忘

1.癔症 起病常有精神因素,在精神创伤后突然发生选择性的阶段遗忘,患者可将过去生活中的一段经历全部遗忘,甚至连自己的姓名、年龄、职业等记不过来,持续时间可长可短。患者具有癔症性格,略示性高,一般轻微的刺激即可促成本病。

2.心因性反应 起病急,有重大创伤史,创伤出现意识障碍,意识恢复后往往不能回忆,遗忘的内容与精神创伤有关。

3.脑外伤 在急性脑外伤后的意识障碍,患者意识模糊,有定向障碍,意识完全清醒后,对疾病的经过可有片断的记忆或全部的遗忘,个别病例在经过一段神志清楚的间歇期,可再度出现意识障碍,出现后发性遗忘,多发生在头外伤后意识丧失6小时以内。

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