临床病例讨论——消瘦、发热、咳嗽、球蛋白升高
病历摘要
患者男，68岁。因纳差、消瘦3个月，发热、咳嗽2周入院。患者于2002年2月起自觉进行性纳差、消瘦，无反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛。2月8日外院胸部X线片示：左侧胸膜肥厚、肋膈角消失、左胸壁小结节影。上消化道造影未见异常，未予治疗。5月16日患者出现发热，体温37.3℃～38.8℃，夜间为著；无畏寒、寒战，伴咳嗽、咯少许白痰，左侧胸部隐痛，无咯血、呼吸困难。遂于我院门诊拍胸部X线片，胸部高分辨CT示：左胸壁多个球形隆起，左侧少量胸腔积液。为进一步诊治收入我院。发病以来体重下降30余斤。既往患“前列腺肥大”、“胆囊结石”。
入院查体 体温37.9℃，血压110/65 mmHg，一般情况差，轻度贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，左下肺呼吸音低，心脏、腹部未见异常，双下肢肿。肛诊：前列腺Ⅲ°肿大，中央沟变浅，指套无血染。患者入院后仍发热、体温最高达39.0℃，无明显伴随症状，予以对症退热及支持治疗。
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实验室检查血常规：白细胞7.7×109～7.9×109/L，中性粒细胞64%～74%，血红蛋白96～101 g/L，血小板478×109～516×109/L；尿常规、便常规+潜血(-)；肝肾功示：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 19 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 292 U/L，谷氨酰转移酶(GGT) 68 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 143 U/L，白蛋白(ALB) 23 g/L，A/G 0.4，肌酐(Cr) 1.0 mg/dk，尿素氮(BUN)14 mg/dk；凝血酶原时间(PT)16.5 s，部分凝血活酶时间(APTT) 43.3 s，纤维蛋白原670 mg/dk；血培养、痰培养(2次肺炎球菌20%～50%)；血沉128 mm/1h，抗结核抗体、痰抗酸染色(-)；血肿瘤筛查：CA199、CA50、癌胚抗原(CEA)正常，酸性磷酸酶(PSA)1.0 ng/mk；痰找瘤细胞(-)；蛋白电泳：γ球蛋白37.2%(可见M蛋白)；免疫球蛋白：IgG 34.3g/L，IgA 5.12g/L；尿轻链定量：κ19.6～19.9 mg/dk，λ<5.0 mg/dk；尿β2-MG：1894.5 ng/L；血免疫电泳：IgG、IgA增多，轻链λ/κ比例倒置；骨髓涂片(图1)示：增生活跃，浆细胞增高占7%，部分细胞胞浆丰富、呈火焰状，初浆区消失，核小、可见双核。B超示：前列腺肥大；X线片示：头颅、骨盆、胸椎、腰椎未见骨质破坏。5月31日于CT引导下行左胸壁肿物穿刺活检术，病理报告恶性肿瘤、间皮瘤可能性大。免疫组化：AE1/AE3(+)，CEA(-)，MC(+)， Cakretinin(+)， TB(-)；进一步行头颅、腹盆腔CT、全消化道造影未见明确转移病灶。内科查房及病理科临床病理讨论：考虑恶性间皮瘤诊断成立，伴有反应性浆细胞增生症。
, 百拇医药
2002年6月28日于全麻下行胸壁肿物切除术，术中见肿物在胸膜广泛生长，累及脏层及壁层胸膜，伴有血性胸腔积液约1000 mk；术后病理报告(图2)：恶性间皮瘤。免疫组化示：AE1/AE3(++)，CEA(-)，MC(+)，Cakretinin(+)。术后患者恢复良好，一度体温恢复正常，复查蛋白电泳：γ球蛋白36.2%；免疫球蛋白 IgG 25.2 g/L，IgA 4.28 g/L。7月30日开始予吉西他滨、顺铂化疗，目前仍在继续观察治疗中。
图1 骨髓增生活跃，浆细胞部分细胞胞浆丰富、呈火焰状，初浆区消失，核小、可见双核
图2 胸壁肿物切除术病理证实为恶性间皮瘤
, 百拇医药
(HE×450)
病例讨论
浆细胞增生可分为3类：①恶性增生，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等，多有明显的临床表现。②良性单克隆免疫球蛋白增多，病因不明，临床表现呈良性过程。③反应性浆细胞增生症，继发于其他疾病，临床症状主要与原发病有关，诊断过程往往颇为曲折。
近年关于反应性浆细胞增生症在临床上已逐步引起医师的重视，其特点主要包括：①发热、贫血或伴肝脾肿大；②血清球蛋白显著增高，多为多克隆免疫球蛋白(Ig)增高，但亦可出现M蛋白；③骨骼X线检查无骨质破坏；④骨髓浆细胞轻度增加，一般在10%以下，极少超过20%，可出现少数异常的浆细胞；⑤能找到原发病，常见的有慢性感染(如结核、胆道感染、泌尿系感染、支气管炎等)、恶性肿瘤、风湿免疫病、慢性肝病、造血系统疾病(如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等)。其机制一般认为是外来感染或内在某种抗原刺激，导致单克隆或多克隆的浆细胞增生，因而可能产生过多的单克隆或多克隆Ig。其中，恶性肿瘤继发的浆细胞增生症，包括急性粒细胞性白血病、淋巴瘤、神经纤维肉瘤、肾透明细胞癌、肾上腺癌等，但国内外尚无恶性间皮瘤伴反应性浆细胞增生症的报告。
, 百拇医药
本例病人的蛋白电泳出现M蛋白，骨髓涂片又提示浆细胞增多，并具有一定“异形性”；结合患者发热而无感染表现，肿瘤迅速进展、3个月内胸壁肿块增大明显，一度使我们对细针穿刺的间皮瘤诊断产生质疑，而考虑是否存在淋巴瘤或骨髓外浆细胞瘤的可能。
但进一步行血免疫电泳示：多克隆免疫球蛋白增多；骨骼X线片未见骨质破坏；头颅、腹盆腔CT、全消化道造影未见占位性病变，亦无深部淋巴结肿大证据。临床病理免疫组化AE1/AE3阳性，提示上皮来源肿瘤，而MC、Cakretinin对间皮瘤特异性较高，考虑恶性间皮瘤伴反应性浆细胞增生症。手术切除胸壁肿块，病理进一步确证了恶性间皮瘤的诊断。并且患者于术后一度体温逐渐恢复正常，γ球蛋白下降，也证实了反应性浆细胞增生症的诊断。
总之，对临床上以发热、血沉增快、血清球蛋白增高、骨髓浆细胞增多为特点的病例，应考虑反应性浆细胞增生症的可能，对于其潜在的病因，应寻找有关线索，以求早期确诊，及时治疗原发病。, 百拇医药(李梦涛 留永健 单渊东)
患者男，68岁。因纳差、消瘦3个月，发热、咳嗽2周入院。患者于2002年2月起自觉进行性纳差、消瘦，无反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛。2月8日外院胸部X线片示：左侧胸膜肥厚、肋膈角消失、左胸壁小结节影。上消化道造影未见异常，未予治疗。5月16日患者出现发热，体温37.3℃～38.8℃，夜间为著；无畏寒、寒战，伴咳嗽、咯少许白痰，左侧胸部隐痛，无咯血、呼吸困难。遂于我院门诊拍胸部X线片，胸部高分辨CT示：左胸壁多个球形隆起，左侧少量胸腔积液。为进一步诊治收入我院。发病以来体重下降30余斤。既往患“前列腺肥大”、“胆囊结石”。
入院查体 体温37.9℃，血压110/65 mmHg，一般情况差，轻度贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，左下肺呼吸音低，心脏、腹部未见异常，双下肢肿。肛诊：前列腺Ⅲ°肿大，中央沟变浅，指套无血染。患者入院后仍发热、体温最高达39.0℃，无明显伴随症状，予以对症退热及支持治疗。
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实验室检查血常规：白细胞7.7×109～7.9×109/L，中性粒细胞64%～74%，血红蛋白96～101 g/L，血小板478×109～516×109/L；尿常规、便常规+潜血(-)；肝肾功示：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 19 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 292 U/L，谷氨酰转移酶(GGT) 68 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 143 U/L，白蛋白(ALB) 23 g/L，A/G 0.4，肌酐(Cr) 1.0 mg/dk，尿素氮(BUN)14 mg/dk；凝血酶原时间(PT)16.5 s，部分凝血活酶时间(APTT) 43.3 s，纤维蛋白原670 mg/dk；血培养、痰培养(2次肺炎球菌20%～50%)；血沉128 mm/1h，抗结核抗体、痰抗酸染色(-)；血肿瘤筛查：CA199、CA50、癌胚抗原(CEA)正常，酸性磷酸酶(PSA)1.0 ng/mk；痰找瘤细胞(-)；蛋白电泳：γ球蛋白37.2%(可见M蛋白)；免疫球蛋白：IgG 34.3g/L，IgA 5.12g/L；尿轻链定量：κ19.6～19.9 mg/dk，λ<5.0 mg/dk；尿β2-MG：1894.5 ng/L；血免疫电泳：IgG、IgA增多，轻链λ/κ比例倒置；骨髓涂片(图1)示：增生活跃，浆细胞增高占7%，部分细胞胞浆丰富、呈火焰状，初浆区消失，核小、可见双核。B超示：前列腺肥大；X线片示：头颅、骨盆、胸椎、腰椎未见骨质破坏。5月31日于CT引导下行左胸壁肿物穿刺活检术，病理报告恶性肿瘤、间皮瘤可能性大。免疫组化：AE1/AE3(+)，CEA(-)，MC(+)， Cakretinin(+)， TB(-)；进一步行头颅、腹盆腔CT、全消化道造影未见明确转移病灶。内科查房及病理科临床病理讨论：考虑恶性间皮瘤诊断成立，伴有反应性浆细胞增生症。
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2002年6月28日于全麻下行胸壁肿物切除术，术中见肿物在胸膜广泛生长，累及脏层及壁层胸膜，伴有血性胸腔积液约1000 mk；术后病理报告(图2)：恶性间皮瘤。免疫组化示：AE1/AE3(++)，CEA(-)，MC(+)，Cakretinin(+)。术后患者恢复良好，一度体温恢复正常，复查蛋白电泳：γ球蛋白36.2%；免疫球蛋白 IgG 25.2 g/L，IgA 4.28 g/L。7月30日开始予吉西他滨、顺铂化疗，目前仍在继续观察治疗中。
图1 骨髓增生活跃，浆细胞部分细胞胞浆丰富、呈火焰状，初浆区消失，核小、可见双核
图2 胸壁肿物切除术病理证实为恶性间皮瘤
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病例讨论
浆细胞增生可分为3类：①恶性增生，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等，多有明显的临床表现。②良性单克隆免疫球蛋白增多，病因不明，临床表现呈良性过程。③反应性浆细胞增生症，继发于其他疾病，临床症状主要与原发病有关，诊断过程往往颇为曲折。
近年关于反应性浆细胞增生症在临床上已逐步引起医师的重视，其特点主要包括：①发热、贫血或伴肝脾肿大；②血清球蛋白显著增高，多为多克隆免疫球蛋白(Ig)增高，但亦可出现M蛋白；③骨骼X线检查无骨质破坏；④骨髓浆细胞轻度增加，一般在10%以下，极少超过20%，可出现少数异常的浆细胞；⑤能找到原发病，常见的有慢性感染(如结核、胆道感染、泌尿系感染、支气管炎等)、恶性肿瘤、风湿免疫病、慢性肝病、造血系统疾病(如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等)。其机制一般认为是外来感染或内在某种抗原刺激，导致单克隆或多克隆的浆细胞增生，因而可能产生过多的单克隆或多克隆Ig。其中，恶性肿瘤继发的浆细胞增生症，包括急性粒细胞性白血病、淋巴瘤、神经纤维肉瘤、肾透明细胞癌、肾上腺癌等，但国内外尚无恶性间皮瘤伴反应性浆细胞增生症的报告。
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本例病人的蛋白电泳出现M蛋白，骨髓涂片又提示浆细胞增多，并具有一定“异形性”；结合患者发热而无感染表现，肿瘤迅速进展、3个月内胸壁肿块增大明显，一度使我们对细针穿刺的间皮瘤诊断产生质疑，而考虑是否存在淋巴瘤或骨髓外浆细胞瘤的可能。
但进一步行血免疫电泳示：多克隆免疫球蛋白增多；骨骼X线片未见骨质破坏；头颅、腹盆腔CT、全消化道造影未见占位性病变，亦无深部淋巴结肿大证据。临床病理免疫组化AE1/AE3阳性，提示上皮来源肿瘤，而MC、Cakretinin对间皮瘤特异性较高，考虑恶性间皮瘤伴反应性浆细胞增生症。手术切除胸壁肿块，病理进一步确证了恶性间皮瘤的诊断。并且患者于术后一度体温逐渐恢复正常，γ球蛋白下降，也证实了反应性浆细胞增生症的诊断。
总之，对临床上以发热、血沉增快、血清球蛋白增高、骨髓浆细胞增多为特点的病例，应考虑反应性浆细胞增生症的可能，对于其潜在的病因，应寻找有关线索，以求早期确诊，及时治疗原发病。, 百拇医药(李梦涛 留永健 单渊东)